Transkribering av #169: Kan narkos vara farligt?

ANDREAS

Lars I Eriksson är anestesiläkare, professor och sektionschef  inom anestesiologi och intensivvård  vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska institutet. Hans forskning handlar om kognitiv svikt och demens  efter kirurgi eller trauma.

CECILIA

Han använder en fackterm i intervjun. Perioperativ vård. Vet du vad det är?

ANDREAS

Nej, upplys mig.

CECILIA

Periooperativ omvårdnad inkluderar både vården före, under och efter operationen eller sövningen.

ANDREAS

Då har vi det med oss in i intervjun med Lars I Eriksson. Din första fråga till honom var, hur länge har man egentligen kunnat söva människor?

LARS

Narkosen. Det var en eternarkos. Det var 1846, närmare bestämt i Boston. Där tandläkaren William Morton gav den första eternarkosen i samband med ett kirurgiskt ingrepp på halsen för en halstumör. Och det skedde i den anatomiska teatern på Massachusetts General Hospital.

CECILIA

Inför publik då?

LARS

Inför publik. Den lokalen är sedan dess uppkallad efter det här tillfället och kallas för The Ether Dome.

CECILIA

Men hur gjorde man innan dess?

LARS

Längre tillbaka i tiden så skedde ju kirurgiska ingrepp under helt andra förhållanden. Och sedan medeltiden så användes bland annat opium som smärtlindring. Men det har också förekommit givetvis alkohol för att lindra smärtan. Inte på något sätt på ett acceptabelt sätt, men ändå för att kunna genomföra ingreppen.

CECILIA

Ja, men för att jag menar, om man får väldigt ont så tänker jag att man reagerar och inte kan ligga still och sådär. Det måste ju vara väldigt komplicerat att utföra kirurgi på någon som har väldigt ont.

LARS

Ja, definitivt. Och just detta att kunna införa anestesi och ett tillstånd av medvetslöshet, det revolutionerade ju sjukvården på många sätt.

CECILIA

Anestesiologer kallas ju de läkare som hjälper till vid en nedsövning. Vad är deras viktigaste uppgifter?

LARS

En anestesiolog är ju då givetvis expert på att ta hand om en patient under ett kirurgiskt ingrepp. Det handlar ju inte bara om att ge anestesi. Utan det handlar ju lika mycket om att ta hand om den perioperativa tiden, alltså det som omfattar operationen före, förberedelserna, under det kirurgiska ingreppet, men också under det postoperativa förloppet. Så det är ju en specialistutbildad läkare på perioperativ vård. Men här i Sverige och Norden så har också specialistutbildningen anestesi inneburit att vi också har specialistutbildat oss inom intensivvård. Så anestesi och intensivvård är den specialitet som en anestesiolog har.

CECILIA

Ja, ja. Men Sveriges första anestesiolog utsågs 1940 och hette Torsten Gordh. Och han var även professor vid Karolinska Institutet. Och han införde en del grundläggande moment. Kan du berätta om det?

LARS

Ja, det är alldeles riktigt. Torsten Gordh var Sveriges första narkosläkare. Han införde väldigt grundläggande principer för en säker narkos. Det handlade i början om att förbättra säkerheten i samband med narkos.

CECILIA

Säkerheten för patienten?

LARS

Ja, självklart. I första hand. Det här lärde han sig i samband med en utlandsvistelse. i slutet på 30-talet. Han jobbade från början som kirurg här i Stockholm, men blev rekommenderad av kirurger här i Stockholm  att vidareutbilda sig inom anestesi. Han hade tidigt visat intresse för det. Och man etablerade då kontakt med, vid den tidpunkten, den mest välkände och den moderna fadern till anestesi, Ralph Waters, som var anestesiolog i Madison i Wisconsin i USA. Så Torsten Gordh reste dit 1938 och arbetade där i två år och kom sedan hem 1940. Och hade förstås lärt sig enormt mycket  kring just att ge en säker anestesi under olika typer av kirurgiska ingrepp. Och de här principerna och det här kunnandet introducerade han vid Karolinska sjukhuset, som då precis hade öppnat. Och de principer som han då i början etablerade och som sedan lärdes ut till andra, kallade han för de fyra S-en. Enkla saker som sänkt huvudända, svalgtub, sug, syrgas. Det handlar alltså om att förhindra andningskomplikationer. Förhindra syrgasbrist, eller hypoxi som det också heter. De här ganska enkla principerna kopplat till andra, också förstås principer för hur man tog hand om vätskeersättning,  cirkulationsstöd, etc. De förändrade utfallet i samband med narkos radikalt i början här i Sverige.

