Håll om och håll ut – fler kan räddas från självmord

Varje år dör ungefär 1 500 svenskar i självmord. Stora insatser görs för att rädda fler av dem som ser döden som den enda utvägen, men mycket mer går att göra.

Illustration av en man i silhuett som har en stor ravin i huvudet, där någon sitter längst ner och deppar och någon annan tar sig upp med ett rep.

Illustrationerna på sidan är gjord av Joey Guidone och först publicerad i tidningen Medicinsk Vetenskap nr 3/2020.

Text: Annika Lund, först publicerat i tidningen Medicinsk Vetenskap nr 3/2020. Tema: Självmordsprevention

Under 2019 dog 1 269 personer i bekräftade självmord. Ytterligare 319 personer dog i vad som misstänks vara självmord. Det betyder att varje dag är det mer än fyra personer i Sverige som dör för egen hand, till följd av kraftig förtvivlan. Ännu fler gör försök. Under 2018 lades 6 600 personer in på sjukhus för vård efter att allvarligt ha skadat sig själva. Ytterligare tusentals självmordsförsök görs utan att sjukvården blandas in och ännu fler lever med självmordstankar.

Antalet självmord har tidigare varit sjunkande. Men sedan början av 2000-talet står självmordstalet, alltså antal självmord per 100 000 invånare, relativt stilla. I de lägre åldrarna, 15-24 år, har självmorden till och med ökat under det senaste årtiondet, en ökning med ungefär en procent per år. Samma gäller för kvinnor mellan 25 och 44 år.

I den allra lägsta åldersgruppen, hos barn under 15 år, är talen mycket låga, men självmord förekommer även där. Under 2019 tog sex barn under 15 år sina liv.

– Vi kan inte säga att de åtgärder vi har gjort är ineffektiva, för vi vet inte hur självmordstalen skulle ha sett ut utan dessa åtgärder – de kanske hade varit ännu högre. Men vi behöver förstå varför vi inte lyckas få ned självmorden. Det behövs mer forskning för att förstå varför, säger Vladimir Carli, forskare vid nationellt centrum för suicidforskning och prevention, NASP, vid Karolinska Institutet.

Dela in åtgärder

Han berättar att suicidforskare brukar dela in åtgärder i sådana som minskar risken respektive ökar skyddet mot självmord. Vidare kan insatser delas in i sådana som görs i hela samhället, mer lokalt eller på familje- respektive individnivå. På samhällelig nivå betraktas till exempel broräcken som något som sänker risken medan tillgänglig sjukvård ökar skyddet.

Mer lokalt, som på en skola, kan man sänka risken för självmord genom åtgärder mot mobbning och öka skyddet genom att till exempel förbättra elevernas sömn, exempelvis genom att senarelägga morgonschemat. Alla risk- och skyddsfaktorer är dock inte nåbara med politiska beslut eller samhällssatsningar. Till exempel kan det vara skyddande att ha en religiös tro, liksom ett starkt socialt nätverk.

Porträtt av Vladimir iklädd skjorta och v-ringad tröja. Han har glasögon och står mot en vid bakgrund.

Vladimir Carli, foto: Bildmakarna

Vladimir Carli har ingått som forskare i en stor internationell studie, som leddes från NASP vid Karolinska Institutet. I studien jämfördes olika metoder för att främja psykisk hälsa och förebygga självmord hos skolelever. I studien ingick 11 110 skolelever från 168 skolor i tio europeiska länder.

Skolorna lottades till fyra grupper. I vissa skolor träffade sjukvårdspersonal alla ungdomar och screenade för psykisk ohälsa. De ungdomar som behövde fick sedan behandling. I andra skolor fick lärarna utbildning i att känna igen psykisk ohälsa och motivera ungdomarna till att söka hjälp. Ytterligare andra skolor utgjorde en kontrollgrupp, där eleverna fick enbart en minimal intervention.

I den sista gruppen riktades åtgärden mot eleverna själva. De deltog i fem utbildningspass, där de fick möjlighet att diskutera olika aspekter av psykisk ohälsa, som stress, kriser, depression och självmordstankar. De fick också lära sig hur hälsosamma vanor kring sömn, fysisk aktivitet och kost påverkar det psykiska välbefinnandet. De informerades om hur man kan hjälpa en vän som mår dåligt och hur man själv söker hjälp. All information sammanfattades på affischer som satt på klassrumsväggarna under fyra veckor och i ett häfte som delades ut till alla elever.

