Även friska ryggar värker

Ryggont är så vanligt att det kan anses höra till livet. Uppemot 80 procent beräknas få ländryggssmärta någon gång under sin livstid.

Eva Skillgate. Foto: David Bicho.

– Den här gruppen behöver mötas av förståelse och bekräftelse – ryggont är ett besvärligt tillstånd som kan påverka funktion och livskvalitet. Ett viktigt budskap är att ryggont ytterst sällan beror på någon allvarlig sjukdom och att det inte är farligt att röra på sig, säger naprapaten Eva Skillgate, docent i epidemiologi vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet samt professor vid Sophiahemmet Högskola.

Akut ryggsmärta

Akut lumbago är det som vanligen kallas ryggskott, en mycket plötslig och kraftig smärta, som kan stråla ut mot ljumskarna eller skinkorna. Lumbago kan också vara rygginsufficiens, en trötthetskänsla i ryggen, en känsla av svaghet eller stelhet. En del har också ischias och då strålar smärtan ned mot benen.

För de flesta är smärtan tillfällig och lägger sig inom ett par veckor. Sådan här övergående smärta går att hantera på egen hand, genom att försöka hålla sig så aktiv och rörlig som möjligt. För att klara av till exempel en kort promenerad kan man ta värktabletter. Men är smärtan för kraftig kan ett sängläge vara påtvingat, även om rekommendationen är att försöka hålla sig uppe.

Det här är en representativ bild av vad ”ryggont” betyder för många människor. Men många lever på andra sätt med sina ömmande ryggar. En del har ryggont som ständigt kommer och går, där olika långa perioder av smärta och smärtfrihet avlöser varandra. En mindre grupp har kroniskt ont, i en tillvaro där värken alltid finns där, men av varierande intensitet. ”Ryggont” är ett dimmigt begrepp som betyder olika saker för olika personer. Att prata om ryggont som något som drabbar de flesta ibland, ungefär som huvudvärk, kan urvattna begreppet, vilket missgynnar dem som har stora besvär, anser Eva Skillgate.

Dela upp begreppet ryggont

– Vi behöver börja prata om ont i ryggen på två sätt. Vi skulle kunna använda uttrycket ”ont i ryggen” som ett vanligt symtom som många kan hantera på egen hand. Men mer långvariga besvär, där smärtan inte längre är endast ett symtom, det skulle kunna kallas ”funktionsnedsättande ryggsmärta”. Det borde bli en egen diagnos, som borde tas på större allvar, säger hon.

Ryggont. Foto: Gettyimages.

Eva Skillgate drar paralleller till psykiatrin, där ”nedstämdhet” beskriver något lindrigare och mer tillfälligt än det som ingår i diagnosen ”depression”.

– Jag tror det är här vi måste börja. Om ”funktionsnedsättande ryggsmärta” skulle bli en egen diagnos, då tror jag att den här patientgruppen skulle få större utrymme i forskningen än vad som är fallet i dag. Nu är ryggsmärtor verkligen inget hett forskningsområde. Det är synd och väldigt märkligt, eftersom de vållar så mycket lidande och leder till så höga samhällskostnader. Långvarig, molande ryggsmärta syns inte på utsidan och många personer som lever med det blir inte korrekt bemötta av vare sig arbetsgivare, vårdgivare eller samhället i stort, säger hon.

Men även funktionsnedsättande ryggsmärta är mycket vanlig. Enligt till exempel Folkhälsorapporten 2019, en återkommande sammanställning av folkhälsoläget i Region Stockholm, har åtta procent av stockholmarna ”svåra besvär” av smärtor i höft eller rygg. Det motsvarar nära 190 000 stockholmare eller, överfört på nationellt nivå, drygt 830 000 svenskar.

För väldigt många av de här personerna har ryggresan börjat med en första episod av övergående ryggont.

Så – vad är känt om riskfaktorer i det här sammanhanget? Vems övergående ryggsmärta riskerar att bli ofta återkommande? Och vems onda rygg riskerar att övergå i kronisk smärta?

Det är tyvärr inte helt tydligt. När det gäller riskfaktorer för att få en första episod av ryggsmärta är väldigt lite känt, berättar Eva Skillgate. En mycket vanlig berättelse kring ett första akut ryggskott är att någon burit eller lyft något tungt. Men den personen kan mycket väl ha gjort samma sak otaliga gånger tidigare, utan att ha fått ont. Vad som gör att ett specifikt tungt lyft plötsligt får ryggen att låsa sig – ja, där saknar forskningen svar.

