Fallbank för klinisk etik

Alla nedanstående fall gällande klinisk etik kan användas i undervisning. Har du egna fall att dela med dig av, se kontaktuppgifter längst ner på sidan.

Klinisk-medicinska fall

1. Vid en rutin-ultraljudsundersökning i vecka 17 på en mödravårdsenhet i en mindre ort upptäcks att ett foster verkar vara drabbat av grava missbildningar i form av avsaknad av ben. Ansvarig läkare ägnar en del tid åt att själv försöka klarlägga diagnosen, men beslutar slutligen att remittera vidare till en specialist på obstetrisk ultraljudsdiagnostik vid ett universitetssjukhus. I samband med detta kopplas du in för att informera och stödja paret. De har inte tidigare övervägt fosterdiagnostik och är chockade av beskedet att deras barn verkar vara så allvarligt skadat. De uttrycker mycket kraftfullt att om diagnosen visar sig hålla streck, så vill de att graviditeten avbryts. Av olika skäl drar dock processen ytterligare ut på tiden, så när specialistens besked att fostret mycket riktigt verkar sakna ben kommer, så är kvinnan redan i 19:e veckan. En abort förutsätter därför att Socialstyrelsens rättsliga råd bedömer att det i detta fall föreligger s.k. synnerliga skäl.

En snabb konsultation med Socialstyrelsen ger vid handen att skador av denna typ normalt inte räknas som synnerliga skäl, såvida inte ytterligare faktorer föreligger, såsom psykosociala problem, ytterligare skador eller dylikt. Vid diskussion med paret tas beslutet om att göra ett akut fostervattenprov för att undersöka om fostrets avsaknad av ben kan tänkas sammanhänga med något ännu mer allvarligt, livshotande tillstånd hos fostret såsom en grav kromosomavvikelse. Resultatet från provet är dock negativt och kvinnan är nu i slutet av vecka 22, varvid alla möjligheter till legal abort i Sverige verkar uttömda. Mannen i paret säger då att han tagit reda på att man i Storbritannien kan göra abort betydligt senare än i Sverige om det finns en konstaterad fosterskada och att de skulle ha råd att genomföra detta.

Du känner också till förhållandena i Storbritannien och har faktiskt en bekant som arbetar på en av de obstetriska kliniker där dessa sena aborter utförs och som har berättat att de tar emot utländska privat-patienter. Paret ber dig att hjälpa dem att sätta sig i kontakt med denna klinik.

Frågor: (i) Hur ska du handskas med detta? Motivera.

(ii) I allmänhet: Finns det gränser för när man bör genomföra en abort?

2. En gravid 32-årig kvinna genomgår, på egen begäran, KUB-test i vecka 11. Testet påvisar ovanligt förhöjd risk (1/13) för att barnet har trisomi 21 (Downs syndrom). Hon bestämmer sig därför omedelbart för att göra ett moderkaksprov. Eftersom man använder QF-PCR kommer beskedet snabbt; det visar sig att fostret bär på kromosomavvikelsen. Redan i vecka 14 står detta klart. Kort därefter har kvinnan tid inbokad på MVC. När hon dyker upp ser hon sliten och upprörd ut. Det framkommer snart att hennes man lämnat henne efter beskedet. Hon är rådvill. Hon menar att det var mannen som var pådrivande för att göra testerna. Själv vet hon inte hur hon ska gå vidare. Hon upprepar samma typ av frågor: ”Vad tycker du jag ska göra? Vad skulle du ha gjort?”

Fråga: Hur ska du handskas med detta? Motivera.

