Överleva barncancer till ett rimligt pris
Fyra av fem barn som drabbas av cancer överlever. Det är fantastiskt. Men många av överlevarna drabbas av bieffekter av cancerbehandlingen senare i livet. Det som tidigare handlade om att överleva till varje pris handlar nu allt mer om att överleva till ett rimligt pris.
Text: Fredrik Hedlund, först publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap nummer 3, 2016
VARJE ÅR DRABBAS cirka 300 barn av cancer. Det är nästan ett barn varje dag. Och nästan aldrig går det att svara på frågan varför. Vuxna som drabbas av cancer har ju ofta haft ett helt liv på sig att utsätta sin kropp för cigarettrök, alkohol och allehanda cancerframkallande livsmedel som kan ha utlöst cancern. Cancer hos vuxna är, i många fall, en slags livsstilssjukdom. Men på barnsidan finns det exempel där barn föds med cancer, de har inte hunnit ha någon livsstil alls. Ändå har de cancer.
Kanske är det därför inte så förvånande att de cancersjukdomar som drabbar barn skiljer sig mycket från de som drabbar vuxna. Till exempel är panoramat helt annorlunda. Hos vuxna sitter 60 – 70 procent av all cancer i körtelvävnad som till exempel bröst, prostata, lunga, mage/tarm. Men hos barnen står cancer i körtelvävnad endast för drygt en procent av alla fall.
Det är också stor skillnad på mängden drabbade. Även om gruppen barn är betydligt mindre än gruppen vuxna i samhället är skillnaderna mellan antalet drabbade ändå slående. När cirka 300 barn varje år får en cancerdiagnos drabbar samma öde cirka 60 000 vuxna i Sverige. Det innebär att för varje barn som får en cancerdiagnos så får 200 vuxna det och cancer hos barn står alltså bara för en halv procent av all cancer totalt – på gott och ont, ska det visa sig.
Men alla dessa siffror och uppgifter är naturligtvis helt omöjliga att ta in för de som drabbas – för barnet självt och för föräldrar och eventuella syskon. Det är svårt att tänka sig något värre än att ens barn, syster eller bror, får cancer.
Men då finns det andra siffror i sammanhanget som kan vara lättare att ta till sig. För nästan alla barncancerformer har det skett en dramatisk förbättring av överlevnaden sedan 1970-talet. Då överlevde bara, i snitt, mellan en och två barn av tio som fick cancer, nu överlever åtta barn av tio.
Detta är en medicinsk utveckling som har skett i stort sett utan att det samtidigt har skett några stora medicinska genombrott när det gäller nya behandlingar. Istället är det helt andra faktorer som ligger bakom den positiva utvecklingen.
– Den allra viktigaste faktorn är att man började behandla barnen. Det fanns en tid när man ansåg att barn med cancersjukdomar som inte kunde opereras bort inte skulle ha någon behandling överhuvudtaget. Leukemipatienterna över lag, alltså en tredjedel av alla barncancerpatienter, ansågs det vara oetiskt att behandla. Så de fick ingen behandling, de fick bara symtomlindring. Man ansåg att det var meningslöst att behandla dem eftersom de dog i alla fall och det blev bara ett förlängt lidande. Så resonerade barnläkare fram till någon gång på 1970-talet, säger Mats Heyman, barnonkolog, docent och senior forskare vid Karolinska Institutet samt ansvarig för det svenska Barncancerregistret.
I Barncancerregistret följs vartenda barn som får diagnosen cancer i Sverige upp, där registreras vilken behandling barnet får och hur det går. Och det har man gjort länge. Registret startade i början av 1970-talet och registrerade då alla barn som drabbades av leukemi och i början av 1980-talet kompletterades det med resten av barncancerfallen. Registret finansieras av Svenska Barncancerfonden och, sedan 2012 då det blev ett nationellt kvalitetsregister, även av Sveriges Kommuner och Landsting, SKL. Här hittar vi en annan del av förklaringen till den positiva utvecklingen, menar Mats Heyman.
– Den andra faktorn som spelat väldigt stor roll för den här dramatiska förbättringen är det barnonkologiska arbetssättet. Trots att det var jättedåliga resultat i början så försökte man ändå att utvärdera detta systematiskt, säger han.
På så sätt kunde barnonkologerna jämföra olika behandlingssätt och skapa så kallade behandlingsprotokoll som successivt har utvecklats och förbättrats. Man har helt enkelt över tiden lärt sig att använda de behandlingsalternativ i form av kirurgi, strålning och läkemedel som stod till buds för att få bästa tänkbara resultat för barnen. Och mycket handlade om att våga använda cytostatika fullt ut på barnen, som konstigt nog ofta tål betydligt mer än vad vuxna gör.