CECILIA

Hur då?

LARS

Ja, genom att antalet komplikationer,  framför allt under det kirurgiska ingreppet, men också i det omedelbara postoperativa förloppet  minskade radikalt, tack vare de här principerna som Torsten införde  och lärde ut till första generationens elever som han hade och som sedan spreds över landet snabbt. Sen utvecklade också Torsten regionalanestesi. Han var en av de pionjärerna vi har inom regionalanestesi och drev utvecklingen utav  användningen framför allt utav lokalbedömningsmedlet Lidocain, som var en svensk uppfinning. Det var en  svensk kemist Löfgren som tog fram den här substansen som sedan prövades och blev en stor succé och spreds över hela världen. 

CECILIA

Det vill säga, om man ska göra mindre ingrepp så kan man lokalbedöva.

LARS

Exakt, man kan genomföra ingrepp både i så kallad regional bedövning, en del av kroppen som bedövas, eller i generell anestesi. Det som också kallas för narkos.

CECILIA

Hur många personer är det som sövs per år i Sverige?

LARS

Ja, om vi tittar på hur många som genomgår ett kirurgiskt ingrepp  så är det långt många fler än vad vi egentligen tänker oss vanligtvis och som behöver någon form av perioperativt omhändertagande. Det är mer än 10 procent av befolkningen. Det är en väldigt stor del utav vår befolkning  som varje år möter den här typen av vård och behov av ett medicinskt omhändertagande  inom perioperativ vård och anestesi. Och det är långt mycket fler än många av de folksjukdomar som vi ofta talar om. Så det här är väldigt viktigt att komma ihåg att det är en stor del av befolkningen som är beroende av hur utveckling och kvalitetssäkring sker inom perioperativ vård och intensivvård. Men ungefär drygt 10 procent genomgår ett kirurgiskt ingrepp. Utav dem så är det drygt hälften som behöver en generell anestesi eller regional anestesi. Så en väldigt stor del av befolkningen. 

CECILIA

Men vad är det då som avgör om eller när man ska söva eller inte? Alltså vad är det man tar hänsyn till? Man gör ju stora bukoperationer som kejsarsnitt, det kan man ju göra när kvinnan är vaken.

LARS

Mm, det här med att välja anestesimetod, det är  många faktorer som spelar in i just valet av metod. Det är en del av det här vi pratade om, just att minimera riskerna för patienten och underlätta det kirurgiska ingreppet  och underlätta den postoperativa perioden. Det som ytterst styr det hela, det är ju vilken typ av kirurgi som ska genomföras  och vilka organ som är omedelbart inblandade i det kirurgiska ingreppet. Som exempel, om man gör ett ingrepp i brösthålan  så skiljer det ju sig väldigt mycket från bukhålan, i och med att vi har närhet till både lungor och hjärta i brösthålan. Så är ju inte fallet i buken. Den typen av kirurgi som ska genomföras är väldigt viktig. En annan väldigt viktig sak är givetvis patientens  eventuella andra sjukdomar, eller det i sjukdomen som har lett fram till behovet av kirurgi. Sedan finns det också önskemål hos patienten,  så man måste också ha en diskussion med patienten. Det är väldigt viktigt att ta hänsyn till hur patienten själv ser på det här kirurgiska ingreppet. Så det är flera faktorer som spelar in och det är en riskbedömning  och det är också viktigt att ta hänsyn till att det kirurgiska ingreppet  kan genomföras på ett tryggt och säkert sätt. Så att det är många faktorer. Därför så krävs det specialistutbildad personal  för att kunna driva detta på ett riktigt och säkert sätt.

