Black out – nedsläckningen som revolutionerade medicinen
Varje år genomförs cirka 700 000 operationer i Sverige. Att bli opererad har närmast blivit en rutinsak och det anses numera som en självklarhet att kunna bli nedsövd och opererad utan att uppleva vare sig smärta eller obehag. Lite ömt i såret och några dagars sjukskrivning är vad många förväntar sig som ett normalförlopp. Men så har det inte alltid varit.
Text: Fredrik Hedlund, först publicerad i Medicinsk Vetenskap nummer 1 2014.
I själva verket är konsten att söva och bedöva en patient under operationen – eller anestesi som det kallas från grekiskans ”utan känsel” – en relativt ny kunskap. För samtidigt som det finns belägg för att människan har utfört kirurgiska ingrepp av olika slag redan tre tusen år före Kristi födelse så genomfördes den första lyckade anestesin så sent som i oktober 1846.
En tandläkare i Boston, USA, introducerade eter som narkosmedel och till den mycket skeptiske kirurgens stora förvåning låg patienten helt still och kände ingen smärta när kirurgen skar bort en tumör på halsen. Normalt brukade det krävas sex stadiga män för att hålla fast patienten under operationen. Succén var omedelbar. Nyheten om den fantastiska metoden spred sig över världen i rekordfart och innan året var slut hade ett antal kirurger i både USA och Europa använt eter som narkosmedel. Eter byttes dock ganska snabbt ut mot kloroform på grund av sina biverkningar och sin lättantändlighet.
Under lång tid var det vaktmästare eller vårdbiträden som, under överinseende av opererande kirurg, ansvarade för att ge patienterna narkos, något som gav högst blandade resultat. Trots detta dröjde det ända fram till 1927 innan världens första anestesiolog utsågs i USA och det blev ett särskilt medicinskt yrke att ansvara för sövningen av patienterna. Ungefär tio år senare åkte den svenske läkaren Torsten Gordh över till USA för att lära sig av den förste anestesiologen, professor Ralph Waters, och när han kom hem 1940 utsågs han till Sveriges första anestesiläkare vid det då nyöppnade Karolinska sjukhuset i Solna.
På de dryga 70 år som anestesiologin har funnits i Sverige har den utvecklats otroligt mycket. Men det är fortfarande en ung vetenskap där den, kanske, mest fundamentala kunskapsbiten fortfarande saknas.
– Vi kan idag inte exakt förklara hur medvetslösheten uppstår. Vi vet ganska väl var i hjärnan vi har effekt av olika anestesimedel, men vi söker fortfarande efter de exakta mekanismerna som reglerar vakenhet och medvetslöshet, säger Lars I. Eriksson, professor i anestesiologi och intensivvård vid institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset.
Trots det går det att genomföra operationer idag som kirurger för 30 år sedan bara kunde drömma om. Den omfattande medicinska och tekniska utvecklingen inom anestesin har varit en förutsättning för utvecklingen inom kirurgin och idag handlar specialiteten om så mycket mer än den gjorde i början.
– Då var anestesi i huvudsak ett sätt att försätta människor i ett konstgjort medvetslöst tillstånd inför operationen. Idag bedriver vi, tillsammans med sjuksköterskor och undersköterskor inom anestesi och operation, en avancerad perioperativ verksamhet, vilket betyder att vi arbetar lika mycket utanför operationssalen som innanför, säger Lars I. Eriksson.
Idag träffar anestesiologerna patienterna innan operationen för att bland annat söka efter faktorer som de behöver ta särskild hänsyn till. Det kan handla om att hitta riskpatienter som kan behöva en särskild övervakning eller en speciell anestesi under operationen, men också patienter som behöver ett annorlunda omhändertagande med förstärkt övervakning, intensivvård och särskild smärtlindring efter operationen.
