Din guide i allergidjungeln

This page in English

En guide i allergidjungeln. Illustration: Hanna Albrektson.

Forskning pekar på ökande problem med överkänslighet mot mat, speciellt när det gäller matallergi. Samtidigt har fler än nödvändigt klassats som allergiska. Nu kommer bättre diagnostik liksom nya idéer kring både förebyggande och behandling. ”Vår uppgift är att urskilja de tillstånd som är potentiellt livshotande.”  

Överkänslighet mot mat är vanligt i Sverige. Så många som var fjärde person i Sverige, både bland ungdomar och vuxna, rapporterar i olika undersökningar att de lider av någon överkänslighet mot mat eller dryck.

Matöverkänslighet är ett slags paraplybegrepp som innefattar både immunologiska reaktioner, främst allergier, och icke-immunologiska reaktioner, främst intoleranser. Allergierna är ofta kopplade till immunförsvarets antikroppsförsvar förmedlade via särskilda antikroppar kallade immunoglobulin E, IgE, men det finns också allergier som inte är IgE-förmedlade.

Den stora spännvidden i de olika reaktioner som innefattas i begreppet matöverkänslighet gör det lite otydligt och det råder en viss förvirring kring de olika tillstånden. Särskilt som det finns både allergier och intoleranser mot samma födoämnen. Det finns till exempel de som är allergiska mot mjölkprotein medan andra kan vara laktosintoleranta, båda är överkänsliga mot mjölk och mejeriprodukter, men de är drabbade av helt olika tillstånd. Det finns de som är glutenintoleranta medan andra kan vara allergiska mot vete, ingen av dem tål bröd, men av helt olika orsaker och så vidare.

Har olika orsaker

Intoleranser mot födoämnen har i sin tur olika orsaker och är olika allvarliga. Glutenintolerans beror exempelvis på en autoimmun sjukdom som vid fortsatt intag riskerar att skada tarmen och som en följd kan resultera i näringsbrist. Laktosintolerans som drabbar vuxna är å andra sidan en helt naturlig process. Det beror på att kroppen med stigande ålder bildar allt mindre av enzymet laktas som bryter ned mjölksockret laktos.

Caroline Nilsson, foto: Fotogruppen SödersjukhusetI många delar av världen är detta det normala eftersom det inte finns någon nytta av att kunna bryta ned laktos då mjölk inte konsumeras efter småbarnsåren. Att det ses som en överkänslighet i Sverige beror på att nio av tio svenskar behåller förmågan att bryta ned laktas i vuxen ålder, något som gör oss ganska ovanliga i ett globalt perspektiv.

– Laktosintolerans är ett helt naturligt tillstånd hos vuxna, det är inte en sjukdom, säger Caroline Nilsson, barnallergolog vid Sachska barn- och ungdomssjukhuset i Stockholm och docent vid institutionen för klinisk forskning och utbildning, Södersjukhuset, vid Karolinska Institutet samt ordförande i Svenska föreningen för allergologi.

Mycket av dagens forskning sker på den delen av matöverkänslighet som består av allergi. Bland allergierna är det de IgE-medierade allergierna som är allvarligast eftersom de kan leda till en potentiellt livshotande reaktion kallad anafylaxi. Därför är det också de IgE-medierade matallergierna som är mest undersökta och det som många av läkarna intresserar sig för främst.

Erik Melén, foto: Stefan Zimmerman. – Vår uppgift är att urskilja de tillstånd som är potentiellt livshotande. Det är medicinskt viktigt att identifiera de som har en underliggande födoämnesallergi där det finns en risk för allvarliga reaktioner, säger Erik Melén, barnallergolog vid Sachsska barn- och ungdomssjukhuset i Stockholm, docent vid institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet och forskningsledare för den så kallade Bamse-studien.

Bamse-studien är en undersökning av 4 000 barn som följts sedan födseln 1994-1996. Just nu håller man på med 24-årsuppföljningen. Studien har varit väldigt viktig för att öka kunskap om hur livsstil, miljö och arv påverkar utvecklingen av allergi och astma.