CECILIA

Men jag antar att vissa operationer, där blir man alltid sövd? Till exempel om man ska in i brösthålan?

LARS

Ja, om vi tar det som ett exempel, absolut.

CECILIA

Kan patienten säga, nej men jag vill inte bli sövd, så vi får hitta på ett annat sätt?

LARS

Ja, om det kan genomföras på ett säkert sätt så givetvis. Vi äventyrar ju aldrig patientens liv förstås.

CECILIA

Hur går det till rent praktiskt då?

LARS

Ja, när man ställs inför en operation så börjar det med att man behöver ha en genomgång utav de förutsättningarna som är. Man måste diskutera tillsammans hur patienten mår, om det finns några fysiska begränsningar. Finns det några psykiska begränsningar? Hur har patienten upplevt anestesi tidigare? Finns det erfarenheter och så vidare kring detta. Man går igenom patientens  hälsotillstånd noggrant och sen så planerar man ingreppet tillsammans  för patienten och kirurgen. Man har givetvis också diskussion  tillsammans med den som ska operera patienten, hur förutsättningarna är och man planerar både om det ska genomföras åtgärder eller undersökningar innan och hur hela den situationen ska vara kring patienten i samband med operationen, behovet av teknisk utrustning, behovet av vätskeersättning, olika typer av behandlingar som kommer i fråga under själva operationen för att det ska ske på ett säkert sätt, och sedan en noggrann planering av det postoperativa skedet. Sen finns det också i vissa fall ett behov av att ha en diskussion med  de kollegor som arbetar inom intensivvården, eftersom en del ingrepp  kräver en längre postoperativ vård, kanske på en intensivvårdsavdelning.

Och det kräver också en förplanering och diskussion.

CECILIA

Men när du säger fysiska och psykiska begränsningar, vad kan det handla om?

LARS

Ja, det kan vara om patienten har en väldigt uttalad oro  eller någon form av erfarenhet sen tidigare som har varit problematisk  på ett sätt som gör att man måste förprata eller behandla patienten på olika sätt innan  för att inte den här oron ska vara lika stark som tidigare. Och de fysiska begränsningarna, det handlar ju framför allt  om hjärtfunktion, lungfunktion, fysisk förmåga,  hostförmåga etcetera, som är väldigt viktig. De psykiska förhållandena kan också röra till exempel om det finns en förexisterande demens hos patienten  eller en kognitiv svikt innan. Så de här sakerna är viktiga att ta reda på.

CECILIA

Okej, nu har vi gjort alla förberedelser och pratat med patienten och de andra inblandade i teamet och nu ska patienten sövas. Vad händer då?

LARS

Det börjar med givetvis att vi kopplar upp all den här övervakningsutrustningen som behövs för ingreppet och sedan får patienten andas i en mask  och då tillför vi syrgas. Samtidigt som vi pratar tillsammans  och vi har ju träffats, jag har ju träffat patienten innan  så att det här är ju ett samtal som vi fortsätter tillsammans under det att jag också informerar om att  nu strax ska vi tillföra ett intravenöst sömnmedel  som du ska få alldeles strax. Och när det börjar tillföras så informerar man patienten om  att nu kommer sömnmedlet och då dröjer det bara några sekunder  så somnar patienten. Efter att patienten har somnat så kan man antingen fortsätta  med ett intravenöst medel och det tillförs i så fall i en pump. under hela operationen, eller så kan man gå över till att tillföra  en narkosgas, som då tillförs via en förgasare  som är kopplad till patientens andningssystem under operationen.

CECILIA

Vad är det som avgör det då, vilken man väljer? Finns det många olika gaser och många olika sövningsmedel?

