Färre hål i tänderna – alla ska med

Hål i tänderna drabbar låginkomsttagare och lågutbildade i betydligt större utsträckning än andra. Varför det är så och vad man kan göra åt det är den stora forskningsfrågan inom karies.

– Trots att karies globalt sett är ett stort hälsoproblem med stora samhällskostnader, är det inte ett prioriterat område när det gäller forskningsfinansiering. Det finns heller inga starka patientföreningar som kan skapa opinion eller stödja forskning. Men karies gåta är inte löst, säger Göran Dahllöf.

Det är dock inte orsakerna bakom karies som behöver utforskas – de är redan väl kända.

– Det är bakterier och socker, säger Annika Julihn, övertandläkare vid Eastmaninstitutet vid Folktandvården Stockholm, och forskare vid institutionen för odontologi, Karolinska Institutet.

Istället är det faktorerna som påverkar bakteriefloran och sockerintaget som är intressanta ur forskningssynpunkt. Annika Julihn kallar dem för riskindikatorer och inte riskfaktorer eftersom de inte orsakar karies direkt.

– Att ha föräldrar som är födda utanför Sverige är statistiskt sett en riskindikator för karies. Men man får ju inte mer hål i tänderna för att man har en förälder som är utlandsfödd. För dem som drabbas kan det istället handla om att man inte har samma rutiner vad gäller kost eller munhygien, säger hon.

Annika Julihn. Foto: Anna Molander

Forskare runt om i världen har identifierat över 90 riskindikatorer där några av de viktigaste handlar om socioekonomiska förutsättningar. Där finns låg utbildning, låg inkomst och föräldrar födda utomlands.

Sverige har en av världens bästa barntandhälsovård med gratis tandvård ända upp till 23 års ålder. Så att vara född utomlands och komma hit innebär i de allra flesta fall att man har upplevt ett sämre system vilket kan förklara en sämre tandhälsa. Även barn som föds i Sverige av föräldrar födda utomlands har som grupp en sämre tandhälsa. Det finns ingen enkel förklaring till sambandet. Men enligt Annika Julihn kan det finnas kulturella inslag som påverkar.

– Om man till exempel tidigt ger små barn te med honung eller ammar dem mycket länge, utan att samtidigt vara noggrann med barnens munhygien, då ökar risken för att karies uppstår, säger Annika Julihn.

Men ökad risk kan också handla om brist på tid eller kunskap om vad som leder till karies. Rutinen att börja borsta tänderna på barnen redan när de första grynen till mjölktänder kommer och sedan fortsätta borsta deras tänder under uppväxten är inte alltid något som är självklart. Tvärtom kan det ibland ses som något positivt att barnen sköter sin egen munhygien.

– Många tycker att deras barn är duktiga som kan borsta tänderna själva, säger Annika Julihn.

Hon berättar att det för föräldrar till barn som drabbats av omfattande karies ofta blir en fullständig chock.

– Ibland måste vi dra ut tio tänder, säger Annika Julihn.

En relativt ny riskindikator som Annika Julihn har hittat är att ordningen i syskonskaran har stor betydelse för kariesförekomsten.

Fördel att vara äldst i syskonskaran

– Där ser vi att det äldsta barnet har mycket bättre tandhälsa än sina syskon. Barn nummer två har lite sämre, det tredje barnet ännu sämre och sedan faller det för varje ytterligare barn. Det är antagligen så enkelt att tiden inte räcker till. Det är tufft för föräldrarna. De yngre syskonen kommer dessutom i kontakt med sötsaker tidigare eftersom de äldre syskonen får det, säger hon.

Många har insett att tandvården av barn behöver starta mycket tidigare än vid det första tandläkarbesöket. Annika Julihn delar den uppfattningen.

– Optimalt hade jag ju önskat att vi fanns med redan under mödravården. Vi måste ha projekt där vi samarbetar med sjukvården för det räcker inte att bara vi inom tandvården informerar, säger hon.

