Fler organ på väg

– Vi har haft en sakta ökande tillgång på organ i Sverige, en positiv utveckling sedan många år. Nu sker viktiga förändringar som kommer att ge ytterligare tillskott av organ. Man skulle kunna beskriva det som en propp som långsamt har släppt, säger Annika Tibell, transplantationskirurg och professor i etik vid institutionen för lärande, informatik, management och etik vid Karolinska Institutet.

Det ena projektet handlar om en donationsprocess som kallas DCD, donation efter cirkulationsstopp. Det handlar om donation från avlidna som har dött i en annan situation än vad tidigare donatorer har gjort. I Sverige har tidigare endast den som dör under pågående respiratorvård kunnat donera. Ett exempel på en sådan situation är en trafikolycka, där någon får en skallskada, som får hjärnan att svullna så kraftigt att cirkulationen i hjärnan upphör. Då uppstår en total hjärninfarkt, hjärndöd, och patienten död­ förklaras. Eftersom döden sker under pågående respiratorvård är organen fortfarande syresatta. En donation kan genomföras i upp till 24 timmar efter döden.

Men väldigt få dör så här. Det gör antalet potentiella donatorer väldigt litet. Det är en viktig förklaring till varför vi har såpass få donationer i Sverige trots att donationsviljan är stor. I Sverige hade vi under 2019 drygt 19 organdonatorer per miljon invånare. Det kan jämföras med Spanien, där motsvarande siffra är nära 49, enligt Mer Organdonation, MOD.

Nya möjligheter

Men nu sprids möjligheten att använda organ från patienter som dör i andra situationer. Det kan handla om någon som får ett hjärtstopp, men får hjärtat igångsatt med en defibrillator. Efter det förs patienten till sjukhus och hamnar på IVA, med respirator. Vid undersökning visar det sig att hjärnan fått stora skador till följd av syrebristen, så stora att de är oförenliga med fortsatt liv.

Vid sådana tillfällen är det i dag praxis att avsluta den livsuppehållande behandlingen. Konkret betyder det att man kopplar bort respiratorn. Detta eftersom fortsatt livsuppehållande behandling inte kommer att föra patienten tillbaka till livet utan endast förlänga dödsprocessen. En tidpunkt för att stänga av respiratorn kan bestämmas tillsammans med de närstående som då kan närvara vid dödstillfället.

Greg Nowak förklarar att levern är ett mycket komplext organ med många arbetsuppgifter. Där bryts vissa ämnen ned, andra bildas och ytterligare andra lagras. Det innebär att det inte finns något sätt att på konstgjord väg sköta dess funktioner vid en svikt. För levrar finns ingen motsvarighet till njurdialys eller hjärt-lungmaskiner. En transplanterad njure kan tillåtas ta viss tid på sig för att återhämta sin funktion efter transplantationen. Under tiden kan mottagaren fä stöd med dialys. Men en lever måste kunna sköta de flesta av sina funktioner omedelbart efter transplantationen, eftersom det inte finns någon maskin som kan hjälpa till.

Levern känslig för syrebrist

 – Det gör levern mycket känslig för skador som kan uppkomma i samband med syrebrist, eftersom den måste fungera omedelbart. Om vi ska använda levrar vid DCD donation måste vi göra något extra för att organet ska ha tillräckligt hög kvalitet för att transplanteras, säger Greg Nowak.

Denna extra omsorg kommer att ges i en särskild maskin, en så kallad perfusionsmaskin. I den ska leverns kärl kontinuerligt genomspolas med vätska, en process som efterliknar blodcirkulation. Det ger levern en mer skonsam förvaring och dessutom går det att undersöka kvaliteten innan själva transplantationen mer grundligt.

 I en perfusionsmaskin kan levern grovt förenklat "jobba på som vanligt", vilket håller dess funktioner mer intakta. Användning av perfusionsmaskin är därför mycket vanligt utomlands vid DCD-donationer.

Men både i Sverige och utom lands är önskemålet att levern inte endast ska förvaras i perfusionsmaskinen. Målet är att de ska trimmas upp läka ut från skador de hade redan innan, när de var i donatorns kropp. Levrarna ska helt en kelt få behandling. Syftet är att de ska återhämta sig snabbare i mottagarens kropp eller att det mer tydligt ska stå klart att levern inte går att transplantera.

