Ensamhet - ett hot mot vår hälsa

This page in English

Det är tungt att känna sig ensam – och dessutom verkar det kunna skada vår fysiska hälsa, möjligen lika mycket som rökning. Men det går att bryta ensamhet, enligt en svensk studie som publicerades i höstas.

Ensam på månen. Foto: Nasa.I över trettio år har Peter Strang, professor vid institutionen för onkologi-patologi vid Karolinska Institutet, arbetat med döende patienter. Det har gett honom stor erfarenhet i hur människor hanterar den existentiella kris som döden för med sig.

– Vi kommer inte ifrån vår existentiella ensamhet, som bygger på att våra innersta tankar och känslor inte går att dela. Vi kan heller inte dela alla upplevelser, som till exempel döden. Vi måste gå den allra sista biten själva. Den existentiella ensamheten ger ett stort lidande, men min erfarenhet är att den går att lindra med gemenskap, säger Peter Strang.

Han berättar att många patienter med dödlig sjukdom först blir inåtvända med oro och ångest när det är kort tid kvar av livet. Men sedan vänder det i många fall, ofta ganska hastigt. Plötsligt är patienten lugn och fridfull.

– Jag brukar fråga vad som har hänt, om det har kommit några nya tankar eller annat som har varit lugnande. Ett vanligt svar då är att patienten har tänkt på en äldre, död släkting och hur den personen efterhand upplevts allt mer närvarande i rummet. Ibland är det flera släktingar. Patienterna kan mycket tydligt se dem eller känna deras närvaro, och det är en positiv upplevelse för den döende. De beskriver hur släktingarna är där för att hjälpa dem.

Fenomenet kallas för dödsbäddsvisioner och det har studerats. Enligt intervjustudier med palliativ personal är dessa syner relativt vanliga.

– Min egen tolkning är att vårt behov av gemenskap är så starkt att vi söker efter någon som vi kan dela dödsupplevelsen med. Då kommer vi att tänka på dem som gått före, de som redan vet hur det är att dö, säger Peter Strang.

Han kom i höstas ut med en populärvetenskaplig bok, Att höra till. Om ensamhet och gemenskap, som sätter våra sociala behov i ett evolutionärt perspektiv. Resonemanget går ut på att tryggheten i att ingå i en grupp har inneburit en så kraftig överlevnadsfördel att vi för hundratusentals år sedan utvecklade starka mekanismer för att söka gemenskap och undvika ensamhet.

Att känna välbehag vid hudkontakt är den belönande delen av dessa mekanismer, där den behagliga hormonduschen av till exempel oxytocin ska få oss att stanna i gemenskap och under flockens beskydd, enligt detta resonemang. Samtidigt beskrivs ångest i samband med ofrivillig ensamhet som en varningssignal som ska driva oss tillbaka till flocken i likhet med hur smärta får oss att dra undan en hand som är på väg att skadas av eld.

Tankarna stöds av att social exkludering aktiverar samma delar av hjärnan som fysisk smärta. För drygt tio år sedan, beskrev ett amerikanskt forskarlag ett experiment i tidskriften Science, där friska försökspersoner fått kasta en boll mellan sig i ett virtuellt spel, där en person utan att veta om att försöket var riggat successivt blev allt mer socialt exkluderad genom att få färre bollar. Försökspersonerna undersöktes fortlöpande med fMRI, som avbildar hjärnan i arbete, och forskarna kunde påvisa att den sociala uteslutningen aktiverade samma delar av hjärnan som vid ren fysisk smärta.

I sitt arbete med palliativa patienter på Stockholms sjukhem har Peter Strang många gånger sett hur ensamhet och fysisk smärta går hand i hand. Peter Strang är full av historier om patienter som ensamma plågats av närmast outhärdliga smärtor, högt placerade på sjukvårdens självskattningsskalor. När någon gör dem sällskap, gärna genom att stryka dem lugnande på armen och ge hudkontakt, då kan smärtan i princip upphöra – ibland utan medicinering.

– Ofta säger patienterna att ’just nu när du sitter här gör det inte ont, men nyss var det fruktansvärt’. Det finns en social komponent, där kroppslig smärta förvärras av ensamhet medan gemenskap kan lindra fysisk smärta. När man förstår det förstår man också att det spelar roll hur man ordnar sjukvården och samhället i stort. Smärta är den vanligaste orsaken till att någon söker sjukvård i dag samtidigt som många är ofrivilligt ensamma. Det här är två problem som hör ihop. Jag tror vi kan få en betydligt friskare befolkning genom att motverka ensamhetens skadliga effekter, säger han.

Det finns många undersökningar som visar att goda relationer är bra för hälsan, samtidigt som dåliga relationer och känslor av ensamhet har den motsatta effekten. I en metaanalys publicerad 2010 i tidskriften PLoS Medicine jämförde amerikanska forskare ensamhet med andra kända hälsofaror när det gällde risken att dö i förtid. Enligt deras analys är ofrivillig ensamhet en lika stor riskfaktor för att dö i förtid som rökning och en större riskfaktor än fetma eller fysisk inaktivitet.

