Forskare befarar: Psykiskt läkande motverkas

This page in English

Genom att skapa en tillvaro baserad på trygghet, delaktighet och samvaro kan man ge nyanlända människor den miljö som behövs för att läka de psykiska sår som många har med sig när de kommer. Men den nya svenska flyktingpolitiken riskerar att resultera i det motsatta, varnar forskare.  

Foto: Flickr.Hösten 2015 kom det fler människor till Sverige än vad det någonsin gjort under en så kort tidsperiod tidigare, i modern tid. Under de tre månaderna september till och med november sökte över 100 000 människor asyl i Sverige. Det är fyra gånger så många som kom under samma tidsperiod året innan, och nästan 20 000 fler än vad som kom under hela 2014. På tre månader.

För att hitta tak över huvudet till alla har samtliga Sveriges kommuner tilldelats kvoter av flyktingar, väntetiderna för asylprövning har skjutit i höjden – handläggningstiden för ett asylärende i Sverige ligger nu på ett år – och politikerna har dragit i bromsen. Med rigorösa gränskontroller har tillströmningen av människor strypts från över 160 000 under 2015 till färre än 30 000 under 2016. Med nya lagar som började gälla i somras har uppehållstillstånden som ges till dem som har asylskäl förändrats från permanenta till tillfälliga och möjligheten för vissa flyktingar att förenas med sin familj har begränsats. Under den tid det tar innan ett asylärende har prövats har den asylsökande ytterst begränsade rättigheter vad gäller boende, ersättning och sjukvård, där endast vård som inte kan vänta får ges. En tid som alltså nu har blivit betydligt längre på grund av den stora volymen asylsökande.

Men hur mår de asylsökande? Vad bär de med sig för upplevelser och trauman? Hur är deras hälsa och hur påverkas den av det mottagande de får? 

Kunskapen om flyktingars hälsa är begränsad. Det beror dels på att det är ett ganska litet forskningsområde och dels på att varje ny flyktingkatastrof är unik med flyktingar som har nya speciella erfarenheter. Vissa saker är gemensamma, medan många inte är det. Det går därför inte självklart att använda den kunskap som finns från exempelvis flyktingströmmarna från Balkan på 1990-talet nu när det kommer många människor från kriget i Syrien. När det gäller aktuell forskning på dagens flyktingar kan den beskrivas som skärvor av kunskap här och där, men knappast någon överskådlig totalbild.

Ett sätt att belysa flyktingarnas speciella situation är att jämföra dem med invandrare som kommit från samma länder, men inte som flyktingar. På det viset går det att utkristallisera om de ytterligare påfrestningar som flyktingar utsätts för också får effekter på hälsan.

Några grundläggande utgångspunkter är då att det är visat att personer som tar sig från ett land till ett annat generellt sett är friskare och starkare än befolkningen i genomsnitt. Detta kallar forskarna för ”The healthy migrant effect”. Det är egentligen inte så konstigt att de som ger sig av till ett nytt land består av en friskare del av befolkningen. Första generationens invandrare har i flera studier visats ha färre fysiska sjukdomar och en lägre dödlighet än snittbefolkningen både i det land de lämnar och det land dit de kommer, i alla fall de första åren i det nya landet.

Samtidigt har man också ända sedan 1930-talet känt till att själva flytten till ett nytt land innebär en psykisk påfrestning för de som flyttar. Migration är till och med en av de fem huvudsakliga riskfaktorerna att drabbas av schizofreni.

Anna-Clara Hollander, foto Andreas LundinAnna-Clara Hollander, psykolog och forskare på institutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet har i flera studier jämfört hälsoutfallet mellan flyktingar och andra invandrare från samma länder. För några år sedan studerade hon data från drygt 86 000 flyktingar och andra invandrare som fått uppehållstillstånd i Sverige mellan 1992 och 1998. I den studien kunde hon visa att manliga flyktingar hade en signifikant högre risk att dö i hjärt-kärlsjukdom samt av orsaker som självmord och olyckor jämfört med män från samma länder som inte kommit som flyktingar. Något som hon föreslår skulle kunna bero på att flyktingar i högre utsträckning lider av depression och posttraumatisk stress, vilket i sin tur ökar risken för både hjärt-kärlsjukdom och självmord.

