Resultat av COMBAT-MS forskningen

COMBAT-MS (förkortning av COMparison Between All immunoTherapies for Multiple Scleros, dvs jämförelse mellan alla immunpåverkande behandlingar för MS) är ett omfattande forskningsprogram med syfte att undersöka effekt, säkerhet och patientnöjdhet/livskvalitet med olika läkemedelsbehandlingar för sjukdomen skovformad multipel skleros (MS).

COMBAT-MS är uppdelat i flera projekt som baseras på data från en pågående (2017-2021) observationell läkemedelsstudie (en studie där valet av behandling bestäms enligt klinisk rutin) vid Sveriges samtliga universitetskliniker och registerlänkningar där alla personer med MS i Sverige ingår eller personer med MS i Pasadena, Kalifornien, USA.

COMBAT-MS fyller ett viktigt syfte eftersom det idag finns kunskapsluckor avseende effekt, säkerhet och patientnöjdhet/livskvalitet med olika MS-behandlingar, särskilt över längre tidsperioder och i specifika patientgrupper. Det här är information som är väldigt viktig när en patient tillsammans med sin neurolog ska välja behandling. Jämfört med många andra länder så har vi i Sverige bättre förutsättningar att genomföra studier som besvarar de här frågorna, eftersom vi har ett relativt likvärdigt hälso- och sjukvårdssystem över hela landet och flera nationella hälso- och sjukvårdsregister.

Även om slutdatumet för projektet ännu ligger några år framåt i tiden, är det flera frågeställningar som redan nu kan besvaras. Här nedan hittar du information om resultat för färdiga och pågående projekt.

Drygt 3300 patienter över hela landet deltar idag i läkemedelstudiedelen av COMBAT-MS. Studien innebär att vi samlar in mer detaljerad information om MS-sjukdomens svårighetsgrad och hur patienter upplever sitt hälsotillstånd (livskvalitet och tillfredställelse med sin behandling). Dessa data kommer att börja analyseras under 2019.

Analys av data från registerlänkningen, där alla personer med MS som står på läkemedelsbehandling i Sverige ingår, har redan börjat:

  • Dödlighet vid behandling med läkemedlet Mabthera (rituximab). Från 2011 till 2018-02-28 hade två dödsfall under totalt 3288 patientår (dvs baserat på antal individer och deras totala behandlingstid) registrerats. Detta motsvarade dödstalen i en stor kontrollgrupp ur den allmänna befolkningen, med samma ålders och könsfördelning. Resultaten presenterades vid konferensen ECTRIMS i Berlin 2018 (Langer-Gould A och medarbetare; ECTRIMS är ett stort europeiskt forskarnätverk inom MS).

Tolkning: Vid behandling för MS ökar inte Mabthera risken för dödsfall. Uppföljning under längre tid behövs för att belysa risken vid längre behandlingstid.
 

  • Cancerrisk vid behandling med läkemedlen: Mabthera (rituximab), Tysabri (natalizumab) och Gilenya (fingolimod). Samtliga påbörjade behandlingar under åren 2011-2016 undersöks och cancerfall identifieras via det svenska cancerregistret. Huvudutfallet är samtlig malign (elakartad) cancer, men också specifika cancersorter undersöks (bl.a. bröstcancer). Resultaten presenterades vid konferensen ECTRIMS i Berlin 2018 (Alping P och medarbetare) och visar att det inte förelåg en signifikant ökad risk för något av de studerade läkemedlen avseende malign cancer. Risken för bröstcancer med behandling med Mabthera (rituximab) var jämförbar med den allmänna populationen; endast ett fall på 4050 patientår identifierades. Mer detaljerat analysarbete pågår.

Tolkning: Det finns inte någon signal för att behandling med Mabthera, Tysabri eller Gilenya för MS ökar risken för cancer. Uppföljning under längre tid behövs för att belysa risken vid längre behandlingstid.
 

