De vanligaste frågorna om Rituximab och SARS-CoV-2

Frågor från medlemmarna i COMBAT-MS om Rituximab och SARS-CoV-2

Frågor från medlemmarna i COMBAT-MS

1. Hur fungerar Rituximab?

Svar: Rituximab är en antikropp som fäster på ytan av en typ av vita blodkroppar som kallas B-celler. När dom gör det aktiveras kroppens eget immunsystem så att B-cellerna elimineras ur blodet. Eftersom dessa B-cellerna har visat sig vara väldigt viktiga för att upprätthålla vissa autoimmuna reaktioner så minskar den inflammatoriska aktiviteten kraftigt vid MS och med det risken för nya skov. Detta är i grova drag, i verkligheten är det mycket mer komplext…

2. Hur ser risk nytta ut för användning av RTX?

Svar: För de allra flesta har man avsevärt mer nytta av behandlingen än vad den innebär risker. Den viktigaste risken är att man blir mer känslig för infektioner men för de flesta är detta inget problem. Allvarliga infektioner som leder till sjukhusvård är mycket ovanligt, från våra studier ca 2 per 100 behandlade per år. För vissa individer är dock risken att MS-sjukdomen skall leda till problem så låg att det inte motiverar den riken heller, framför allt gäller det lite äldre personer där risken för MS-skov är väldigt låg. Den viktigaste frågan vi arbetar med nu är om riskerna ökar om man behandlar flera år vilket är viktigt för att värdera risken över tid.

3. Vad behöver jag tänka på/veta innan jag börjar min behandling (vaccinationer, andra mediciner, kost, motion, graviditet)?

Svar: Det är bra om se till att du har bra vaccinationsskydd mot de infektioner du önskar ha skydd mot för det är svårare att få ett bra skydd om man vaccinerar om man inte har några B-celler i blodet. De vaccinationer jag tycker att du skall prioritera är SARS-CoV-2, TBE (fästingencefalit) och pneumokocker.

4. Kommer jag må dåligt efter min behandling?

Svar: De flesta mår inte särskilt dåligt vare sig under eller efter en infusion. En del får biverkningar när man får själva droppet (allergiliknande reaktioner, sjukdomskänsla) som kan sitta i ett par dagar men därefter brukar de flesta inte känna något annorlunda alls.

5. Kan man använda RTX livet ut?

Svar: Vid MS är det inte aktuellt att behålla rituximab hela livet eftersom sjukdomen dels minskar sjukdomsaktiviteten med åren för alla och dels leder sannolikt flera års behandling med rituximab att sjukdomen ”mattas av”. Vi bedömer att de flesta kan sätta ut sin behandling någonstans mellan 50 – 60 års ålder utan att risken för skov ökar, eventuellt kan man sluta eller göra längre uppehåll tidigare.

6. Varför mår jag sämre i min MS när det är ”dags” att fylla på med RTX?

Svar: Det är väldigt svårt att svara på. Det är inte jättevanligt att känna så men jag vet att en del personer gör det. Det är viktigt att veta att rituximab inte skall användas för att ”må bra” utan för att minska risken för MS-inflammation.

7. Är det större risk att behandlas med RTX om man är äldre? Kan man vara för gammal för behandling?

Svar: Man är alltid mer känslig för mediciner när man är äldre men det är jättemånga som behandlas med rituximab i hög ålder vid andra sjukdomar, speciellt reumatism. Det är dock väldigt sällan det är motiverat att behandla med rituximab upp till hög ålder mot MS, mycket sällan efter 60 års ålder.

8. När ska man inte ta RTX?

Svar: Man skall inte ta rituximab under pågående infektion eller om man är gravid. Det är oklart om det sker någon påverkan på ett barn som ammas av en kvinna som behandlats nyligen med rituximab. Troligen är det riskfritt men i avsaknad av bra studier avråder vi från att amma under samtidig behandling med rituximab.

9. Varför avslutas min behandling trots att jag mår så bra på den?

Svar: Mest sannolikt beror det på att din läkare bedömt att du inte behöver behandlingen längre, vilket är den vanligaste orsaken till att behandlingen sätts ut. Det exakta svaret bör du få av din behandlande neurolog.