Internationella studier pekar på att matallergi är ett ökande problem och det kallas av vissa forskare för ”den andra vågen i allergiepidemin” – efter astma. Svåra matallergiska reaktioner var ovanliga för 35 – 40 år sedan medan de nu är den främsta orsaken till sjukhusbehandling av anafylaxi i USA, där cirka 200 personer varje år dör av en allergisk reaktion mot mat. Samtidigt är det lite oklart hur vanligt det faktiskt är med matallergi. Diagnostiken har förändrats ganska kraftigt under de senaste decennierna och kunskaperna om sambanden och vad som faktiskt är allergi och inte har också förändrats över tid. Något som gör jämförelser svåra.

Pricktest mot födoämnen

För 30 år sedan diagnostiserades matallergi med hjälp av så kallade pricktest där huden perforerades och vävnaden utsattes för de livsmedel som barnet misstänktes var allergisk emot. En rodnad på huden visade att det fanns IgE-antikroppar. Men pricktest mot födoämnen har dålig tillförlitlighet att visa vilka som verkligen har allergi och inte. Diagnostiken utvecklades sedan med blodprov som mätte förekomst av IgE-antikroppar på ett mer sofistikerat sätt.

Men den här typen av blodprov, som började bytas ut för bara några år sedan, mätte antikroppar mot hela allergenet som innehåller många olika proteiner vilket gjorde att träffsäkerheten även här visade sig vara långt ifrån perfekt. Det gick visserligen att visa att det fanns antikroppar mot allergenet i blodet, men det sa inte huruvida de orsakade allergi eller inte.

– Mer än hälften av de som har antikroppar har inga symtom och har man inga symtom så har man inte allergi. Man måste både ha antikroppar och symtom för att ha allergi. Om man bara har antikroppar kallar vi det för att man är sensibiliserad, säger Caroline Nilsson.

Under de senaste åren har diagnostiken dock utvecklats ytterligare så att det med ett blodprov går att urskilja antikroppar mot enskilda protein eller kolhydrater i vissa födoämnen vilket har ökat träffsäkerheten ordentligt.

– Av de som med modern diagnostik visas ha IgE-antikroppar mot enskilda jordnötsproteiner är 90 procent också allergiska mot jordnöt, säger Caroline Nilsson.

Men för många livsmedel saknas det ännu detaljerade test så det enda helt säkra sättet att avgöra om en person verkligen har en allergi är att utsätta personen för ett test som kallas dubbelblind placebokontrollerad matprovokation. Det innebär att maskerat ge patienten små mängder av antingen helt ofarlig mat eller den mat som patienten misstänks vara allergisk emot utan att vare sig läkare eller patient vet vad som är vad.

Är patienten allergisk så reagerar hen, i värsta fall med en svår allergisk reaktion, varför detta test kan vara en ganska obehaglig upplevelse som måste utföras på sjukhus. Av förklarliga skäl är inte alla patienter villiga att genomgå ett sådant test och inte heller har sjukvården resurser att genomföra det på alla misstänkta allergiker. Konsekvensen blir att många i Sverige går runt med en allergidiagnos som är allt annat än bombsäker.

Hade växt ifrån sin allergi

I en svensk studie från 2015 undersöktes drygt 2 600 11-12-åriga skolbarn. Enligt uppgifter från föräldrarna var knappt fem procent av barnen allergiska mot mjölk, ägg, torsk eller vete. Men efter test med dubbelblind placebokontrollerad matprovokation kunde forskarna konstatera att endast 0,6 procent, eller en av åtta som trodde att de var allergiska, verkligen hade en matallergi. Sju av åtta påstått allergiska skolbarn hade antingen växt ifrån sin allergi eller hade aldrig någon allergi från början.

Det innebär inte att uppgifter om matallergi kan tas med en nypa salt, för de som verkligen är allergiska är det fortfarande en fråga som kan handla om liv eller död, men det innebär att många uppgifter om problemets storlek är osäkra. Det innebär också att många fler än vad som egentligen kanske är nödvändigt utesluter olika födoämnen ur kosten.

Något som har ett pris, både rent ekonomiskt och mentalt. Det kan forskning från Karolinska Institutet visa. Barn och ungdomar med matallergi, deras föräldrar och vuxna med matallergi upplever alla en sämre livskvalitet jämfört med genomsnittet. Främst handlar det om den press det innebär att ständigt vara vaksam på kosten runt omkring sig med vetskapen om att ett felaktigt beslut kan leda till en livshotande reaktion. Sedan verkar det spela liten roll att risken är väldigt liten.