Enligt Peter Strang innebär långvarig, ofrivillig ensamhet en kronisk, lågintensiv stress, där det biologiska varningssystemet om att man bör söka upp sin flock är ständigt aktiverat. Det långvariga påslaget av stresshormoner är början av ett förlopp som kan ge högt blodtryck och inflammation i kroppen, vilket i sin tur ökar risken för sjukdomar som hjärtinfarkt, stroke och demens. Utöver detta innebär ensamhet en högre risk för depression.

– Ett samhälle som vill förebygga dessa stora folksjukdomar behöver därför väga in ensamhet som en riskfaktor vid sidan om andra livsstilsfaktorer, som kost, motion och rökning, anser Peter Strang.

Men ensamhet verkar även kunna påverka hjärnan mer omedelbart. I en amerikansk studie från 2002 fick frivilliga studenter göra ett riggat personlighetstest, varefter de delades in i tre grupper utifrån vad de lurades att tro.

Jag tror att vi bara är i början av att förstå hur ensamhet påverkar oss.

En grupp fick höra att deras personlighet innebar en rik social framtid, en annan fick höra att de tyvärr skulle gå ganska ensamma genom livet och en tredje grupp, kontrollgruppen, fick höra att de löpte stor risk att råka ut för någon olycka. Efter dessa besked fick försökspersonerna göra olika kognitiva tester, som IQ-test och minnestest. Den socialt lyckligt lottade gruppen lyckades väl, men de som trodde sig vara hotade av ensamhet gjorde dåligt ifrån sig – sämre än den grupp som trodde sig löpa risk för olyckor.

– En slutsats är att hotande ensamhet är så omskakande att det omedelbart påverkar våra kognitiva förmågor och vår koncentrationsförmåga. Jag tror att vi bara är i början av att förstå hur ensamhet påverkar oss, säger Peter Strang.

Men oavsett hur ensamhet påverkar oss rent kroppsligt är det obehagligt att känna sig ofrivilligt ensam. Det räcker som argument för att bekämpa det, anser Lena Dahlberg, docent i socialt arbete och forskare vid Aging Research Center vid Karolinska Institutet. Hon vill se en utveckling där man månar om äldre personers sociala behov på samma sätt som man månar om de fysiska. I dag är det vanligt att ta reda på vilka vardagliga funktioner en äldre person behöver hjälp med, som att handla, äta, duscha eller gå på toaletten. Det borde vara lika självklart att ta reda på vilka sociala funktioner som behöver stöttas, anser Lena Dahlberg.

– Att känna sig ensam ger ett sämre välbefinnande. Jag utgår från att vi har en äldreomsorg för att vi vill att våra äldre ska må bra. Om vi är måna om våra äldres behov, då behöver vi hjälpa till även när de sociala funktionerna sviktar, så som vi hjälper till när de kroppsliga funktionerna ger vika, säger hon.

I en intervjustudie har hon följt nära 600 äldre personer under sju års tid. De har svarat på frågor om sin livssituation samt om de känt sig besvärade av ensamhet, allt i syfte att identifiera riskfaktorer för ofrivillig ensamhet. Enligt resultatet spelar till exempel utbildningsnivå inte någon större roll, det vare sig skyddar eller ökar risken för ensamhet. Svårigheter att röra sig innebär en viss ökad risk och depression ger en nästan trefaldigad riskökning för att någon ska känna sig ensam.

Men den absolut viktigaste riskfaktorn är att nyligen ha förlorat sin make eller maka. I studien var det fler kvinnor än män som beskrev sig som ensamma, något som nästan helt förklarades av att fler kvinnor än män hade förlorat sin livskamrat under den undersökta perioden; det var alltså änkeståndet som var den avgörande riskfaktorn.

– Det här är viktigt att veta för att kunna utforma bra åtgärder från samhällets sida. Det måste vara nästa stora steg, säger Lena Dahlberg.

Hon berättar att det finns dålig kunskap om vilka insatser som egentligen fungerar när det handlar om att bryta social isolering och känslor av ensamhet. En lång rad åtgärder har undersökts i olika studier, där det har handlat om allt ifrån att göra hembesök och starta telefongrupper till att ge hörselhjälpmedel och hjälpa till med internetanslutning. Många studier har dock brister, berättar Lena Dahlberg, till exempel genom att det saknas kontrollgrupp eller definition av vad som egentligen har undersökts – är det social ensamhet, social isolering eller emotionell ensamhet?