LARS

Man kan välja något av de här. De är relativt utbytbara, men i vissa fall så föredrar man det ena eller andra medlet beroende på den typen av ingrepp och längden på ingreppet som ska genomföras. Det man också tillför efter att patienten har somnat är ganska starka smärtstillande medel som är till för att tillsammans med sömnmedlet skapa narkosdjupet, att patienten sover ordentligt. Sedan kan vissa ingrepp också kräva att vi tillför  muskelavslappnande medel. Det är dels för att  jag som anestesiolog ska kunna hantera patientens luftväg  på ett bra och säkert sätt, och också medge att vi kan ventilera patienten under ingreppet. Men det tredje skälet är att många gånger så behöver kirurgen ha en rejäl muskelavslappning, exempelvis när man opererar i buken, som medför att man får en bra insyn och att man får ett säkert kirurgiskt ingrepp.

CECILIA

Hur övervakas patienten under en sövning?

LARS

Vi kopplar till patienten då olika typer av övervakningsutrustning som ytterst syftar till att övervaka de så kallade vitala organen, det vill säga hjärtfunktion, cirkulation, lungfunktion, gasutbyte till lungan, tillförsel av narkosmedel och också grad av muskelrelaxation. Vi har övervakat temperatur, allt som är nödvändigt för att patienten ska kunna genomgå ingreppet på ett säkert sätt i ett tillstånd antingen av medvetslöshet, det vill säga generell anestesi, eller om vi har patienten under en så kallad regional anestesi, alltså ryggbedövning, eller annan form av regional anestesi. Det där sker givetvis på alla patienter. Men hur pass avancerad utrustning som behövs för att övervaka cirkulationen, den styrs primärt utav patientens hjärtfunktion i förväg. Och samma sak gäller ju då lungfunktion givetvis. Och dessutom av det ingrepp som görs, om det är en stor risk för stora vätskeförluster eller liknande, så behöver vi ha mer avancerad högupplöst övervakning av patienten. Så det är en väldigt individuell bedömning som görs från gång till annan. Och skulle det också inträffa förändringar under själva operationen att kirurgen måste välja en annan metod eller ändra approach på något sätt så kan det också förändra behovet av övervakning  och vilken typ av teknik vi lägger till.

CECILIA

Mm. Men vad är det som händer i hjärnan? Alltså hur uppstår den här medvetslösheten?

LARS

Våra generella narkosmedel, de som söver en patient,  de verkar genom att blockera proteiner, proteiner som formerar små jonkanaler som penetrerar ett cellmembran. Och genom att de här jonkanalerna blockeras  så blockeras också signalöverföringen  mellan olika nervceller i vårt nervsystem och hjärnan. Och när den här signalöverföringen mellan nervceller blockeras  så blockeras signaler från  periferin, alltså från kroppen upp till hjärnan. Och det är på det viset som vi inte uppfattar smärtan. Vi uppfattar inte det kirurgiska ingreppet. Och de här narkosmedlen blockerar, det vill säga, nervcellskommunikationen i hjärnan. Men det innebär också att olika delar av hjärnan  slutar att kommunicera. Kommunikationen mellan olika hjärndelar bryts. Det där kan man registrera med hjälp av avancerad EEG-övervakning. Man kan registrera det här förloppet med EEG-övervakning kontinuerligt. Det är bland annat ett sätt som vi nu försöker  vidareutveckla övervakning av narkosdjup i samband med  och effekten av anestesimedel.

CECILIA

Vad är det man kan upptäcka då?

LARS

Det är ju ett sätt att styra tillförseln utav anestesimedel på ett långt mer precisionsmedicinskt sätt än vi har kunnat tidigare.

CECILIA

Så att man inte tar onödigt mycket?

LARS

Ja, eller att man underdoserar,  så att var och en får den dos man verkligen behöver. Det krävs betydligt mer avancerad teknik för att kunna göra det. Men vi är en bra bit på väg i detta.