10.Vad är den bästa tidsintervallen mellan infusionerna?

Svar: Vi vet inte då det är få kontrollerade studier som belyser detta. Var 6:e månad leder till ett mycket bra skydd som verkar kvarstå när man glesar ut till var 12:e månad. Jag tror personligen att vi snarare behandlar ”för mycket” än ”för litet”. Det finns utrymme för både glesare intervall än årligen och längre behandlingsuppehåll. Då tror jag man får maximal effekt av läkemedlet utan att utsätta någon för några onödiga risker.

11.Vilken är den bästa dosen?

Svar: Som ovan, vi vet inte. Man kan troligen gå ner ganska rejält i dos mot det vi använder idag med bevarad effekt. Standardschemat att börja med 1000 mg och sedan 500 mg var 6:e månad i ett par år är en mycket effektiv regim. Därefter kan man troligen glesa ut eller ta längre uppehåll.

12.Vilka premediciner bör jag få innan behandling och i hur god tid ska jag ta dom?

Svar: Standard premedicinering är paracetamol 1000 mg, antihistamin och kortison, preparat och doser av de senare varierar och spelar nog inte så stor roll.

13.Eftersom mina B-celler försvinner vid behandling, när kommer de tillbaka?

Svar: Det varierar väldigt mycket men vanligen tar det 6 – 12 månader men kan gå både fortare eller ta längre tid

14.Kan B-cellerna försvinna för alltid?

Svar: I princip nej. Det finns enskilda fall i litteraturen där det är beskrivet men då finns det nästan alltid någon annan orsak med som kan förklara det.

15.Hur många B-celler ska jag ha innan behandling respektive efter?

Svar: Det har vi inget svar på. Efter en behandling är dom alltid noll. Om du frågar mig så tycker jag att det kan finnas fördelar med att se att B-cellerna återhämtar sig lite mellan infusionerna, särskilt om man fått några stycken. Men det finns ingen vetenskap som kan svara bra på den frågan.

16.Vad ska min IgG nivå ligga på, efter infusion innan infusion?

Svar: Du bör ha normala nivåer IgG hela tiden. En enskild behandling påverkar inte nivåerna men för en del personer leder upprepade infusioner till att IgG sakta minskar. Då bör man glesa intervallerna eller ta ett uppehåll i behandlingen för att inte riskera att få för låga värden.

16.Vad ska min IgG nivå ligga på, efter infusion innan infusion?

Svar: Du bör ha normala nivåer IgG hela tiden. En enskild behandling påverkar inte nivåerna men för en del personer leder upprepade infusioner till att IgG sakta minskar. Då bör man glesa intervallerna eller ta ett uppehåll i behandlingen för att inte riskera att få för låga värden.

18.Vad anses som låga IgG i relation till behandling med rituximab och när kan det vara motiverat att behandla med IVIG för att minska risken?

Svar: Varje lab har sina egna gränser men en vanlig gräns i Sverige är 6,7 g/L. Man skall dock sträva efter att inte komma under den gränsen så ser man en tydlig trend att IgG-värdena sjunker nedåt gränsvärde bör man förlänga dosintervall eller ta ett uppehåll.

19.Hur länge kan man gå mellan infusioner och fortfarande vara skyddad mot progression och skov?

Svar: Ingen som vet! Skydd mot skov uppstår effektivt efter ett par infusioner och ju fler man får desto långvarigare blir (sannolikt!) skyddet. Skydd mot progression beror nog mest på att man börjat med behandlingen så tidigt som möjligt, det finns inget sätt att veta det.

20.Varför slutar man behandla med RTX? Efter hur många år?

Svar: Det är individuellt. Vi strävar numera efter att inte ge mer behandling än vad som krävs för att man skall vara skovfri. Det kan variera från något enstaka år (om man är lite äldre) till många år. Vi har mycket att lära oss om detta.

21.Finns det något jag kan göra mot progression?

