På väg mot en bättre värld

This page in English

Foto: iStock

I september 2015 antog Förenta nationernas generalförsamling Agenda 2030, en framtidsvision för en bättre värld som inkluderar 17 globala hållbarhetsmål och 169 delmål. Nu arbetar alla länder för fullt med att ta fram egna handlingsplaner.

Agendans tredje mål handlar om hälsa och välbefinnande och kan tyckas räcka gott och väl som utmaning för den som vill förbättra människors hälsa, som exempelvis forskare vid Karolinska Institutet. Haken är bara att alla mål är integrerade. Det innebär att inget mål kan nås utan att de andra målen också uppfylls. Hälsorelaterade delmål dyker upp överallt i andra huvudmål om alltifrån miljö och ekonomi till utbildning och vice versa.

FN föreslår ökat samarbete mellan aktörer av olika slag, på både nationell och global nivå. Tobias Alfvén, forskare i global hälsa vid institutionen för folkhälso-vetenskap, Karolinska Institutet, välkomnar ansatsen.

– För första gången har vi ett gemensamt ramverk som visar hur människan, ekologin och ekonomin faktiskt hänger ihop, säger han.

De åtta millenniemålen som världen arbetade mot mellan åren 2000 och 2015 beskrevs också som sammanvävda. Men i jämförelse handlade de enligt Tobias Alfvén om en avgränsad samling problem, i huvudsak inriktade på fattig-domsbekämpning och akuta problem i utvecklingsländer. De 17 globala utvecklingsmålen, som i sin tur består av 169 delmål, har en betydligt bredare ambition.

– Fördelen med millenniemålen var att de var lätta att fokusera på, men de gav ingen riktigt helhetsbild, säger Tobias Alfvén.

Nackdelen med att ha en helhetsbild är att problemen framstår som komplicerade och svårlösta.

– Risken finns att när vi fokuserar på helhetsbilden blir det lätt att bara se det komplexa och svåra och att säga att någon annan är bättre lämpad att göra något åt det. Och sen händer inte så mycket. Det är min oro, säger Tobias Alfvén.

Han har nyligen blivit utvald att delta i ett ledarskapsprogram i global hälsa drivet av Sight, Swedish institute for global health transformation, där han tillsammans med forskare från andra discipliner ska arbeta för att stärka svensk forsknings förmåga att bidra till Agenda 2030.

Världen år 2030

1. Ingen fattigdom

2. Ingen hunger

3. Hälsa och välbefinnande

4. God utbildning för alla

5. Jämställdhet

6. Rent vatten och sanitet

7. Hållbar energi för alla

8. Anständiga arbetsvillkor och

ekonomisk tillväxt

9. Hållbar industri, innovationer

och infrastruktur

10. Minskad ojämlikhet

11. Hållbara städer och samhällen

12. Hållbar konsumtion och produktion

13. Bekämpning av klimatförändringen

14.  Bevarade hav och marina resurser

15. Skyddade ekosystem och biologisk mångfald

16. Fredliga och inkluderande samhällen

17. Stärkt globalt partnerskap. 

Källa: globalamålen.se

Tobias Alfvén menar att en styrka hos Agenda 2030 är att den ökar möjligheten att lösa många problem samtidigt, om bara människor lyckas lyfta blicken och samarbeta mot det gemensamma. Ett exempel på ett mål av hanterbar storlek kan vara en hälsosam stad.

– Många städer är varken hälsosamma, hållbara eller bra för miljön. Men lyckas vi förbättra ett av dessa områden så har det en positiv inverkan även på de andra. Här kan vi forskare samarbeta över ämnesgränser och tillsammans bidra till att komma på smarta lösningar, säger Tobias Alfvén.

En annan enande strategi som Tobias Alfvén föreslår är att tänka på hur vi kan göra livet så bra som möjligt för våra barn, från mammas mage, via förlossningen och hela vägen till en vuxen individ. 

– En vettig uppväxtmiljö och en god hälsa för det växande barnet – jag tror vi kan enas ganska bra om vad det är. Lyckas vi med det så har vi ett samhälle som är bra för nästan alla, säger han.

Tobias Alfvén och hans kollegor publicerade nyligen en artikel som analyserar hur barnhälsan skulle kunna gynnas av förbättringar i ett antal sektorer i samhället förutom medicinen, som exempelvis utbildning, handel, jordbruk, social trygghet och transporter.

Omvänt hör barnen till dem som drabbas hårdast i dåligt fungerande samhällen. Delmålet som handlar om barnhälsa säger att dödligheten bland barn under fem år ska reduceras till under 25 per 1000 levande födda.

– I dag ligger den siffran, som jag tycker är den kanske viktigaste hälsoindikatorn på jorden, på 43. Det innebär att det nästan krävs en halvering, så det är väldigt ambitiöst.