Riskfaktorer för långvarig ryggsmärta

Mer är känt om risker för att en person som ibland har ont i ryggen ska utveckla en långvarig ryggsmärta. En av dessa riskfaktorer är kvinnligt kön. Andra är upprepade tunga lyft samt att ha ett fysiskt tungt arbete. Även att utsättas för vibrationer ökar risken för ryggsmärtor liksom att arbeta i obekväma ställningar eller att göra vridande rörelser. Däremot, eventuellt något förvånade, verkar det inte vara skadligt för ryggen att sitta mycket länge. Det viktiga är att sittställningen varieras.

Även levnadsvanor spelar roll för risken att utveckla långvarig ryggsmärta.

Rökning och brist på fysisk aktivitet har kopplats till ryggont i flera studier. Foto: Gettyimages.

Eva Skillgate och hennes kollegor har följt nära 9 000 personer som hade ont i ryggen ”ibland” under fyra års tid. Samtliga fick beskriva hälsovanor kring fyra områden; fysisk aktivitet, rökning, alkohol och kost, där en kost med mycket frukt och grönt ansågs hälsosam. Sedan räknade forskarna fram antalet hälsosamma vanor för varje studiedeltagare.

Efter fyra år gjordes en uppföljning. Hos kvinnor med fyra hälsosamma vanor hade 9 procent fått kroniska ryggsmärtor. Hos kvinnor utan någon hälsosam vana var motsvarande siffra 21 procent. I den här studien sågs sambandet endast hos kvinnor, oklart varför. Möjligen kan det bero på att antalet män med fyra hälsosamma vanor var lågt, vilket ger ett mindre säkert resultat. I andra studier råder inga könsskillnader när det gäller vikten av en hälsosam livsstil för att undvika långvarig ryggsmärta. I den här studien undersöktes heller inte vilka vanor som spelade roll. Men i andra studier är det framför allt rökning och brist på fysisk aktivitet som faller ut som riskfaktorer.

Eva Skillgate tror dock själv att studier av det här slaget endast visar en skärva av bilden, en så liten skärva att helheten i princip går förlorad.

– Det går inte att ringa in enskilda, starka riskfaktorer för långvarig rygg-smärta. Det krävs en mängd faktorer som samverkar. Det är en komplex helhet som avgör om man utvecklar långvariga besvär eller inte. För att fånga upp komplexa samband mellan många och ganska svaga riskfaktorer skulle vi behöva göra studier som omfattar flera hundratusentals personer, säger hon.

Psykologiska faktorer spelar in. Jobbstress, med till exempel stor arbetsbelastning, höga krav och liten möjlighet att styra sitt arbete ökar risken för att en ryggsmärta ska bli långvarig. Även hur man skattar sin egen arbetsförmåga kan vägas in – att själv anse att man har låg arbetsförmåga är förenat med en högre risk för ryggsmärta som inte går över.

Samma gäller för den som har stora rädslor kopplade till sin onda rygg. Rörelserädsla, där man fruktar plötsliga smärthugg eller tror att fysisk aktivitet kan vara skadligt, ökar risken för långvariga besvär. Det gör även katastrof-tänkande kring smärtan, tankar av slaget ”det kommer aldrig gå över”.

Även sömnen spelar roll. Dålig sömn ökar risken för att tillfällig smärta går över i kronisk ryggvärk.

Kort sagt: hur man lever och mår i övrigt, hur man ser på sig själv och hur man tänker kring sitt ryggont spelar roll för prognosen vid ospecifik rygg-smärta. Detta i kombination med vad själva ryggen exponeras för i form av lyft, vibrationer och obekväma arbetsställningar.

Samband mellan ryggont och psykisk ohälsa

Flera av de riskfaktorer som är relevanta för att utveckla långvarig rygg-smärta är relevanta även för utveckling av psykisk ohälsa. Och trenden inom ryggforskning är att allt mer fokusera på samspelet mellan dessa två tillstånd, berättar Eva Skillgate.