Svar: Det är ren väldigt svår fråga och vi har inga säkra svar. Vi hoppas på att några av de nya läkemedlen som är på gång att provas kan ha positiv effekt på progressionen. Med stor sannolikhet finns dock säkert vinster att göra med att vara fysiskt aktiv med både styrketräning och aerob träning. Man bör sluta röka om man gör det och se till att sköta sin hälsa på bästa sätt. Det är nästan omöjligt att säga hur mycket det kan göra men jag är övertygad om att det har betydelse.

22.Finns det någon forskning om autofagi, Trehalose och MS?

var: Inget som jag känner till, i alla fall inte som går att appliceras till något praktiskt.

23.Finns det några studier om att ha husdjur (som hundar) när man är immunokomprimerad på B-cells depleterande behandlingar? Jag är orolig för risken för infektion och att bli smittad.

Svar: Det är inte många sjukdomar som överförs från djur till människa så generellt skall det inte vara något problem. Dock bör man vara vaccinerad mot TBE eftersom många husdjur drar åt sig fästingar som man kan bli smittad av. Borrelia är dessutom svår att diagnosticera om man inte har några B-celler eftersom kroppen inte då bildar antikroppar och diagnosen blir då väldigt svår.

24.Några kommentarer om att använda Astra Zencas läkemedel för att förhindra COVID-19 för personer med nedsatt immunförsvar som inte fått tillräckligt skydd av vaccin?

Svar: Tyvärr, har inte någon kunskap om det.

25.Är det vanligt ned biverkningar av COVID-vaccin när man behandlas med RTX?

Svar: Med stor sannolikhet ingen ökad risk för biverkningar. Däremot tar vaccinet sämre om man inte har några B-celler.

26.Vilken är det rekommenderade intervallet för COVID vaccination och booster dos?

Svar: Det finns inga rekommendationer kring det. Det mesta talar för att man behöver ha en viss mängd B-celler i blodet för att få ett bra svar på vaccinet. Så jag mäter alltid halten B-celler innan jag tar ställning till om jag skall rekommendera en ny dos. Om den är noll rekommenderar jag att avvakta och så mäter jag B-celler igen om ca 3 månader. När B-cellerna kommit upp till cirka 30 - 40/uL (0.03 - 0.04 x 109/L) finns det bra förutsättningar för att få ett bra vaccinsvar. Dock vet vi att man ändå får ett svar bland de sk T-cellerna mot SARS-CoV-2 vid vaccination även om man inte har några B-celler. Det skyddar sannolikt mot svårare infektion men inte från att bli smittad. Nu vet vi ju i och för sig att även 3 vaccinationer hos helt immunfriska individer inte räcker mot att insjukna i Omikron, men sjukdomen blir ofta inte så allvarlig.

26.Vilken är det rekommenderade intervallet för COVID vaccination och booster dos?

Svar: Det finns inga rekommendationer kring det. Det mesta talar för att man behöver ha en viss mängd B-celler i blodet för att få ett bra svar på vaccinet. Så jag mäter alltid halten B-celler innan jag tar ställning till om jag skall rekommendera en ny dos. Om den är noll rekommenderar jag att avvakta och så mäter jag B-celler igen om ca 3 månader. När B-cellerna kommit upp till cirka 30 - 40/uL (0.03 - 0.04 x 109/L) finns det bra förutsättningar för att få ett bra vaccinsvar. Dock vet vi att man ändå får ett svar bland de sk T-cellerna mot SARS-CoV-2 vid vaccination även om man inte har några B-celler. Det skyddar sannolikt mot svårare infektion men inte från att bli smittad. Nu vet vi ju i och för sig att även 3 vaccinationer hos helt immunfriska individer inte räcker mot att insjukna i Omikron, men sjukdomen blir ofta inte så allvarlig.

28.Vad är en bra mängd antikroppar?

Svar: Det går inte att säga eftersom värdena är olika för olika test. Ju högre dess bättre skulle jag säga men om man kommer upp till ”medelhöga” nivåer utifrån de värden som gäller för det aktuella testet visar det att immunsystemet reagerat rejält.

29.Fullt vaccinerad och har T-celler. Räcker det?

Svar: Om du har mätbara antikroppar så låter det jättebra! Sen måste säkert vaccinationsskyddet bättras på för alla med tiden.

