Utan försökspersoner stannar forskningen

This page in English

Personer som på olika sätt har deltagit i forskningsstudier. Foto: Lindsten och Nilsson

"Jag skulle vilja tacka alla försökspersoner, både friska frivilliga och patienter, som har ställt upp i mina försök. Jag har forskat på långvarig smärta i rörelseapparaten sedan början av 1990-talet och jag är oerhört tacksam över alla som har deltagit i mina studier”, säger Eva Kosek, överläkare och professor i klinisk smärtforskning vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.

Eva Kosek forskar på hur och varför långvarig smärta uppstår, en fråga som har varit en medicinsk gåta under århundraden. Förutom allt lidande smärtan har åsamkat patienterna har den varit ett bekymmer för läkare i alla tider eftersom den ofta inte går att bota och det ibland även är svårt att erbjuda effektiv lindring av den långvariga smärtan. Tyvärr har det resulterat i att patienterna, snarare än deras symtom, ofta uppfattats som ett problem, något som inte sällan har resulterat i ett dåligt bemötande och skuldbeläggande av patienterna.

Mycket av Eva Koseks forskning handlar om vad som händer när en människa drabbas av fibromyalgi, ett kroniskt smärttillstånd med en utbredd smärta framförallt i musklerna, liksom varför vissa drabbas av långvarig smärta och andra inte.

– Den enda egentliga, väl dokumenterade, riskfaktorn för utveckling av långvarig generell smärta är en långvarig mer lokaliserad smärta. Vi tror att långvarig smärta nöter ner kroppsegna smärthämmande system och att vissa individer har mer sårbara system från början, säger hon.

Hon har kommit fram till att patienter med fibromyalgi har flera olika störningar i sina smärtregleringssystem som samverkar och rubbar balansen i upplevelsen av smärtan. De system som ska dämpa smärtan fungerar mycket sämre än hos friska vilket leder till en förstärkt smärtsignalering, det vill säga att sådant som normalt inte gör ont gör det om man har fibromyalgi.

Många studier som hon gör går ut på att utsätta människor för något smärtsamt och sedan studera hur deras smärtregleringssystem reagerar. Vid försöken används ofta ett tryck över tumnageln som smärtstimuli och aktiviteten i hjärnan studeras med en teknik som kallas funktionell magnetresonans-undersökning, fMR. Reaktionerna vid smärta jämförs sedan med reaktionerna vid ett icke smärtsamt tryck på tumnageln. Genom att jämföra friska frivilliga med patienter kan hon se vad som skiljer dem åt i hur hjärnan bearbetar smärtan och relatera det till smärtupplevelsen.

– Vi kan se att personer med fibromyalgi inte aktiverar sina smärthämmande system på ett normalt sätt. Lite förenklat kan man säga att de inte skyddar sig mot smärtan. Vi kan också se att vissa delar av hjärnan som har med smärtbearbetning att göra har minskat i storlek och dessutom kommunicerar sämre med andra delar av hjärnan som också har med smärtreglering att göra. Man kan säga att smärtregleringssystemet stänger ner och det stänger ner mer och mer beroende på hur länge man varit sjuk, säger hon.

Ofta innebär studierna flera försökstillfällen där forskarna först kalibrerar försökspersonens individuella smärtnivåer och sedan utför fMR-undersökningar och smärttester. Ersättningen till försökspersoner som deltar varierar, vanligen ligger den mellan 500 – 1 500 kronor. Att människor ställer upp och bidrar till hennes forskning genom att utsätta sig för de här försöken är helt avgörande för att hon ska komma framåt.

– Man kan visserligen göra utmärkta djurstudier på smärtmekanismer, men eftersom smärta är en subjektiv upplevelse och man inte kan kommunicera detta med djur är det näst intill omöjligt att göra den forskning som vi gör på djur. Dessutom visar läkemedelsutvecklingen att man inte kan utgå från att resultat från djurstudier även kommer att stämma på människor, då många substanser som haft god smärtlindrande effekt hos djur sedan visat sig verkningslösa på människa, säger hon.