Om metoden är framgångsrik är planen att inte bara DCD-levrar ska behandlas, utan även andra. Det är nämligen ett problem, berättar Greg Nowak, att kvaliteten på donerade levrar har sjunkit över tid och att allt fler måste avböjas. Enligt Greg Nowak kan de här levrarna behandlas med perfusionen så att de kommer i bättre skick.

–  Redan nu kan vi efter ett dygns genomspolning få bort fett ur en lever. Men vi vill nå fram till en rutin där vi ger varje donerad lever en individuell behandling, baserad på leverns skick. Vi vill väga in allt vi vet om levern och mottagaren och kunna göra ännu mer riktade urvalsprocesser. En lever med hög grad av förfettning skulle kunna få perfusionsbehandling, men även om viss förfettning kvarstår läker detta vanligen ut i mottagaren om denne lever mycket hälsosamt, säger han.

Han beskriver en hel repertoar av möjliga behandlingar som han undersöker i sin forskning. Flera av dem går ut på att man tillför olika läkemedel till vätskorna i perfusionsmaskinen. Några av dem används redan i dag vid vissa leversjukdomar, till exempel vanlig omega 3-fettsyra. Det verkar också vara värdefullt att tillföra syre genom perfusionsvätskoma, särskilt vid DCD-donation. Vidare kan perfusionen utföras med hjälp av kall eller kroppsvarm vätska, med olika för- och nackdelar.

Men – det är klurigt att bedöma skicket på en lever, eftersom den har flera arbetsuppgifter. Lungor som klarar av ett visst mått av gasutbyte kan transplanteras, ett hjärta som pumpar en viss volym också. Sådana enkla, tydliga mätvärden saknas för levrar. I dag bedöms de av kirurgen före transplantation, delvis genom vissa laboratorievärden, men också utifrån hur de ser ut. En bra lever är rödbrun till färgen medan en fettlever blir gulaktig.

Identifierar skador innan transplantationen

Ett mer heltäckande testkit är ett annat bidrag frän Greg Nowak och hans forskarkollegor. De har tagit fram en metod som kombinerar de laboratorietester som redan finns med nya inslag, som att mäta förekomst av vissa ämnen från perfusionsvätskan. Det gör det möjligt att snabbt och mer objektivt få en mer rättvisande bild av skicket på en donerad lever. Testet kommer börja användas samtidigt som perfusionsmaskinen. Förhoppningen är att det här sättet att hantera levrar ska ge bättre långtidsresultat vid transplantationer. Ettårsöverlevnaden har förbättrats kraftigt de senaste decennierna, men risken för att få problem efter längre tid, efter kanske tio år, är ungefär densamma.

– Vi vet att en del av de komplikationer som uppstår på sikt beror på att levern skadas under donationsprocessen. De skadorna kanske inte upptäcks förrän efter flera år. Vår förhoppning är att vi ska kunna identifiera brister redan innan transplantationen, medan levern ligger i perfusionvätska, och samtidigt kunna behandla skadorna. Målet är att levrar som transplanteras generellt sett kommer att vara i bättre skick, vilket skulle minska långtidskomplikationerna, säger Greg Nowak.

DCD är alltså det ena stora projektet som kommer att öka antalet organ i Sverige. Det andra handlar om njurar - och extremt avancerad matchningsteori. I bakgrunden finns ett Nobelpris kring just detta, utdelat inom ämnesområdet ekonomi under 2012 till två amerikaner. I Sverige ledde prisutdelningen till att nationalekonomen Tommy Andersson, professor vid Lunds universitet och Handelshögskolan i Stockholm, skrev en artikel i Läkartidningen. Hans förslag var att använda beräkningsmodellerna, som tidigare använts i andra länder för att få rätt njure att hitta rätt mottagare, även inom svensk donationsverksamhet.

 – Hur resultatet skulle bli av sådana gemensamma matchningar vet vi inte förrän vi har provat. Och hur eventuellt njurbyten skulle genomföras i praktiken vet vi inte heller, men det kanske skulle kunna gå att lösa. Det får vi ta då, om det skulle hända, säger Lars Wennberg.