CECILIA

Vi har också fått en lyssnarfråga som jag tänkte ställa här. Hur skiljer sig upplevelsen av nedsövning från upplevelsen av vanlig sömn? Personen som frågar säger också att jag har aldrig blivit nedsövd, men jag har hört att det finns en känsla av att ingen tid har förflutit. Man slocknar och vaknar direkt. Och så känns det ju inte riktigt när man har sovit en god natt.

LARS

Nej, men det stämmer, den beskrivningen. Det är så att det är en tydlig skillnad mellan en anestesi eller en narkos och vanlig sömn. Under sömn så har man ju åtminstone ganska ofta drömmar. Man kan drömma olika saker under en natt. Men under en anestesi så förlorar man medvetandet. Man somnar in och sen så vaknar man  och uppfattar att det har gått sekunder bara  mellan de två händelserna. När det i själva verket kanske har gått timmar.

CECILIA

Man drömmer ingenting?

LARS

Det finns väl uppgifter på att man kan under vissa förhållanden  uppfatta drömmar eller uppfatta någonting. Men det går inte att jämföra med vanlig sömn.

CECILIA

Nej. Du har ju varit ganska mycket inne på det här med att säkerheten är viktig. Vad finns det för risker med att bli nedsövd?

LARS

Generellt sett så är ju anestesi numera en oerhört säker behandlingsform med oerhört låg komplikationsrisk relaterat till anestesin i sig. Så det är en oerhört säker verksamhet och kvalitetsutvecklingen har varit oerhört stark  under de här åren sedan 40-talet. Så risken i sig är väldigt, väldigt låg. Så det som lägger en ökad risk till det hela, det är  patientens eventuella övriga sjukdomar. Sjukdomar i hjärt-kärlsystemet,  lungsjukdomar, koagulationssjukdomar, njure, lever etc.  Det är det som ökar risken i samband med ett ingrepp. Men anestesin per se är en väldigt säker verksamhet  och drivs utav specialistutbildad personal. Både läkare och sjuksköterskor. Vilket är väldigt, väldigt viktigt.

CECILIA

Okej. Men vad skulle en vanlig komplikation kunna vara?

LARS

Alltså de vanligaste komplikationerna i samband med ett kirurgiskt ingrepp. Nu pratar vi om hela komplexet, både anestesi och kirurgi. De vanligaste komplikationerna där i det tidiga postoperativa skedet, det är hjärtkomplikationer. Det är komplikationer ifrån andningssystemet. När det gäller andningssystemet så är det ju förstås lungan  som då är den viktigaste delen i det. Och där är det sekretansamling. Det kan vara perioder utav en  bronkitliknande komplikation efteråt eller i vissa fall feber och en utveckling av lunginflammation. Men det ser man främst i samband med väldigt stora kirurgiska ingrepp, med stor påverkan på kroppen och stress. Eller hos patienter som redan har förexisterande problem med lungorna. Rökning är en vanlig sådan situation som patienter kan ha med sig.

CECILIA

Kan man få instruktionen att sluta röka inför en…

LARS

Rökstopp är regel. Andra komplikationer i samband med kirurgi och anestesi  är ju kopplat till omfattningen av det kirurgiska ingreppet. Det är alldeles uppenbart att om det kirurgiska ingreppet  innebär större blödningar eller att man behöver stora mängder vätskor  som kompensation, för antingen det tillstånd man hade innan operationen  eller kombinationen av tillståndet innan och under så kan det ställa till en hel del problem när det gäller  kroppens förmåga att anpassa cirkulationen till den här stressen och förändringen. Och om man då redan har en del hjärtproblem innan  så leder det ju till en risk för komplikationer också. Nu ska vi komma ihåg att det är precis exakt det här som  vi finns till för. Det är därför vi har anestesiläkare, anestesisjuksköterskor  och postoperativa sköterskor som är specialistutbildade för att ta hand om det här. Men de utmaningar vi ställs inför  är många gånger kopplade till just omfattningen av det kirurgiska ingreppet och den behandling som man behöver sätta in.