– Vi ser också att vi behöver arbeta mer och mer med vad som händer med vitala funktioner. Inte bara de första timmarna utan under hela det postoperativa förloppet där vi sörjer för att patienten ska kunna läka och återfå normal organfunktion. Där har intresset för vår förmåga att göra skillnad flyttats fram. Först handlade det om att vakna upp och nu är vi inne och tittar på första, andra och tredje dagen efter operationen och ännu längre fram, säger Lars I. Eriksson.
Patienter med sömnapné extra känsliga
Detta har också gjort att nya riskgrupper har hittats. Nyligen har man upptäckt att personer som lider av sömnapné, upprepade andningsuppehåll under sömnen, har en ökad risk att drabbas av komplikationer. Personer med sömnapné drabbas av frekventa andningsuppehåll på natten och kan utsättas för syrebrist upp till 50 gånger per timme under sömnen. Detta leder i längden till en störd andningsreglering. Men det är inte under själva operationen som risken för komplikationer är som störst.
– Med hjälp av andningsrör eller specialdesignade ansiktsmasker hålls luftvägarna fria under själva operationen. När patienterna sedan ska vakna har utrustningen tagits bort, men de har fortfarande resteffekter av narkosmedlen. Det gör att luftvägarna lättare kan falla ihop och orsaka snarkning och andningsuppehåll på uppvakningsavdelningen eller på vårdavdelningen, säger Malin Jonsson Fagerlund, forskare vid institutionen för fysiologi och farmakologi, Karolinska Institutet och anestesiolog vid Karolinska universitetssjukhuset.
Det finns också studier som visar att personer som lider av sömnapné är extra känsliga för smärtlindrare som morfin vilket gör att det kan vara svårt att ge smärtlindring efter operationen. Men kunskapen om sömnapné som en riskfaktor efter operation är så ny att det ännu inte finns några doseringsrekommendationer för patienter som lider av det, berättar Malin Jonsson Fagerlund. Något som lätt kan leda till överdoseringar med andningsproblem, eller i värsta fall andningsstopp, som följd. Men så länge patienterna ligger på uppvaket är de övervakade av monitorer som signalerar så fort de inte andas som de ska. Riskerna för komplikationer är faktiskt större senare i förloppet när patienterna har flyttats över till en vanlig avdelning eller kommit hem.
– Då löper de en ökad risk att ha låg syresättning, framför allt nattetid när de sover och luftvägarna faller ihop, säger Malin Jonsson Fagerlund.
Konsekvenserna är sällan livshotande, men oftare innebär det ytterligare tid på sjukhus eller intensivvård på grund av andningsproblem eller lunginflammation.
– Anestesimedlen gör att patienterna inte orkar andas eller hosta ordentligt och då ökar risken för att andas in maginnehåll och få lunginflammation, säger Malin Jonsson Fagerlund.
Hon driver just nu flera studier på patienter med sömnapné för att klargöra hur de drabbas av anestesin och hur de bäst tas om hand efteråt. Men också för att kartlägga hur vanligt det är med sömnapné bland kirurgipatienter. Ett av de allra största problemen är nämligen att de flesta personer som lider av sömnapné inte vet om det själva. Det är en mycket underdiagnostiserad sjukdom.
– Därför kommer vi att göra en studie för att undersöka hur vanligt det är genom att screena kirurgpatienter för sömnapné och sedan följa upp dem efter operationen, säger hon.
Malin Jonsson Fagerlund menar att tills mer kunskap finns bör patienter med misstänkt sömnapnésyndrom behandlas som riskpatienter, på samma sätt som en patient med svår hjärtsjukdom. Det innebär att patienten ska sövas försiktigt av en erfaren och kunnig anestesiolog. Under den postoperativa tiden ska smärtbehandlingen sedan vara försiktigare med mer kortverkande mediciner, i möjligaste mån utan morfin eller liknande medel och med längre tid på uppvakningsavdelningen. Men hon är tveksam till om dessa rekommendationer faktiskt följs ute på sjukhusen i Sverige. Insikten om sömnapné-patienternas förhöjda risk efter anestesi är såpass ny att den ännu inte har spridit sig till så många anestesiologer.