Men medicinsk forskning på människor är något som måste göras med stor försiktighet. I dag regleras forskning på människor både juridiskt och professionellt i lagar och yrkesregler som alla trycker på forskarnas plikt att skydda forskningsdeltagarens liv och hälsa. Men så har det inte alltid varit. Historien visar istället att läkare och forskare gång på gång har haft inställningen att ändamålet helgar medlen.

Ett välkänt exempel är den brittiske 1700-talsläkaren Edward Jenner. Han är sannolikt den läkare som har räddat flest människoliv historien genom att upptäcka smittkoppsvaccinet. Men hans metoder var allt annat än etiska, med dagens ögon sett. 1796 genomförde han ett omtalat försök där han medvetet smittade en av tjänstefolkets åttaåriga pojkar med den dödliga sjukdomen smittkoppor efter att han två månader tidigare hade smittat honom med kokoppor. Pojken klarade sig och försöket anses vara den första vetenskapligt dokumenterade vaccinationen (efter vacca, ko) och nu, 200 år senare, är smittkoppsviruset helt utrotat som smittämne.

Niels Lynöe– En modern etikprövningsnämnd skulle aldrig godkänt försöket. I och med att det gick bra, pojken blev inte sjuk, är vi i efterhand mer beredda att bortse från etiska övertramp som gjorts, säger Niels Lynöe, senior professor i medicinsk etik vid Centrum för hälso- och sjukvårdsetik vid Karolinska Institutet, men tillägger genast:

– Men etikprövningslagen säger att man inte får utsätta någon för risktagande. Det är alltså själva risktagandet som regleras, och då spelar det ju ingen roll om det går bra.

Etik är inget absolut begrepp och vad som bedömts som etiskt försvarbart har varierat över tid. Hippokrates ed, som skrevs för cirka 2 500 år sedan, talar visserligen om att läkare ska agera till gagn för de sjuka och söka avvärja vad som kan skada eller göra dem ont.

– I balansen mellan att göra gott och att skada ska det vara ett överskott av det goda. Detta resonemang finns nästan alltid med i medicinsk-etiska principer. Så i den meningen kan man säga att grundprinciperna är eviga, säger Niels Lynöe.

Men i övrigt är dagens forskningsetiska regelverk ett modernt påfund. Det har vuxit fram under det senaste 100 åren, ofta som en direkt respons på olika forskningsskandaler.

Ett land som var tidigt ute när det gäller forskningsetik var Tyskland. Ett regionalt forskningsetiskt regelverk antogs redan 1900 i Preussen och 1931 infördes nationella forskningsetiska regler i hela landet. Beslutet hade föregåtts av en rad både internationella och nationella skandaler inom medicinen där det som blev den utlösande faktorn var att 77 spädbarn i Lübeck dog efter att ha vaccinerats mot tuberkulos.

Men de tyska läkare och forskare, som tidigare verkade under det strikta forskningsetiska regelverket, genomförde sedan under nazitiden istället synnerligen oetisk forskning i Hitlers koncentrationsläger.

Där utfördes mängder med experiment som ofta hade dödlig utgång för försökspersonerna. De flesta studierna hade militära syften som att se hur länge en människa kunde överleva i iskallt havsvatten, eller vid vilken maximal höjd en stridspilot kunde överge planet i fallskärm utan att dö i den tunna luften. Många studier handlade också om vaccin mot olika smittsamma och dödliga sjukdomar där vissa fångar vaccinerades varefter en större grupp smittades med sjukdomen för att se om fler överlevde i den vaccinerade gruppen.

Efter krigsslutet ställdes de överlevande tyska läkarna och forskarna till svars i Nürnbergrättegångarna 1946-47 och domstolen dömde 16 av de 23 anklagade för krigsbrott och brott mot mänskligheten, sju till döden genom hängning och övriga nio till långa fängelsestraff. Juristerna insåg under processen att det saknades ett internationellt erkänt etiskt regelverk för medicinsk forskning på människor. Därför skapade de 1947 Nürnbergkodexen, en lista med tio etiska principer. Där slås det bland annat fast att ett frivilligt samtycke till att delta i studier är absolut nödvändigt, utan undantag. För att kunna ge ett samtycke måste personen vara juridiskt beslutsförmögen vilket omöjliggjorde forskning på barn eller förståndshandikappade. Kodexen slår också fast att försökspersonen måste vara fullt informerad om försökets natur, syfte, risker och effekter på hälsan. Det informerade samtycket var därmed definierat.