– Det i behandlingsprotokollen som ledde till den kraftiga ökningen av överlevnaden i leukemi var att man gick ifrån ganska försiktig behandling till väldigt, väldigt intensiv behandling, säger Mats Heyman.
För de relativt sett stora barncancerdiagnoserna som leukemi har de svenska barnonkologerna kunnat utveckla egna behandlingsprotokoll, men för många diagnoser är antalet barn som drabbas i Sverige så få att de svenska barnonkologerna har anslutit sig till behandlingsgrupper som utvärderat barn i Norden eller i hela Europa och i vissa fall hela världen. På så vis har man fått ett tillräckligt stort underlag för att så snabbt som möjligt kunna komma vidare och utveckla behandlingsprotokollen.
Men nu verkar man ha nått så långt man kan med nuvarande förutsättningar. Efter den kraftiga ökningen av överlevnaden under 1970-, 80- och 90-talen har utvecklingen planat ut och under de senaste 20 åren har det, generellt sett, inte hänt särskilt mycket när det gäller överlevnaden i barncancer i Sverige. Det visade sig att det bara gick att höja intensiteten i behandlingen till en viss nivå, sedan blev det för intensivt. Något som började märkas i resultaten.
– De som inte klarade sig gjorde det inte bara för att sjukdomen vann över dem utan också för att behandlingen hade blivit så intensiv att man förlorade några patienter på det sättet, säger Mats Heyman.
I ett sådant läge måste man naturligtvis backa.
Det som i stället har hänt under de senaste 20 åren är att forskarna mer och mer har börjat intressera sig för hur det går för de barn som överlever cancern och växer upp, vad behandlingen har för så kallade seneffekter. Och då har man tyvärr sett att det inte alltid går så bra. Så många som 60 – 70 procent av överlevarna har åtminstone någon sen komplikation varav knappt hälften har en allvarlig eller till och med livshotande sen komplikation. Den intensiva behandlingen, som visserligen räddar barnet från cancern, sliter hårt på kroppens system.
– Man har sett att barnen som överlever en cancer har en ökad risk att drabbas av diabetes, hjärt-kärlproblem, hormonrubbningar, hjärnproblem och sekundärtumörer, säger Klas Blomgren, professor i pediatrik vid Karolinska Institutet samt barnonkolog och överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus.
Han har särskilt intresserat sig för barnen med hjärntumör, en cancer som har visat sig orsaka påfrestningar på hjärnan på flera olika sätt.
– Dels påverkar det att ha haft en tumör i hjärnan, det är inte en bra sak att ha en klump i hjärnan. Dels kan operationen ha konsekvenser, när man öppnar skallen och tar ut tumören. Sedan tillkommer biverkningar från cytostatikabehandlingen och strålningen på det. Alla fyra har bieffekter, men strålningen är dock den stora boven i dramat, säger han.
Det beror på att ett barns hjärna är långt ifrån färdigutvecklad. Strålningen som dödar de delande cancercellerna stoppar också nybildningen av nervceller från stamceller i hjärnan har Klas Blomgren kunnat visa i djurstudier. Något som får konsekvenser för hjärnans utveckling.
– Det tar ett par årtionden att utveckla en hjärna och det som inte har utvecklats färdigt störs väldigt mycket av strålningen. Man vet nu att ju yngre barnet är desto värre blir konsekvenserna av strålning. Barn som är fyra år eller yngre överväger man i regel inte ens att stråla längre, säger han.
Effekterna av strålningen och de andra riskfaktorerna blir i värsta fall en sämre fungerande hjärna.
– Patienterna riskerar att få kognitiva biverkningar som sämre minne, koncentrationsförmåga, processhastighet. De kan ha svårt att klara av en utbildning, svårt att fungera i sociala sammanhang. Patienterna kan lätt bli ensamma och isolerade, bo kvar hemma hos föräldrarna, sakna partner och familj, säger han.
Han berättar att synen på behandlingen har ändrats ganska mycket under de senaste 20 åren.
– Förr var målet bot till varje pris, nu är det snarare bot till ett rimligt pris. Det här med att avstå från att stråla när patienterna är väldigt unga är ju en sådan avvägning. Ju mer hjärnan hinner utvecklas innan man strålar desto bättre är det, säger han.
Men samtidigt är det en balansgång som måste göras med varsamhet.
– Man får vara försiktig så man inte reducerar behandlingen så mycket att tumören kommer tillbaka, säger han.