För att så tidigt som möjligt kunna identifiera barn som är i riskzonen att utveckla karies har hon letat riskindikatorer redan hos de gravida mammorna. Det var så riskindikatorn ordningen i syskonskaran upptäcktes.

– Det här är något som vi inte har tryckt på ute i det förebyggande arbetet vilket vi behöver göra mycket, mycket mer på barnavårdscentraler. I familjer med många barn är de senare barnen riskbarn, säger hon.

Andra tidiga riskindikatorer är unga mammor, mammor som har rökt under graviditeten samt mammor som uppvisar övervikt och fetma. Däremot är inte kejsarsnitt en riskindikator, som hon trodde att det skulle vara.

– Barnen som föddes med kejsarsnitt hade tvärtom en minskad risk för karies jämfört med de som föddes vaginalt, säger hon.

Det förvånade forskarna eftersom man sedan tidigare vet att mamman överför mycket mer av sin goda bakterieflora till barnet vid vaginal födsel och att det kan skydda mot sjukdomsframkallande bakterier. Karies beror nämligen på en obalans i bakteriefloran i munnen, det så kallade orala mikrobiomet.

Margaret Sällberg Chen. Photo: Erik Cronber

Margaret Sällberg Chen. Foto: Erik Cronberg

– Karies orsakas av en särskild grupp kariesbakterier som vi är födda med och sällan kan bli av med helt och hållet, säger Margaret Sällberg Chen, tandläkare och docent i infektionsbiologi vid institutionen för odontologi, Karolinska Institutet.

De goda och de dåliga bakterierna lever i en slags balans i munnen som delvis beror på vår genetik, men i ännu högre grad på vår kost.

– Det är som i ett samhälle, så länge alla är överens har man inte så mycket problem, men så fort någon grupp börjar ta över kan det bli problem. Kariesbakterierna förbrukar socker och utsöndrar syra snabbt vilket gör miljön ogynnsam för andra bakterier, det är deras sätt att få dominans i mikrobiomet. Eftersom de sitter på tänderna så får den utsöndrade syran också till konsekvens att de fräter sönder emaljen i tänderna, säger Margaret Sällberg Chen.

Socker gör kariesbakterierna starkare

Karies skulle alltså kunna beskrivas som en bieffekt av att kariesbakterierna lyckas öka sitt territorium i mikrobiomet. Och den som stoppar socker i munnen matar sina kariesbakterier så att de kan växa sig starkare.

Motmedlet mot socker heter fluor. Fria fluoridjoner från tandkräm och munskölj tar sig in i mikrobiomet och påverkar både sammansättning och funktion hos bakterierna.

– Fluorid interagerar med de socker-konsumerande mikroorganismernas metabolism. Dels minskar fluoriden syraproduktionen hos bakterierna och dels gynnar den bakterier som innebär en mindre risk för karies, säger Göran Dahllöf.

Det är en mycket effektiv ”sockerbroms” och är den främsta orsaken till att förekomsten av karies har minskat i höginkomstländer som Sverige under de senaste decennierna.

Men trots det förekommer karies hos både barn och vuxna fortfarande i Sverige. Den är dock inte jämlikt fördelad i samhället. Det är de fattiga och outbildade som drabbas och det redan i barndomen, sedan sitter det i.

– Det finns nästan ingen sjukdom som har en kraftigare social gradient än karies. Har man dålig tandhälsa som barn så har man dålig tandhälsa som vuxen. För även om man sedan gör en social karriär och får ett välbetalt yrke så har man i alla fall sämre tandhälsa än andra i jämförbar situation som inte gjort den sociala resan. Den dåliga tandhälsan sätter sig tidigt, säger Göran Dahllöf.

Varför tandhälsan är så socioekonomiskt snedfördelad och vad man kan göra åt det är den verkligt stora forskningsfrågan. Göran Dahllöf berättar om en svensk studie som undersökte problemen för föräldrar som inte kom med sina barn på inbokade tandläkarbesök.

