PIPPI-projektet

Många barn och ungdomar har ont i magen och lider av magbesvär som orsakas av felaktiga signaler mellan hjärnan och tarmen. Behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat sig ha effekt, men väntetiderna är ofta långa. Forskningsstudien PIPPI görs tillsammans med vården och syftar till att förbättra tillgången till effektiva psykologiska behandlingar som kan erbjudas digitalt.


PIPPI: Pain In Pediatric Patients – Internet interventions for disorders of gut-brain interaction. På svenska: Smärta hos barn och ungdomar – internetförmedlade interventioner mot funktionella mag-tarmsjukdomar.

Funktionella mag- och tarmsjukdomar

Smärtdominerade funktionella mag- och tarmsjukdomar (FMT) kallas den grupp av sjukdomar där det inte går att hitta någon organisk orsak som förklarar mag-tarmsymtomen. Smärtan och obehaget orsakas istället främst av förstärkta eller felaktiga signaler mellan hjärnan och tarmen. Till gruppen FMT räknas diagnoser som irritabel tarm (IBS), funktionell buksmärta och funktionell dyspepsi.  

I Sverige lider cirka 10–25 % av alla barn och ungdomar av någon form av funktionell mag- och tarmsjukdom under uppväxten. Trots detta finns det i dagsläget begränsat med vetenskapligt beprövade behandlingar.  

Läkemedel kan temporärt lindra själva symptomen vid FMT, men adresserar inte den underliggande mekanismen bakom smärtan. Däremot har psykosociala interventioner visat sig vara framgångsrika. De behandlingsalternativ som har visat ha effekt, som exponeringsbaserad kognitiv beteendeterapi (KBT), är dock ofta förknippade med långa väntetider. 

Projektets bakgrund och syfte

Bakgrund: Det finns ett behov av att utveckla lättillgängliga behandlingsalternativ för barn och ungdomar med funktionella mag-tarmbesvär. Det saknas också studier som jämför effektiviteten och verkningsmekanismerna hos olika psykologiska behandlingsformer. För att möta dessa behov pågår sedan 2023 forskningsprojektet PIPPI som är ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Sachsska barn- och ungdomssjukhuset i Stockholm.  

Innehåll: Forskningsprojektet omfattar pilotstudier inom mag-tarmriktad medicinsk hypnoterapi och patientutbildning i form av en digital magtarmskola. Dessa har, tillsammans med forskargruppens tidigare forskning inom internetbaserad KBT (iKBT), lagt grunden för designen av en kommande randomiserad kontrollerad studie (RCT).

Syftet med projektet är att utveckla, utvärdera och till slut implementera en i Sverige helt ny behandlingsmetod – mag-tarmriktad medicinsk hypnoterapi via ljudfiler. Målet är även att jämföra denna behandling med iKBT för att identifiera vilken metod som är mest effektiv för olika patienter. De planerade studierna ska också bidra med värdefull kunskap om hur behandlingarna bäst kan införas i klinisk rutin – vem som bör få vilken behandling, och i vilken ordning.

Studieupplägg

Studien består av två faser. I den första fasen får alla deltagare patientutbildning om funktionella magbesvär genom en webbaserad magtarmskola. Om symtomen kvarstår efter den inledande fasen lottas deltagarna till behandling med endera hypnoterapi med ljudfiler eller internetförmedlad KBT (iKBT). 

Behandlingarna genomförs helt digitalt och kan utföras hemma, vid tider som passar deltagarna. De varierar i längd från en till tre månader, och den totala behandlingsperioden kan sträcka sig över maximalt fyra månader om man deltar i både fas 1 och fas 2. 

Effekten av behandlingen utvärderas regelbundet med hjälp av onlineformulär som fylls i före, under och efter behandlingen. 

För att uppnå bästa resultat är det viktigt att deltagarna – med stöd av sina närstående – är motiverade att genomföra hela behandlingen och alla utvärderingar. 

Dekorativ bild.

Till dig som vill vara med i studien

Vem kan vara med? Är du mellan 8 och 17 år och har återkommande ont i magen? Då kan du kanske vara med i vår studie. Vi söker barn och unga med IBS, funktionell buksmärta eller funktionell dyspepsi för att undersöka vilka psykologiska behandlingar som fungerar bäst.

Är du intresserad av att delta i studien pratar du med din läkare. Din läkare avgör om du kan vara med i studien och skickar i så fall en remiss till Sachsska barnsjukhuset. Det medicinska ansvaret ligger dock kvar hos din läkare.

Så här går studien till

Om du blir uttagen till studien kommer du att börja med magtarmskolan. Den går du online under fyra veckor och där får du lära dig mer om magen och hur du kan hantera dina besvär.