– Vi vet att psykisk ohälsa är en riskfaktor för att få ont i ryggen. Men det är också tvärtom – ont i ryggen är en riskfaktor för att få psykisk ohälsa. Det finns starkt stöd för att det är viktigt att stärka patientens tro på sin egen förmåga. När det handlar om ryggen går det ut på att patienten ska våga tro på att ryggen håller och försöka vara fortsatt aktiv. Med det menar man inte endast fysiskt aktiv, utan patienten ska försöka hålla igång även socialt genom att till exempel gå till jobbet och inte isolera sig i hemmet. Det här är mycket viktigt i ett tidigt skede, för att mer tillfälliga ryggsmärtor inte ska övergå i långvariga besvär, säger Eva Skillgate.

Det här är i korthet budskapet i flera länders behandlingsriktlinjer för ländryggsmärta. NICE, som ger nationell vägledning till vården i Storbritannien, skriver att den som har ont i ländryggen framför allt ska få hjälp att själv ta hand om sin smärta. I självhjälpsprogrammet ingår information till patienten och stöd för att hålla igång som vanligt, och i det ingår träning. Enligt dessa riktlinjer är psykologisk behandling bra, men endast i kombination med fysiska träningsprogram.

Eva Rasmussen Barr. Foto: N/A

Det finns ännu inga nationella riktlinjer för behandling av ospecifik ryggsmärta i Sverige. Men i många länder ser de ut ungefär som i Storbritannien, berättar Eva Rasmussen Barr, klinisk fysioterapeut och forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle.

– Första rådet är alltid ”stay active” – att man ska fortsätta göra det man brukar göra. I det är träning en viktig del. Man ska vara så pass fysiskt aktiv som man klarar av, säger hon.

Träningen syftar bland annat till att stärka muskler kring rygg och bål och på så sätt få en starkare rygg.

Det verkar inte vara någon skillnad i effekt mellan olika träningsformer. Det visar en artikel som beskriver kunskapsläget, gjord av Eva Rasmussen Barr och hennes kollegor. Kondition, core, styrka, pilates, tai chi, promenader, vattenträning, yoga eller annan träning – all träning är ungefär lika effektiv när det handlar om att minska smärta och begränsa funktionspåverkan hos personer med ländryggsmärta.

– Det betyder att vi kan rekommendera patienten att välja träning fritt utifrån vad som känns roligt eller är görbart, säger Eva Rasmussen Barr.

Den som har haft ont i en månad har fortfarande en relativt god prognos. Men efter tre till fyra månaders smärta, då ökar risken för att värken ska bli långvarig.

Att söka vård

Den första tiden är alltså viktig. Men egentligen är det inte känt hur svenskar beter sig i början, när de nyss har fått ont i ryggen. Det man vet är att de flesta söker vård först när någon funktion har gått förlorad – det har blivit svårt att lyfta barn eller spela golf.

De första vårdkontakterna tas vanligen med en läkare, en fysioterapeut, en naprapat eller en kiropraktor. Samtliga har numera yrkeslegitimation, utfärdad av Socialstyrelsen.

Hos läkare och fysioterapeut gäller patientavgift, som är olika hög i olika regioner. Det behövs ingen remiss för att boka tid till fysioterapeut, inte i någon region.

Den offentliga vården är mindre utbyggd för den som vill träffa en naprapat eller kiropraktor. Några regioner har avtal med naprapater och/eller kiropraktorer, men oftast betalar patienten fullt pris ur egen ficka. Dessa besök är därför vanligen dyrare än besök hos läkare eller fysioterapeut. Men vem som söker vård hos vilken profession eller hur patienterna egentligen rör sig mellan dessa, det är inte känt.

Det är synd, tycker Eva Rasmussen Barr. För det är här som ryggresan börjar för många patienter. Det är ett stort ansvar för behandlarna – i den här första linjens sjukvård måste patienterna få en riktig bedömning, så att de skickas vidare åt rätt håll.

Foto: Gettyimages.

En viktig del i den bedömningen är sjukdomshistorien, en annan är den kliniska undersökningen. Hur rör sig patienten? Hur står det till med ömhet, styrka och stelhet i muskler? Hur fungerar reflexer och känsel på huden, finns det några neurologiska avvikelser? En klinisk bedömning kan sålla fram dem som behöver träffa en läkare för vidare utredning, där kanske någon specifik ryggsjukdom kan upptäckas.

Men även självskattningsformulär kan ingå i denna bedömning. Det finns en uppsjö av sådana formulär. De kan mäta till exempel nedstämdhet, nivå av fysisk aktivitet, rörelserädsla, tilltro till den egna förmågan eller livskvalitet. Det finns massor av sådana här mätverktyg, där flera mäter sådant som är kända riskfaktorer för att en tillfällig ryggsmärta ska övergå i en långvarig.