Enligt Nürnbergkodexen var det informerade samtycket absolut nödvändigt, men inte tillräckligt utan den ställde också krav på syftet med studien och att risken måste stå i proportion till den möjliga humanitära vinsten med försöket.

Ett rimligt antagande är att Nürnbergkodexen och den oetiska nazistiska forskningen som avslöjats vid rättegången skulle få effekt på forskningen i övriga länder. Men så blev det inte. Samma år som Nürnbergkodexen kom startades, vid Vipeholms anstalt för ”obildbara sinnesslöa” utanför Lund i Skåne, till exempel de kariesprovocerande försök som innebar att mentalpatienter gavs stora mängder godis för att undersöka om socker ökar risken för att utveckla karies. Det gjorde det. Under ett och ett halvt års tid fick 220 intagna extremt söta och klibbiga kolor flera gånger per dag utan att någon gång få borsta tänderna. I snitt fick försökspersonerna tio nya kariesangrepp i tänderna och 50 av dem fick sina tänder helt förstörda.

Nu efteråt är det svårt att förstå hur detta försök kunde inledas i skuggan av Nürnbergrättegången och allt som framkom där. Men många såg den nazistiska forskningen som avslöjades vid rättegången som något annat än vanlig forskning. Mycket talar också för att läkare och forskare i världen såg Nürnbergkodexen som ett regelverk mest för tyskar. Den fick aldrig riktigt den betydelse den var tänkt att få. Exempel på medicinsk forskning som direkt bryter mot Nürnbergkodexen kan utan problem hittas i många länder vid den här tiden, inte minst forskning på barnhemsbarn och mentalsjuka.

Många läkare ogillade också att reglerna var skrivna av jurister, det uppfattades som ett intrång på deras professionella område, dessutom lämnade de juridiska formuleringarna mycket lite utrymme för läkarnas och forskarnas egna omdömen.

Därför antog den internationella läkarorganisationen World Medical Association, WMA, en ny etisk kodex i sin generalförsamling 1964 i Helsingfors – Helsingforsdeklarationen.

Det nya etiska regelverket var dock betydligt svagare i sina skrivningar om patienternas rättigheter. Men trots det, eller kanske tack vare det, började läkare runt om i världen uppmärksamma det. För några år sedan firade Helsingforsdeklarationen 50 år. Dokumentet har på den tiden reviderats sju gånger och innehåller nu totalt 37 punkter. När läkare och forskare i Sverige ber om försökspersoners förtroende att medverka i en forskningsstudie så är det Helsingforsdeklarationen de har som forskningsetisk ledstjärna. Visserligen regleras forskningsetiska frågor i flera olika svenska lagar som naturligtvis har en annan juridisk tyngd, men de är, mer eller mindre, samtliga uppbyggda efter Helsingforsdeklarationen.

I korthet innebär regelverket att läkare och forskare är skyldiga att skydda forskningsdeltagarnas liv och hälsa, men också deras värdighet, integritet, självbestämmanderätt, privatliv och personuppgifter. Varje person som är kapabel att lämna ett informerat samtycke till att frivilligt ställa upp måste ha gjort det för att kunna inkluderas i forskning. Försökspersoner har rätt att när som helst avbryta sin medverkan i studien utan att riskera att det påverkar framtida vård eller relationen till läkaren.

Etikprofessorn Niels Lynöe menar att svenska patienter som ställer upp i medicinska försök har ett bra skydd i det moderna etiska regelverket.