Tobias Alfvén tycker dock att det är ett rimligt mål. Han påminner om att världen har lyckats halvera barnadödligheten en gång tidigare, nämligen under 1990-2015 då världen arbetade mot millenniemålen.

– Den stora minskningen av barnadödligheten de sista 25 åren är en helt makalös förbättring, säger han.

Stora positiva samhällsförändringar, som att den extrema fattigdomen minskade och att tillgången till rent vatten och utbildning ökade, i kombination med riktade insatser som vaccinationer, behandling med vätskeersättning vid diarréer och förbättrad prevention och behandling av malaria var avgörande för den minskade barnadödligheten.

Men även i samhällen där de grundläggande mänskliga behoven är uppfyllda kommer barn födas för tidigt – det måste också finnas ett bra sjukvårdssystem. Det är svårt att åstadkomma på kort tid i länder där förutsättningarna saknas. Men enligt Tobias Alfvén är det viktigt att se att små förändringar i de system som finns kan göra stor skillnad för sjukvårdens effektivitet.

Han och hans kollegor har precis blivit klar med en studie i Etiopien som omprövar hur barn med feber ska tas om hand. Feber kan bero på en ofarlig infektion eller vara ett symtom på malaria, lunginflammation eller diarré – de tre vanligaste dödsorsakerna hos barn under fem år. Lokala byhälsovårdare kan upptäcka dessa sjukdomar, men ibland kan inte orsaken fastställas direkt.

I forskarnas studie fick hälften av dessa barn rådet att komma tillbaka efter tre dagar, enligt Världshälsoorganisationens nuvarande riktlinje. Den andra hälften fick rådet att endast komma tillbaka om febern inte går över eller förvärras.

– Det visade sig att det inte gjorde någon skillnad alls för hur det går för barnen. Vi hoppas att detta kan påverka de globala råden för hur dessa barn handläggs, säger Tobias Alfvén.

Syftet är att frigöra resurser till de verkliga behoven.

– Globala riktlinjer påverkar miljontals vårdbesök varje år, men de är långt ifrån alltid evidensbaserade. Vårdbesök som är onödiga kan förvärra hälsan genom att ta resurser från annat, dels från sjukvården men också från familjerna som hade kunnat arbeta i stället för att resa långväga till sjukhuset, säger han.

Ett annat projekt förfinar snabbtester, så att det ska bli lättare att skilja mellan bakterieorsakad och virusorsakad lunginflammation.

Ytterligare ett forskningsprojekt riktar in sig på den näst vanligaste dödsorsaken under första levnadsmånaden, nämligen syrebrist i samband med förlossningen. Standardbehandlingen i dag är andningshjälp med så kallad mask och blåsa. Rätt utförd är det en effektiv metod, men den kräver erfarenhet. Om barnets nacke hålls i fel vinkel så kommer ingen luft in.

Därför prövas en alternativ mask, så kallad larynxmask, i en randomiserad studie i Uganda. Larynxmasken är lättare att använda av personer med begränsad erfarenhet. Frågan som nu behöver besvaras är om det leder till att fler barn räddas.

För att möjliggöra utvärdering av mål och delmål har FN kommit överens om 232 mätbara indikatorer. Av dessa handlar 50 stycken om hälsa.  Det internationella forskningssamarbetet Global Burden of Disease study (GBD) följer det globala hälsoläget och har analyserat 37 av dessa för 188 länder under åren 1990-2016.

Enligt GBD är Singapore, Island och Sverige de länder som bäst uppfyller utvecklingsmålen, medan Afghanistan, Centralafrikanska republiken och Somalia har längst väg att vandra. 

Men Emilie Agardh, docent i epidemiologi vid institutionen för folkhälsovetenskap och som har varit drivande i GBD-samarbetet från Sveriges håll sedan 2012, påpekar att det finns stora ojämlikheter även inom länder. Sverige är inget undantag och även här finns mycket att göra.

– Även om Sveriges sjukvårdssystem har rankats som ett av de bästa i världen så finns det, som i många andra höginkomstländer, betydande skillnader i hälsa mellan landets landsting och regioner och även i sociala grupper. Orsakerna till skillnaderna är inte helt klarlagda och vi saknar fortfarande en bra och jämförbar helhetsbild, säger hon och menar att GBD har potential att erbjuda just detta.

En hörnsten i Agenda 2030 är att de globala målen gäller alla delar av befolkningen. Ingen får lämnas bakom. Många länder försöker nu synliggöra sina inre ojämlikheter i hälsa för att göra detta möjligt. Emilie Agardh bidrar genom att arbeta för att kommande analyser inom ramen för GBD ska innehålla mer detaljerad information om Sverige, utifrån olika landsting och socioekonomiska grupper.