Under förra året publicerade hon en ny studie som omfattade drygt 1,3 miljoner personer bosatta i Sverige mellan 1998 och 2011. Studien visar att flyktingar i snitt har 66 procent högre risk att drabbas av schizofreni och liknande psykoser jämfört med icke-flyktingar från samma länder. Dessa har i sin tur 75 procent högre risk att drabbas jämfört med infödda svenskar.

Som alltid när det handlar om relativa risker gäller det att hålla ordning på vad siffrorna säger. Den absoluta livstidsrisken att drabbas av schizofreni ligger bland svenskar på mellan en halv och en procent. En relativ riskökning på 75 procent för invandrare och sedan ytterligare 66 procent för flyktingar innebär att livstidsrisken är något förhöjd och ligger sannolikt i spannet mellan en och tre procent. Så även om den relativa risken att få en diagnos är klart högre för flyktingar och invandrare så är risken i grunden väldigt liten. Men för forskarna är det skillnaderna som är det intressanta.

– Studien är viktig både när det gäller flyktingarnas situation och för att förstå vilka risker för psykos det finns i hela befolkningen. Den pekar på att förutom alla andra riskfaktorer för psykossjukdomar så verkar traumatiska upplevelser vara ytterligare en riskfaktor, säger Anna-Clara Hollander.

Exakt vad det är som ökar risken kan hon inte säga eftersom det är en registerstudie och detaljer om vad flyktingarna varit med om finns inte tillgängliga, men hon menar att det bör vara något som händer dessa människor före eller under själva flykten.

– Man brukar tala om premigrations-, migrations- och postmigrationsfaktorer. Invandrare som kommer från samma länder har ju samma postmigrationsfaktorer som flyktingar, men inte samma erfarenheter före och under flytten. Vårt resultat pekar därför på att det är något som händer flyktingar som inte händer andra invandrare som är en ytterligare riskfaktor. Något i själva flyktingerfarenheten, säger hon.

Anna-Clara Hollander kontrollerade också om skillnaden i risk mellan flyktingar och andra invandrare från samma område varierade beroende på var de kom ifrån. Men det gjorde det inte, med ett undantag.

– Flyktingar har högre risk än ickeflyktingar i alla grupper utom bland dem som kommer från Afrika söder om Sahara. Bland dessa är risken att drabbas av schizofreni och liknande sjukdomar lika hög för ickeflyktingarna som den är för flyktingarna, säger hon.

Varför det är så är okänt, men en hypotes är att det kan handla om diskriminering.

– Sedan tidigare vet man att diskriminering är en riskfaktor för psykos. Den här gruppen skulle man kunna tänka sig upplever mer diskriminering än andra grupper eftersom de utseendemässigt skiljer sig från majoriteten av svenskar, säger Anna-Clara Hollander.

Ytterligare pusselbitar går att hitta i en annan studie. Fredrik Saboonchi, professor i folkhälsovetenskap vid Röda Korsets högskola och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet, har genomfört en enkätstudie bland drygt 1 200 nyanlända flyktingar från Syrien och drygt 170 asylsökande från Somalia, Eritrea och Syrien. Studien visar att närmare nio av tio av de asylsökande från Afrika söder om Sahara anger att de utsatts för tortyr, men eftersom de är ganska få till antalet så bör man vara mycket försiktig med just den siffran, menar Fredrik Saboonchi.

– Det kan vara en väldigt selekterad grupp. Men om man tittar på rapporter från konflikterna i dessa områden så ser man även där hur utbredd tortyr är i de här grupperna, säger han.

Och det är ingen tvekan om att tortyr har en negativ inverkan på den psykiska hälsan.

– Tortyr är väldigt specifikt relaterad till psykisk ohälsa. Att ha utsatts för tortyr är en mycket, mycket stark prediktor för psykisk ohälsa. Så det har en särställning i det här sammanhanget, säger han.

Syftet med tortyr är att bryta ner en människas inre resurser, något som den tyvärr också ofta lyckas med.

– Det blir väldigt svårt att handskas med andra utmaningar när man varit utsatt för systematiska försök att bryta ner ens person, säger Fredrik Saboonchi.

I gruppen av flyktingar och asylsökande från Syrien angav betydligt färre, cirka 30 procent, att de hade varit utsatta för tortyr.