Jennifer Protudjer, foto: privat.– Risken att dö av matrelaterad anafylaxi är statistiskt sett mindre än att träffas av blixten. Men för en person med matallergi kommer det aldrig att kännas som en noll-risk, säger Jennifer Protudjer, forskarassistent i barnhälsa vid universitetet i Manitoba, Kanada och anknuten forskare vid Institutet för miljömedicin vid Karolinska Institutet.

En person som har IgE-medierad matallergi kan behöva bära med sig två autoinjektorer, en slags automatiska sprutor innehållande adrenalin som injiceras i låret vid en begynnande anafylaktisk reaktion. Något som varje dag påminner om allvarligheten i allergisjukdomen.

Jennifer Protudjers forskning visar att behovet av en konstant vaksamhet tar bort en del av glädjen i livet.

– Föräldrar till barn med matallergi går runt med en ständig oro för att något ska hända på dagis eller i skolan och ungdomar rapporterar att de känner sig begränsade när de ska ta nya sociala kontakter och uppleva nya saker utan föräldrarna. Vuxna med matallergi anger att de är oroliga för att prova nya saker, säger hon.

Matallergi kostar också pengar. Specialmat är ofta dyrare än vanlig mat och autoinjektorerna kostar pengar och behöver bytas ut regelbundet, även om de inte använts. Här menar Jennifer Protudjer att Sverige är ett föregångsland som 2016 gjorde all receptbelagd medicin till barn kostnadsfri vilket även innefattar autoinjektorer.

– Genom att ta bort den kostnaden har Sverige tagit ett stort steg framåt för familjer med barn med matallergi. I andra länder kan den kostnaden vara ganska stor och för vissa familjer är det omöjligt att ha råd med autoinjektorer, säger hon.

Hon berättar att i Kanada kostar en autoinjektor motsvarande 700 kronor och i USA 5 500 kronor och varje patient behöver minst två per år.

Dessutom tillkommer indirekta kostnader som förlorad tid vid sjukvårdsbesök och vid matlagning i hemmet, vilket matallergiker gör mycket oftare eftersom det är säkrare trots att det går fortare att äta på restaurang.

Forskarna vet fortfarande inte varför matallergi uppstår, även om själva den immunologiska processen är tämligen väl kartlagd. Människan träffar på ett allergen – ett allergiframkallande ämne – ett antal gånger och kroppens immunförsvar tillverkar IgEantikroppar mot ämnet. När immunförsvaret sedan har tillverkat tillräckligt mycket antikroppar så är allergin ett faktum. Men varför immunförsvaret tillverkar antikroppar mot mat är en svårare nöt att knäcka.

Hygienhypotesen

En av de ledande hypoteserna, den så kallade hygienhypotesen som också anförs som orsak bakom astma, handlar om att det moderna livet är för rent och immunförsvaret därför har för lite att göra och överreagerar på sådant som inte borde orsaka problem. Helt klart är dock att det finns en ärftlig faktor inblandad.

– Man brukar säga att om både mamma och pappa är allergiska så är risken mellan 50 och 75 procent att barnen också får allergi, säger Caroline Nilsson.

Illustration: Hanna Albrektson. En populär förklaringsmodell är att det skulle ha med tarmfloran att göra. Tarmfloran anses ha utarmats allt mer av det moderna livet och är något som ärvs från en generation till nästa, även om det inte finns i våra gener.

– Vi behöver ha många olika bakterier i vår tarmflora, det är visat. Ju färre olika bakteriesorter och undergrupper man har i sin tarm desto större risk är det att man är allergisk, säger Caroline Nilsson.

Men om det är en utarmad tarmflora som är boven i dramat återstår att bevisa. En nypublicerad svensk studie skulle kunna vara ett sådant bevis för att tarmfloran faktiskt har en betydelse. I en stor registerstudie av över en miljon födslar i Sverige mellan 2001 och 2012 kan forskarna visa att barn som föddes med kejsarsnitt hade ungefär 20 procents högre relativ risk att drabbas av någon matallergi. I konkreta siffror innebär det att bland de barn som fötts vaginalt i normal tid utvecklade 24 av 1 000 födda matallergi medan bland de som fötts med kejsarsnitt var det 29 av 1 000 födda som fick matallergi. Ingen jätteökning, kanske, men ändå en tydligt statistisk säkerställd förhöjd risk.