– Det övergripande problemet var överbelastning i vardagen. Det kan vara arbetslöshet eller pressen av flera jobb, ensamstående föräldrar eller någon som lever i missbruk. De har inte ork att prioritera tandvård för sina barn, de har inte ens ork att ringa och avboka tiden hos tandläkaren, säger han.

Nu börjar allt fler forskare argumentera för att dagens tandvård, som inriktar sig på att reaktivt behandla uppkomna tandskador, inte kommer att räcka till för att lösa den socioekonomiska snedfördelningen, vare sig nationellt eller internationellt. I somras publicerades en artikelserie i den vetenskapliga tidskriften The Lancet där tandhälsan i världen analyserades. Där döms dagens tandvård ut som föråldrad och ineffektiv. Och Göran Dahllöf är beredd att hålla med.

– Det västerländska vårdparadigmet, med högteknologiskt behandlingsinriktat individperspektiv är inte ändamålsenligt för de flesta av världens befolkning, säger han.

Och trots att höginkomstländer som Sverige har den bästa tandhälsan i världen menar han att dagens tandvårdssystem faktiskt förvärrar den socioekonomiska snedfördelningen.

– Om man har ett individinriktat perspektiv i vården och ger information om hur man ska undvika karies så är det ju de högutbildade som kan ta till sig det bäst och det ökar ju skillnaderna, säger han.

Framgångsrik marknadsföring av sockerindustrin

Det är alltför stora intressen och krafter i spel för att ansvaret för kariesbekämpningen ska kunna läggas på enskilda individer, menar forskarna i The Lancet. Som exempel tar de hur Världshälsoorganisationen, WHO, redan 2003 kom fram till att det fria sockret borde begränsas till 10 procent av energiintaget, men att det budskapet försvann ur WHO:s globala strategi för kost, fysisk aktivitet och hälsa som publicerades året efter. Orsaken var, enligt artikelförfattarna, den globala sockerindustrins framgångsrika lobbyarbete. Rekommendationen presenterades visserligen sedan av WHO, men först 2015 – elva år senare.

Forskarna lyfter också fram hur de globala läskföretagen alltmer riktar in sin marknadsföring till barn och etniska minoritetsgrupper i USA samt de växande ekonomierna i till exempel Indien och Kina. Det är en stor anledning till att karies ökar i låg- och medelinkomstländer. Bara Pepsis marknadsföringsbudget för Indien nästa år överstiger hela WHO:s årsbudget, enligt forskarna.

Även om Göran Dahllöf poängterar att karies i mjölktänder, som i Sverige toppar före fyra års ålder, knappast beror på en hög läskkonsumtion så håller han med forskarna om att sockerindustrins makt är problematisk och att det totala sockerintaget måste minska.

– Jag tror att man behöver göra folk uppmärksamma på att man inte ska ge barn sockerinnehållande saker före två års ålder. Då får de en möjlighet att etablera en mikroflora som är mer resistent mot de här sockerkonsumerande bakteriernas förmåga att etablera sig senare när sockerinnehållet i kosten ökar. Men de tankarna motverkas av barnmatsindustrin som i vissa fall har produkter med ganska högt sockerinnehåll, säger han.

Vad som behövs är strukturella populationsinriktade åtgärder som minskar sockerkonsumtionen i hela befolkningen. Göran Dahllöf framhåller att redan nu har 59 länder i världen framgångsrikt infört sockerskatt. Bland andra Norge och Finland i vårt närområde, men även länder som Frankrike, Belgien, Portugal och Storbritannien i Europa.

– Mexiko är ett annat bra exempel där man har fått ner både barnfetma och kariesförekomst genom kraftiga prishöjningar på socker, säger han.

Men i Sverige finns inte ens diskussionen om en sockerskatt på agendan och frågan är varför?