Men det Fredrik Saboonchi främst kan visa i sin rapport är dock att så många som en tredjedel av alla flyktingar och asylsökande hade en påtaglig depressions- eller ångestproblematik och ungefär lika många hade symtom som överensstämmer med posttraumatiskt stressyndrom. En hel del av denna psykiska ohälsa sammanfaller dock så att det är samma individer som både anger att de är deprimerade och lider av posttraumatiskt stressyndrom. I praktiken innebär det att en stor andel av de svarande anger att de upplever psykisk ohälsa, bestående av ett eller flera problem. Det betyder att många, men långt ifrån alla, av de flyktingar som kommer hit har mer eller mindre svåra psykiska problem som de behöver hjälp med.

Psykisk ohälsa hos flyktingar och asylsökande

Depression/ångest

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

53

42,3

36,1

PTSD

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

46

32

30,1

Lågt välbefinnande

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

58

47,1

38,3

Procentuell andel med depression/ångest, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) eller lågt välbefinnande. Källa: Nyanlända och asylsökande i Sverige. Röda Korsets Högskolas rapportserie 2016:1

De personer som ingår i Fredrik Saboonchis rapport fick uppehållstillstånd mellan 2011 och 2013 och kom alltså till Sverige redan så tidigt som 2010. Då var kriget i Syrien i ett annat skede och de som kom till Sverige i den stora flyktingvågen hösten 2015 kan ha upplevt betydligt värre saker och haft en svårare resa hit med en större påverkan på hälsan.

Erfarenheter av traumatiska händelser

Krig på nära håll

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

87,5

100

86,9

Förlust av familj eller nära vän

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

88,3

73,6

64,3

Fysiskt våld

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

86,7

33,4

30,6

Tortyr

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

87,1

25,2

30,6

Sexuellt våld

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

28,1

1,9

6,9

Fruktat för ditt liv

- Asylsökande Somalia/Eritrea

- Asylsökande Syrien

- Nyanlända Syrien

 

90,6

92,3

89,2

Den procentuella andelen med erfarenhet av olika traumatiska händelser. Källa: Nyanlända och asylsökande i Sverige. Röda Korsets Högskolas rapportserie 2016:1

På samma sätt som de vuxna flyktingarna inte är en enhetlig grupp som går att beskriva på ett sätt är inte heller barnen som kommer tillsammans med föräldrar, släktingar eller de barn som kommer ensamma särskilt lika. Det går inte att klumpa ihop dem som flyktingbarn och tro att de har samma behov eller problem.

En sak som de allra flesta flyktingbarn dock har gemensamt är att det är viktigt för dem att få komma till förskola eller skola och komma in i en gemenskap med andra barn. Det är en av de allra viktigaste faktorerna för att normalisera den nya situationen för barnen.

– Förskolan är ofta det bästa botemedlet för nyanlända små barn, säger Anders Hjern.

Anders Hjern är barnläkare och professor i social epidemiologi för barn och ungdomar vid institutionen för medicin, Solna, Karolinska Institutet och har engagerat sig mycket i flyktingbarnens situation. Men han påpekar att den svenska skolan inte har någon klar strategi för hur barnen ska tas emot, något som också Skolverket har påpekat.

– En del av barnen har en ganska god skolgång bakom sig, till exempel de som kommer från Syrien, de kan tycka att de hamnar i ett slags vakuum när de bara får läsa svenska när de skulle vilja jobba hårt och har höga ambitioner. Medan andra barn som kommer från Afghanistan eller Somalia kanske inte haft någon möjlighet att gå i skolan alls. För dem är ju bara att kunna gå i skolan en ny och fantastisk sak, säger han.

Erfarenheten och medvetenheten kring detta i skolorna runt om i landet ser väldigt olika ut.

– I skolorna i norra Botkyrka, Tensta, Rinkeby eller Rosengård i Malmö finns det en erfarenhet och ett tänkande kring detta, men inte överallt. På vissa ställen kör man med ett slags isbad och kastar in barnen i en vanlig klass direkt. De menar att det är det snabbaste sättet att lära sig språket. Så det finns inte någon tydlig strategi, säger han.

Han berättar att det finns en modell kallad Skolfam, utvecklad för fosterbarn, som skulle kunna användas, och som också används i vissa kommuner. Då gör man en grundlig genomgång av elevens förutsättningar och kunskaper och gör upp en plan för att kunna stärka de sidor som är svaga hos eleven.

Men det handlar inte bara om kunskapsluckor som behöver fyllas på. Vissa av barnen har, precis som de vuxna, upplevt hemska saker i sina hemländer och på resan hit. Och precis som för de vuxna så påverkar det deras psykiska hälsa.