CECILIA

Jag kommer ihåg när jag skulle föda barn. Då fick jag så trevligt en milkshake. Det var under värkperioden. Och när jag berättade det för en läkare som jag känner så sa hon så här: “Va? Fick du milkshake? Tänk om det hade blivit någon komplikation.” Vad säger du om det? Får man dricka en milkshake innan? I det fallet handlar det väl om att man eventuellt ska genomgå någon form av kirurgi?

LARS

Inom all form av perioperativ vård så ska man i samband med ingreppet vara fastande under en period innan.

CECILIA

Så det var dåligt?

LARS

Innan ett kirurgiskt ingrepp är det definitivt olämpligt att dricka milkshake.

CECILIA

Varför det?

LARS

Därför att om vi nu tar milkshake så är det olämpligt att dricka någonting som  som tar lite tid att tömma magsäcken. Och där är exempelvis mjölkhaltiga drycker olämpliga. Man vill inte att magsäcken ska ha något innehåll i samband med nedsövning. Därför att det kan i samband med att man förlorar medvetandet  och i samband med den omställning som då sker i kroppen och i den muskulatur som ska skydda luftvägen  så kan det uppstå  en så kallad regurgitation, att det läcker innehåll från magsäcken  baklänges upp. Och det vill vi så långt det någonsin går undvika. Och därför ska man vara fastande de sista timmarna innan ett kirurgiskt ingrepp.

CECILIA

Men vatten går bra?

LARS

Vatten, ja. Klara vätskor. Och te och kaffe.

CECILIA

Ja. Nej, men det var väldigt trevligt med en milkshake. Men det var ju tokigt då. Men, sen har jag också för mig, jag gjorde en titthålsoperation, och jag minns inte om jag blev sövd. Tror du det? Det är helt oklart. Det kan ju inte du veta.

LARS

Det är också en intressant observation. Man förlorar ju ibland minnet för just den där perioden kring just starten på anestesin. Och ibland så beror det på att man har tillförts lite lugnande medel innan. Det har vi i många fall gått ifrån, och lämnat det för en del av de lugnande medlen har en lång effekttid så att de hänger kvar efteråt när man ska vakna upp  på ett onödigt sätt. Så det försöker vi undvika. Men i ditt fall kan det vara så att du har fått lite lugnande innan  och många av de lugnande medlen skapar en minneslucka  eller att man har ett suddigt minne av vad som egentligen hände.

CECILIA

Då vet jag i alla fall att man hängde lite liksom neråt och sen har jag för mig att jag hade ganska ont i axlarna. Kan det stämma?

LARS

Det stämmer.

CECILIA

Så det kan man ju säga är en komplikation då. Ont i axlarna.

LARS

Absolut. Men det är svårt att undvika vid den typen av operation som du genomgick.

CECILIA

Ja precis. Jag var så tacksam! Ja det var en äggstockstorsion, så det hade fruktansvärt akut ont. Så jag var så glad för den hjälpen. En annan lyssnarfråga vi har fått lyder så här. Man hör ibland om personer som har upplevt att de inte varit sövda under operationer. Det vill säga, de har upplevt sig vakna men inte kunnat meddela sig med omvärlden. Stämmer det att det här kan inträffa? Och hur går det till i så fall?

LARS

Jo, men det finns enstaka, mycket sällsynta rapporter om det. Det stämmer. Och det är i princip förknippat med någon form av avbrott  eller felaktighet i tillförseln utav narkosmedel. Vi vet att dosbehovet varierar och det kan vi hantera  mellan olika människor i samband med anestesi, men de här rapporterna som du beskriver här, som patienten berättar  om att hon eller han har hört. Det är i princip förenat med att det har inträffat någonting. Ett avbrott eller som jag sa, en felaktighet i tillförseln.

CECILIA

Det låter ju väldigt läskigt. Men du sa att ni  monitorerar hjärnaktiviteten under en operation, eller? EEG?