– Jag tror att det beror på att vi i Sverige inte upplever att karies bland barn är ett problem. Det finns visserligen en socioekonomisk snedfördelning, men i stort sett har vi en fantastisk tandvård som tar hand om det så det funkar, säger Göran Dahllöf.

Men det är ett problem. Svenska data visar att förekomsten av karies bland barn och ungdomar är mer än fem gånger så hög i fattiga områden jämfört med rika. För att motverka den socioekonomiska snedfördelningen av tandhälsan pågår ett antal forskningsprojekt i Sverige som har till syfte att hitta vägar för att hjälpa de som drabbas hårdast. Ett av dessa forskningsprojekt heter Hälsovägledare i tandvården och metoden är hämtad från hälso- och sjukvården.

Ida Brännemo. Foto: Privat

– Vår målgrupp i första delen av forskningsprojektet är förskolebarn som måste behandlas under narkos på grund av att de har så grav karies. Här har vi uppenbart inte nått hela vägen fram med våra förebyggande insatser, säger Ida Brännemo, specialisttandläkare i barntandvård och doktorand vid institutionen för odontologi, Karolinska Institutet.

Tanken är att hjälpa familjerna att förhindra att barnen åter drabbas av kariesangrepp efter behandlingen. Hälsovägledarna träffar familjen innan behandlingen och diskuterar munhälsa, hur familjen har skött det hittills och vilka strategier de ska ha för att undvika karies i framtiden. Sedan har hälsovägledaren regelbunden kontakt via telefon ungefär varannan vecka i ett års tid.

– Det upplägget är baserat på hur det har sett ut inom hälso- och sjukvården vid liknande interventioner. Vi utvärderar om upplägget fungerar bra även här eller om vi ska förändra det. Sedan träffas de igen efter ett år och tittar på tandhälsan och pratar om familjens situation, säger Ida Brännemo.

Arbetet mot karies börjar tidigt i livet

Den första studien omfattar cirka 150 familjer där hälften har fått hjälp av en hälsovägledare och den andra hälften är kontrollgrupp. Effekten kommer att utvärderas i uppföljningar av barnens kariesutveckling och livskvalitet efter ett och två år där de första resultaten väntas till sommaren 2020, berättar Ida Brännemo. Den ska följas av en andra studie som ska omfatta barn med grav karies innan tre års ålder som sannolikt kommer att starta nästa år.

Genom att rikta sig till förskolebarn med hög kariesbelastning ringar de in de barn som verkligen har problem med munhälsan. Men eftersom en redan etablerad kariessjukdom hos barn är den absolut starkaste signalen för att de riskerar att få mer karies vore det definitivt bättre att komma in tidigare, innan det första kariesangreppet har börjat. Ida Brännemo berättar om det så kallade Rinkebyprojektet där barnhälsovården tillsammans med socialtjänstens förebyggande verksamhet har testat ett utökat hembesöksprogram i ett utsatt område. Istället för det vanliga enda hembesöket efter förlossning har runt 100 familjer fått upp till sex hembesök.

– När barnen är mellan sex och åtta månader har de delat ut tandborste och fluortandkräm och uppmanat föräldrarna att börja borsta när första tanden kommer. Vi har sedan jämfört med en grupp familjer som har fått det sedvanliga, enda hembesöket. Det vi kan se är att familjerna i projektet borstar tänderna på sina barn i större utsträckning och barnen har mindre karies vid 1,5 års ålder, säger Ida Brännemo.

Projektet med hembesök ska nu skalas upp i en större studie som ska omfatta 3 400 nyfödda barn i Stockholm och pågå mellan 2020 och 2022 med utvärdering under 2023 och 2024. Resultaten kommer sedan vara avgörande för om metoden ska införas nationellt eller inte.