– En del har haft svåra upplevelser och har posttraumatiska stressymtom som kan störa inlärningen. De kan inte koncentrera sig för att det finns en massa minnen som är i vägen. De har ett så högt stresspåslag att de har svårt att sitta still. Det är något som är speciellt för den här gruppen som skolan måste hantera också, säger Anders Hjern.

För elever med sådana problem fungerar ofta undervisning i mindre grupper bättre, men det är inte alltid som de resurserna finns, något som Anders Hjern beklagar.

– Sett i ett längre perspektiv är det en dålig politik att inte satsa de här resurserna i början, säger han.

En annan fråga är vilka skolor barnen ska gå i. I en studie från 2013, omfattande drygt 75 000 elever i årskurs nio vid drygt 1 350 skolor, kunde Anders Hjern visa att skolbarn med ursprung i Afrika och Asien genomgående trivdes bättre i skolor med en hög andel invandrare och att de oftare blev mobbade i skolor med en låg andel invandrare. Var tredje elev med ursprung i Afrika eller Asien som gick i skolor med en låg andel invandrare angav att de blivit mobbade den senaste veckan. Samma siffra i skolor med hög andel invandrare var cirka var tionde elev, vilket är en ganska vanlig siffra för elever i svenska skolor, mätt med denna metod.

Anders Hjern menar därför att det kan vara ett misstag att placera ut invandrade elever i typiska svenska skolor med en hög andel svenskfödda elever.

– Man kanske tror att det underlättar möjligheten att få svenska kompisar, men det är inte självklart att det blir så. Det kan däremot hända att man får en bättre utbildning om man går i en skola med fler svenska barn. Jag hoppas kunna ta reda på vad det betyder för skolframgång om man går i en sådan skola jämfört med skolor som domineras av andra barn med utländskt ursprung. Vad jag vet är det ingen som har undersökt det i Sverige, säger han.

Eftersom skolan är en så viktig nyckel till integrering så är det ju väldigt viktigt att det inte blir fel. Dessutom finns det en glöd hos många av flyktingbarnen som det gäller att inte släcka.

– En generell erfarenhet från skolorna är att det här är väldigt studiemotiverade ungdomar, särskilt de ensamkommande som kommer med ett väldigt driv och som verkligen vill lära sig, säger Anders Hjern.

Sverige har här alla möjligheter att ta till vara den potential som finns i alla de nya människor som har kommit hit, men då gäller det att hantera situationen rätt.

– Många gånger är det ju en väldigt stark grupp som kommer till Sverige, det är människor som verkligen vill göra något och har en stark önskan att leva. Det är en grupp som har många friskfaktorer och samtidigt väldigt många riskfaktorer som dessutom ackumuleras och kanske förstärker varandra, säger Anna-Clara Hollander.

En mycket viktig fråga blir då hur vi bäst tar hand om flyktingarna och hjälper dem med riskfaktorerna för att förebygga framtida problem både av psykisk och fysisk natur.

– De horribla upplevelser som människor kommer med kan vi inte göra ogjorda. Där handlar det om adekvat vård och behandling riktad mot konsekvenserna. Men levnadsvillkoren som gäller efter att man kommer till värdlandet kan vi ju påverka. Det handlar mycket om att skapa miljöer och villkor som inte ger ytterligare påfrestningar utan som kan vara stödjande, säger Fredrik Saboonchi.

Han lyfter fram hur viktigt det är att skapa en känsla av trygghet, delaktighet och samvaro för flyktingarna som kan göra att deras psykiska besvär klingar av med tiden. I det perspektivet menar han att regeringens lagförändringar som innebär att man endast ger tillfälliga uppehållstillstånd istället för permanenta till flyktingar och den minskade möjligheten till familjeförening motverkar möjligheten till läkning.

– När lagförändringar leder till att människor får uppleva större osäkerhet, mindre delaktighet och större isolering så är det självklart inget som gynnar den psykiska hälsan. Lagstiftningen leder till att naturliga källor till återhämtning utarmas, som att vara med sin familj till exempel, vilket kan betyda allt för många människor, säger han.

Det finns en risk att detta kommer att leda till en ökning av risken för psykisk ohälsa hos flyktingar framöver, menar han.

