Fluorid

Kontaktperson vid IMM: Docent Maria Kippler och Professor Agneta Åkesson

Förekomst

Fluorid finns naturligt i vissa mineraler i berggrunden, främst flusspat (kalciumfluorid), kryolit, och apatit, och kan därför långsamt lösas ut till grundvattnet. Enligt Livsmedelsverket uppskattas ungefär 195 000 personer i Sverige ha brunnsvatten med halter som överstiger 1,3 mg/liter, och utav dessa så har cirka 3000 ett dricksvatten med halter som överstiger 6 mg/liter. Höga fluoridhalter är speciellt vanliga i bergborrade brunnar i stora delar av Sverige, men förekommer även i grävda brunnar.

Exponering

Förutom att fluorid kan förkomma i dricksvatten så finns det även i olika typer av livsmedel. Fluoridhalterna i olika typer av livsmedel är vanligtvis låga (0,1–0,5 mg/kg) förutom när de har tillagats i vatten med förhöjda fluoridhalter. Ett undantag är te som kan innehålla mycket höga halter och halterna varierar beroende på när tebladen plockas, tesort (exempelvis innehåller rött ingen fluorid), tillagning och halterna i vattnet som används vid tillagning. Något förhöjda halter kan även förekomma i fisk och kött (varierar med beninnehåll) och torkade örter. I Sverige har vuxna som lever i områden med låga fluoridhalter i dricksvatten (<0,4 mg/liter) beräknats få i sig i mellan 0,4–1,0 mg/dag från kosten, medan individer som bor i områden med fluoridhalter i dricksvatten på 1 mg/liter beräknas få i sig mellan 2,1–4,4 mg/dag. I delar av flera länder runtom i världen, inklusive Irland, Schweiz och USA, tillsätts fluor i det kommunala dricksvattnet för att förebygga karies. Detta är inte tillåtet i Sverige. Däremot förekommer fluorid naturligt i förhållandevis höga halter i vissa delar av Sverige där grundvatten utgör huvudsaklig vattentäkt. Ytterligare används fluor i tandkräm och många tandvårdsprodukter och felaktig användning kan ge ett betydande bidrag till det dagliga intaget.

Hälsoeffekter

Fluorid är inte essentiellt, vilket betyder att kroppen inte behöver det för att upprätthålla livsviktiga processer. Upptaget av fluorid i magtarmkanalen varierar beroende på källan, men i genomsnitt så tas 80–90 % av intagen dos upp i tarmen. Hos vuxna med en jämt intag så brukar ungefär 60 % av intagen mängd utsöndras via njurarna. I kroppen lagras 99 % av allt fluorid i kalcifierad vävnad, dvs. i tänder och benvävnad. Ända sedan 1930-talet har det varit känt att fluorid i dricksvatten förebygger karies. Dock ökar risken för fläckar på tandemaljen, så kallad dental fluoros, redan vid relativt låga halter i dricksvatten (från 1,3 mg/liter) hos barn i den åldern då tänderna anläggs (0–8 år). Vid mild form av dental fluoros är fläckarna vita, medan de i allvarligare form blir mörka och gropiga. Det finns även studier som tyder på att allvarlig fluoros ökar risken för karies.

Då fluorid även lagras in i benvävnad så kan långtidsexponering med förhöjda halter ge upphov till ett sjukdomstillstånd som kallas osteofluoros. Detta leder till ökad benmassa och bentäthet, vilket bland annat ger smärta och stelhet i lederna och minskad rörlighet. Vid allvarliga former av osteofluoros kan även bendeformationer och en ökad risk för frakturer förekomma. Osteofluoros är känt från områden i Kina, Indien och delar av Afrika där exponeringen för fluorid via dricksvatten är mycket hög. I flera studier har man undersökt om det finns ett samband mellan fluoridintag och ökad risk för benbrott även vid lägre nivåer, men resultaten är inte samstämmiga. Under senare år har det även kommit vissa indikationer på att högt fluoridintag kan påverka nervsystemets utveckling, men mer forskning behövs för att fastställa vid vilka doser detta kan ske.