3. Du arbetar på ett reproduktionsmedicinskt centrum som bl.a. tillhandahåller PGD. Hittills har man på detta center använt denna teknik som ett alternativ till fosterdiagnostik för par som har kraftigt ökade ärftliga risker att få allvarligt skadade barn. Du blir nu kontaktad av ett par som är i denna belägenhet, men det visar sig att de är intresserade av PGD främst av ett annat skäl. De har redan ett barn med en den monogent ärftliga sjukdomen Franconis anemi och som inom några år är i skriande behov av donerad benmärg eller blodstamceller för att inte avlida. Det har dock visat sig svårt att hitta en passande donator – ingen av föräldrarna eller deras närmare släktingar passar – så utifrån den information de fått av transplantationsspecialisterna har de därför beslutat att skaffa ett barn till i förhoppning om att detta ska passa som vävnadsdonator till sitt syskon. Samtidigt är de mycket angelägna om att detta nya barn inte också är sjukt, varför de börjat överväga PGD.

Då de läst om denna procedur på internet har de av en händelse tagit del av rapporter om att PGD också kan användas för att analysera om ett tidigt embryo kan utvecklas till en passande vävnadsdonator till en annan person. De frågar därför nu om möjligheten att dels få tillgång till PGD, dels att i samband med detta även göra sådana analyser som de läst om, för att på grundval av dessa kunna välja ut ett embryo som dels är friskt, dels skulle passa som vävnadsdonator till deras sjuka barn. Efter att ha konsulterat den läkare som ansvarar för PGD-verksamheten på centret får du veta dels att det är tekniskt fullt möjligt att göra det som paret beskrivit, dels att det inte är förbjudet och att Socialstyrelsen medgett PGD i fall som liknar detta.

Frågor: (i) Hur ska du handskas med detta? Motivera.

(ii) I allmänhet: Är det försvarbart att skaffa barn för att rädda livet på ett syskon?

4. Du är den enda fysioterapeuten på en mellanstor vårdcentral. Det är sista dagen inför din semester och du har två meddelanden på telefonsvararen. Det första meddelandet är från Maria, 42, som berättar att hon under gårdagskvällen fått akut ont i ländryggen när hon arbetade på äldreboendet Kannan. Nu kan hon knappt komma ur sängen på grund av smärtan och behöver få hjälp snabbt – hon ska arbeta igen i helgen. Du vet att Maria varit sjukskriven flera gånger på grund av ångest och smärta. En gång sade hon att hon var rädd att mista arbetet om hon blev sjukskriven igen. ”Vem ska då försörja mina barn?” frågade hon den gången.

Det andra meddelandet är från Micke, 25, som är fotbollsspelare i ortens fotbollslag. Han berättar att han ramlat i trappan på en nattklubb och sedan vaknat på morgonen med ryggsmärta. Micke har nu svårt att gå på grund av detta. Han behöver snabb hjälp för att kunna spela säsongens viktigaste match på söndag. Fotbollslaget är ortens stolthet och det stora samtalsämnet även i ditt fikarum. Du vet att Micke är lagets stjärna. Du inser att du bara har möjlighet att träffa en av dem under dagen, den andra kan du ge en tid först om tre veckor när du är tillbaka från din semester.

Fråga: Hur bör du agera?Motivera.

5. Du jobbar som distriktsläkare på en vårdcentral och en av dina patienter som du träffat vid flera tillfällen är en 17-årg kvinna. Hennes föräldrar kommer från Mellanöstern, men hon är själv född och uppvuxen i Sverige. Hon bor tillsammans med sin mamma och storebror, och hon upplever att de ”bevakar” henne.

Patienten har ett fast förhållande med en pojkvän, vilket varken mamman eller brodern känner till. Hon har tidigare sökt dig för att få p-piller, vilket du också har skrivit ut. Kvinnan söker dig nu för att brodern misstänker att hon lever ett ”syndigt liv”. Mamman och brodern vill ha ett intyg på att hon är ”oskuld”.

Patienten känner sig hotad till livet om hon inte kan visa upp ett sådant intyg.

Frågor: Hur skulle ni handla (i) spontant?; (ii) efter moget övervägande?