  • Infektionsrisk vid behandling med läkemedlena Mabthera (rituximab), Tysabri (natalizumab) och Gilenya (fingolimod) i jämförelse med den äldre typen av MS-behandling med interferoner. Studien bygger på data från det svenska diagnosregistret, där alla diagnoskoder för alla vårdtillfällen i specialiserad (dvs ej primärvård) öppen och slutenvård inrapporteras. Resultaten presenterades vid konferensen ECTRIMS i Berlin 2018 (Frisell T och medarbetare) och visar att risken för infektion av alla typer är måttligt förhöjd (ungefärligen 50%) för personer som behandlas med läkemedlena Mabthera (rituximab), Tysabri (natalizumab) och Gilenya (fingolimod) i jämförelse med interferoner. Risken var något, men inte signifikant förhöjd med Mabthera i jämförelse med Tysabri och Gilenya. Även risken för herpesvirusinfektion (t ex bältros) visade även på en förhöjd risk, även om risken med Mabthera (rituximab) var något lägre än för Tysabri (natalizumab) och Gilenya (fingolimod). Däremot förelåg inte någon signifikant skillnad i förskrivningen av antibiotika för urin- och luftvägsinfektioner mellan de olika läkemedlen. Data kommer att analyseras mer noggrant för att se om det går att identifiera riskfaktorer för ökad infektionsrisk, t ex grad av funktionspåverkan eller samsjuklighet.

Tolkning: Högeffektiva MS-behandlingar medför en måttlig riskökning för infektioner i jämförelse med äldre MS-behandlingar.
 

  • Graviditet: Det finns idag otillräcklig information om säkerheten och risk för fosterpåverkan med flera av våra nyare MS-behandlingar, vilket gör att kvinnor med MS som planerar graviditet kan ställas inför valet att tillfälligt avsluta sin behandling och riskera MS-skov eller alternativt fortsätta behandlingen trots oklara risker för fosterpåverkan. Under 2019 kommer vi dels att sammanställa utfall för alla graviditeter där befruktning skett i nära relation till avslutad eller pågående MS-behandling samt dels risk för skov under pågående eller nyligen avslutad graviditet.

Resultat kommer att rapporteras september 2019 vid konferensen ECTRIMS.
 

  • Doseringsintervall för Mabthera: Mabthera är idag en av de vanligaste MS-behandlingarna i Sverige, men används endast i begränsad omfattning för MS på andra håll i världen. Vid behandling med Mabthera för reumatoid artrit används betydligt högre doser än för MS. Det finns indikationer på att dos och doseringsintervall för Mabthera är betydelsefullt för om man riskerar att utveckla ökad infektionsrisk. Samtidigt är det förstås mycket viktigt att upprätthålla en bra behandlingseffekt. En kontrollerad studie med lottning mellan 6 och 12 månaders behandlingsintervall efter de första 2 åren har nyligen startats, men det dröjer flera år innan resultaten från denna studie finns tillgängliga. Under 2019 kommer vi att undersöka om det föreligger några skillnader i skovfrekvens mellan de som behandlas med olika doser och doseringsintervall i det material som finns tillgängligt i MS-registret.

Resultat kommer att rapporteras september 2019 vid konferensen ECTRIMS.
 

  • Läkemedelsantikroppar: Läkemedelsformer som utgörs av proteiner som injiceras i kroppen (främst interferoner, Tysabri, Mabthera) medför risk för att det egna immunförsvaret reagerar mot läkemedlet och bildar anti-läkemedelsantikroppar. Dessa antikroppar kan minska eller helt förta den önskade behandlingseffekten, så att risken för skov ökar. För både interferoner och Tysabri finns idag en etablerad rutin för testning, analys och tolkning av anti-läkemedelsantikroppar, medan informationen om i vilken grad Mabthera förorsakar läkemedelsantikroppar och hur det påverkar behandlingseffekten fortfarande är begränsad. Inom ramen för denna studie har vi satt upp en teknik för analys av anti-läkemedelsantikroppar mot Mabthera och analys av hur de påverkar behandlingseffekten över längre tid pågår.

Resultat: En första studie är redan publicerad, men för att förstå hur antikroppar mot Mabthera utvecklas över tid och vad det betyder för effekt och säkerhet kommer vi att analysera de prover som kommer in under 2019. Resultaten kommer att rapporteras vid ECTRIMS 2020.