Det här paketet hade överlägset bäst effekt på självmordsbeteende. Hos eleverna som fick träna sig själva i att ta hand om psykisk hälsa, där var självmordsförsöken 50 procent lägre än i kontrollgruppen. Inga fullbordade självmord inträffade i någon av grupperna.

Det här utbildningspaketet, kallat YAM, Youth Aware of Mental health, är nu under införande i svenska skolor, delvis i fortsatt studieform, berättar Vladimir Carli.

– Åtgärden är egentligen inte specifikt riktad mot självmord, utan mot psykisk ohälsa generellt. Målet är att stärka ungdomarnas skyddsfaktorer. Åtgärden stimulerar diskussion kring kost, fysisk aktivitet och sömn och betonar vikten av att söka hjälp vid behov, säger han.

Ökar risken för självmordsbeteende

Det är väl belagt att vissa psykiska sjukdomar, som depression och bipolär sjukdom, ökar risken för självmordsbeteende. Det är också väl undersökt att god behandling av dessa sjukdomar minskar risken för att självmord ska ske. Men det finns ytterst få behandlingar som specifikt syftar till att behandla självmordsbeteende.

Ullakarin Nyberg, forskare vid centrum för psykiatriforskning vid Karolinska Institutet, planerar för just en sådan studie, där personer som bedöms vara högsuicidala ska få behandling riktad specifikt mot självmordsbeteendet. Enligt planen ska studien omfatta personer som hamnat på kirurgisk eller medicinsk akutmottagning efter att ha överlevt ett självmordsförsök. De ska erbjudas psykologisk behandling, kallad ACT, som tillägg till den behandling de får enligt redan rådande rutiner. ACT, acceptance and commitment therapy, kallas ibland tredje generationens KBT. Behandlingen går i korthet ut på att patienten ska ringa in vad som känns viktigt i livet och sedan försöka ägna sig så mycket som möjligt åt det, inom ramen för vad som är nåbart i det egna livet. I den variant av ACT som kommer att erbjudas i den här studien kommer särskilt fokus att läggas på hur man kan leva ett meningsfullt liv, trots känslor av hopplöshet och uppgivenhet.

Ullakarin Nyberg, foto: Andreas Andersson

– I dag handlar mycket om att avlägsna det som känns svårt. När någon söker vård finns ibland en förväntan från både patient och vårdgivare att det är vad som ska ske. Men mycket av det lidande som människor brottas med går inte att påverka. Ett rimligare mål är att lära sig att leva med och förhålla sig till svårigheter av olika slag, att ha förberedda knep att ta till som gör att man står ut. En mycket bra fråga till en person med självmordsbeteende är ”vad har hjälpt dig att orka leva fram till i dag?”. De flesta kan svara på det. Det kan vara barnen eller löpträningen eller en allmän respekt för livet. Sedan kan man hjälpa patienten att förstärka det som förhindrar ett självmord. Det kan handla om att plocka fram en bild på barnen när lidandet tilltar, att påminna sig själv om att man skadar dem om man tar sitt liv, säger Ullakarin Nyberg.

Den här studien är fortfarande under utformande, men ACT är en av de behandlingar som kommer att utvärderas. En annan är en så kallad brief intervention, som handlar om att hålla kontakten med en självmordsbenägen patient via telefon och vykort efter utskrivningen; fråga hur patienten mår och uppmuntra till att söka vård om behovet uppstår. Även fysisk aktivitet kommer att ingå i behandlingen och forskare från Gymnastik- och idrottshögskolan i Stockholm ska delta i projektet. Därutöver ska en stor mängd data samlas in från studiedeltagarna, till exempel via blodprov och enkäter som mäter den psykiska hälsan.

Ullakarin Nyberg har en vision om ett samhälle där allmänheten är välutbildad om vad som händer i en person som börjar planera för ett självmord. Hon drar paralleller till hjärtsjukvården, som lyckats förmedla ett starkt medvetande om att bröstsmärta som strålar ut i vänster arm är en signal om att omedelbart söka sjukvård.

– Vi skulle komma väldigt långt om människor på motsvarande sätt var på det klara med att man ska söka hjälp om man har kraftiga känslor av uppgivenhet och hopplöshet. Och om självmordstankar är på väg att omsättas i handling, då ska man försöka skydda sig genom att omedelbart slå larm, säger hon.

Ofta är det sista, avgörande steget i ett självmord en impulshandling. Om den går att avvärja skulle de allra flesta leva vidare. Upp till 90 procent av dem som har överlevt ett självmordsförsök dör så småningom av andra orsaker.