En effekt som däremot kan drabba alla efter en operation är den påverkan på den kognitiva förmågan – det vill säga förmågan att minnas, lära in och koncentrera sig – som många patienter upplever i flera dagar eller veckor efter ingreppet.
– Typexempel är att man inte minns koden till porten eller den information man fick på sjukhuset när man kommer hem, eller att man inte kan koncentrera sig på sina arbetsuppgifter när man börjar jobba, säger Lars I. Eriksson.
Långtidseffekter på hjärnan
För de flesta patienter går denna påverkan på hjärnan över efter en kortare tid, men problemen blir betydligt mer uttalade och varaktiga med högre ålder. För patienter som har passerat 60 år har var tionde fortfarande besvär tre månader efter en större operation.
Eftersom andelen äldre som opereras ökar för varje år så ökar också antalet patienter med denna typ av kognitiv påverkan, vilket även blir ett problem för samhället. Lars I. Eriksson och hans grupp har ägnat sin forskning åt att försöka ta reda på vad som orsakar dessa långtidseffekter på hjärnan och hur de kan förhindras.
Den första frågeställningen har varit om svikten beror på anestesimedlen eller på kirurgin och där har forskarna kommit fram till att den till stor del beror på det kirurgiska traumat. Följdfrågan blir då naturligtvis hur en kirurgisk skada långt ute i kroppen kan påverka hjärnan centralt?
Lars I. Eriksson berättar hur de har funnit belägg för att den vävnadsskada som orsakas vid operationen sätter igång inflammatoriska signalämnen, så kallade cytokiner som mobiliserats av andra immunceller, så kallade makrofager. Tillsammans lyckas dessa ta sig igenom den normalt skyddande blodhjärnbarriären, in till hjärnan och sprida signalen.
– Samtidigt som detta påverkar hjärnfunktionen negativt är signalen biologiskt relevant eftersom den ger den här typiska sjukdomskänslan som säger att man inte ska vara uppe och arbeta utan snarare vara stilla och läka, säger Lars I. Eriksson.
Men hos vissa individer ligger effekten på hjärnan alltså kvar i flera månader och hos en del till och med upp till ett år. Något som inte är biologiskt relevant och som Lars I. Eriksson snart hoppas kunna göra något åt.
– Våra pågående studier ger gott hopp om att vi snart hittar terapeutiska modeller där vi kan förhindra störningar i hjärnans funktioner efter kirurgi samtidigt som vi kan bevara den relevanta signalen, säger han.
De äldsta patienterna reagerar annorlunda
Men det är inte bara risken för kognitiv svikt som är större för de äldsta patienterna. I takt med att allt fler äldre opereras börjar det bli uppenbart att det inte alltid går att använda samma metoder som på yngre patienter.
Det fick Sigga Kalman bittert uppleva i sin senaste studie. Hon är professor i anestesiologi och intensivvård vid Karolinska Institutet och överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset. Hennes idé var att använda de modernaste metoderna – som tagits fram med studier på medelålders människor – på patienter som kom in för höftfrakturskirurgi.
Det är patienter som idag har en medelålder på 85 år. Behandlingsmetoden som hon använde var en slags målstyrd anestesi där andning, cirkulation, blodtryck, puls, vätskenivåer med mera styrs mot speciella värden. Tanken var god. Varför inte ge de äldsta patienterna lika bra vård som de yngre? Men det fungerade inte alls som det var tänkt.
– När vi använde samma metoder för sövning, för att hantera blodtrycksfall och för att stimulera hjärtats arbete som används till de yngre så såg vi att de äldre faktiskt inte mådde bra av det, säger Sigga Kalman.
Studien blev ett misslyckande, men ur den erfarenheten växte en ny insikt.
– Slutsatsen vi har dragit är att äldre reagerar på ett helt annat sätt när det gäller vätska och läkemedel, säger hon.