6. Anta att det finns en helt säker metod att med ett blodprov ta reda på om en kvinna väntar ett barn med Downs syndrom. Ni har nu blivit kallade till Socialdepartementet som medicinsk expertis för att ge professionens syn på ett eventuellt införande av denna metod i klinisk praxis.

Grundfrågan:

Bör alla kvinnor erbjudas att göra detta blodprov för att reda på om fostret har Downs syndrom?

Frågor som kan hjälpa er i ert resonemang:

Ska detta prov ersätta KUB? Ska det i framtiden ingå andra sjukdomar i detta test? Vilka sjukdomar ska det i så fall vara? Vilken information ska kvinnor ges?  Hur ska informationen gå till i praktiken? Finns det några särskilda autonomiproblem med NIPT?

Faktaruta: Icke-invasiv fosterdiagnostik (förkortat NIPD efter eng non-invasive prenatal diagnosis) är en metod för att testa fostrets arvsanlag genom komponenter av fostrets DNA som finns i den gravida kvinnans blod (närmare bestämt analyserar NIPD cell-fria nukleidbaser från fostret i mammans blod). Material för testet kräver alltså endast ett enkelt blodprov från kvinnan. Detta innebär att inga invasiva metoder, som fostervattens- eller moderkaksprov, behövs och följaktligen undviks risken för missfall (0.5-1%) som invasiva metoder medför.

Det finns väldigt övertygande evidens för att man kan identifiera kromosom-avvikelser som Downs redan idag med i stort sett samma prediktiva värde som invasiva tester. Ett amerikanskt forskarlag har lyckats utforma metoder för att rekonstruera fostrets hela DNA efter NIPD, vilket innebär att i princip alla tillstånd som kan identifieras med hjälp av invasiv fosterdiagnostik kommer att kunna identifieras med NIPD.

7. Julian arbetar som leg audionom på en landstingsdriven hörselklinik sedan ett par år. Idag utför Julian hörselmätningar åt läkarmottagningen, som tar emot både tidsbokade och akuta besök. När arbetspasset börjar närma sig sitt slut får Julian plötsligen en nybokning i schemat: en kvinna, Maria, kommer via läkarmottningen på en akuttid och ansvarig läkare har beställt fullständig tonaudiometri samt impedansaudiometri.

När Julian går ut i väntrummet för att ropa upp Maria sitter där en kvinna i 30-årsåldern i sällskap med en ungefär lika gammal man. Kvinnan är blåslagen, ena ögat är rejält igensvullet och hon har flertalet omläggningar i ansiktet. Julian ropar upp Maria och både kvinnan och mannen reser sig. Båda möter Julian med leenden och fasta handslag. Mannen presenterar sig som Göran, Marias sambo. Han tar genast en framträdande roll i samtalet. Göran berättar att han och Maria var ute med segelbåten när det blåste upp till storm. Maria skulle gå ner i kabyssen och hämta en regnjacka, då trillade hon i trappan.

Väl inne på mottagningsrummet ska Julian ta anamnes. Han riktar sina frågor direkt till Maria men innan hon själv hinner svara så flikar Göran in och svarar i hennes ställe. Detta sker gång på gång; till slut ber Julian Göran att låta Maria själv svara på frågorna. Göran blir då surmulen och börjar ifrågasätta Julians kompetens: är inte Julian lite väl ung för att kunna detta? Julian bestämmer sig för att inte låta Görans humör påverka honom utan försöker på ett smidigt sätt åter styra in samtalet på Maria och hennes besvär/symptom. Maria svarar nu själv på Julians frågor, hon har en svag röst och möter inte gärna Julians blick.

Vid påföljande hörselmärning visar tonaudiometri visar ett totalt ledningshinder (hörselnedsättning om c:a 60 dB) på vänster öra. Julian vet att detta resultat mycket väl skulle kunna tyda på ett komplett avbrott i hörselbenskedjan. Han fortsätter mätförfarandet, enligt läkarens önskemål. Tympanometrin visar normal trumhinnerörlighet; Julian beslutar sig för att göra om mätningen på vänster sida med en högre bärtonsfrekvens och får då fram en tydlig W-kurva. Reflexsvaren ger uteblivna trösklar i det vänstra örat (såväl ipsilateralt som kontralateralt).