Eva Rasmussen Barr har undersökt hur drygt 1 200 svenska fysioterapeuter, som samtliga arbetade inom primärvården, gjorde i den kliniska vardagen när de bedömde sina patienters behov.

Nära 100 procent tog ”alltid eller ofta” ett neurologstatus och tittade på kroppshållningen. En hel rad kliniska undersökningar gjordes ”alltid eller ofta” av över 60 procent av fysioterapeuterna.

Men de flesta självskattningsformulären användes ”sällan eller aldrig” av 85 procent. Det mest nyttjade var VAS-skalan för smärta, som tre av fyra använde ”alltid eller ofta”.

Inte bra, tycker Eva Rasmussen Barr. Av flera skäl. Förutom att det är viktigt att fånga upp riskfaktorer för långvarig smärta behövs frågeformulären för att påvisa effekt av behandlingen, menar hon.

I en nyligen publicerad intervjustudie frågade hon och hennes kollegor en liten grupp fysioterapeuter om varför de valde bort självskattningsformulären. Flera skäl fördes fram. Bland annat beskrevs tidsbrist och en osäkerhet kring hur de ska användas.

– Det är synd, för jag tror vi skulle ha mycket att vinna på att använda sådana här verktyg mer. Min hypotes är att om man använder dem i början av en behandling, då kan man se vilka svårigheter en patient har och bemöta just dem. Och om man sedan använder samma formulär i slutet av behandlingen, då ger det patienten ett kvitto på förbättring. Men formulären är viktiga också för vår profession. Om vi vill visa att fysioterapi har effekt, då måste vi börja mäta mer, säger Eva Rasmussen Barr.

Fysioterapins effektivitet

Så – hur effektivt är egentligen fysioterapi när det handlar om att förebygga långvariga ryggsmärtor? Och hur skiljer sig fysioterapi från naprapati och kiropraktik?

Om man ska förenkla kan man säga att kiropraktik har en tydlig inriktning mot leder medan naprapatin har ett samtidigt fokus på mjukdelar. Fysioterapeuterna brukar lyfta fram träning.

Viktiga inslag i naprapati och kiropraktik är så kallade manuella behandlingar, där man mycket handgripligt tar på patienten. Massage hör hit. Det gör även olika sätt att dra och sträcka leder och muskler för att få dem att avlastas eller slappna av.

Men även en del fysioterapeuter ger manuella behandlingar. Deras variant kallas OMT, ortopedisk manuell terapi.

Och även naprapater och kiropraktorer ger råd om träning. De ger också tips om övningar för att stärka eller mjuka upp någon del av kroppen.

Samtliga yrkeskategorier ger information om ryggsmärta, alla gör en bedömning av patientens problem och identifierar sådant som bör utredas vidare av läkare, som till exempel misstänkta reumatiska besvär eller något som skulle kunna opereras av en ryggkirurg. I praktiken gör alla de här tre yrkeskårerna snarlika saker, om än med lite olika syn på dem.

År 2016 kom en rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Den jämförde behandlingar som vanligen ges av fysioterapeuter, naprapater och kiropraktorer utifrån hur effektivt de förhindrar pågående smärta från att övergå i långvarig.

Rapporten beskrev ingen behandlingsform som bättre än någon annan. Det dåvarande forskningsunderlaget var för magert. Men ingen behandlingsform dömdes ut som ineffektiv – det gick inte att bedöma dem alls, enligt SBU.

Iben Axén. Foto: Björn Fotograf Stockholm AB

Rapporten är nu fem år. De forskare Medicinsk Vetenskap har talat med summerar nuvarande forskningsläge ungefär så här: De behandlingar fysioterapeuter, naprapater och kiropraktorer ger har effekt, men det är inga mirakelkurer, vare sig för att lindra pågående smärta eller för att förebygga långvarig.

Iben Axén, klinisk kiropraktor och forskare vid Institutet för miljömedicin på Karolinska Institutet, ser en poäng i att flera olika yrkeskategorier ger snarlika behandlingar. Det ger en valfrihet, där vissa kanske föredrar någon yrkeskategori – eller en enskild behandlare – framför en annan. Och det kan vara viktigt att få gå till den man tror, tycker eller har hört är ”riktigt bra”, kanske för att man har en tidigare positiv erfarenhet av just den personen.