LARS

Man kan monitorera.

CECILIA

Okej, det är inte något som man alltid gör.

LARS

Nej, det varierar lite grann från sjukhus till sjukhus och från klinik till klinik.

CECILIA

Jag funderar på om man ser det. Skulle man se det där då? För jag antar att det här beror på att man har fått muskelavslappnande och det är därför man inte kan reagera på något vis, eller?

LARS

Det stämmer. Det är ofta förknippat med att man har tillförts muskellaxantia, så att man har svårt att röra sig. Det är alldeles riktigt. Och skulle det inträffa så skulle man också kunna detektera det. I alla fall i en del av fallen på EEG, men det finns också fall där man har haft den övervakningen och inte kunnat se någon akut förändring. Men återigen, det är extremt, extremt sällsynt. Och antalet fall har ju minskat också över tid  i och med att det finns en tydlig medvetenhet om just vad orsaken till detta var efter att man har gått igenom  de här fallen som finns rapporterade.

CECILIA

Då har vi också fått en lyssnarfråga här. Jag gjorde en trippel bypass för ett år sedan, och funderar på det jag upplever som kognitiv svikt när det gäller minne, stämningsläge och ork. Vad säger du, Lars, om det här?

LARS

Jo, men det här är ett fenomen som under lång tid faktiskt har gått under radarn för många. Både patienter och sjukvårdspersonal. Man har inte riktigt förstått vad det beror på att när man har genomgått ett stort ingrepp så är det faktiskt så att många upplever minnes- och koncentrationsstörningar. Man orkar liksom inte  koncentrera sig i dagligt liv efteråt. Även om operationen har gått hur bra som helst och man är hemma och har återhämtat sig så är man inte riktigt sig själv igen. Och det där har jag och vår forskargrupp här på Karolinska institutet  intresserat oss för under en längre tid, för att verkligen kartlägga vad orsakerna och mekanismerna är bakom detta. Det är så att när vi genomgår ett stort kirurgiskt ingrepp och till det räknas i synnerhet en trippel bypass-operation så uppstår det en kraftig inflammatorisk reaktion  bara av det faktum att man är opererad, att kirurgen opererar  och den vävnadspåverkan som då sker i kroppen skapar ett inflammatoriskt svar. Det svaret på kirurgi är en förutsättning för att vi ska kunna läka och återfå en normal funktion, både i den opererade delen av kroppen men totalt sett. Men det sker också till priset av att den inflammatoriska signalen, som då är biologiskt väldigt viktig, den sprids till hjärnan och åsamkar där en specifik neuroinflammatorisk reaktion. som ger oss en beteendeförändring. Vi är inte så intresserade längre av att läsa en bok. Vi orkar inte titta på tv. Vi minns inte vissa saker som sägs. Vi ligger ner och vill läka och återfå normal kroppsfunktion. Det är också i sig biologiskt relevant. Men vi har en längre period efter operationen när  kognitiv förmåga inte är fullt ut tillbaka. Och det har ju förbryllat många. Hur kan det vara så när operationen har gått bra och  man är uppe och går och fungerar relativt väl? Men man är inte riktigt sig själv beteendemässigt. Och den kartläggningen har ju tagit flera år och krävt en hel del både experimentella studier men också kliniska studier  för att verkligen kartlägga den här signalvägen och på vilket sätt den påverkar patientens kognitiva förmåga. Frågan är ju nu varför vissa drabbas utav en väldigt långvarig kognitiv svikt  medan andra inte drabbas av det. Och där ser vi tydligt att det svar som kommer från immunsystemet kan variera mellan olika individer och vi håller nu på att kartlägga orsaken till mekanismen bakom hur immunsystemet  då, om vi får uttrycka sig så, orkestrerar olika svar  som för vissa innebär att man återhämtar sig ganska snabbt och väldigt bra, medan för andra så tar det kanske veckor, månader  upp till år innan man har fått tillbaka sin kognitiva förmåga. Så det är normalt att känna sig på det här sättet efteråt, för i de flesta fall så återfår man sin kognitiva förmåga  så som den var tidigare. Men för vissa patienter så tar det betydligt längre tid och i enstaka fall så kan den här kognitiva försämringen kvarstå.