– Ja, det skulle jag säga. Principen är att forskningens intresse aldrig får gå före patientsäkerheten eller individens intresse. Som garanter för det finns etikprövningsnämnder och Läkemedelsverket som också säkrar att läkemedel som testas är säkra. Jag tror inte att skyddet kan bli mycket starkare. Många patienter som i dag blir tillfrågade om att ställa upp i en studie tackar också ja. Det handlar om att de har ett mycket stort förtroende för sjukvården. Många ser också fördelar med att delta i kliniska försök. Man får träffa samma doktor hela tiden. Man kan ringa en forskningssjuksköterska när som helst om man har frågor eller om det uppstår något problem. Jag tror att de flesta patienter i dag ser det som en stor fördel att delta i klinisk forskning, säger han.

Men trots det forskningsetiska regelverket sker det fortfarande övertramp i vetenskapens namn av forskare som blir fartblinda av sina egna idéer. Få har väl kunnat undgå forskningsskandalen med kirurgen och tidigare gästprofessorn vid Karolinska Institutet Paolo Macchiarini och de plaststrupar som han opererade in på svårt sjuka patienter bland annat vid Karolinska Universitetssjukhuset här i Sverige.

Det vetenskapliga underlaget för att tillämpa den experimentella metoden på människor var otillräckligt. Forskningsetiskt tillstånd inhämtades aldrig, men operationerna genomfördes ändå då de ansvariga vid denna tidpunkt menade att det rörde sig om vård i en livshotande situation och inte forskning. De tre patienter som opererades vid Karolinska Universitetssjukhuset är nu avlidna. I efterhand har flera av de vetenskapliga artiklarna fällts för forskningsfusk och delar av ärendet är fortfarande (maj 2017) under utredning.

I mars 2017 uppdagades ett annat exempel där forskare vid en ögonklinik i USA använt en tidigare oprövad stamcellsmetod på patienter med ögonsjukdomen åldersrelaterad makuladegeneration - förändringar i gula fläcken. Kliniken var registrerad för en klinisk studie av metoden, men studien hade avbrutits, något som forskarna inte var tydliga med när de injicerade stamcellerna i ögonen på patienterna, som trodde att de var en del av studien. Den experimentella behandlingen gavs i båda ögonen vid samma tillfälle, något som betraktas som högst ovanligt och osäkert. Patienterna drabbades en tid senare av näthinneavlossning och blev i praktiken blinda eller gravt synskadade.

Exemplen illustrerar att det forskningsetiska regelverket bara kan ge patienter ett skydd om det följs.

Johanna Ungerstedt är docent och specialistläkare vid enheten för hematologi vid Karolinska Institutet. Hon forskar på ett förstadium till leukemi, blodcancer, som heter myelodisplastiskt syndrom och på en annan blodsjukdom som heter systemisk mastocytos. Hon och hennes forskargrupp genomför regelbundet flera olika typer av forskningsstudier.

Johanna Ungerstedt, foto: Salomon Rogberg– Vi försöker ta reda på varför man får dessa sjukdomar. Vid systemisk mastocytos vet man att nästan alla patienter har samma mutation, men en del får en snäll sjukdom och andra får en aggressiv tumörsjukdom med kort överlevnad. Vad som avgör om man får den ena eller andra formen är oklart, säger hon.

Mycket av forskningen handlar om provrörsförsök på celler från patienternas benmärg, något som hon ber dem om när de är inne för de benmärgsundersökningar de ändå behöver göra. För patienterna innebär medverkan i studien alltså inte några extra provtagningar eller risker utan bara att Johanna Ungerstedt och hennes kollegor får tillåtelse att ta några milliliter extra av benmärg eller blod.

– Vid provtagning berättar vi att vi behöver analysera lite färska celler i den här studien. Patienterna får ge sitt samtycke och får samtidigt information om att de kan dra tillbaka det när som helst. Men nästan alla patienter ställer upp för att de vill bidra. Det händer väldigt sällan att någon säger nej till att lämna celler till forskningsändamål, säger Johanna Ungerstedt.

Det som istället är utmaningen för henne är att få fram färsk benmärg från friska frivilliga för att jämföra patienternas benmärg med.

– När det kommer en patient så måste vi ha frisk benmärg samma dag från en person i ungefär samma ålder, säger hon.

