När själva smärtan är sjukdomen

Annika Lund, först publicerad i tidningen Medicinsk Vetenskap nr 3/2021.

Du pratar om olika slags smärta. Kan man få en snabblektion? 

– Vi skiljer på tre olika typer av smärta. Vävnadsskadesmärta eller så kallad nociceptiv smärta uppstår om vi till exempel slår oss på tummen med en hammare. Smärta till följd av skada eller sjukdom i nervsystemet kallas nervskadesmärta eller neuropatisk smärta och den kan uppstå vid till exempel ett diskbråck. Sedan har vi nociplastisk smärta. Den beror på att själva funktionen i smärtsystemet är förändrad, smärtregleringen fungerar inte längre som vanligt. Smärtsignaler till hjärnan förstärks och hämmande signaler från hjärnan försvagas. Det betyder att sådant som normalt inte gör ont blir smärtsamt, till exempel kan lättare tryck göra ont och man kan få utbredda, ömmande partier på kroppen. Nociplastisk smärta är inte symtom på någon skada eller sjukdom, som vävnadsskadesmärta eller neuropatisk smärta är. Vid nociplastisk smärta är smärtan en sjukdom i sig.  

Vad vet man om nociplastisk smärta? 

– Vi förstår relativt mycket när det gäller mekanismerna och vi vet att smärtsignaleringen fungerar annorlunda. På sätt och vis vet vi mer om nociplastisk smärta än om till exempel neuropatisk smärta, för där har vi ingen förklaring till varför samma typ av nervskada gör väldigt ont för vissa men inte alls för andra. 

Hur uppkommer smärtan? 

– Det vet vi inte riktigt. Men hos många leder långvarig smärta av annat slag till att själva smärtsystemet förändras, blir nociplastiskt. Det verkar vara vanligare att långvarig vävnadsskadesmärta övergår i nociplastisk smärta än att långvarig nervskadesmärta gör det.  

Hur är det här relevant för ryggpatienter? 

– En del patienter med långvarig ospecifik rygg-smärta kan ha nociplastisk smärta. En annan vanlig diagnos hos patienter med nociplastisk smärta är fibromyalgi och de patienterna har ofta ont i ryggen. Det är viktigt att veta vilken typ av smärta en person har för att behandla rätt.  

Hur ska nociplastisk smärta behandlas? 

– Det är viktigt att göra en ordentlig smärtanalys för att förstå vilka smärtmekanismer som behöver behandlas. Information till patienterna är A och O, så att de förstår att man inte kan ta bort smärtan genom att behandla de smärtande vävnaderna, utan att det är fel på själva smärtsignaleringen. Kirurgi kan ha sämre effekt vid nociplastisk smärta. Opioider ska undvikas, inte bara för att de är vanebildnade, utan även för att de kan förvärra den nociplastiska smärtan. Det är viktigt att ha en bra balans mellan vila och aktivitet, att ägna sig åt lämplig fysisk träning och att vara noga med sömnen.  

Ni har nyligen publicerat kriterier för att sålla fram nociplastisk smärta. Berätta! 

– När vi forskar om nociplastisk smärta använder vi ganska avancerad teknik. Men de som har nociplastisk smärta får ofta vård inom primärvården, där den tekniken saknas. Nu har vi tagit fram ett flödesschema, ett standardiserat upplägg för att med frågor till patienten ringa in de som sannolikt har nociplastisk smärta. Vi har gjort detta inom ramen för den internationella organisationen IASP, och artikeln är publicerad i tidskriften Pain.   

Hur ska kriterierna användas? 

– De är ett sätt att få fler att kunna ringa in nociplastisk smärta, det vill säga primära smärttillstånd. Det är ett viktigt koncept att smärta kan vara en sjukdom och inte bara ett symtom. I nästa version av diagnoskoder, ICD-11, delas långvarig smärtproblematik upp i primära och sekundära tillstånd. Vid de primära är smärtan en sjukdom i sig, vid de sekundära beror smärtan på andra tillstånd, det vill säga att den är ett symtom.  

Hur klarar sjukvården av att ta hand om nociplastisk smärta? 

– Vi behöver ha en bättre utbyggd specialistvård som kan ta hand om de sjukaste patienterna och hjälpa till med att utbilda kollegor inom primärvården. Jag vill absolut inte kritisera mina kollegor i primärvården – det finns många allmänläkare som är väldigt kompetenta i smärtbehandling. Men de är för få och deras arbete blir väldigt tungt när de ofta även får ta hand om kollegornas smärtpatienter.  

Fotnot: Eva Kosek är smärt- och rehabiliteringsläkare och professor i klinisk smärtforskning vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och institutionen för kirurgiska vetenskaper vid Uppsala Universitet.