Om du efter magtarmskolan fortfarande har besvär kommer du att lottas (randomiseras) till att prova en av två behandlingsmetoder:

  • Medicinsk hypnoterapi
  • Internetbaserad kognitiv beteendeterapi (iKBT)

Du kan läsa mer om mag- och tarmskolan och de båda metoderna nedan.

Behandlingen anpassas efter dig:
Både utbildningen och behandlingarna sker digitalt så du kan genomföra dem när det passar dig och din familj. Behandlingarna pågår i 10–12 veckor, och för att få bästa resultat är det viktigt att du – med stöd från dina närstående – är motiverad att genomföra hela behandlingen.

Hur mäter vi resultatet?
Innan behandlingen börjar, under behandlingens gång och efter att den avslutats kommer du att svara på frågeformulär online, vilket vissa veckor innebär dagliga mätningar.

Om du har frågor om behandlingen:
Om du har frågor om behandlingen eller något annat som rör studien, är du alltid välkommen att höra av dig till oss:
E-post: forskningsprojekt-pippi@ki.se. 
Telefon: 08-123 669 07.

Behov av läkarkontakt under studien:
Behöver du läkarkontakt under studiens gång hör av dig till din remitterande läkare.

Digital magtarmskola är en patient- och föräldrautbildning som riktar sig till barn och ungdomar mellan 8–17 år med irritabel tarm (IBS), funktionell dyspepsi eller funktionell buksmärta. Utbildning av vuxna patienter med IBS är idag en självklar del av behandlingen och har hos vuxna visat positiv effekt på mag- och tarmsymtom, livskvalitet och upplevd kunskap om sjukdomen. 

Den digitala magtarmskolan består av fem delar, så kallade moduler. Modul 1–4 är för både barn och föräldrar, medan den sista modulen riktar sig mest till föräldrarna. De innehåller korta texter, korta filmer och enkla frågor där deltagaren direkt får veta om svaret är rätt eller fel. 

Ämnen som tas upp är till exempel olika typer av magont, kroppens anatomi, hur tarmarna fungerar, kost vid funktionell magsmärta och tips på hur man kan göra för att må bättre. De är skrivna av barnläkare, barndietist och barnpsykolog, samtliga med inriktning på magtarmsjukdomar. 

Barnen/ungdomarna och deras föräldrar gör samma magtarmskola, men med egna inloggningar. Man kan logga in på utbildningen när som helst på dygnet och allt kan göras hur många gånger man önskar.  Att gå igenom hela magtarmskolan en gång tar totalt ungefär 2-4 timmar.

Hypnoterapi kan beskrivas som meditations- och avslappningsövningar eller ”guidade, behagliga dagdrömmar” som ger patienten verktyg för att lära sig slappna av, öka trygghetskänslan och få mer kontroll över sin kropp och sina symtom. 

I mag-tarm-riktad hypnoterapi används specifika sinnebilder och övningar som är särskilt utformade för patienter med magbesvär och smärta som orsakas av förstärkta signaler mellan tarmen och hjärnan. Behandlingen har utvecklats av våra holländska samarbetspartners och har i en holländsk kontext visat sig ha goda behandlingseffekter mot funktionella mag-tarmsymtom hos barn och ungdomar.

Studier har även visat att hembaserad hypnoterapi med självövningar i form av ljudfiler är lika effektiv som terapeutledd hypnoterapi. Detta gör behandlingen mer lättillgänglig, möjlig att genomföra direkt efter diagnos och flexibel i tid, eftersom den kan utföras när det passar patienten – utan behov av flera sjukvårdsbesök. 

Behandlingen pågår under 3 månader, och under denna period lyssnar barnet/ungdomen på hypnoterapiövningar (10–15 min per gång) varje dag, enligt instruktioner på den webbplats där behandlingen ges.

Kognitiv beteendeterapi förkortas KBT. Inom KBT är utgångspunkten att tankar, beteenden och känslor hänger ihop och påverkar varandra, ungefär såhär: 

Tänk dig att du är ledsen och trött. Du ligger på din säng och stirrar i taket. Om du då bestämmer dig för att göra något, gå ut en sväng eller ringa till en kompis så brukar det kännas lite bättre. Du kanske också börjar tänka lite gladare tankar.

Genom att ändra ditt beteende påverkar du också hur du mår. KBT kan faktiskt funka för magen också: genom att göra annorlunda minskar du din mages inflytande. Det beror på att det finns en koppling mellan hjärnan och magen. Målet med KBT är att dina symtom ska minska och att du, och inte din mage, ska bestämma över dig. 