Teorin kopplad till tarmfloran handlar om att det nyfödda barnet får ta del av mammans bakterieflora dels genom att passera genom vaginalkanalen och dels genom att barnet vanligtvis kommer i kontakt med mammans tarmbakterier vid förlossningen.

– Studien är mycket viktig eftersom den är så stor. Den bekräftar tidigare fynd i mindre studier om att förlossningssättet kan påverka risken för senare utveckling av födoämnesallergi och att kejsarsnitt innebär en ökad risk, säger Erik Melén, som är en av författarna till studien.

Föds mycket för tidigt

Men han vill gärna också lyfta fram ett annat resultat i studien som visar att barn som föds mycket för tidigt, oavsett förlossningsmetod, har en lägre risk att utveckla matallergi. Bland de barn som fötts för tidigt var det bara 19 av 1 000 födda som senare hade fått allergi mot något födoämne, en relativ riskminskning med 26 procent.

– Det har funnits som en observation och varit känt bland barnläkare, men det har inte funnits några bra studier som visat det. Detta är den första riktigt stora studien som kan visa det sambandet. Det är intressant att kunna påvisa för tidig födsel kan ha positiva hälsoeffekter i en lägre risk att drabbas av födoämnesallergi.

Och fyndet passar dessutom väl in i en annan hypotes om varför matallergi utvecklas. Det handlar om nyttan av att introducera födoämnen tidigt i livet.

– Vi tror att det kan ha att göra med att barn som är födda väldigt mycket för tidigt får föda introducerat väldigt tidigt i en immunologiskt omogen tarm. Och att det i sig kan leda till toleransutveckling. De utvecklar inte allergi utan blir toleranta eftersom kroppen tidigt kommer i kontakt med födoämnena, säger Erik Melén.

För alla som har satt barn till världen under de senaste 30 åren låter detta väldigt konstigt. Tidigare fick alla nyblivna föräldrar rådet att undvika att ge födoämnen som ägg, fisk och nötter före ett till två års ålder.

– Förr gav man råden att undvika dessa om det fanns en förhöjd risk, men tvärtemot de råden har det nu visat sig att man kan minska risken genom att tidigt och regelbundet introducera dessa ämnen, säger han.

En mycket viktig orsak till detta paradigmskifte är en studie publicerad 2015 där brittiska och amerikanska forskare lottade 530 spädbarn med hög risk att utveckla matallergi till att antingen få jordnöt i olika former från fyra månaders ålder eller inte alls upp till fem års ålder. Det visade sig att närmare 14 av 100 barn som undvek jordnötter utvecklade jordnötsallergi medan bara två av 100 som fick smaka på jordnötter gjorde det.

– Det man måste komma ihåg är att det är riskbarn som är med i den här studien, säger Caroline Nilsson.

Med det menar hon att effekten kan vara extra stor i en barngrupp med hög allergirisk och att man bör vara försiktig med att dra slutsatser utanför den gruppen. Hon berättar sedan att det också har gjorts en liknande studie med vanliga barn där föräldrarna lottades till att introducera jordnötter, mjölk, ägg, vete, fisk och sesamfrön vid tre månaders ålder eller vid sex månaders ålder, men att det visade sig vara svårt för föräldrarna att verkligen följa alla instruktioner. Resultatet visar därför inte någon större skillnad utom i den mindre grupp barn vars föräldrar verkligen följde instruktionerna, där var förekomsten av jordnötsallergi och äggallergi lägre. 

Preventadall-studien

En pågående svensk/norsk studie håller på att ta ett eget grepp på den här frågan. Studien Preventadall, som står för ”Prevention av atopisk dermatit och allergi hos barn”, ska undersöka två helt olika åtgärder och dess betydelse för utvecklandet av eksem och matallergi. Tanken är att 2 500 vanliga svenska och norska barn ska följas redan från graviditetsvecka 18 och forskarna ska studera i vilken utsträckning oljebad följt av återfettande hudkräm och tidig introduktion av födoämnen påverkar utvecklingen av matallergi.

Barnen delas slumpmässigt in i fyra grupper där en grupp oljebadar sina barn, en grupp introducerar mat tidigt, en grupp gör båda åtgärderna och den sista gruppen är en ren kontrollgrupp som inte gör någon av åtgärderna. Hypotesen är att en försämrad hudbarriär, som vid eksem och torr hud, gör det möjligt för allergen att ta sig igenom hudbarriären och påverka immunförsvaret, vilket i sin tur leder till utveckling av allergi.