Han vet inte hur många nya njurbyten STEP kan komma att ge. Under 2019 transplanterades 476 njurar totalt i Sverige. Av dem kom 147 från levande donatorer. De 17 extra njurarna från STEP är ett ungefär tioprocentigt tillskott till den svenska banken av levande donatorer. Det är ett bra resultat, för något som fortfarande är i sin linda, säger Lars Wennberg.

– I år siktar vi på 20 procent. Vi tar ett steg i sänder och det är svårt att göra säkra prognoser för detta.

Ett annat sätt att komma åt organbrist är att minska andelen som behöver ett nytt organ på nytt, en retransplantation. En del av dem som i dag väntar på en ny njure har hamnat i den situationen som en följd av en tidigare transplantation, kanske av ett annat organ än en njure. En svårlöst nöt i transplantationsvärlden är nämligen biverkningar från de immunhämmande läkemedel som hindrar bortstötning av det nya organet. Läkemedlen är tuffa, bland annat mot njurar. En långsiktig biverkan av läkemedlen kan vara njursvikt, med behov av en ny njure.

Helt fria från immunhämmande läkemedel

En som försöker hitta vägar bort från dessa läkemedel är Bo Göran Ericzon, transplantationskirurg vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge samt professor vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet. Han har intresserat sig för en studie som gjordes för några år sedan i Japan, där patienter som fick en ny lever också fick en särskilt preparerad cellblandning. Av tio behandlade patienter kunde sju bli helt fria från immunhämmande läkemedel, även då de följdes upp fem år efter transplantationen.

– Vi ska nu göra en liknande studie här och behandla 18 patienter ungefär på samma sätt som de japanska patienterna. Vi är redo att komma igång nu efter flera års förberedelser. Vi kommer att börja fråga patienter på väntelistan om de vill vara med i studien.

Den stora magin ligger i cellblandningen. Där ingår celler från immunförsvaret, tagna från både donator och mottagare. Lite enkelt beskrivet får ett antal celler från donatorn, sisådär tre-fyra-fem-miljarder, umgås med ett lika stort antal celler från mottagaren. De ska samsas tillsammans under två veckors tid, i ett bad tillsammans med en särskild antikropp, som provocerar fram vissa beteenden hos dessa immunförsvarsceller. Tanken är att mottagarens celler ska lära sig att betrakta celler från givaren som sina egna och inte försöka stöta bort dem och då inte heller det transplanterade organet.

Använder sig av antikroppsbad

Forskarna, med Bo Göran Ericzon i spetsen, vet inte exakt vad som händer när de här cellerna umgås. De vet inte heller precis vad som sker när de nybadade och tränade cellerna ges till transplanterade patienter. Men de vet att behandlingen har fungerat i den japanska studien och dessförinnan i djurstudier.

Särskilt viktiga i cellblandningen är de celler som kallas Treg, regulatoriska T-celler. Deras vanliga roll, i en frisk kropp, är att lugna ned sina överhettade kollegor, som är alltför aktiva i sitt immunologiska försvar. Treg är därför viktiga för att förhindra autoimmun sjukdom, där vissa celler i immunförsvaret löper amok och angriper frisk, egen vävnad.

Det som verkar hända när cellerna får umgås i ett antikroppsbad är att mottagarens regulatoriska T-celler börjar bete sig som givarens. De börjar försvara givarens lever och håller efter andra immunförsvarsceller som vill angripa den.

Efter två veckors antikroppsbad ges cellblandningen till mottagaren. Under tiden tar patienten immunhämmande läkemedel enligt standardupplägg inom transplantationsvården. Men efter ett halvår görs försök att trappa ned behandlingen. Målet är att de immunhämmande läkemedlen inte ska behövas alls efter ett och ett halvt år.

– Min förhoppning är att hälften av patienterna når dit, så att de slipper immunsupression efter ett och halvt år. Om vi når dit har vi kommit väldigt långt, säger Bo Göran Ericzon.

Han tror att de redan under 2020 kommer att ha prövat cellblandningen på några av de 18 patienterna som ingår i studien. Sedan är målet en utvidgad studie, där kanske 60 till 80 patienter ingår. Förhoppningen är att det fungerar och kan få fäste i vården.

 – Visionen är att endast en mindre andel patienter ska behöva använda livslång immunhämmande medicinering. Det borde, rent teoretiskt gälla vid all organtransplantation, säger han.

Text: Annika Lund, först publicerat i tidningen Medicinsk Vetenskap, nr 2/2020.