KBT-behandlingen via internet (iKBT) ges i tio kapitel. Varje vecka öppnas ett nytt kapitel. Det finns också föräldrakapitel som handlar om hur föräldrar bäst kan stötta sitt barn eller sin ungdom. KBT via internet är utvärderat i Sverige för barn och unga med funktionella magsmärtor med goda resultat. 

En illustration där ett barn sitter på en bädd hos doktorn och blir undersökt.

Till dig som remitterar

Välkommen att remittera patienter med smärtdominerade funktionella mag- och tarmsjukdomar till en pågående klinisk prövning av psykosociala interventioner. 

Välkommen att remittera patienter med smärtdominerade funktionella mag- och tarmsjukdomar till en pågående klinisk prövning av psykosociala interventioner. 

Studiens upplägg och de olika interventionerna finns beskrivna högre upp på sidan. 

Om patienten redan har genomgått mag-tarmskola eller en motsvarande patientutbildning sker randomiseringen direkt till behandling. 

Studien tar emot både elektroniska remisser och pappersremisser från hela landet och är kostnadsfri för både patienten och den remitterande enheten.

Observera! Remissen innebär en möjlighet att delta i studien och behandlingen, men det medicinska ansvaret för patienten kvarstår hos remittenten. Frågor angående mag-tarmsymtom, läkemedelsjusteringar eller akuta besvär hänvisas till den remitterande läkaren. Remittenter har möjlighet att konsultera specialisterna i studieteamet vid behov.

Samtliga behandlingar kan genomföras i hemmet vid en tidpunkt som passar patienten och dennes familj. För bästa resultat är det viktigt att patienten, med stöd av sina närstående, är motiverad att genomföra hela behandlingen.

Inklusionskriterier

  • Ålder 8–17 år
  • Somatisk grundutredning är utförd (CRP/SR, TGA, blodstatus, f-kalprotektin).
  • Fastställd FMT diagnos: IBS, funktionell buksmärta eller funktionell dyspepsi (enligt Rome IV-kriterier)
  • Eventuell förstoppning ska vara behandlad enligt gällande vårdprogram, med stabil dosering av laxantia i minst en månad innan remittering
  • Vid eventuell celiaki ska patienten ha stått på glutenfri kost i minst sex månader och TGA-värdet ska ha normaliserats
  • Vid läkemedelsbehandlad NPF-diagnos ska minst två månader ha gått efter dosjustering
  • Minst en förälder och barnet/ungdomen ska behärska svenska och vara villiga att delta i både utbildning och behandling (oavsett utfall av randomiseringen) med hemuppgifter samt svara på enkäter.

Exklusionskriterier

  • Annan organisk sjukdom som bättre förklarar mag- och tarmproblemen
  • Vid bedömning av remiss till studien ska man ta hänsyn till om patientens psykiatriska symtom eller psykosociala problem – som allvarlig mobbning, hög skolfrånvaro eller svåra familjeförhållanden – bedöms vara mer framträdande än mag- och tarmbesvären och kräver mer omfattande, multiprofessionella insatser än vad studien kan erbjuda. Det är därför den remitterande läkarens ansvar att avgöra om en remiss är lämplig.
  • Patienter som redan har genomfört medicinsk hypnoterapi eller KBT

Remissinformation

  • Studien tar emot både elektroniska- samt pappersremisser från hela landet.
  • Läs igenom remissmallen och beskriv i remissen att inga svarsalternativ är markerat med “Utesluter deltagande i studien”.
  • Specificera FMT diagnos: IBS, funktionell buksmärta eller funktionell dyspepsi
  • Specificera att remissen avser inkludering till studien Ont i magen
  • Elektronisk remiss skickas till: Södersjukhuset, Sachsskas mag- och tarmmottagning
  • Pappersremiss adresseras till: Sachsska Barn- och ungdomssjukhuset, mag- och tarmmottagning, Sjukhusbacken 10, 11883 Stockholm.

Kontakt

Om du har frågor om behandlingen eller något annat som rör studien, är du alltid välkommen att höra av dig till oss:
E-post: forskningsprojekt-pippi@ki.se. 
Telefon: 08-123 669 07.

Personal och publikationer

Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, samt avdelning för klinisk epidemiologi på institutionen för medicin Solna, Karolinska institutet (KI):

Institutionen för klinisk neurovetenskap, KI:

Institutionen för klinisk vetenskap, KI:

Samarbetspartners i Nederländerna:

  • Arine Vlieger, adj. prof., senior consultant in pediatric gastroenterology.
  • Marc Benninga, prof, senior consultant in pediatric gastroenterology.

Diagnoskriterier

Rome Foundation Clinical Diagnostic Criteria for Disorders of Gut-Brain Interaction.
Drossman DA, Tack J
Gastroenterology 2022 Mar;162(3):675-679.

