Sexualmedicinska tillstånd som utgör risk för att utöva sexuellt våld

Parafila störningar eller sexuella avvikelser (som på engelska heter paraphilic disorders) är samlingsbegrepp för varaktiga och intensiva sexuella tändningsmönster (sexuella fantasier, tankar eller handlingar) som avviker från de statistiskt vanliga. 

Voyeuristisk-, exhibitionistisk-, frotteuristisk-, sexuellt sadistisk och pedofil störning är exempel på parafila störningar som ökar risken för egna sexuella övergreppsbeteenden. 

Parafila störningar innebär att den sexuella dragningen leder till funktionsnedsättning eller lidande för individen själv eller skadar andra. Det är först då det blir ett psykiatriskt tillstånd där utredning, diagnostik och behandling är motiverat. 

Vad som anses vara avvikande när det gäller människans sexualitet varierar med tid, samhälle och kultur. Sexuella intressen eller beteenden som inte är så vanliga, eller som av vissa uppfattas som frånstötande, är förstås inte nödvändigtvis ”sjuka” eller ska klassificeras som en störning i psykiatrisk diagnostisk bemärkelse. Det är därför först när sexuella fantasier, impulser eller beteenden ger upphov till lidande eller funktionsnedsättning för personen själv eller skadar någon annan som det kan vara rimligt att försöka behandla personen utifrån dagens psykiatriska diagnossystem och praktik.  

Tidigare kallades sexuella avvikelser nedvärderande för perversioner, men de mer neutrala begreppen sexuell avvikelse eller parafil störning är att föredra. Parafili kommer ifrån grekiskan och betyder ungefär ”kärlek till det som ligger bredvid”. Parafila störningar utgör en ofta stigmatiserad psykiatrisk diagnoskategori, troligen mer än exempelvis psykoser, depressioner och beroendetillstånd.    

Sexuella fantasier utgör i sig sällan något bekymmer, om de inte är mycket tvångsmässiga eller plågsamma för individen själv. Däremot är sexuella uttryck och handlingar som direkt riktas mot andra icke-samtyckande vuxna, barn och djur (som inte kan samtycka) vara oacceptabla och olagliga. Det finns också sexuella uttryck och handlingar som indirekt skadar andra människor, exempelvis närstående.  

I tidigare studier har förekomsten av pedofil störning i den vuxna befolkningen uppskattats till 1 procent. 

Exempel på parafila störningar 

• Frotteuristisk störning: sexuella fantasier, impulser eller beteenden som handlar om att röra vid eller gnida sig mot en person som inte gett sitt samtycke, ofta okända personer på offentliga platser.
• Exhibitionistisk störning: sexuella fantasier, impulser eller beteenden som handlar om att blotta sitt könsorgan för en oförberedd person. Tillståndet kallas i vardagligt tal för ”blottning”.
• Voyeuristisk störning: sexuella fantasier, impulser eller beteenden som handlar om att smygtitta på när en ovetande person klär av sig, är naken eller har sex.
• Pedofil störning: sexuella fantasier, impulser eller beteenden som rör prepubertala barn. Sexuell dragning till något äldre barn i begynnande pubertet, runt 11–14 års ålder, kallas hebefili¹⁵. 

För att diagnoskriterierna för en parafil störning ska vara uppfyllda måste det avvikande sexuella intresset orsaka lidande eller nedsatt funktionsförmåga för personen själv eller skada andra. Det räcker alltså inte att känna upphetsning exempelvis inför tanken på att visa sitt könsorgan för oförberedda personer (möjlig exhibitionistisk störning). Fantasierna, impulserna eller beteendena måste ha sådan intensitet och varaktighet att de blir funktionsnedsättande eller skadliga för den som har dem alternativt att parafilin levs ut och skadar andra. Alla parafila störningar kan i teorin leda till ett vårdbehov, förutsatt att lidande eller funktionsnedsättning föreligger.