Till exempel är det rutin att ge yngre patienter vätska om blodtrycket sjunker i samband med anestesin, men det fungerade inte alls bra på de äldre, bara en av tio klarade av det.
– Hjärtat och cirkulationen hos äldre människor kan inte ställa om på samma sätt som hos yngre. Där det unga hjärtat kan vidga sig och pumpa en större volym vid ansträngning är det gamla hjärtat stelt och klarar inte av det, säger Sigga Kalman.
Nu undersöker hon dels hur man, på ett säkert sätt, ska kunna identifiera den tiondelen av de äldre som faktiskt klarar vätsketillförseln och dels hur man ska hantera de andra nio tiondelarna av patienterna. På samma sätt måste doseringarna av anestesimedel och andra läkemedel ses över. Gamla människor behöver mycket mindre mängd läkemedel jämfört med yngre personer samtidigt som effekten både startar och stoppar långsammare. Det gör att det är lätt att överdosera eftersom svaret på behandlingen tar längre tid.
– Vid båda extremerna i livet, både i början och i slutet, är människan annorlunda och mer känslig. Därför måste vi vara mycket mer rädda om dem, säger Sigga Kalman.
Om kunskapen om de äldres annorlunda sätt att reagera på anestesiologernas behandling är relativt nyvunnen kunskap så är den inte lika ny i den andra änden av livet. Riktigt små barn har läkarna opererat under ganska lång tid vilket innebär att kunskapen är större om dem.
Därför vet man att små barn ofta måste behandlas annorlunda jämfört med vuxna. Men den instinktiva tanken att små barn är mycket känsligare och därför behöver mycket mindre mängd av anestesimedel och smärtlindrare jämfört med både vuxna och äldre visar sig vara helt galen. Små barn behöver många gånger betydligt större mängder läkemedel per kilo kroppsvikt än vuxna. Det beror till viss del på att vätskefördelningen skiljer sig åt, förklarar Per-Arne Lönnqvist, adjungerad professor i pediatrisk anestesi och intensivvård vid Karolinska Institutet och överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset.
– En vuxen person består till 60 procent av vatten medan hos för tidigt födda barn så kan andelen vatten vara 85 procent och hos väldigt för tidigt födda barn är 90 procent vatten och det är fördelat på ett annat sätt i kroppen. Det gör att vattenlösliga läkemedel behöver doseras högre till små barn, medan läkemedel som är fettlösliga behöver man ibland ha mindre av, säger han.
Men det är inte bara de allra minsta barnen som kan förvåna när det gäller doseringen.
– När det gäller narkosgaser är det de som är sådär tre, fyra, fem år som behöver en påtagligt mycket högre andel gas, säger Per-Arne Lönnqvist.
Men det finns också läkemedel där det är precis tvärtom. Då kan det handla om att alla funktioner i kroppen inte riktigt har kommit på plats ännu. Ett exempel är levern, som är det organ som renar kroppen från främmande substanser. Bara några dagar efter förlossningen fungerar levern precis som hos en vuxen för vissa substanser, men inte för andra.
– Morfin till exempel bryts hos vuxna ner till en produkt som saknar aktivitet. Hos små barn har inte dessa enzymsystem mognat ännu och då tar en annan nedbrytningsväg över vilket leder till en nedbrytningsprodukt som är aktiv, och den är minst lika effektiv som morfin självt, säger Per-Arne Lönnqvist. Känner man inte till det är det lätt att överdosera morfin vilket kan leda till andningsstopp och död.
Barn och läkemedel
Trots att små och större barn många gånger reagerar så oförutsägbart på läkemedel jämfört med vuxna är det en fråga som läkemedelsbolagen sällan har lagt några resurser på att belysa. Den kunskap som finns om hur olika läkemedel fungerar på små barn är något som läkarna, i de allra flesta fall, har fått lov att ta reda på själva.