Ett benmärgsprov innebär att en nål sticks in en bra bit in i höftbenet där benmärg sugs upp. Proceduren tar cirka 10 – 15 minuter och görs med lokalbedövning i flera nivåer ner till benet, men kan ändå innebära en hel del obehag och smärta.

Så var hittar man friska personer som med kort varsel tycker att det är en bra idé att få en nål instucken i höftbenet? Främst bland kollegor och studenter, visar det sig.

– Jag har provtagit de flesta av mina kollegor och även de på grannklinikerna eftersom det är viktigt att man är på plats här och nu, säger Johanna Ungerstedt.

De som genomgår en provtagning får en ekonomisk ersättning på 1 000 kronor, men det är inte därför de ställer upp, menar hon.

– De flesta på vår klinik gör det eftersom de tycker att det är roligt att bidra till forskningen. De har också sett många patienter som genomgår benmärgsprov och de vill veta hur det känns. Många läkar- och sjuksköterskestudenter anmäler sig för att de vill utsätta sig själva för samma sak som de kommer att utsätta sina patienter för, säger Johanna Ungerstedt.

Hon är väldigt tacksam för denna osjälviska vilja att fullt ut sätta sig in i patienternas situation.

– För oss är det A och O att ha de här friska cellerna att jämföra med. Utan dem skulle vi inte kunna komma fram till nästan någonting. Vi måste hela tiden ha en frisk referensram för annars vet vi ju inte om vi behandlar något till friskare eller sjukare. Det är ju jättebra om vi kan döda cancerceller, men om behandlingen lika effektivt dödar de friska cellerna så har vi ju ingen nytta av det läkemedlet, säger hon.

Johanna Ungerstedt gör även vissa kliniska behandlingsstudier på patienter där en ny behandling faktiskt kan ha betydelse för patienten själv, inte bara för kunskapen om diagnosen i framtiden.

Studier av cancerpatienters motiv för att ställa upp i kliniska försök visar att vissa kan ha en, ibland, orealistisk förhoppning om att de ska bli botade. Men Johanna Ungerstedt berättar att hon försöker vara väldigt tydlig i sin kommunikation med patienterna om vilka förutsättningarna är för att delta.

– Kliniska studier betyder oftast fler provtagningar och tätare besök för patienten, och inga garantier för att den nya behandling man testar är bättre än ”standardbehandling”, i värsta fall kan den nya behandlingen ju faktiskt vara sämre. Så i behandlingsstudier händer det att patienter väljer att inte delta, vilket ju är helt förståeligt, säger hon.

Enligt Niels Lynöe kan det vara svårt att informera om en studie till potentiella deltagare. Det som avgör om försökspersoner vill ställa upp eller inte är vilken riskbedömning de gör, och det har visat sig att den inte alltid baseras på de fakta som presenteras. I studierna av cancerpatienterna visade det sig till exempel att det var de patienter som varit med i studier tidigare som hade sämst kunskap om att de kunde dra sig ur när som helst utan skäl.

– Ju större förtroende patienterna har för sjukvården desto mer grannlaga blir den här uppgiften. De patienter som är lite mer kritiska är ju bättre på det viset. När de ställer upp så vet man att de har satt sig in vad det innebär att delta, säger han.

En annan etiskt svår fråga är vilken ersättning försökspersoner ska få för att delta i forskning. Att det är knepigt visar det faktum att en effekt av det katastrofala försöket i London 2006 med forskningssubstansen TGN-1412 – där fem unga män drabbades av allvarliga immunologiska allergiska reaktioner där deras huvuden svullnade upp och en av dem tvingades amputera delar av både fingrar och tår – var ett ökat intresse att vara med i kliniska försök. Anledningen var att det samtidigt kom fram att ersättningen vid försöket var 2 000 pund, över 20 000 kronor.

– Det säger en del om vad motivet är för att man ställer upp. När går det från att vara frivilligt till ett erbjudande som man inte kan säga nej till?, säger Niels Lynöe.