Julian går igenom mätresultaten med Maria, Görans humör har stabiliserats och han deltar också i genomgången.

När Maria och Göran har gått vidare till läkarmottagningen tänker Julian igenom nyss genomgångna patientmöte. Hans tankar går oavbrutet tillbaka till ett minne från barndomen där han ser sin ingifta farbror bära hand mot fastern. Klockan tickar dock på och det börjar bli dags att avrunda arbetsdagen; han bestämmer sig för att skaka av sig olustkänslan och tro på historien om segelbåten och bege sig hemåt.

Frågor: (i) Vilka etiska problem/dilemman går att identifiera? (ii) Om du själv hade varit i samma situation som Julian, hur hade du resonerat? Hur hade du valt att agera? Varför?

8. En klinik som genomför levertransplantationer sätter upp en prioriteringsordning för vilka patienter som står på tur för nästa transplantation. Den som står näst på tur i prioriteringsordningen är en medelålders man som är medlem i Jehovas vittnen. Han är i högsta grad en lämplig mottagare för den lever som nyss blev tillgänglig. Enligt regler och praxis råder det inget tvivel om att han har ”första tjing” på att få genomgå en transplantation med denna lever.

I enlighet med sin religion vägrar dock patienten att gå med på blodtransfusion i samband med transplantationen. Det finns visserligen olika metoder att förbättra chanserna för en lyckad operation utan transfusion, exempelvis genom att utvinna så mycket av patientens eget blod som möjligt under operationen och leda tillbaks detta. Att ta in nytt blod är dock uteslutet för mannen av religiösa skäl, inklusive blod som tidigare utvunnits från honom själv. Emellertid är tiden knapp. Organ som en lever är ”färskvaror”.

Specialister konsulteras och alla är överens: sannolikheten för patienten att överleva transplantation utan blodtransfusion är kanske så liten som en på tio, även om alla tänkbara alternativa åtgärder sätts in. Du informerar patienten om detta men han framhärdar i sin vägran: han vill definitivt inte ha någon blodtransfusion. Han förefaller så klar och beslutskapabel som vilken annan vuxen patient som helst och verkar fullt införstådd med riskerna. Om patienten avlider under operationen är emellertid risken stor att levern inte längre är användbar för nästa patient.

Frågor: (i) Kränks patientens autonomi om transplantation inte medges under dessa omständigheter? Varför eller varför inte?
(ii) Bör patientens önskemål tillgodoses? Motivera och diskutera.

9. En ensamstående man i 60-årsåldern har varit med om en trafikolycka. Olyckan gav vissa svåra klämskador och ledde till att ena benet måste amputeras strax under knäet. Även den kvarstående foten blev skadad och det kan bli svårt att stödja normalt på den. Till följd av dessa skador och en del andra komplikationer som nu är framgångsrikt behandlade har mannen varit sängliggande en längre tid. Rehabilitering är planerad. Mannen är i allmänt behov av fysisk träning, men framför allt behöver han lära sig att leva med sin nya situation. Mannen kommer att få en protes, men det dröjer ännu ett tag.

Vid de två första passen med fysioterapeut är mannen oengagerad, närmast apatisk. Han ser sammanbiten ut och vid något tillfälle säger han att han inte är intresserad av rehabilitering – livet har blivit meningslöst på grund av skadan. Det visar sig att han tidigare levt ett ganska aktivt liv, som bland annat inkluderat långa promenader samt vistelser i skog och mark med kamratgänget. Dessutom har han regelbundet åkt på utlandssemestrar, där han varit en ambitiös turist i jakt på sevärdheter. Allt detta tycks nu förlorat och han kan inte se någon poäng med träningen. Han föreslår att de struntar i att fortsätta.