Svårt att förstå

Men det är svårt att förstå att någon är på väg att ta sitt liv. Ullakarin Nyberg berättar att hon har tittat på dussintals övervakningsfilmer från tunnelbanan där personer har hoppat framför tåg. Beteendet på perrongen bjuder sällan på några ledtrådar. Vissa personer står där, utan att utmärka sig, kanske med en telefon i handen, kanske plockar de i handväskan, helt lugna. Så, plötsligt, när tåget kommer framrusande, då tar de ett stort kliv framåt och hamnar på rälsen.

– Självmordsavsikt syns inte på utsidan. Ska vi lyckas få ned självmordstalen måste vi ha med oss de individer det gäller, de som riskerar att hamna i ett läge där döden ses som den enda utvägen. Vi måste se dem som experter på sina egna liv och hitta sätt att sam-arbeta, med den gemensamma målsättningen att hindra självmordstankar att övergå i handling. Man dör av det man gör, inte av det man tänker. Och det går att få hjälp, säger Ullakarin Nyberg.

Illustration av en kvinna som vattnar bilden av blommor i någons huvud.

Hon drar fler paralleller till hjärtsjukvården. Hon ser framför sig en app som liknar SMS Livräddare, där frivilliga personer, kunniga i hjärt- och lungräddning, kan anmäla sig. Via SMS Livräddare, som redan finns, går det larm till personer som befinner sig i närheten av någon som segnar ned i plötsligt hjärtstopp, förutsatt att någon ringt SOS Alarm. De personerna kan då springa till platsen och utföra hjärt- och lungräddning innan ambulans har hunnit dit.

– Man skulle kunna tänka sig något liknande för självmordsbenägna personer – en app som får frivilliga att springa till en plats för att undvika ett dödsfall, fast inte i hjärtstopp, utan i suicid. Personer med självmordstankar skulle själva kunna ladda ned appen och larma via den om tankarna blir för påträngande och riskerar att övergå i handling, säger Ullakarin Nyberg.

Det är, som sagt, väl belagt att vissa psykiska sjukdomar ökar risken för självmord, som depression, bipolär sjukdom och schizofreni. Men långt ifrån alla med psykisk sjukdom begår självmord. En miljon svenskar, det vill säga var tionde person, använder antidepressiva läkemedel. Ytterst få av dem tar sina liv. Att någon är deprimerad räcker inte för att förklara ett självmord. Det krävs fler komponenter.

Medfödda förutsättningar

En sådan komponent kan vara de medfödda förutsättningarna. Marcus Sokolowski, som forskar vid NASP, har tillsammans med professor Danuta Wasserman, som är chef för NASP, ägnat många år åt att nysta i genetiska faktorer bakom självmord. De har bland annat studerat DNA hos 660 så kallade ”trios”, som består av en person som avlidit genom självmord eller gjort ett allvarligt självmordsförsök samt båda de biologiska föräldrarna till denna person.

Marcus Sokolowski och Danuta Wasserman har angripit frågan från flera håll. Först undersökte de förekomsten av varianter av specifika gener, som i annan forskning visat sig vara viktiga för självmord, till exempel gener till stress och serotoninupptag.

Dessa studier gav på sätt och vis napp. En del av dessa genvarianter var vanligare hos dessa undersökta trios än i normalbefolkningen. Och det gick att dra intressanta slutsatser av detta. Till exempel gick det att se komplexa kopplingar mellan självmord och varianter av genen CRHR1, en känd stressgen, som hör ihop med aktiveringen av stressystemet. Forskarna kunde se mönster mellan självmordsbeteende, en specifik variant av denna gen, kvinnligt kön och att ha utsatts för sexuella övergrepp tidigt i livet. Det fanns också en koppling mellan självmordsbeteende, en annan variant av denna gen, manligt kön och att ha blivit utsatt för fysiskt våld senare i livet. En tredje variant av genen förekom hos både män och kvinnor som upplevt kraftig stress vid olika tillfällen i livet.

Marcus Sokolowski, foto: privat.

– Det vi såg talade för att det finns en genetisk skillnad i hur vi påverkas av trauman. Att vara genetiskt sårbar och utsättas för ett trauma verkar kunna bana väg för ett självmordsbeteende vid ett annat tillfälle, senare i livet, om personen utsätts för ytterligare stress, säger Marcus Sokolowski.

