Ett glas för mycket

Text: Fredrik Hedlund, först publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap, nr 3, 2015. Riktlinjer för riskbruk uppdaterade 2023. 

– Alkoholberoende är väldigt demokratiskt. Vem som helst kan komma in i en kraftig alkoholkonsumtion som leder till problem. Sedan drabbas människor med lägre utbildning och sämre socioekonomisk ställning hårdare av konsekvenserna. Alkoholrelaterad sjuklighet, som den diagnostiseras i sjukvården, är till övervägande del från lägre socioekonomiska grupper, säger Sven Andréasson, professor i socialmedicin vid institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet samt överläkare och verksamhetsansvarig på alkoholmottagningen på Riddargatan 1 i Stockholm.

Nio av tio svenskar över 17 år har druckit alkohol under det senaste året. Nästan varannan dricker alkohol varje vecka och mer än var tredje dricker motsvarande en flaska vin eller mer en gång per månad eller oftare. Det visar en svensk befolkningsstudie från 2014 av närmare 16 000 personer mellan 17 och 84 år gjord av ”Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem”, STAD.

Svenskarnas alkoholkonsumtion har visserligen minskat långsamt under de senaste tio åren, men den ligger fortfarande markant över de nivåer som var för 20 år sedan. EU-inträdet 1995 och de följande tio åren därefter ledde till en kraftigt ökad alkoholkonsumtion som nu långsamt håller på att sjunka tillbaka eller stabiliseras på en högre nivå, ingen vet.

Hantera sitt drickande

Även om alkoholkonsumtionen är väl utbredd i befolkningen innebär den inget större problem för det stora flertalet. De allra flesta klarar av att hantera sitt drickande och hålla det till rimliga mängder, men inte alla. Andelen högkonsumenter har ökat kraftigt sedan 1995 och i dag räknar forskarna med att cirka en miljon svenskar har en så hög konsumtion av alkohol att de riskerar medicinska eller sociala problem och att 300 000 av dem har utvecklat ett alkoholberoende.

Av dessa har 50 000 ett beroende med mycket stora problem medan det stora flertalet – 250 000 – har ett mindre uttalat beroende, mer eller mindre i det tysta, bakom hemmets stängda dörrar.

En beroendebehandling som inte i alla lägen syftar till fullständig alkoholfrihet har skapat en del konflikter med den traditionella missbruksvården, men tiden har visat att Sven Andréassons linje fungerar. Många med lättare och måttliga besvär klarar att dra ner på sitt drickande och att kontrollera det.

Mottagningen har blivit en succé och expanderar nu, både i Stockholm och över landet.

– Ja, i Stockholm har vi redan ytterligare en mottagning igång i Mörby och det finns beslut om en till i Sickla. Sedan håller Region Skåne på att starta mottagningar i Malmö och Kristianstad. Och i Göteborg räknar de med att komma igång nästa år, säger Sven Andréasson.

Höga priser och monopol

När det gäller vad som är den bästa behandlingen finns det ingen tvekan hos Sven Andréasson.

– Höga priser och monopol, säger han.

– Det tål att upprepas. Vi kan ju hålla på med alla möjliga interventioner, psykosociala och läkemedel, men låt oss inte glömma det mest basala. Att försena debuten sker ju bland annat genom åldersgränser och tillsyn och att föräldrar bidrar till det genom att inte köpa ut. Sådant spelar roll, säger han.

Sven Andréasson pekar på att Sverige tidigare reglerade priserna på Systembolaget i förhållande till köpkraftsindex, men att den kopplingen har upphört och priserna har inte hängt med i utvecklingen.

– Det gör att alkoholen i dag är betydligt billigare än den var för 20 år sedan för folk i gemen. Så det finns utrymme att höja alkoholbeskattningen vilket skulle vara positivt ur alla möjliga synvinklar eftersom det också skulle kunna finansiera välfärd, säger han.

För de som redan har utvecklat ett alkoholberoende vill Sven Andréasson dock komma med lite lugnande besked.

– I allmänhet så är alkoholberoende självläkande. Det går över av sig självt. Folk tröttnar på det. I långtidsstudier ser man att 75-80 procent av de som fem år tidigare var beroende, är inte längre det. Helt utan något medicinskt ingripande, säger han.

Resten av livet

Han menar att det finns ett slags överdrivet dödsdomstänkande kring alkoholberoende som en diagnos som man har för resten av livet. Så är det inte.

– De flesta kommer ur det och återgår till ett försiktigt drickande. De blir alltså inte helnykterister, men dricker mycket mindre. Sedan har de en förhöjd risk, vilket de nog är medvetna om, säger han.

Så varför bygga upp särskilda mottagningar för något som i de flesta fall går över av sig självt på fem år?