Fråga: (i) Vilka handlingsalternativ finns? Vad talar för respektive emot de olika alternativen? (ii) Hur bör fysioterapeuten agera? Varför?

10. ”Det är nog bäst för alla parter om vi gör så här” säger gynekologen lite för sig själv, men ändå så högt att alla i operationssalen kan höra det. Gynekologen har just ligerat (med en tråd snört av) den friska högra äggledaren på en kvinna med lindrig psykisk utvecklingsstörning (tidigare benämning: ”förståndshandikapp”). Operationen av den 28 år gamla kvinnan var akut, och orsakad av en extrauterin graviditet (fostret ligger utanför livmodern) som var lokaliserad till vänster äggledare, och som skadades kraftigt i samband med operationen. Operationen innebar alltså i praktiken att patienten, som f.n. inte har någon fast partner, nu är steriliserad.

Kvinnan hade fått satt in en spiral ett halvt år tidigare efter att dessförinnan genomgått tre provocerade aborter (abort som görs på kirurgisk eller medicinsk väg). Kvinnan har en lätt utvecklingsstörning (som följd av en förlossningsskada) och anses inte ensam kunna ta ett föräldraansvar även om hon gärna skulle vilja ha barn. Bor i egen lägenhet och sköter ett lättare arbete på skyddat verkstad; klarar det dagliga bestyren med mat och egen hygien, men glömde tidigare att ta sina p-piller som hon var ordinerad. Patientens mamma är 64 år gammal och fungerar som ”god man” (frivilligt uppdrag från någon med behov av hjälp med att t ex sköta ekonomin eller myndighetskontakter); mamman hjälper bl. a till med att betala hyran och andra räkningar, men mamman anser sig ej orka med att ta ansvar för vårdnaden av ett eventuellt barnbarn.

Uppgifter: (i) Argumentera (lojalt) för och emot gynekologens handlande; (ii) Ge förslag till alternativa sätt att handla. (iii) Om kvinnan ifråga ej haft utvecklingsstörning, men haft klara missbruksproblem och övriga förhållande likartade det beskrivna fallet: Skulle ni i detta fall bedöma gynekologens handlande på annat sätt? Varför? Varför inte?

11. Som klinikchef på en mindre ort blir du på morgonen uppringd av huvudtränaren för ortens ishockeyklubb. Laget viktigast spelare fick en smäll mot mun/käke under gårdagens match. Spelaren åkte hem efter matchen men har vaknat med smärta och, framför allt, oro för att skadan kan vara allvarligare än det just nu känns. Huvudtränaren vill därför att spelaren ska beredas plats på kliniken med en gång på morgonen för undersökning och eventuella behandlingar. Du konstaterar snabbt att det inte finns någon ledig tid hos tandläkare under resten av veckan. ”Men då får ni väl senarelägga några bokade patienter. Det här är ju både akut och viktigt,” är tränarens bestämda kommentar.

Frågor: (i) Vad bör du göra? (ii) Vilka omständigheter behöver föreligga för att det ska vara motiverat att låta ishockeyspelaren gå före de inbokade patienterna?

12. Lars vill testa sig för Huntingtons sjukdom. Under samtalen framgår att han har en fru som han inte talat med sjukdomen om, trots att hans far dog i sjukdomen. Hon vet om att Lars far dog i en slags ”demenssjukdom”, men hon har inte fått reda på att det var just Huntingtons sjukdom och att detta är en starkt ärftlig sjukdom. Lars säger att han vill bespara henne från onödig oro. De planerar dessutom att skaffa barn och, hävdar Lars, risken är att hon kommer att behandla barnet som en sjukling om hon får reda på sjukdomens natur. Han framhärdar därför i sitt beslut att inte meddela frun.

Frågor: (i) Hur bör man handskas med denna situation? (ii) Är det försvarbart att försöka påverka Lars? Om ja, på vilka sätt och i vilken utsträckning? Motivera.