Nu är dessa trios undersökta med så kallad helgenomanalys. Det är ett mer förutsättningslöst sätt att scanna av hela arvsmassan för att se vilka genvarianter en individ har. Även det gav vissa resultat – en del genvarianter var vanligare hos de självmordsbenägna personerna. Men ingen genvariant var så ofta förekommande att den kan beskrivas som avgörande för självmordsbeteende. Och i båda dessa fall, både i jakten på specifika gener och i avsökandet av hela genomet, har resultat från olika forskargrupper sett olika ut.

Det är egentligen en mardröm i forskarvärlden – resultaten går inte att upprepa. Är de helt enkelt fel?

Nej, det är inte vad forskarkåren tror, förklarar Marcus Sokolowski. Men forskarna har släppt tanken på att hitta en eller ett fåtal ”självmordsgener”, som skulle ha stor betydelse för risken att ta sitt liv. Samtidigt beskrivs den genetiska komponenten kring självmord som relativt stark. Enligt tvillingstudier, och andra studier som kan vikta arv mot miljö, anses den ärftliga komponenten vid självmord vara ungefär 30 till 55 procent.

Många olika genvarianter

– Vi tror i dag att det för de allra flesta krävs förekomst av många olika genvarianter samtidigt för att en individ ska kunna bli sårbar för självmordsbeteende. Vi tror alltså att många och delvis olika gener är inblandade samtidigt och att vilka dessa är kan skilja sig från fall till fall. Det skulle förklara varför olika forskargrupper har fått olika napp. De undersökta individerna har antagligen haft olika kombinationer av ett mycket stort antal genvarianter, som samtliga kan ligga till grund för en sårbarhet för självmord. Och genetiken kommer aldrig att kunna förklara allt kring självmord. Du måste lägga till miljön, med till exempel trauman, stressande livshändelser och åtkomst till medel för att begå självmord, säger Marcus Sokolowski.

Danuta Wasserman, foto: Ulf Sirborn

Han och Danuta Wasserman har i fortsatta studier gjort genomgångar av många genvarianter som fallit ut både när deras egen och andras forskargrupper har gjort helgenomsanalyser. De har sedan kombinerat detta med andra kända biologiska ”bevis” för varje gen. Cirka 3 900 gener gick att koppla till självmordsbeteende eller olika psykiska sjukdomar. Därefter har de sorterat bort dem som går att koppla till endast psykiska sjukdomar. Kvar blev drygt 40 gener som tycks ha en specifik roll i just självmordsbeteende, eftersom de inte hör ihop med till exempel depression eller bipolär sjukdom. Detektivjakten pekade därmed ut de 40 gener med högst signifikans, alltså starkast vetenskapligt stöd, för att höra ihop med självmordsbeteende i sig – men dessa gener kan i sin tur samverka med andra gener, som är relevanta för olika psykiska sjukdomar.

Det visade sig att de inringade 40 generna har att göra med något så grundläggande som hjärnans utveckling – förmågan att skapa nya nervceller redan i fosterlivet och att reparera skador senare i livet. De var också inblandade i hjärnans formbarhet, plasticiteten, och i kroppens stressreaktioner.

– Det är rätt svårt att tolka det här fyndet. Man kan tänka sig att hjärnans struktur påverkar dess funktion. Rent teoretiskt kan jag föreställa mig att en försämrad flexibilitet i hjärnan kan ge en försämrad anpassningsförmåga hos individen, något som rimmar med att under ett extremt stresstillstånd sitta fast i ett låst tänkande, att inte kunna hitta konstruktiva lösningar, säger Marcus Sokolowski.

Börja med en genetisk sårbarhet

Vägen fram till ett självmord kan alltså se ut ungefär så här: det kan börja med en genetisk sårbarhet för självmord. Den sårbarheten kan förvärras av trauman, som kan komma att bädda för en sämre hantering av svåra livshändelser senare i livet. Om någon senare får en psykisk sjukdom alternativt går igenom en kris, kanske orsakad av ett nära dödsfall, arbetslöshet, svåra sjukdomsbesked, då kan det vara den utlösande faktor som får självmordstankar att övergå i konkreta planer. Om det då finns tillgängliga medel, som stora mängder läkemedel eller en bro att hoppa ifrån, då kan ett självmord inträffa, särskilt under påverkan av alkohol.

Det är betydligt fler män än kvinnor som går denna väg. Män begår ungefär två tredjedelar av alla självmord. Detta är ett mönster som verkar gå igen överallt; i alla åldrar, i alla socioekonomiska grupper och i alla länder. En region i Kina har lyfts fram som ett undantag, men siffrorna har ifrågasatts. Det berättar psykologen Gergö Hadlaczky, som också forskar vid NASP på Karolinska Institutet. Han beskriver flera orsaker till den manliga överrepresentationen. Till exempel har män generellt sett sämre sociala nätverk, de dricker mer alkohol och kan vara mindre benägna att söka hjälp när de mår dåligt. Allt detta ökar risken för självmordsbeteende.