Det blir ytterligare ett uppdrag för det systematiska arbetssättet att utvärdera justeringarna av behandlingsprotokollen både vad gäller överlevnad och seneffekter. Ett problem är dock att det med nödvändighet tar ganska lång tid att följa upp de sena effekterna.
Men det händer annat som med all sannolikhet kommer att bidra till att förbättra behandlingsprotokollen. I maj i år presenterade Världshälsoorganisationen, WHO, ett helt nytt klassificeringssystem för hjärntumörer. Under de senaste hundra åren har hjärntumörer i princip delats in efter hur de ser ut i mikroskop. Men nu har det systemet kompletterats med en slags genetisk tumörkarta som kommer att få en avgörande betydelse för indelningen av tumörerna och för deras behandling. Plötsligt går det att urskilja olika typer av tumörer som i mikroskop ser likadana ut, men som svarar helt olika på behandlingen.
– Vissa tumörer ser ganska lika ut men för vissa patienter går det inte alls bra medan andra överlever. Med den nya klassificeringen ser man att tumörerna distinkt faller ut i olika grupper som stämmer jättebra med överlevnadschanserna. Och det är viktigt, för har man en patient som har en tumör där det är nästan 100 procents chans att överleva då ska man ju vara försiktig med strålning som man vet kommer att ge dem livslånga handikapp, eller tung cytostatikabehandling som också är plågsam att få och som kan ge problem med förmågan att få barn och annat i framtiden. Det här är en smärre revolution på hjärntumörområdet, säger Klas Blomgren.
Det nya klassificeringssystemet har ritat om hela kartan för hjärntumörerna och kommer göra det lättare att hitta rätt behandling till rätt tumör. Förhoppningsvis kommer det att ytterligare förbättra överlevnaden, men det kommer att ta lite tid att konstatera det.
– Det här är alldeles nytt och resultaten av det kommer vi inte att se förrän om fem – tio år, säger Klas Blomgren.
Men det finns mer att göra nu direkt för att hjälpa överlevare som haft hjärntumörer. Klas Blomgren berättar att de hittills har testat barnen cirka ett år efter behandlingen avslutats för att avgöra om de har fått kognitiva skador, men att de nu har insett att det är alldeles för sent. Nu är ambitionen att ta med rehabiliteringsteamet direkt vid behandlingsstarten så att barnen följs hela tiden och uppkomna svårigheter kan identifieras direkt.
– Vi vet nu att hjärnan är så mycket mer formbar och påverkbar än vad vi trodde förr. Därför bör man komma in ganska tidigt. Låter man skadan bara ske, mogna och klinga av så har man också mindre möjlighet att motverka den. Man måste komma in tidigare, säger han. Rehabilitering kan kanske låta tråkigt, men det behöver det inte vara. Klas Blomgren och andra forskare har kunnat visa att fysisk aktivitet är väldigt effektivt när det gäller att läka en skada av hjärnan och förbättra prestationsförmågan
– Fysisk aktivitet är något som är ganska attraktivt och som har få biverkningar, men som vi inte riktigt vet hur vi ska använda – hur ska vi dosera det och hur ska vi få patienterna att använda det?
I en liten studie har han, tillsammans med forskare från Göteborg, nyligen kunnat visa att 45 minuters dagligt aktivt tv-spelande med rörelsekänsliga konsoler (Wii) under 10 – 12 veckor signifikant förbättrade koordinationen och funktionsnivån i vardagen hos barnen.
– Nybildningen av nervceller från stamceller i hjärnan ökar kraftigt om man är fysiskt aktiv och då får man bättre minne bland annat. Finns det celler kvar så kan fysisk aktivitet få igång dem igen, säger han.
Något som används ganska lite, men eventuellt skulle kunna användas mer, är centralstimulerande ADHD-mediciner, menar Klas Blomgren.
– Alla som har haft en hjärnskada upplever i högre eller mindre grad hjärntrötthet. Man orkar kanske inte jobba mer än 20 procent av vad en frisk orkar innan man bara rasar ihop och måste sova, säger han.
Detta är något som det finns mycket lite förståelse för i samhället när barnen växer upp och ska klara sig själva. Arbetsgivare och Försäkringskassan känner sällan till det här med seneffekter.
– Och det är kanske inte så konstigt eftersom våra patienter inte är så många, men de blir fler och fler. Överlevare efter barncancer är en population som inte fanns förut, men som nu ökar i antal, säger Klas Blomgren.
