Fokus på förlossningsskador: ”Besvär har tyvärr betraktats som normalt”

Text: Lotta Fredholm, först publicerad i Medicisk Vetenskap nr 3/2019. Helena Lindgrens titel uppdaterad på webbsidan i juni 2021. 

När myndigheten Sveriges beredning för medicinsk utvärdering, SBU, under 2016 gjorde en genomgång av kunskapsläget om förlossningsskador var resultatet nedslående. Inom i stort sett alla områden, vare sig det gällde bristningar, inkontinens eller kvarvarande problem med smärta, saknades vetenskapligt belagd kunskap. Samtidigt är förlossningsskador vanligt förekommande, enligt Helena Lindgren, barnmorska och docent med inriktning mot reproduktiv hälsa vid Karolinska Institutet.

– Det har skett en snabb utveckling inom området under de senaste tio åren, tidigare har kunskapen om problemen och möjligheterna till behandling varit mindre. Symtom som förknippas med barnafödande har tyvärr betraktats som något normalt som många kvinnor tänkt att de får leva med, säger hon.

Även om skadorna kan vara allvarliga, ger dock de flesta inte bestående men.

– Det som främst orsakar problem är större vaginala bristningar, och när bristningen involverar ändtarmens slutmuskel, säger hon.

Allvarliga bristningar

Cirka 4-5 procent av de födande svenska kvinnorna drabbas i dag av denna form av allvarliga bristningar, där analsfinktern, ändtarmens slutarmuskel, skadas. För de flesta går problemen att korrigera med hjälp av operation, men några får bestående men. Betydligt vanligare är bristningar av grad 2 som drabbar ungefär hälften av alla kvinnor som föder vaginalt (se faktaruta).

Helena Lindgren och hennes kollegor har studerat olika symtom efter förlossningsskador och i en studie undersöktes hur drygt 460 förstföderskor graderade smärta efter förlossningen. Hos de kvinnor som fått grad 2-bristningar skattade mer än var tredje kvinna att de hade svår eller medelsvår underlivssmärta ett år efter förlossningen. Även urininkontinens är vanligt. När 600 kvinnor fick svara på en enkät ett år efter förlossningen rapporterade så många som fyra av tio att de fortfarande hade problem av en omfattning som störde vardagslivet. I en tredje studie undersöktes förekomsten av hemorrojder.

– Nästan var fjärde kvinna upplevde problem med hemorrojder efter ett år, det motsvarar hela 25 000 kvinnor årligen. De uppgav att de kände sig lite smutsiga och hade svårt att återuppta sexlivet, säger hon.

Tidigare forskning visar att handläggningen av förlossningens slutskede kan ha betydelse för förekomsten av förlossningsskador. I många höginkomstländer föder kvinnor på rygg eller halvsittande, ställningar som inte minskar risken för förlossningsskador. I Sverige har det dessutom varit tradition att barnet helst ska krystas ut på en värk, något som Helena Lindgren kallar ”ett svenskt påhitt”, som inte anammats i andra länder.

Mer kontrollerat utdrivningsskede

Hon har utvärderat en metod kallad Midwives´ management during second stage of labor, MIMA. Där är en viktig del ett långsammare och mer kontrollerat utdrivningsskede. I en studie som publicerades i tidskriften Birth 2017, utbildades barnmorskorna på två förlossningsmottagningar i Stockholm i att använda metoden och den jämfördes med traditionellt handhavande. Sammanlagt ingick nästan 600 förstföderskor i studien och med MIMA sjönk andelen grad 2-bristningar med drygt 11 procent.

– Om metoden skulle praktiseras nationellt skulle det motsvara att 3200 förstföderskor färre skulle få en grad 2-bristning varje år. Och andelen analsfinkterskador minskade med 25 procent, säger Helena Lindgren.

Metoden innebär att föda på knä, på alla fyra, på sidan eller på en förlossningspall, positioner som tillåter rörlighet i bäckenet. Det som ska undvikas är ryggläge, eftersom den ställningen minskar flexibiliteten i bäckenet. Kvinnan ska heller inte påskyndas att krysta ut barnet på en värk, utan föder istället först fram barnets huvud, och därefter, i nästa värk eller mellan värkarna, resten av kroppen. Då hinner barnet vrida sig spontant och risken för bristningar minskar.

– Barnmorskor har fått lära sig att det är bråttom, men det är det inte om det är en normal förlossning och barnet får syre via navelsträngen. En del i undervisningen inför MIMA är också att barnmorskan får reflektera över om det är fara för barnets eller moderns hälsa, eller om det ”bara” är man själv som är stressad, säger Helena Lindgren.

Metoden lärs ut vid Karolinska Institutet och när detta skrivs har 600 barnmorskor och förlossningsläkare genomgått utbildningen. 

– Barnmorskor ska med vetenskap i ryggen kunna ha en aktiv roll i förlossningen, föreslå bra ställningar och stödja kvinnan i att föda så att det blir skonsamt för henne och för barnet, samt att det blir en positiv upplevelse, säger hon.

Två barnmorskor tillsammans

I dag pågår också andra studier, exempelvis en som undersöker om förekomsten av förlossningsskador påverkas av att två barnmorskor tillsammans hanterar en förlossnings slutskede. 

Förlossningsskador är ett internationellt problem och i låginkomstländer kan de resultera i omfattande blödningar och dödliga infektioner. I dag leder Helena Lindgren ett forskningsprojekt i Gondar i norra Etiopien, där bara var fjärde kvinna föder på sjukhus.

– När kvinnorna föder hemma väljer de traditionella förlossningsställningar, som vid MIMA, men på sjukhus behandlas de väldigt auktoritärt och har inte tillåtits föda på andra sätt än liggandes platt på rygg, ofta med tio-femton personer omkring som kan titta på dem, säger Helena Lindgren.

I studien som ska inledas nästa höst ska de pröva om det går att införa att kvinnorna får föda mer som hemma, helst med någon som är med dem och i en flexibel ställning.

– I Malawi har vi sett att möjligheten till ökad valfrihet kan locka kvinnor att föda på sjukhuset. Vi hoppas att detta ska locka fler kvinnor att föda säkrare, men det får studien utvisa, säger hon.