– Högst 20 procent av de läkemedel som vi använder inom anestesi- och intensivvård till barn har en indikation i Fass och är godkända för användning på barn. Det beror främst på att barn är en väldigt liten patientgrupp som inte genererar någon större intäkt till läkemedelsbolagen, säger Per-Arne Lönnqvist.
Sedan 2006 måste dock läkemedelsföretagen undersöka hur deras nya läkemedel fungerar på barn för att få dem godkända. Men för alla de läkemedel som är godkända innan dess saknas det oftast kunskap. Per-Arne Lönnqvist upplever situationen som väldigt otillfredsställande eftersom det innebär att barnanestesiologer många gånger måste experimentera en del vid behandlingen av sina patienter. Det är därför kanske inte så konstigt att Per-Arne Lönnqvists forskning i huvudsak har fokuserats på olika kliniska och farmakologiska problemställningar nära patienterna.
En sådan fråga handlar om lugnande medicinering före operationen. Många barn är oroliga och rädda innan en operation. Det löser läkare i många länder genom att ge det lugnande läkemedlet Dormicum, som innehåller den aktiva substansen midazolam. Problemet är att det nu är visat att läkemedlet bara tar bort minnesbilden av en händelse, men inte upplevelsen av den, vilket i sin tur innebär att barnen minns obehaget, kopplar det till sjukhuset, men minns inte varför.
– Då kan man inte bearbeta upplevelsen, man måste ju veta varför man blev rädd. Vi är många som är starkt kritiska till användningen av medlet på detta sätt till barn, säger Per-Arne Lönnqvist.
Han kan nu stolt proklamera att Karolinska universitetssjukhuset sedan en tid tillbaka har en helt midazolamfri barnanestesiklinik. Något som de har uppnått tack vare främst två saker.
Barnanestesikliniken har en väl utvecklad preoperativ verksamhet där barn och föräldrar får komma på besök ett par veckor innan ingreppet och träffa läkarna, få information, kolla och känna på grejorna, träffa clowner och få tips om narkoswebben.se, som är en egenutvecklad informationssajt riktad till barn.
– Har man bra information så behövs det mycket mindre lugnande medicin, väldigt många behöver ingenting, säger Per-Arne Lönnqvist.
Till de barn som ändå tycker att det känns obehagligt använder de ett annat medel som, enligt Per-Arne Lönnqvist, är bättre – alfa-2-agonisten Catapressan, som innehåller den aktiva substansen klonidin.
– Förutom att barnen blir lugna blir de också sederade, eller trötta, på ett mycket mer naturligt sätt eftersom klonidin slår på vakenhetscentrum i hjärnstammen, säger Per-Arne Lönnqvist.
Per-Arne Lönnqvist har tagit initiativ till forskning för att ta reda på hur flera olika läkemedel tas upp, fungerar och bryts ned hos små barn. Han har också introducerat användningen av ultraljud för att kunna se så att lokalbedövningsmedel sprutas in på exakt rätt ställe på små barn samt metoden att spruta lokalbedövningsmedel direkt i operationssåret när barnen är så små att det är omöjligt att blockera smärtsignalerna i nerverna.
Men helst skulle han önska att läkemedelsföretagen hade tagit fram informationen om hur deras medel fungerade och kan användas på små barn från början.
– Det är väldigt otillfredsställande att det inte finns kunskap om en mängd läkemedel som barnen behöver få tillgång till så att vi måste hålla på och testa oss fram, säger Per-Arne Lönnqvist.
Fakta: Fyra vägar till smärtfrihet
På huden
Lokalbedövningssalva ger en kortvarig bedövning på ett avgränsat område på huden.
I blodet
Intravenöst given anestesi påverkar hela kroppen, söver patienten och ger en generell anestesi.
I nerverna
Nervblockader och ryggmärgsbedövning bedövar den delen av kroppen som ska opereras.
I inandningsluften
Inandning av narkosgas påverkar hela kroppen, söver patienten och ger en generell anestesi.