Men kanske har han en ännu bättre lösning på problemet med hjärnskador efter strålning. Han har upptäckt att det lilla grundämnet litium, som normalt används i behandlingen av bipolär sjukdom, skyddar hjärncellerna mot strålningen, men inte cancercellerna. Än så länge är det bara visat i djurförsök, men där såg han en kraftig effekt. Nästa steg är att ge litium till barn med hjärntumörer som behöver strålas. Litiumbehandlingen planeras att ges under själva strålbehandlingen och sex månader efteråt. Planen är att starta en första studie av detta runt årsskiftet 2016/2017 där barncancerpatienter i Stockholm, Köpenhamn och Paris kommer att ingå.
En annan nyhet för alla sorters barncancer är det nyligen beslutade Nationella vårdprogrammet för långtidsuppföljning efter barncancer. Det kommer bland annat göra det obligatoriskt för landets sex universitetssjukhus, som alla har ett barnonkologiskt centrum, att inrätta speciella seneffektsmottagningar och erbjuda barn som haft cancer en organiserad uppföljning. Sådana mottagningar finns redan i Lund och Göteborg, men ännu inte på de andra universitetssjukhusen och alltså inte heller i Stockholm.
– Nej, inte på det sättet. Men det är angeläget, för dessa patienter har väldigt specifika och speciella behov så de behöver någon som förstår varför de har uppstått. Annars hamnar de lätt mellan stolarna. Särskilt när de blir 18 år och ska hålla i alla vårdkontakter själva, det fixar inte alla, säger Klas Blomgren.
Och behovet växer. Det finns nu över 10 000 överlevare som har haft barncancer i Sverige och de äldsta börjar komma upp i 30 – 40-årsåldern.
Nyligen identifierades och undersöktes en tidigare dåligt känd seneffekt hos ett 50-tal manliga barncanceröverlevare som var mellan 25 och 38 år gamla och som jämfördes med jämnåriga kontroller. De var alla överlevare från en blodcancer som heter akut lymfatisk leukemi, ALL, som tidigare ofta behandlades med intensiv cytostatikabehandling och generell strålning mot hjärnan, något som påverkar hela hjärnans celler. Idag behandlar man inte så längre, men de undersökta männen hade fått den aggressivare behandlingen i varierande utsträckning.
Det visade sig att de överlevande männen hade ett väsentligt sämre sexliv jämfört med kontrollerna. De hade signifikant sämre sexuell funktion, sexuellt beteende, orgasm och sexualdrift. De var också oftare ogifta och barnlösa.
Men det handlade inte om att de cancerbehandlade männen hade mindre intresse för sex eller hade erektionsproblem, något som kan drabba vuxna cancerpatienter efter strålning. När det gällde till exempel onanerande var det ingen skillnad mellan grupperna. Istället verkar det vara relationen till potentiella sexpartners som är den stora skillnaden.
– Vi vet från tidigare studier att en större andel av cancer överlevarna är socialt passiva när de är unga män jämfört med jämnåriga. De flyttar också hemifrån senare än de som inte har haft cancer. Vi misstänker att det är just den gruppen som blir ogifta, säger Kirsi Jahnukainen, barnonkolog och gästprofessor vid Karolinska Institutet.
Strålning mot hjärnan kan påverka inlärningsförmågan och hur patienterna tänker och beter sig, berättar hon. Men samtidigt påpekar hon att de inte kunde hitta några bevis för att det skulle vara strålningen som var orsaken då de som inte hade fått strålning mot hjärnan upplevde ett lika dåligt sexliv. Samtidigt var studien ganska liten och det går inte att utesluta att en större studie skulle ge ett annat resultat.
Men det finns också andra faktorer som kan spela in, menar Kirsi Jahnukainen. När ett barn får cancer så påverkar det relationerna i hela familjen och barnen blir väldigt beroende och knyts hårt till sin familj. När pojkar blir unga män kan det påverka hur de hanterar det tidiga sexuella livet och relationerna med jämnåriga. Att de flyttar hemifrån senare tyder också på att de är hårdare bundna till sin familj. Men det kan också handla om att själva behandlingen begränsar möjligheterna att umgås med andra.
– Behandlingen tar två, tre år, om man får ett återfall tar den fem år, och samtidigt går livet vidare för de jämnåriga. Den här väldigt känsliga första kontakten med tjejer sker kanske inte som den ska vilket kan påverka relationen till jämnåriga kvinnor senare, säger Kirsi Jahnukainen.
Forskningen kan i dag inte säga vad som faktiskt orsakar de överlevande männens sämre sexliv, men Kirsi Jahnukainens studie visar att problemet är stort och behöver mer uppmärksamhet.