– De asylsökande som kommit de senaste åren, som inte ingår i vår rapport, kan ha med sig annorlunda och kanske svårare upplevelser. Samtidigt möts de nu av en situation där väntan på asylansökan är betydligt längre och de kommer till ett samhällspolitiskt klimat där de misstänkliggörs i högre grad. Då är det viktigt att vårdens resurser räcker till. Men de specialistcenter som vi jobbar mot har långa köer redan nu. Man får vänta mer än ett år för att få komma dit, säger han.

Han poängterar att det inte är forskarnas roll att lösa de här problemen, det är politikernas och andra samhällsaktörers uppgift, men att det är forskarnas ansvar att påtala vad de ser i sin forskning.

 – Vad som är viktigt är att medvetandegöra att det finns en så stor risk för betydande psykisk ohälsa bland de här människorna och att vi kanske bör uppmärksamma det mer och inte bara tro att vi kan lämna det åt sig självt, säger han.

Den stora ökningen av asylsökande behöver matchas med en ökad vårdinsats för att i möjligaste mån förhindra att de psykiska problem som de nu upplever utvecklas till något allvarligare. Att då ha ett regelverk som inte tillåter att asylsökande får mer än den allra nödvändigaste vården samtidigt som tiden för asylprövning ökar dramatiskt är knappast något bra recept.

– Nej, en begränsad tillgång till vård är kanske det sista man vill ha. Om man tänker på vilka risker det innebär och att man kan hjälpa i ett tidigare skede med en mindre insats så kanske man borde tänka lite mer långsiktigt, säger Fredrik Saboonchi.

Men här är det alltså politikerna som bestämmer.

Det går dock att göra ganska mycket positivt i det lilla. Med enkla medel kan situationen för asylsökande och nyanlända förbättras avsevärt.

– Det allmänna rådet är att vara aktiv, vara ute, försöka hitta på saker och lära sig saker. Att sitta ensam på en förläggning är ju inte bra för någon, man behöver någon typ av beteendeaktivering för att inte klappa ihop, säger Anna-Clara Hollander.

Här är det många frivilligorganisationer som utför storverk, menar hon.

– Jag tror inte att det går att överskatta hur viktigt det är. Just sådant som får samhället att öppna sig, cykla runt och få koll på hur staden ser ut, träffa andra och spela fotboll. Allt sådant gör jättestor skillnad, säger hon.

Även i skolan finns det enkla saker som kan förbättra integrationen avsevärt, berättar Anders Hjern.

– Idrott, musik och schack är tre aktiviteter som inte kräver så mycket språklig kompetens där flyktingbarn har hittat in, säger han.

Det viktiga är att se den potential som finns i människorna som har kommit hit, men inse att många av dem behöver hjälp för att komma upp på benen, både professionell hjälp, men även hjälp av lite enklare slag.

– Samhället har en chans att förebygga psykisk ohälsa. Det finns redan många som jobbar med det i frivilligorganisationer, men det skulle kunna göras mycket mer för att förebygga psykisk ohälsa hos en grupp som har en massa riskfaktorer, men också många friskfaktorer, säger Anna-Clara Hollander.   

Flykting, asylsökande eller nyanländ?

I den officiella svenska klassificeringen finns det inget som heter flykting. Istället talar man om asylsökande eller nyanländ.

Flykting. Enligt FN:s Genèvekonvention en person ”som befinner sig utanför sitt hemland på grund av en välgrundad fruktan för förföljelse på grund av hens ras, nationalitet, religion, politiska uppfattning eller tillhörighet till en viss samhällsgrupp, och inte kan eller, på grund av sin fruktan, inte vill begagna sig av sitt hemlands skydd”.

Asylsökande. En person som tagit sig till Sverige och sökt asyl. I avvaktan på att asylärendet ska handläggas har den asylsökande ytterst begränsade rättigheter. Den asylsökande får maximalt 71 kronor om dagen i dagsersättning. Som asylsökande har man tillgång till vård som inte kan anstå (i det ingår även tandvård, mödrahälsovård, preventivmedelsrådgivning, vård vid abort och en hälsoundersökning). Personer under 18 år har samma rätt till vård som bosatta i landet.

Nyanländ. En asylsökande som har fått uppehållstillstånd i Sverige (numera ett tillfälligt). Personen har också fått ett personnummer och har skrivits in i en kommun. Som nyanländ kan man, under två år, få etableringsersättning på 308 kronor per dag (fem dagar i veckan).

Källor: FN, Migrationsverket, UNHCR, Försäkringskassan. 

Text: Fredrik Hedlund, först publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap nummer 1, 2017