13. Sara, 16, kommer på årligt besök till tandvårdsteamet på folktandvårdskliniken. Både tandhygienisten och tandläkaren kan snabbt konstatera att Sara har fått kraftiga erosionsskador på sina tänder. Sådana skador är typiska för personer med ätstörningar och tyder på att Sara har haft frekventa kräkningar. Vid ett senare besök, som tandvårdsteamet tagit initiativ till, berättar Sara för tandhygienisten om sina psykiska problem och att hon ofta äter stora mängder godis som hon sedan tvingar sig själv att kräka upp. Sara vill absolut inte att tandvårdshygienisten berättar för någon annan, särskilt inte för föräldrarna.

Fråga: (i) Vilka handlingsalternativ har tandvårdshygienisten i denna situation? Vad talar för respektive emot de olika alternativen? (ii) Hur bör tandvårdshygienisten agera? Varför?

14. Felicia har länge arbetat tillsammans med en erkänt skicklig, och mycket trevlig, kollega. Felicia har dock på senare tid tyckt sig märka att kollegan har börjat bli mindre skicklig i det kliniska arbetet, med en del mindre misstag som följd. Kollegan har dessutom börjat slarva med journalföringen och har vid ett par tillfällen kommit sent till kliniken. Felicia frågade för en tid sedan kollegan om hur det var fatt och fick till svar att denne haft en besvärlig tid men nu var på väg upp ur svackan och att allt snart skulle vara som vanligt igen. Men det har det inte blivit – snarare har det blivit värre. Bland annat har kollegan börjat slarva med handhygienen inför kirurgiska ingrepp. Felicia börjar misstänka att kollegan har alkoholproblem och känner samvetskval inför att låta denne möta patienter.

Fråga: (i) Vilka handlingsalternativ har Felicia i denna situation? Vad talar för respektive emot de olika alternativen? (ii) Hur bör hon agera? Varför?

15. Ewald, 75, har bitit sönder en fyllning i vänster underkäke och behöver en lagning. När tandläkaren undersöker tanden, som har kariesangrepp men är vital, upptäcker denne att det lite distalt om den aktuella tanden finns ett otäckt sår i slemhinnan. När tandläkaren frågar om såret svarar Ewald att han har haft det en tid men att det inte stör. Tandläkaren misstänker emellertid att det kan vara cancer. Han föreslår, utan att berätta om sina misstankar, att Ewald ska få en remiss till oralkirurgisk klinik. Den närmaste ligger sju mil bort, i en större stad. Ewald är inte intresserad av detta. Då föreslår tandläkaren att denne själv tar en biopsi i samband med lagningen av tanden. Ewald motsätter sig även detta. Tandläkaren överväger att ta en biopsi i alla fall när Ewald är bedövad och därför förmodligen inte kommer att märka något.

Fråga: Vad bör tandläkaren göra? Motivera.

16. Ett samkönat par söker för hjälp med assisterad befruktning. Den ena kvinnan, Yvonne, 37 år, har fött en dotter 7 år tidigare utan komplikationer. Nadja, 27 år, hennes partner, har genomgått tre aborter i 20-årsåldern. Man önskar hjälp med IVF, då de önskar ett gemensamt barn och framför önskemål om att Nadja ska föda barnet men att Yvonnes ägg ska användas. Ingen av kvinnorna har påvisade fertilitetsproblem.

Frågor: (i) Anser ni att man ska tillmötesgå deras önskemål?
(ii) Bör den offentliga vården bekosta denna typ av åtgärder?

(Vad innebär föräldraskap? Vad är viktigast: genetiskt, socialt och gestationellt (d.v.s. att man bär barnet) föräldraskap? Har det betydelse hur länge de varit ett par?)

Kontakt

Kontakta oss gärna om har du egna fall att dela med dig av – eller utveckla tillsammans med medicinetikerna på LIME. Du kan skriva till: niklas.justh@ki.se