För dagens manliga barncanceröverlevare som kanske känner igen sig i Kirsi Jahnukainens beskrivning är det naturligtvis ett problem att de speciella seneffektsmottagningar som det nationella vårdprogrammet föreskriver inte redan finns i hela landet. Men Kirsi Jahnukainens råd till den som känner sig påverkad är ändå att som första åtgärd besöka sin vårdcentral. Sexuella problem efter cancerbehandling kan också bero på testosteronbrist, det gjorde det för några män i studien, och det går ganska enkelt att behandla med tillskott av testosteron. Vårdcentralen kan också hjälpa till med att beställa journalerna från det sjukhus där man blev behandlad som barn eftersom det är viktigt att veta vilka behandlingar man fick och i vilka doser man blev behandlad.
Kirsi Jahnukainen menar att om vi ökar kunskapen om detta samband så kan det i sin tur ha en viss effekt.
– Jag tror att det kan vara viktigt att förstå att det här är symtom som tillhör behandlingen, att förstå att ”det inte bara är jag som är oduglig”. Att få den förklaringen kan göra att det känns bättre, säger hon.
På det hela taget är situationen ändå ljus. Överlevnaden i barncancer har ökat på ett helt otroligt sätt från 10 – 20 procent till 80 procent under några få decennier. En fantastisk utveckling för alla drabbade barn och deras föräldrar, syskon och andra anhöriga. Eller nästan alla, för utan att förringa de senaste 40 – 50 årens framgångar, är det fortfarande 20 procent av barnen som dör. Och så har det i princip varit i 20 års tid. Barnonkologerna och forskarna har gjort allt vad de har kunnat med den befintliga behandlingen. Insikten att behandlingen också kan ge långsiktiga skador kan leda till en förbättring av biverkningarna, men för en förbättring av effekten går det inte att komma så mycket längre med dagens behandling, menar Mats Heyman.
– Vad vi behöver nu för att nå de sista 20 procenten, från 80 till 100, är kvalitativt ny behandling. Det vill säga det krävs att vi förstår sjukdomen på ett annat sätt och kan ge en behandling som riktar sig emot någonting som är specifikt för sjukdomen. Oftast är det nya läkemedel och då läkemedel som baserar sig på en bättre förståelse för sjukdomen, säger han.
Men här blir det problem, eller som Mats Heyman diplomatiskt uttrycker det:
– Vi barnonkologer har ett komplext förhållande till läkemedelsutveckling.
Han berättar att det i princip är ekonomiskt omöjligt att ta fram ett nytt läkemedel speciellt riktat mot barncancer.
– Vi drömmer ju om att hitta specifika läkemedel mot de genetiska förändringar som finns i de sjuka barncancercellerna, men det förutsätter nästan alltid att det finns en liknande sjukdom eller åtminstone en liknande princip för vuxencancer. Annars finns det inget läkemedelsbolag i världen som har råd att utveckla det läkemedlet, säger Mats Heyman.
Fakta: Barnleukemier
Leukemi kallades förr blodcancer, men sjukdomen uppstår egentligen i benmärgen. Omogna förstadier till vita blodkroppar i benmärgen börjar dela sig okontrollerat och tränger ut den friska blodbildningen. Så småningom kan leukemicellerna ta sig ut i blodet och vidare ut till övriga organ i kroppen. Det finns flera olika sorters leukemier, men de två huvudtyperna hos barn är akut lymfatisk leukemi och akut myeloisk leukemi. Totalt står leukemier för cirka 30 procent av alla cancerfall hos barn.
Fakta: CNS-tumörer
Solida tumörer som sitter i det centrala nervsystemet, CNS, oftast i hjärnan eller mer sällsynt i ryggmärgen kallas för CNS-tumörer. De kan vara väldigt olika aggressiva, alltifrån godartade till mycket elakartade och prognosen varierar därför mycket. De fyra vanligaste hjärntumörtyperna är astrocytom, som kan finnas i alla delar av centrala nervsystemet, hjärnstamsgliom, som uppstår i hjärnstammen, medullblastom, som uppstår i lillhjärnan och ependymom, som kan sitta både i stor- och lillhjärnan. Totalt står CNS-tumörer för drygt 25 procent av alla cancerfall hos barn.
Fakta: Övriga tumörer
Förutom leukemier och cancer i hjärnan och centrala nervsystemet finns ett stort antal andra tumörtyper som kan drabba barn. Dessa brukar samlas under rubriken övriga solida tumörer och bildar sammantaget den största tumörgruppen bland barn, men där ryms väldigt många olika cancerformer och flera är ovanliga. De vanligaste är lymfom (främst Hodgkins och Non-Hodgkins) som drabbar tolv procent av barnen och njurcancer och mjukdelssarkom som står för knappt sex procent av fallen vardera.