CECILIA

Finns det något man kan göra åt det?

LARS

I nuläget finns ingen magic bullet. Det finns ingen  behandling som vi kan sätta in mot detta. Men om vi förstår mekanismen bakom hur det här uppträder och hur orkestreringen ser ut  så är det möjligt att vi kan finna  behandlingar som kan sättas in  för de patienter som då löper risk  att utveckla det här.

CECILIA

Det lät lite på dig också som att du tyckte att  det fanns en poäng med det här också. Det gör att man vilar och det är kanske nånting man behöver  för att återhämta sig på samtliga kroppsliga plan.

LARS

Ja, jag ville bara, med det sagt så vill jag liksom sätta det i en biologisk kontext. Att genomgå ett stort kirurgiskt ingrepp, det innebär att kroppen ställer om sig för att klara av det och det går liksom inte opåverkat förbi, utan det här är ett sätt för kroppen att hantera en kraftig vävnadsskada. Och samma typ utav fenomen som vi nu pratar om här,  det uppstår också vid en svår infektion. Vi kan ju bara gå till oss själva om vi är på jobbet och känner att vi håller på att få en rejäl infektion. De flesta av oss känner ju att det är dags för mig att gå hem. Jag kan inte sitta kvar och koncentrera mig på jobbet. Det är också en signal om att vi behöver ändra vårt beteende.

CECILIA

Just det. Vi pratade tidigare lite om att ålder kan spela roll. Mycket gamla personer, ska man tänka på något särskilt sätt när man söver dem?

LARS

Ja, om man är mycket gammal så är det ju lite grann av det vi pratade om tidigare, det här med vad har man med sig i bagaget. En äldre patient har en begränsad reservkapacitet vad gäller hjärtfunktion. En begränsad. reservkapacitet när det gäller lungfunktion, andning, hosta etc. Och åldern är en faktor i sig. Och då är det inte, vi pratar inte kronologisk ålder utan vi pratar biologisk ålder. Det biologiska åldrandet är viktigt här. Och vi har också börjat titta mer och mer i ett begrepp som kallas för frailty - skörhet. Det är så att säga inte beroende av en kronologisk ålder, utan det är om man, oavsett vilken kronologisk ålder man har, om man är skör som patient, då innebär det att man måste vara beredd på att genomföra det här perioperativa vårdförloppet på ett annat sätt. Anestesin kan behöva ändras på olika sätt för att anpassas efter patientens cirkulationsfunktion, hjärtfunktion, lungfunktion etc. Och äldre patienter för samma typ av ingrepp  kräver ofta lägre mängd anestesimedel. Doseringen måste ändras. Doseringen måste ändras egentligen för alla typer. Allt som jag beskrev, sömnmedlen, behöver också ändras för dem, smärtlindrande medlen  och i vissa fall även för de muskelavslappande medlen. Så att det. Det här innebär att man måste dosjustera och justera hela omhändertagandet hos patienter som då uppvisar den här typen av skörhet, som jag beskrev.

CECILIA

Men jag antar att egentligen gäller ju det alla individer, för att en individ kan vara stor eller liten. Eller även, jag menar, för barn måste man väl också anpassa sig? Om du har andra sjukdomar så är det väl alltid en individuell anpassning?

LARS

Jo, men så är det givetvis. Kroppskonstitutionen är en viktig faktor som du beskriver. Men hos äldre patienter så tillkommer då en påverkan och en reservfunktion i cirkulationssystem, andningssystem etc. Som i sig kräver dosjusteringar också. Och ett tillägg av vissa medel som måste tillföras  just för att det är en äldre patient i form av cirkulationsstödjande behandling  eller liknande om det behövs.