I Sverige kan personer som deltar i forskningsstudier också ersättas ekonomiskt och storleken på ersättningen kan variera från studie till studie, men är generellt sett lägre än i till exempel Storbritannien eller USA. Enligt Vetenskapsrådets riktlinjer är det försökspersonens obehag och besvär som ska motivera ersättningens storlek, inte tillgången till finansiering. När det gäller forskning på barn är frågan om ersättning extra känslig.

– Det finns en princip som de flesta etikprövningsnämnder följer om att man kan erbjuda en biobiljett eller liknande, men inte mer, säger Niels Lynöe.

Men för vuxna finns inga sådana gränser eftersom det också måste gå att kompensera för förlorad arbetsinkomst i försök som kan ta flera dagar i anspråk.

En helt annan typ av studie, som sällan innebär obehag och besvär, är registerstudier. Här handlar det inte om kliniska försök utan om journaldata för patienter med en viss sjukdom som, avidentifierat, sammanställs och används till olika analyser av hur effektiva olika behandlingar är. Analysen av journaldata kan också kompletteras med enkätfrågor om forskarna även är intresserade av uppgifter som inte finns registrerade i journalerna, som kostvanor eller andra beteendefrågor. Registerforskningen har ökat i betydelse och vuxit ganska kraftigt i takt med behovet av långtidsuppföljningar av bland annat läkemedelseffekter.

En variant av registerstudie är Tvillingregistret, där tvillingar födda i Sverige följs under sina liv och tillfrågas med jämna mellanrum.

Patrik Magnusson, foto: Ann Svalander– Det svenska tvillingregistret har funnits sedan slutet av 1950-talet och Karolinska Institutet har varit värdinstitution sedan början av 1960-talet, säger Patrik Magnusson, docent vid institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska Institutet samt ansvarig för Tvillingregistret.

Registret omfattar cirka 100 000 tvillingpar med en ganska jämn fördelning mellan enäggstvillingar, samkönade tvåäggstvillingar och olikkönade tvåäggstvillingar.

Studier på tvillingar kan främst ge svar på två olika typer av frågeställningar.

Den första är om ett observerat samband mellan en exponering (till exempel rökning) och ett utfall (till exempel lungcancer) beror på att både miljöexponeringen och utfallet är konsekvenser av samma gener. En hypotes under tvillingregistrets barndom var att det inte var rökning som orsakar cancer utan att båda berodde på delad genetik. En fråga som Tvillingregistret kunde svara nej på, det berodde inte på delad genetik. Resultatet var en del i bevisningen av att det var själva rökningen som stod för riskökningen av cancersjukdomen.

Den andra typen av frågeställning tvillingregistret kan svara på handlar om betydelsen av ärftlighet i en viss sjukdom.

Forskningen går till så att enkäter skickas ut med jämna mellanrum till de tvillingar som frivilligt anmält sitt intresse att vara med. De medicinska frågeställningarna har normalt inte någonting med de tillfrågade tvillingarna att göra utan är allmängiltiga för alla människor, tvillingregistret blir bara verktyget som gör det möjligt att se genetikens betydelse i den specifika frågeställningen.

– Den stora skönheten med den här typen av studiedesign är att vi kan komma någonstans när det gäller orsakssambanden. Det rapporteras ju så oerhört många associationer i dag som kanske bara är skenbara samband, säger han.

Det svenska tvillingregistret har genom åren bidragit med mycket ny kunskap, i ett brett spektrum av forskningsinriktningar. Till exempel har man visat att personlighet, risk för depression eller fetma är mycket starkt kopplat till genetiken. Men också att genetiken påverkar hur många koppar kaffe vi dricker per dag och att barn inte blir mer begåvade av att öva på ett musikinstrument (det tydliga samband mellan IQ och musikutövande som tidigare setts i studier handlade istället främst om att de begåvade barnen i högre utsträckning valde att spela ett instrument).

– Man kan också gradera olika cancerformer utifrån hur ärftliga de är. Det kan sedan vägleda cancerforskarna om det är lönt att leta efter specifika gener eller miljöfaktorer, säger Patrik Magnusson.

Berömda är också studierna av uppväxtmiljöns betydelse där enäggstvillingar som hade växt upp i olika hem jämfördes. Sådana studier görs inte längre eftersom det är så ovanligt med tvillingar som växer upp på olika platser, men vid förra sekelskiftet var det vanligare.