Björn Nordlund, foto: Johan Garsten.– Man talar ofta om den atopiska marschen som börjar med eksem, sedan födoämnesallergi följt av astma och pollenallergi senare. Den atopiska marschen har nämnts i över 20 år, men det har inte funnits studier som på djupet har kunnat studera den, säger Björn Nordlund, barnsjuksköterska vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet och forskningsgruppsledare för Preventadall i Sverige.

I motsats till den tidigare studien av tidig matintroduktion som hade ett alltför komplicerat schema för studiedeltagarna att följa ska det vara ett enklare protokoll i den här studien.

– Det räcker med smakportioner från tre månaders ålder. Man börjar med jordnötssmör första veckan, sedan lägger man på något som innehåller mjölk som naturell yoghurt under vecka två. Därefter ett ytterligare tillägg med något som innehåller vete under vecka tre och slutligen adderar man tillagat ägg under vecka fyra, säger han.

Alla födoämnen hinner då introduceras innan barnet fyllt fyra månader och sedan fortsätter man med dem fram till att barnen fyllt sex månader och därefter får familjerna fritt fortsätta ge jordnöt, mjölk, vete och ägg.

Ännu finns det inte några resultat kring hur utvecklingen av matallergi påverkas av de olika åtgärderna, de kommer tidigast 2020. Men det är ändå mycket som pekar mot att en tidig introduktion är bra.

Dagens rekommendation säger att man kan börja introducera smakportioner av det man själv äter i familjen till sitt barn tidigast från fyra månaders ålder. Men frågan är om råden måste förändras? Livsmedelsverket håller just nu på att se över rekommendationerna, ett arbete som förväntas bli klart under den senare delen av 2018 eller i början av 2019.

Oral immunoterapi

Det är naturligtvis utmärkt om man kan hitta nya enkla sätt att förebygga att matallergi utvecklas, men det hjälper ju inte dem som lider av en redan utvecklad allergi. För de allra flesta handlar livet då om att undvika att få i sig det aktuella livsmedlet. Men det finns också sätt att behandla och kanske till och med bota matallergi.

Illustration: Hanna Albrektson. Caroline Nilsson berättar att det finns en behandling som kallas för oral immunoterapi som går ut på att man ger otroligt små mängder av det livsmedel patienten är allergisk mot och ökar mängden över tid för att på så sätt vänja patienten vid det.

– Det är en väldigt krävande behandling med mycket biverkningar och huruvida man blir botad är inte klarlagt. Man blir åtminstone mindre känslig, man kan komma till det stadiet att man tål livsmedlet så länge behandlingen pågår, säger hon.

Men hon har fler idéer kring framtida behandling. På försök har hon använt ett läkemedel som egentligen är godkänt mot svår astma, en anti-IgEantikropp som heter Xolair (omalizumab), på ett 20-tal patienter med svår jordnötsallergi som tillägg till deras orala immunoterapi. Omalizumab binder till IgE och dämpar eller förhindrar på så sätt den allergiska reaktionen.

Efter två till sex månaders immunoterapi med omalizumab klarade patienterna att äta jordnöt med inga eller endast milda allergiska reaktioner. Ett problem är dock att läkemedlet är ganska dyrt, det kostar upp emot 350 000 kronor per år. Ett annat problem är att det inte är godkänt för allergibehandling och att det måste ges som injektion på sjukhus eller vårdcentral.

– Med tanke på att behandlingen faktiskt kan rädda liv kanske det är värt pengarna? I varje fall gav det ett bra skydd mot jordnötsallergi, säger Caroline Nilsson.

Läkemedlets patent har dock precis gått ut så Caroline Nilsson hoppas på att det i framtiden kan komma billigare kopior som kan göra det mer realistiskt att använda. Men det är inte säkert att priset kommer sänkas dramatiskt eftersom det är ett komplicerat läkemedel att tillverka.

– Det finns en risk att omalizumab kommer att vara förbehållet de patienter som har flera matallergier och samtidig svår astma. Övriga får genomföra oral immunoterapi utan skydd av läkemedel, säger hon.  

Text: Fredrik Hedlund
Illustration: Hanna Albrektson
Först publicerat i tidningen Medicinsk Vetenskap nr 4/2018. 

AllergiAutoimmuna sjukdomarNutrition