– Det är olika saker. Att vara socialt ensam innebär att man saknar band till vänner och bekanta som man känner samhörighet med, trots att man skulle vilja ingå i sådana sammanhang. En del människor har få sociala kontakter och är nöjda med det, och då handlar det om social isolering snarare än en känsla av ensamhet. Vid emotionell ensamhet saknar man en förtrogen person att anförtro sig åt på djupet, och det kan man ju göra även med ett mycket rikt kontaktnät. En studie som mäter endast antal sociala kontakter ger därför inget mått på hur ensamma studiedeltagarna har känt sig. Tyvärr blandas de här begreppen ihop, även inom forskningen, säger Lena Dahlberg.

Som en följd av detta har det varit svårt att dra slutsatser om evidensen och visa vilka frivilliga, kommunala eller andra insatser som egentligen har effekt när det handlar om att bryta ofrivillig ensamhet. Men en del går ändå att slå fast. Till exempel behöver någon vara ansvarig för det aktuella projektet, oavsett om det handlar om en träffpunkt där man kan fika, en gemensam kulturaktivitet eller promenader, och den personen måste ha rätt utbildning och stöd omkring sig. Dessutom bör åtgärden vara riktad, så att en insats vänder sig till exempelvis änklingar/änkor och en annan till exempelvis ensamboende personer med schizofreni. Vidare är det bra att involvera deltagarna i hur verksamheten kan utvecklas.

Och det går att bryta ensamhet. Det visar den studie Lena Dahlberg publicerade i höstas. Av de 600 studiedeltagarna ansåg drygt sju procent vid det första frågetillfället att de ofta kände sig ensamma, en siffra som hunnit stiga till 17 procent när de tillfrågades sju år senare, då deltagarna hunnit uppnå en genomsnittsålder på strax under 83 år. Ökningen kan troligen förklaras av att många då hunnit förlora en make eller maka. Men samtidigt som fler kände sig ensamma hade ungefär hälften av dem som brottades med ensamhet vid det första frågetillfället en annan uppfattning nästa gång de tillfrågades. Ungefär hälften hade alltså tagit sig ur sin ensamhet.

– Det är såklart en intressant utveckling. Man kan ju tänka sig att det rör sig om någon som nyligen förlorat en make eller maka vid det första tillfället, men som sedan gått vidare efter sin sorg och kanske knutit nya kontakter. Vi vill veta vad man skulle kunna göra för att förenkla för äldre personer att agera så, till exempel genom att skapa kontaktytor eller träffpunkter och hur de i så fall bör utformas. Det är inget som vi kan få svar på genom de här intervjuerna som vi redan har gjort, säger Lena Dahlberg.

Det finns också rent praktiska hälsoaspekter av ensamhet, som inte har att göra med hur väl man trivs i sitt eget sällskap. Hudläkare har länge misstänkt att ensamstående män har sämre prognos i sin hudcancer, eftersom de oftare söker sjukvård för sent. Misstanken är numera vetenskapligt belagd, sedan hudläkaren Hanna Eriksson gjort en studie tillsammans med kollegor vid institutionen för onkologi-patologi på Karolinska Institutet. I studien undersöktes överlevnaden för över 27 000 svenska patienter som diagnostiserats med ett första melanom någon gång mellan 1990 och 2007. Av resultatet framgår att ensamstående män i alla åldrar har sämre överlevnad i sjukdomen.

– Det förklaras troligen av att deras sjukdom upptäcks i ett mer avancerat stadium, när hudtumören har hunnit växa sig tjockare. Vi tror att det kan bero på att den som är ensam kan ha svårt att undersöka hela kroppen eller att man inte gör det alls av olika anledningar. Vi såg inga skillnader kring den initiala kirurgiska behandlingen när hudförändringen väl upptäckts. Även äldre kvinnor diagnostiseras med mer avancerade melanom, men det påverkade inte överlevnaden, säger Hanna Eriksson.

Tidigare internationella intervjustudier med melanompatienter har visat att det i över hälften av fallen är en partner som har uppmanat någon att få en hudförändring undersökt, oftast en maka som har uppmanat en make.

– Vi vill få till en ökad medvetenhet inom hälso- och sjukvården om att framför allt äldre personer och ensamstående män kan ha svårt att upptäcka sina hudtumörer i tid, säger Hanna Eriksson.

Bryt ensamheten med EASE

Den amerikanske socialpsykologen John T. Cacioppo har tagit fram en handlingsplan för hur en individ kan göra för att bryta sin ensamhet kallad EASE.
E: Extend yourself. Ta första steget till kontakt genom att hälsa, småprata och ha ögonkontakt med andra människor.
A: Action plan. Fundera ut sammanhang där du kan träffa likasinnade och sök dig till dem, exempelvis en kör eller förening.
S: Selection. Välj vilka du vill bli vän med och investera i detta fåtal.
E: Expect the best. Utgå från att människor omkring dig vill dig väl.

Text: Annika Lund. Först publicerad i tidskriften Medicinsk Vetenskap nummer 1, 2015. 

Palliativ vårdSociologi