Gergö Hadlaczky, foto: Ulf Sirborn.

Men även depression är alltså en riskfaktor, liksom att tidigare ha gjort ett självmordsförsök. Båda dessa faktorer är vanligare hos kvinnor.

– Frågan om varför fler män än kvinnor begår självmord är väldigt komplex, mer komplex än vad man först kan tro, säger Gergö Hadlaczky.

Beslutsfattande kring självmord är ett av de ämnen han forskar om. Det är ett forskningsfält med rötter i beteendeekonomi. Ett viktigt namn inom det området är Daniel Kahneman, som fick Nobelpriset i ekonomi år 2002 för sina teorier.

Ett begrepp inom beteendeekonomi är förlustaversion. Det går ut på att vi försöker skydda oss mot förluster – vi ogillar en förlust av en viss dignitet mer än vad vi gillar en vinst av samma dignitet. Det här går att undersöka vetenskapligt, till exempel via frågeformulär. En fråga kan se ut ungefär så här: ”Vi kommer att kasta ett mynt. Vid krona vinner du 500 kronor. Vid klave förlorar du 450 kronor. Deltar du i spelet?”

Leda till vinster

De allra flesta svarar nej på den frågan, trots att vadslagningen egentligen är till spelarens fördel, eftersom ett ja i längden skulle leda till vinster. Men om man ändrar siffrorna, så att spelet blir ännu mer lönsamt för spelaren, då kommer så småningom de flesta att tacka ja. På så sätt går det att få fram en kvot mellan vinst och förlust, en kvot där en individ väljer att agera. För de allra flesta ser kvoten ut så här: när en möjlig vinst är dubbelt så stor som en möjlig förlust, när 500 kronors vinst står mot 250 kronors förlust, då väljer vi att agera. Det här är ett resultat som har upprepats otaliga gånger, i olika grupper med olika bakgrund i olika kulturer.

Nu har den här delen av beteendeekonomin letat sig in i suicidforskningen och Gergö Hadlaczky är en av dem som ägnar sig åt det. Han har tillsammans med kollegor undersökt förlust-aversion i en studie med drygt 2 100 skolelever från sju europeiska länder, bland annat Sverige.

Det väntade mönstret upprepade sig. En majoritet av eleverna hade en uttalad förlustaversion – de ville skydda sig från förluster. De tackade ja först när möjlig vinst på sex euro stod emot möjlig förlust på tre euro. Men en mindre del av eleverna tänkte inte på samma sätt. De tackade ja när de riskerade förlusterna var nästan lika stora som de möjliga vinsterna – de hade ett lägre motstånd gentemot förluster, alltså lägre förlustaversion. Det här var betydligt vanligare hos pojkar än hos flickor. Och det följer också det väntade mönstret. Det är välkänt att män generellt sett har en lägre förlustaversion än kvinnor.

Efter fyra månader följdes eleverna upp med en rad enkäter. 75 ungdomar uppgav då att de hade gjort ett självmordsförsök under dessa fyra månader. Det var betydligt vanligare hos dem som hade uppvisat en lägre förlust-aversion i början av studien. Den ökade risken för självmordsförsök var tydligt kopplad till förlustaversion för båda könen – men beteendet var och är alltså vanligare hos män, både i denna studie och i allmänhet.

Gergö Hadlaczky berättar att flera studier har gett liknande resultat. Personer som är självmordsnära verkar ha ett beteende kring beslutsfattande som avviker från majoritetens – de verkar ha en svagare drift att undvika förluster.

– Vi vet att personer som planerar att ta livet av sig upplever ett mycket stort lidande. Vinsten i den situationen är att undvika lidandet. Förlusten är, förutom förlusten av det egna livet, all den sorg och saknad som man orsakar sina nära och kära. Men en person med lägre förlustaversion har mindre fokus på förlusterna. En sådan person har fokus på vinsten, det vill säga att få slippa lidandet, säger Gergö Hadlaczky.

Kan man påverka förlustaversion?

– Ja, det kan man. Det finns studier som pekar på att det kan räcka med att medvetandegöra fenomenet och därmed få personen att aktivt rikta fokus på potentiella förluster. Dessa studier är dock inte gjorda på självmordsnära personer utan på personer som arbetar i till exempel finansvärlden.