– Om en fattig familj då fick tvillingar hade de inte råd att ta hand om båda två. Det förekom då att den ena tvillingen adopterades bort. Studierna visar dock att det inte verkar spela någon större roll om man växer upp i samma eller olika hem. Tvillingarna var ofta lika varandra i samma utsträckning oavsett om de vuxit upp tillsammans eller isär. Så länge det är ett rimligt bra hem har familjemiljön inte så stor betydelse som vi kanske tror, säger Patrik Magnusson.

Tidigare rekryterades tvillingarna i vuxen ålder, men numera kontaktas de när de fyller nio år och det är deras föräldrar som får fatta beslutet och också svara på de första enkäterna.

– Men det är barnen som är studiedeltagarna, vi har inga identitetsuppgifter eller personnummer på föräldrarna, säger Patrik Magnusson.

Sedan skickar forskarna ut nya enkäter när tvillingarna är 15, 18 och 24 år gamla och sedan fortsättningsvis under livet och då är det ju tvillingarna själva som svarar.

Intresset för att vara med i registret har alltid varit högt, men har minskat något under de senaste åren.

– Det är ett bekymmer, men vi har fortfarande ganska bra svarsfrekvens jämfört med många andra studier. Men det har sjunkit från toppnoteringar på 80 procent och är nu nere i dalar om som sämst 60 procent, säger han.

Varje år föds det cirka 1 500 tvillingpar så det blir ändå en ganska bra tillströmning av nya försökspersoner. Patrik Magnusson menar att det minskade intresset bland annat handlar om att det i dag är en så hög belastning på frågeområdet överlag i samhället.

– Man kan ju snart knappt gå in på en webbsida utan att direkt få en undersökning om hur man upplevde det, säger han.

För att studierna och resultaten ska bli representativa är det viktigt med en hög svarsfrekvens, därför är varje deltagare betydelsefull, men ändå inte till varje pris.

– Ur ett etiskt perspektiv är det viktigt att beskriva vad vi håller på med på ett neutralt sätt och inte överdriva betydelsen av den enskilde tvillingens medverkan i registret. Det är ju den statistiska utvärderingen som utgör resultatet av forskningen, inte vad en enskild deltagare svarar, säger han.

Tvillingarna som deltar i enkätstudier får heller inga pengar i ersättning utan biobiljetter, helt enligt de etiska riktlinjerna.

Patrik Magnussons egen forskning handlar mycket om biologiska frågeställningar och under den senaste knappa tio åren har alla levande tvillingar i registret tillfrågats om de även vill bidra med sitt DNA. Hittills har Patrik Magnusson fått in cirka 33 000 DNA-prov. Proverna har redan genererat mycket forskning och han är övertygad om att de kommer att resultera i mycket ny kunskap på ett smidigt sätt även i framtiden.

– När tvillingarna som lämnade DNA när de var nio år är 20 år kanske vi vill undersöka den genetiska kopplingen till ADHD och allergi, när de är 30 år kopplingen till psykiatriska åkommor, när de är 40 år till magbesvär, och vid 50 år till fetma och 60 år till cancer och hjärt-kärlsjukdomar. Det blir ju väldigt effektivt jämfört med att göra nya insamlingar för varje ny fråga, säger han.

Tillbaka till Eva Kosek och hennes smärtforskning på fibromyalgipatienter. För henne har samarbetet med patienterna inte bara handlat om att de ställer upp i hennes forskning. Man skulle kunna säga att hon egentligen har patienterna att tacka för många uppslag till sin forskning. Hon berättar att många patienter som hon träffade i början hade frågor om saker de hade upplevt och noterat. Och när tillräckligt många hade kommit med samma upplevelser lade hon ihop två och två.

– Bland annat sa de att det var jätte-jobbigt med drag, de sa att det gjorde ont när det blåste kallt på dem. Jag tänkte att det kanske inte bara är så att de är ömma i sina muskler utan de kanske har en allmänt förhöjd smärtkänslighet. Så började vi testa med kyla och värme och kunde visa att dessa människor har en generellt ökad smärtkänslighet vilket talar för att även nervsystemet är påverkat. Det som faktiskt ledde in mig på det som sedan visade sig vara rätt spår var att jag lyssnade på patienterna, säger hon.