– De där fem åren kan vara fyllda av djävulskap där de beroende ställer till det, råkar ut för olyckor, förlorar sina familjer och allt möjligt som händer när folk super. Samtidigt är det en grupp som har en rätt bra prognos och är relativt tacksamma att behandla. Vi har utvecklat en modell för behandling av dessa personer som vi menar också borde kunna fungera i primärvården, säger Sven Andréasson.

Behandlingen går i hög grad ut på att jobba med patientens egen vilja att dra ner på drickandet. Det första som görs är en hälsokontroll med fokus på alkoholens effekter. Resultatet redovisas vid ett nytt möte där läkaren beskriver eventuella kroppsliga förändringar i blodbild eller lever och man diskuterar hälsoeffekter av beroendet. Och det blir den väckarklocka som räcker för många.

– Det kallas ”The drinker’s check-up” i engelsk litteratur. Det har visat sig ha jämförbara effekter med mera konventionell behandling som är mer omfattande, säger Sven Andréasson.

Tillräckligt skrämda

De som inte blir hjälpta – eller tillräckligt skrämda – av hälsokollen får sätta ett mål för ett minskat drickande och börja skriva en dagbok för att följa det. Om inte det heller hjälper så får den beroende välja mellan behandling med läkemedel eller med en terapeut.

– Ungefär hälften brukar välja läkemedel och hälften väljer terapi och det finns inte någon vetenskaplig grund som säger att det ena är bättre än det andra. De har ungefär lika stor effekt, säger han.

De läkemedel som finns godkända för att behandla alkoholberoende är Antabus (med den aktiva substansen disulfiram), Naltrexon (som heter samma som substansen naltrexon), Campral (akamprosat) och Selincro (nalmefen). Läkemedlen fungerar i grunden på två olika sätt.

Antabus, som är det äldsta medlet framtaget på 1950-talet, är en enzymhämmare som blockerar det andra nedbrytningssteget av alkohol i kroppen. Det första nedbrytningssteget gör om alkoholen till en så kallad aldehyd, men sedan blir det alltså stopp. Det gör att aldehyden snabbt ökar i koncentration vilket resulterar i en rad obehagliga symtom som ansiktsrodnad, en känsla av andnöd, hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar. Det vill säga precis samma symtom som drabbar den som har druckit alldeles för mycket och mår illa. Det är nämligen samma mekanism.

Olika receptorer i hjärnan

De andra tre läkemedlen påverkar istället olika receptorer i hjärnan och blockerar på så vis känslan av belöning som alkoholen annars orsakar. De två äldsta av dem är Campral och Naltrexon som godkändes i slutet av 1990-talet och början av 2000-talet.

– De uppfattas som ungefär likvärdiga i effekt och minskar det vi kallar för sug. Det gör att man dricker lite mindre mängd alkohol när man dricker. De förefaller också öka antalet alkoholfria dagar och de minskar risken att man ska återfalla i intensivkonsumtion, säger Johan Franck, professor i psykiatri med särskild inriktning mot beroendeforskning vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.

Det nyaste läkemedlet Selincro godkändes så sent som 2013 och tas vid behov. Det innebär att den beroende tar en tablett en till två timmar innan en risksituation som en fest eller annat tillfälle där det finns en risk för finnas tillgängligt. Då minskas suget efter alkohol och i studier är det visat att behandlingen minskar antalet dagar med hög alkoholkonsumtion mer än placebo.

Sedan finns det några läkemedel som är godkända för behandling av andra sjukdomar, men där forskare har visat att de ändå har effekt mot alkoholberoende.

– Ett sådant är ett gammalt epilepsiläkemedel som heter Topimax (topiramat). Det har visserligen ganska många biverkningar och är dessutom fostertoxiskt så det ska inte ges till gravida, men de studier som har gjorts på alkoholberoende verkar väldigt lovande. En annan är Zofran (ondansetron), som är godkänt mot illamående vid cytostatikabehandling som har visat sig ha viss effekt på vissa typer av alkoholberoende, säger Johan Franck.

Lagt ned sina tidigare projekt

Framtiden verkar dock inte innehålla några mängder av lovande nya läkemedelskandidater, många företag har lagt ned sina tidigare projekt, men Johan Franck och hans forskargrupp arbetar med en substans som den svenske Nobelpristagaren Arvid Carlsson har tagit fram som kallas OSU-6162. Där har de först gjort djurförsök och nu senast studerat effekten på alkoholsug hos människa.

– Den studien är inte publicerad ännu, men den visar mycket intressanta resultat, säger Johan Franck.

Men kanske har framtiden något positivt att erbjuda i alla fall. Det kan vara så att en ny tid är på gång där inställningen till alkohol som socialt smörjmedel kanske håller på att förändras – och där är det ungdomarna som leder vägen. Mitt under sommaren släppte Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN, sina årliga siffror om ungdomars drickande och de visar att alkoholkonsumtionen bland ungdomar nu är den lägsta sedan mätningarna startade 1971 – 42 procent av eleverna i årskurs nio hade någon gång under de senaste tolv månaderna druckit alkohol.