Therese Kvist. Foto: Privat

Men problem med karies tidigt i livet kan också vara ett symtom på andra, ännu allvarligare, problem i familjen. I en studie från 2018 kunde Therese Kvist, forskare vid institutionen för odontologi, Karolinska Institutet, se ett samband mellan oro för barnmisshandel (försummelse, våld mellan föräldrar, fysisk eller psykisk misshandel eller sexuella övergrepp) och hög karieserfarenhet samt oregelbundna besök i tandvården. Hon fann fyra faktorer som stod ut som viktiga indikationer: För det första att barnet hade haft karies i mjölktänderna, för det andra att barnet har fyllningar i sina permanenta tänder. Det tredje var att barnet uteblivit från tandläkarbesök under längre perioder och slutligen att barnet har remitterats till specialisttandläkare. Sannolikheten för att ett barn skulle vara under utredning av socialtjänsten för någon form av barnmisshandel var över 90 procent om barnet uppfyllde samtliga dessa fyra faktorer.

Karies kan vara symtom på allvarligare problem

– Om ett barn har karies i mjölktänder och permanenta tänder och sedan blir remitterat till en specialist så kan man inte automatiskt säga att detta är ett barn som far illa. Man kan ha alla faktorer och ändå vara en fullt fungerande välmående familj. Men det är en tydlig varningssignal att vi som tandvårdspersonal behöver försöka ta reda på vad de upprepade kariesangreppen egentligen beror på, säger Therese Kvist.

Hon menar att det absolut ingår i tandvårdens uppdrag att utreda hemförhållandena hos barnet.

– Målet är ju att stoppa karies, då måste vi förstå varför barnet har karies. I vissa fall kommer det att vara familjer i behov av hjälp och stöd och i vissa fall kommer det handla om ett barn som behöver skydd, säger Therese Kvist.

Hon poängterar också att det ingår i tandläkarnas lagstadgade ansvar att göra en orosanmälan till socialtjänsten om de misstänker att ett barn far illa. Hon upplever att hennes studie har lyft fram problematiken med barn som far illa inom tandvården.

– Nu finns det en större medvetenhet inom tandvården att det här är frågor som vi kontinuerligt behöver arbeta med och vara uppmärksamma på. Det finns dessutom en ökad medvetenhet från andra aktörer, som socialtjänst och polis, som förstår att tandvården är en viktig pusselbit när det gäller barnets levnadsförhållanden, säger hon.

Fakta: Så funkar karies

En sund balans i födointaget skapar en sund balans i munnens bakterieflora. Emaljen demineraliseras och remineraliseras i lagom takt.
För mycket socker för ofta föder kariesbakterierna som tar över. De skapar en sur miljö där emaljen demineraliseras snabbare än den remineraliseras. Det bildas ett hål.
Om hålet inte lagas och den sockerrika kosten fortsätter, vidgas och fördjupas hålet. Det ger tandvärk och i värsta fall leder det till att roten skadas och tanden förloras.

Text: Fredrik Hedlund, först publicerad i Medicinsk Vetenskap nr 4/2019.

Så håller du tandtrollen borta

Ha koll på dina vanor. Dra ner på sockret, småät inte och borsta tänderna med fluortandkräm.
Tugga sockerfritt. Xylitol tas upp av kariesbakterierna, men de kan inte bryta ned det vilket resulterar i att de dör. Tuggummi ökar också salivflödet som hjälper till att hålla rent runt tänderna.
Skippa sportdrycken. Allt fler studier visar nu att elitidrottare är hårt drabbade av karies. Ett ständigt småsippande av sportdryck under träning och tävling tillför kontinuerligt socker till bakterierna runt tänderna, med karies som följd.
Snus kan både skydda och skada. Snus har högt pH-värde vilket är bra mot karies eftersom det attraherar en annan slags bakterier. Det kan dock bidra till dålig andedräkt och snus kan även skada tandköttet.
Det var bättre förr. Innan sockret introducerades hade vi mindre problem med karies. Det finns folkgrupper i andra delar av världen som inte har socker i sin kultur. De borstar aldrig tänderna, men har sällan karies.