– Informationen behövs för framtida insatser för att minska ojämlikheter i hälsa, men även för att kunna utvärdera FN:s utvecklingsmål på subnationell nivå i Sverige, och jämföra med andra länder på mer lokal nivå, säger hon.

Enligt Emilie Agardh kan Sverige, som är ett av de länder som bäst uppfyller utvecklingsmålen då också bidra med kunskaper om var och varför det går bra eller mindre bra genom att lyfta upp framgångsrika satsningar och sprida detta både nationellt och internationellt. 

De största orsakerna till sjukdomsbörda globalt sett är icke-smittsamma sjukdomar, som hjärt-kärlsjukdomar, cancer, psykiska sjukdomar/beroendetillstånd, rörelseapparatens sjukdomar och diabetes. De är kopplade till fysisk aktivitet, kosthållning och andra livsstilsfaktorer som skiljer sig mellan olika grupper och länder.

Enligt de globala målen ska det antal människor som dör i förtid av icke smittsamma sjukdomar minskas med en tredjedel till 2030. Men typ 2-diabetes är ett växande problem i många samhällen (läs mer på sidorna 28-39).

Meena Daivadanam

Meena Daivadanam, forskare i global hälsa vid Uppsala universitet och institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet leder projektet Smart2D som försöker hejda diabetesepidemin på tre platser: Landsbygden i Uganda, ett urbant slumområde i Sydafrika samt i socialt utsatta områden i Sverige.

Hon förklarar att det behövs insatser på en bredare front än vad sjukvården kan erbjuda. Prevention av kommande epidemier är inte sjukvårdens starkaste sida. De grupper som behöver hjälp kontaktar heller inte alltid vården.

– De som tas om hand av vården är främst de som redan är sjuka. Men med typ 2-diabetes är det bättre att nå människor i tidigare skede, så att sjukdomen kan förebyggas eller behandlas i tid, säger hon.

Inom Smart2D prövas strategier som visat sig framgångsrika för att stärka vårdsystemet i andra sammanhang. Det handlar bland annat om så kallad ”task shifting” där uppgifter flyttas från vårdapparaten till exempelvis kommun­anställda eller vanliga medborgare. 

Först prövas ett system för screening av diabetes som utförs på allmänna platser utanför sjukvården. Därefter följer en interventionsfas, där personer som riskerar diabetes får delta i gruppsamtal och aktiviteter som syftar till en förändrad livsstil.

Projektet involverar samarbeten mellan olika vetenskapliga discipliner, men också med olika samhällsaktörer och medborgare i de tre länderna. Målet är att hitta metoder som faktiskt fungerar i praktiken.

– Vi kan inte göra det här bara som ett universitet. Det biomedicinska angreppssättet tar oss en bit på vägen, men för att se hela problemet behöver vi fler perspektiv och arbeta som ett team, säger hon.

Meena Daivadanam vågar inte gissa om de globala målen kommer uppfyllas. Men hon ser ett stort värde i att de finns.

– Om de inte vore ambitiösa så skulle de inte vara bra mål. För forskningen kring icke-smittsamma sjukdomar har de definitivt redan gjort skillnad genom att finansiering har ökat, särskilt för projekt som har ett integrerat angreppssätt och studerar sjukdomar i sitt sammanhang, säger hon.

Fakta tredje målet

Det tredje målet i Agenda 2030 handlar om att säkerställa att alla kan leva ett hälsosamt liv och verka för alla människors välbefinnande i alla åldrar. Så här ser delmålen ut:

Mödradödlighet. Ner till mindre än 70 dödsfall per 100 000 förlossningar.

Barnadödlighet. Spädbarn: Ner till mindre än tolv dödsfall per 1 000 levande födda. Upp till fem år: Ner till mindre än 25 dödsfall per 1000 levande födda.

Smittsamma sjukdomar. Aids, tuberkulos, malaria och försummade tropiska sjukdomar ska utrotas. Hepatit, vattenburna sjukdomar och andra smittsamma sjukdomar ska bekämpas.

Icke smittsamma sjukdomar. Dödsfall ska minskas med en tredjedel. Psykisk hälsa och väl­befinnande ska främjas.

Drogmissbruk. Ska förebyggas och behandlas.

Trafikolyckor. Dödsfall och skador ska halveras.

Sexuell och reproduktiv hälsovård. Alla ska ha tillgång.

Allmän hälso- och sjukvård. Alla ska ha tillgång.

Kemikalier och miljöföroreningar. Väsentligt minska antalet döds- och sjukdomsfall. 

Källa: globalamålen.se

Text: Ola Danielsson, först publicerad i Medicinsk Vetenskap nr 2/2018. 

Global hälsaHållbar utveckling