Något som patienter med fibromyalgi med stor sannolikhet också är väldigt tacksamma för. Nu finns det en förklaringsmodell till varför de har så ont, något som för bara några decennier sedan saknades. Eva Kosek minns tydligt hur tongångarna gick i början av 1990-talet.

– När jag började med fibromyalgiforskning var det kollegor som frågade mig varför jag höll på med en sjukdom som inte fanns, säger hon.

Hennes berättelse visar att medicinsk forskning på människor är ett samarbete som när det fungerar optimalt gagnar alla inblandade. Tack vare Eva Koseks och andras forskning är man mycket närmare en förståelse för mekanismerna bakom sjukdomen och därmed finns även kunskap om hur fibromyalgi ska behandlas, även om behandlingarna inte hjälper alla med fibromyalgi och bot fortfarande saknas.

Viktiga regler för forskningsmedverkan

Det etiska regelverket kring medicinsk forskning i Sverige är omfattande och uppdelat i en mängd lagar och yrkesetiska riktlinjer. Här är de viktigaste punkterna sammanfattade.

Forskarens skyldigheter

  • Studien måste godkännas av en forskningsetisk kommitté.
  • Forskare ska skydda forskningsdeltagarens liv, hälsa, värdighet, integritet, självbestämmanderätt, privatliv och personuppgifter.
  • Ansvaret är alltid forskarens, aldrig forskningsdeltagarnas, även om dessa lämnat samtycke.
  • Medicinsk forskning som omfattar människor får endast genomföras om betydelsen av forskningen väger tyngre än riskerna och olägenheterna för deltagarna.

Informerat samtycke

Varje forskningsdeltagare ska få tillräcklig information om syfte, metoder, finansiering, eventuella intressekonflikter, forskarens institutionella tillhörighet, förväntade fördelar och potentiella risker med studien, det obehag studien kan innebära, arrangemang för åtgärder efter studien och varje annan relevant aspekt av studien. Därefter kan deltagaren frivilligt samtycka till medverkan, helst skriftligt.

Kan avbryta när som helst

Samtycket kan när som helst, och utan krav på motivering, dras tillbaka av deltagaren utan att det innebär negativa följder för patient-läkarrelationen eller fortsatt behandling.

Placebo ett undantag

En ny behandlings fördelar, risker, olägenheter och effektivitet måste i normalfallet testas mot bästa förekommande beprövade behandling(ar). Placebo får endast användas i undantagsfall. 

Patientmedverkan gör forskningen bättre

Eva Larsson, foto privatSedan mitten av 1980-talet har barnmorskan och vårdläraren Eva Larsson haft reumatoid artrit. Nu kommer hennes erfarenheter som patient till användning i rollen som forskningspartner.

Berätta, vad gör en forskningspartner?

– Som forskningspartner är man en del i en forskargrupp och kommer med synpunkter på projektet. Uppdraget är att föra in patientperspektivet i olika frågor.

Varför är det viktigt att involvera patienter i forskningen?

– Patientmedverkan i forskningen bidrar till bättre projekt. Som forskningspartner är det min uppgift att företräda patienter. Det är till exempel viktigt att veta hur patienter kan reagera på enkätfrågor.

Vad är det viktigaste du har bidragit med?

– Bland annat har jag hjälpt till att formulera enkätfrågor i ett stort forskningsprojekt. Jag har även bidragit till att inkludera frågeställningar om till exempel klimatvård – rehabilitering i varmare länder – och om sömnapné. 

Vill du vara med och bidra till forskningen?

Hitta studier som söker forskningsdeltagare på Karolinska Institutet

Karolinska Trial Alliance

Privat sida främst riktad till studenter: studentkaninen.se

Bidra till kunskap om arv och miljö: lifegene.se

Text: Fredrik Hedlund, först publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap nummer 2, 2017.

Försöksperson