– Förväntningar är en viktig del av resultatet av en behandling. Om du tror att just en kiropraktor kan hjälpa dig, då är sannolikheten större att du upplever dig vara hjälpt när du har fått träffa just en kiropraktor, säger Iben Axén.

I en studie från hennes forskargrupp ingick nära 600 personer som träffade en kiropraktor för sin ländryggssmärta. Inför behandlingen fick alla på en tiogradig skala skatta hur troligt de ansåg det vara att de skulle förbättras i sin ryggsmärta. Efter fyra besök fick patienterna själva beskriva utfallet, hur stor förbättring de upplevde.

Bland dem som hade haft höga förväntningar, skattningar mellan fem och tio, där uppgav nära 75 procent att de hade blivit ”definitivt förbättrade”. Men hos dem med låga förväntningar, mellan noll och fem, där var det endast strax under 50 procent som beskrev en sådan förbättring. Förväntningarna spelade en större roll för utfallet än smärtintensitet, självskattad hälsa samt patientens psykologiska profil, enligt den här studien.

– Tillspetsat kan man säga att sådant som ligger bortom vår kontroll, som till exempel att någon har hört av sin granne att en viss kiropraktor är jättebra, kan påverka hur bra behandlingen fungerar för den personen. Det här är besvärligt när man ska undersöka effekt i studier, säger Iben Axén.

De allra flesta som söker vård för ländryggsmärta får som sagt aldrig någon förklaring till vad smärtorna beror på. Men en minoritet får en specifik diagnos, där kotkompressioner, spinal stenos och diskbråck hör till de vanligaste.

Kotkompressioner är frakturer i ryggen, ofta till följd av benskörhet. De opereras vanligen inte, utan patienten får skelettstärkande behandling och smärtlindring.

Vid spinal stenos har pålagringar i ryggen gjort det trångt för nerverna i ryggkanalen. Det kan behandlas med kirurgi, då man skapar plats för nerverna igen. Det är det vanligaste kirurgiska ingreppet i ländryggen. Det näst vanligaste görs på grund av ett diskbråck.

Men de flesta diskbråck behöver inte opereras. Endast cirka fem procent av alla diskbråck behandlas kirurgiskt.

Porträtt av Paul Gerdhem mot blå bakgrund.

Paul Gerdhem Foto: Stefan Zimmerman

–  Vi har en försiktig hållning i Sverige, för diskbråck läker vanligen ut spontant. Vi har satt en gräns där vi väntar en och en halv till två månader innan vi föreslår operation. Man blir snabbare symtomfri om man opererar i stället för att vänta på läkning, men operationen spelar ingen roll för den långsiktiga prognosen, säger Paul Gerdhem, ryggkirurg och adjungerad professor i ortopedi vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet.

Men nära åtta procent av ryggkirurgin gjord under 2019 gäller så kallad segmentell ryggsmärta – ont i ett avsnitt, eller segment, av ryggen. Det är en mindre tydlig diagnos, som också kallas degenerativ disksjukdom, DDD. Patienten har ryggvärk – och en eller flera diskar mellan ryggkotor har åldrats, vilket gör att kotor kan ligga mot varandra eller röra sig i sidled.

Väldigt många människor har dock åldrade diskar utan att ha ont. Därför är det svårt att förklara smärtan utifrån det fyndet.

– Det stora bekymret är att det inte finns någon objektiv undersökning som kan tala om vad som gör så ont, säger Paul Gerdhem.

Det vanligaste kirurgiska ingreppet för den här gruppen är steloperation, där två eller fler kotor fästs ihop med varandra.

– Vi opererar dem som har provat precis alla andra behandlingsmöjligheter och ändå inte blivit bra. Det här är en sista utväg, säger Paul Gerdhem.

Efter fem år är tre av fyra nöjda, enligt kvalitetsregistret SWESPINE. Många får bättre funktionsförmåga - före ingreppet kunde drygt hälften gå mer än en kilometer, efter fem år kunde åtta av tio göra det. Även smärtnivåerna sjunker samtidigt som konsumtionen av smärtstillande läkemedel går ner efter ingreppet.

– Det finns olika syn i olika länder på att steloperera patienter med ospecifik ryggsmärta. Jag tycker det kan vara värdefullt att göra ett omtag i frågan genom att göra en ny studie, säger han.

Annika Lund, först publicerad i tidningen Medicinsk Vetenskap nr 3/2021.