Prevalens

Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence.
Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, Kull I, Bergström A, Alm J, Törnblom H, Olén O, Simrén M
Clin Gastroenterol Hepatol 2021 May;19(5):930-938.e8.

Behandling

Behandlingsöversikt:
A therapeutic guide on pediatric irritable bowel syndrome and functional abdominal pain-not otherwise specified.
Rexwinkel R, Vlieger AM, Saps M, Tabbers MM, Benninga MA
Eur J Pediatr 2022 Jul;181(7):2603-2617.

Psykologiska behandlingar – systematisk översikt:
Psychological treatments for irritable bowel syndrome: a comprehensive systematic review and meta-analysis.
Axelsson E, Kern D, Hedman-Lagerlöf E, Lindfors P, Palmgren J, Hesser H, Andersson E, Johansson R, Olén O, Bonnert M, Lalouni M, Ljótsson B
Cogn Behav Ther 2023 Nov;52(6):565-584.

Medicinsk hypnoterapi

Översiktsartikel:
Hypnotherapy in Pediatric Gastroenterology.
Vlieger AM, Assa A, Borrelli O, Broekaert I, Deganello Saccomani M, Dolinsek J, Carpi de JM, Mas E, Miele E, Thomson M, Tzivinikos C, Benninga MA, 
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2023 Jan;76(1):9-13.

RCT – hypnoterapi vs sedvanlig uppföljning:
Hypnotherapy for children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome: a randomized controlled trial.
Vlieger AM, Menko-Frankenhuis C, Wolfkamp SC, Tromp E, Benninga MA
Gastroenterology 2007 Nov;133(5):1430-6.

Långtidsuppföljning:
Long-term follow-up of gut-directed hypnotherapy vs. standard care in children with functional abdominal pain or irritable bowel syndrome.
Vlieger AM, Rutten JM, Govers AM, Frankenhuis C, Benninga MA
Am J Gastroenterol 2012 Apr;107(4):627-31.

Hypnoterapi med ljudfiler vs terapeutledd:
Home-Based Hypnotherapy Self-exercises vs Individual Hypnotherapy With a Therapist for Treatment of Pediatric Irritable Bowel Syndrome, Functional Abdominal Pain, or Functional Abdominal Pain Syndrome: A Randomized Clinical Trial.
Rutten JMTM, Vlieger AM, Frankenhuis C, George EK, Groeneweg M, Norbruis OF, Tjon A Ten W, van Wering HM, Dijkgraaf MGW, Merkus MP, Benninga MA
JAMA Pediatr 2017 May;171(5):470-477.

Mag- och tarmskola

Gruppundervisning – barn & ungdomar:
Löfgren, E., Lindfors, P. J., Nilsson, K., Wannstedt, J., Bonnert, M., & Uusijärvi, A. (2024). Gastrointestinal group education for children and adolescents with functional abdominal pain disorders.... Gastrointestinal Disorders, 6(1), 1–12. https://doi.org/10.3390/gidisord6010001.

Jämförelse: gruppundervisning vs internet (vuxna):
Online Education Is Non-Inferior to Group Education for Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Trial and Patient Preference Trial.
Lindfors P, Axelsson E, Engstrand K, Störsrud S, Jerlstad P, Törnblom H, Ljótsson B, Simrén M, Ringström G
Clin Gastroenterol Hepatol 2021 Apr;19(4):743-751.e1.

Pilotstudie – vuxna:
Development of an educational intervention for patients with Irritable Bowel Syndrome (IBS): a pilot study.
Ringström G, Störsrud S, Lundqvist S, Westman B, Simrén M
BMC Gastroenterol 2009 Feb;9():10.

Kognitiv beteendeterapi

Internet-KBT för ungdomar:
Internet-Delivered Cognitive Behavior Therapy for Adolescents With Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Controlled Trial.
Bonnert M, Olén O, Lalouni M, Benninga MA, Bottai M, Engelbrektsson J, Hedman E, Lenhard F, Melin B, Simrén M, Vigerland S, Serlachius E, Ljótsson B
Am J Gastroenterol 2017 Jan;112(1):152-162.

iKBT – effekt och kostnad:
Clinical and Cost Effectiveness of Online Cognitive Behavioral Therapy in Children With Functional Abdominal Pain Disorders.
Lalouni M, Ljótsson B, Bonnert M, Ssegonja R, Benninga M, Bjureberg J, Högström J, Sahlin H, Simrén M, Feldman I, Hedman-Lagerlöf E, Serlachius E, Olén O
Clin Gastroenterol Hepatol 2019 Oct;17(11):2236-2244.e11.

 

Illustrationerna på sidan är gjorda av Erika Back.