30.Hur är det med biverkningar av vaccin?

Svar: Vanligen lite ont i armen och sjukdomskänsla, kanske feber, något dygn. Mycket sällen mer än så.

31. Ska patienter som inte har antikroppar eller T-celler fortsätta att vara isolerade?

Svar: Väldigt få kan mäta sina T-celler mot SARS-CoV-2, görs bara i studier vad jag vet. Jag rekommenderar ingen att isolera sig för det blir olidligt i längden. Situationen är ändå avsevärt mycket bättre än den var för alla när pandemin kom. Då hade ingen några T-celler eller antikroppar och de tidiga virsusstammarna var mycket farligare än Omikron som dominerar nu. Man måste göra en mycket bredare riskbedömning för att ge konkreta råd men om du är frisk för övrigt och relativt ung (< 50år) så är risken extremt låg att du skall få så allvarlig COVID-19 att du skulle hamna på IVA och nästan obefintlig att du skulle dö av den. Jag skulle i första hand se om man kan tajma nästa vaccinationsspruta så att du får den när du har bra nivåer B-celler så kommer du säkert att få ett helt OK svar. Om du har andra sjukdomar så måste det räknas in men isolering är ingen lösning oavsett. Använd bra masker när du är bland folk du inte känner, sprittvätta och undvik att träffa folk som är uppenbart sjuka.

32.Är T-celler tillräckligt skydd efter två olika episoder med COVID-19, men inga antikroppar?

Svar: Det beror på vad man menar med “tillräckligt”. Du kommer att vara mottaglig för smitta, eftersom det fram för allt bestäms av att man har antikroppar, men du kommer med all säkerhet ha ett immunologiskt minne som följd av dina infektioner vilket helt klart minskar risken för allvarlig sjukdom. Försök få till en vaccination när du har fått tillbaka B-celler så förbättras säkert skyddet.

33.Bildar alla som har vaccinerats eller har haft COVID T-celler?

Svar: Vi vet inte om alla gör det men de allra flesta gör det definitivt. Om man har andra sjukdomar eller läkemedel som hämmar immunsystemet kan det säkert påverka hur bra man bildar T-celler.

34.Hur ser dödsiffrorna pga COVID-19 ut vid behandling av RTX?

Svar: Jag har inga färska eller säkra siffror på det men alla data som vi sett hittills har inte pekat på någon ökad risk att dö av COVID-19 som en direkt följd av att man behandlas med rituximab. Andra riskfaktorer verkar vara mycket viktigare, allra viktigast är som du vet hög ålder, därefter kommer övervikt, diabetes, rökning samt att män har högre risk än kvinnor. Riskökningen för män verkar dock inte vara lika tydlig vid infektion med Omikron.

35.Hur många har hittills hamnat på IVA?

Svar: Jag har inte några siffror på det heller. Tidigare data talade före att risken var närmast dubblerad gentemot andra om man stod på rituximab men det är oklart om detta gäller längre, kanske en effekt av Omikron samt att de flesta är vaccinerade. Risken att hamna på IVA av COVID-19 år numera avsevärt lägre än i början av pandemin och de flesta som hamnat där har varit helt ovaccinerade. Så genom att vaccinera sig har man en enormt låg risk att behöva IVA-vård pga COVID-19 idag.

Lite allmänt om COVID vid MS och rituximab

Kunskapen kring COVID-19 ökar kontinuerligt och det är i stort sett omöjligt att skriva ”riktlinjer” som håller sig aktuella längre än någon månad. Nedan är lite information och ”råd” baserat på den erfarenhet vi har idag samt hur det ser ut i sjukvården:

- Alla bör vaccinera sig mot SARS-CoV-2 eftersom det är det överlägset bästa sättet att minska risken för att bli allvarligt sjuk i COVID-19. Det finns i stort sett ingen som kan avrådas från detta och alla som får en vaccination med 2 eller 3 sprutor kommer att minska risken för att få svår COVID-19.