Riskbedömning

Trots att fluorid inte är essentiellt så har EU:s livsmedelsmyndighet EFSA uppskattat ett adekvat intag av fluorid från alla källor, inklusive andra källor än kosten, med motiveringen att fluorid motverkar karies. Det adekvata intaget är satt till 0,05 mg/kg kroppsvikt och dag för både barn och vuxna, samt gravida och ammande kvinnor. Enligt EFSA saknas helt pålitliga och representativa data för det total fluoridintaget i Europa.

Livsmedelsverkets gränsvärde för fluorid i dricksvatten är 1,5 mg/liter (SLVFS 2001:30) och det överensstämmer med gränsvärdet i EU:s dricksvattendirektiv och WHO:s riktvärde. Värdet motiveras med att halter som är högre än 1,5 mg/liter ökar risken för fläckar på tandemaljen. Enligt Livsmedelsverkets råd om enskild dricksvattenförsörjning bedöms vattnet som tjänligt med anmärkning vid 1,3 mg/liter på grund av risken for tandemaljfläckar (fluoros). Vid fluorhalter över 6 mg/liter bedöms vattnet som otjänligt på grund av risken för fluoridinlagring i benvävnad (osteofluoros). Vidare finns råd om att särskilt barn ska begränsa intaget av vatten med hög fluoridhalt; hur mycket beror på barnets ålder (se tabell). Det är liten skillnad mellan de fluoridhalter i vatten som ger positiva och de som ger negativa hälsoeffekter. Hos barn överlappar det fluoridintag som skyddar mot karies det intag som ökar risken för fläckar på tandemaljen. Förekommer fluor i dricksvattnet bör övriga källor till fluorintag begränsas, till exempel fluor i tandkräm.

 

Tabell: Fluoridhalt (mg/liter) i dricksvatten och tillhörande konsumtionsråd.

Fluoridhalt (mg/liter) i dricksvatten och tillhörande konsumtionsråd.
Fluoridhalt, mg/L Hälsoeffekt Konsumtionsråd
<0,8 Dricksvattnet ger ett begränsat kariesskydd.
0,8–1,2 Dricksvattnet har kariesförebyggande effekt.
1,3–1,5 Dricksvattnet har kariesförebyggande effekt. Risk för tandemaljfläckar. Vattnet bör ej ges i större omfattning till barn under 0,5 års ålder (t.ex. ej användas till bröstmjölksersättning).
1,5–4,0 Dricksvattnet har kariesförebyggande effekt. Risk för tandemaljfläckar. Vattnet bör endast ges i begränsad omfattning till barn under 1,5 års ålder.
4,1–5,9 Risk för tandemaljfläckar. Vattnet bör endast ges i begränsad omfattning till barn under 7 år och endast vid enstaka tillfällen till barn under 1,5 års ålder.
>6,0 Risk för osteofluoros. Vattnet bör ej användas till dryck eller matlagning.

Mer information

Developmental fluoride neurotoxicity: a systematic review and meta-analysis.
Choi AL, Sun G, Zhang Y, Grandjean P
Environ. Health Perspect. 2012 Oct;120(10):1362-8

European Food Safety Authority (EFSA). CONTAM Panel (Panel on Contaminants in the Food Chain). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fluoride. EFSA Journal. 11(8):3332, 2013.

Fluoride for the treatment of postmenopausal osteoporotic fractures: a meta-analysis.
Haguenauer D, Welch V, Shea B, Tugwell P, Adachi JD, Wells G
Osteoporos Int 2000 ;11(9):727-38

Livsmedelsverket. Kemisk riskprofil för dricksvatten. Rapport nr 14/2009.

Livsmedelsverket. Råd om enskild dricksvattenförsörjning. Mars 2015.

Miljöhälsorapport 2017. Folkhälsomyndigheten och Institutet för miljömedicin, 2017.

Estimated drinking water fluoride exposure and risk of hip fracture: a cohort study.
Näsman P, Ekstrand J, Granath F, Ekbom A, Fored CM
J. Dent. Res. 2013 Nov;92(11):1029-34

Svenskt Vatten AB. Dricksvattenteknik. Solna: Svenskt Vatten AB; 2013.

WHO. Fluoride in drinking water. World Health Organization; 2004.