- Man behöver sannolikt ha en viss mängd B-celler i blodet för att få ett fullgott svar med både antikroppar och T-celler vid vaccination men de allra flesta får åtminstone ett bra svar i sina T-celler vilket med största sannolikhet minskar risken för svår COVID-19.

- Genom att vänta med att ta sin nästa rituximabdos och låta B-cellerna komma tillbaka, ökar chansen betydligt för ett bra antikroppssvar av vaccinationen. Det är sällan någon stor risk att vänta med att ta sin rituximabdos utifrån ett MS-perspektiv, i de flesta fall är det bättre att prioritera ett bra vaccinsvar.

- Risken för svår COVID-19 bestäms av det vi vet idag främst av allmänna riskfaktorer där hög ålder är den viktigaste och därutöver ökar risken vid andra allvarliga sjukdomar, rökning och övervikt.

- Nu dominerar Omikron och den ger helt klart en generellt lindrigare sjukdom vilket är bra att tänka på när man gör sina egna värderingar om vilka ”risker” man vill ta.

- Om man har en mycket svår MS med uttalade funktionsnedsättningar är risken större att man får en svårare COVID-19, särskilt om andningen är påverkad av sjukdomen. Det är då enligt min åsikt viktigare att prioritera att få ett bra vaccinsvar än att ta rituximab exakt där det var tänkt sedan tidigare.

Om ”monoklonal antikroppsbehandling” mot COVID-19 vid MS:

Det är en behandling där man ger monoklonala antikroppar mot SARS-CoV-2 intravenöst för att underlätta för att immunsystemet skall kunna bekämpa viruset. De allra flesta personer som behandlas med rituximab kommer att klara av att bekämpa infektionen men det kan ta lite längre tid att bli av med den. Det råder idag stor brist på dessa monoklonala antikroppar mot SARS-CoV-2 och det är därför helt omöjligt att utlova sådan behandling till olika grupper utan det måste alltid avgöras från fall till fall om det skall ske. Bristen är idag så stor att den framför allt används av personer med mycket gravt nedsatt immunsystem t ex på grund av cancer och cellgiftsbehandling eller om man nyligen har transplanterats med något livsviktigt organ. Det är väldigt få personer som har MS och står på rituximab som har så nedsatt immunsystem att det är direkt farligt att få COVID-19 varför det skall till väldigt speciella omständigheter för att det skall bli aktuellt och måste alltid föregås av diskussion med den lokala infektionskliniken.

Följande faktorer kan tala för behandling med monoklonala antikroppar mot SARS-CoV-2 vid MS:

1. MS-sjukdomens svårighet:
- Sjukdom som i sig leder till svårighet med andningen och redan kända besvär med återkommande luftvägsinfektioner kan komma i fråga.

2. MS-behandlingen:
- Behandling med autolog stamcellstransplantation eller Lemtrada senaste halvåret bör leda till diskussion kring att erbjuda monoklonala antikroppar mot SARS-CoV-2. - Behandling med rituximab hos person som är vaccinerad och har visat sig ha egna antikroppar kommer inte att erbjudas behandling med monoklonala antikroppar mot SARS-CoV-2 eftersom de egna antikropparna i princip gör samma sak som den behandlingen.
- Behandling med rituximab hos person med MS som är vaccinerad men inte har utvecklat egna antikroppar. Om det rör sig om en person som är i övrigt relativt ung och frisk är förutsättningarna mycket goda att infektionen kommer att gå över på ett okomplicerat vis utan monoklonala antikroppar mot SARS-CoV-2. Med tanke på den stora brist som föreligger är det extremt ovanligt att det är aktuellt med monoklonala antikroppar mot SARS-CoV-2 i dessa fall. Det kan övervägas om infektionen utvecklar sig till ett mera allvarligt förlopp med hög feber som inte ger vika på några dagar men beslutet fattas alltid av infektionsläkare och inte av behandlande neurolog. Om en person med MS och står på rituximab och inte har vare sig B-celler eller antikroppar i blodet och har en allvarlig sjukdom med kraftig funktionspåverkan av sin MS (oavsett vaccinerad eller inte) kan dock komma i fråga för behandling men det skall alltid först diskuteras med infektionsläkare.