Tvångsmässig sexuell beteendestörning (som på engelska heter compulsive sexual behavior disorder, förkortas CSBD), ofta kallat hypersexualitet, sexberoende eller sexmissbruk, kännetecknas av en varaktig oförmåga att kontrollera intensiva, återkommande sexuella impulser eller beteenden. Sexuella tankar, fantasier eller handlingar upptar ofta en stor del av personens uppmärksamhet och vakna tid vilket leder till lidande eller nedsatt funktion inom andra livsområden som sociala relationer, familj, utbildning och arbete.  

Behovet av intimitet, närhet och sexualitet är grundläggande och viktigt för nästan alla människor. Sexualitetens karaktär och upptagenheten av denna varierar från person till person och över tid för en och samma individ. För vissa personer tar sexualiteten över och individen kan inte längre kontrollera sina sexuella fantasier, impulser och beteenden. Ofta beskriver patienter att ”hela huvudet är fullt av sex”. Pockande och påträngande sexuella fantasier och impulser kan leda till att sexuella beteenden prioriteras över exempelvis arbete, familj och andra intressen, alltså andra viktiga aspekter av livet. Detta kan även orsaka problem i relationer på grund av oförenliga förväntningar, otrohet, undvikande och lögner. Tillståndet kan därmed leda till svårt lidande och funktionsnedsättning för individen och ibland skada andra, om beteendet tar sig uttryck i sexuella övergrepp.  

Förekomsten i den vuxna befolkningen uppskattas vara upp till 10 procent hos män och 7 procent hos kvinnor. 

Samtidiga psykiatriska tillstånd

Vid tvångsmässig sexuell beteendestörning har personen inte sällan fler problem och behov. Vanliga samtidiga psykiatriska tillstånd är bland annat affektiv sjukdom som depression och dystymi, ångeststörningar samt skadligt bruk och beroende av alkohol och andra substanser. Utöver dessa tillstånd förefaller Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), andra impulskontrollstörningar och sexuella funktionsstörningar vara vanliga inom gruppen. Vidare finns inte sällan ytterligare faktorer som medför ökad risk att begå sexuella övergrepp, vilka presenteras närmare i avsnittet “Riskfaktorer för att utöva sexuellt våld” på sidan Om sexuellt våld.

Sexualmedicinska tillstånd som tvångsmässig sexuell beteendestörning och parafila störningar kan leda till sexuella beteenden som är skadliga och ibland olagliga.

Beteenden där omfattningen skadar individen

Omfattande porrkonsumtion och onani

Det kan handla om beteenden där omfattningen skadar individen, så som omfattande användning av pornografi där konsumtionen medför lidande för den enskilda individen. Det kan handla om svårigheter att klara en hel arbets- eller skoldag utan avbrott för att onanera eller att viktiga livsområden som sömn, intressen och relationer bortprioriteras. 

Skadliga sexuella relationer med samtyckande vuxna

Tvångsmässig sexuell beteendestörning kan ibland ta sig uttryck i skadliga sexuella relationer med samtyckande vuxna, som kan leda till problem i relationer till följd av exempelvis otrohet eller ökat risktagande för sig själv och andra i takt med att beteenden tilltar. Ett annat exempel är omfattande eller frekvent användning av cyber- eller telefonsex, sexchattar eller besök på strippklubbar, där konsumtionen medför lidande för den enskilda individen i form av belastning av den egna ekonomin kopplat till nämnda aktiviteter.  

Olagliga beteenden

Användning och spridning av olagligt sexuellt material

Dokumenterade sexuella övergrepp på barn (tidigare kallat ”barnpornografi”, utifrån den juridiska termen barnpornografibrott) eller kränkande fotografering och hämndporr (spridning av sexuella bilder eller videor utan samtycke) är ett exempel på ett olagligt sexuellt beteende.  

Sexköp och sexuella övergrepp

Köp av sexuella tjänster i Sverige eller utomlands samt köp av sexuella övergrepp över nätet är exempel på andra olagliga sexuella beteenden. Här ingår även sexuella övergrepp mot vuxna och mot barn, gromning och andra sexuella övergrepp över nätet samt blottning.

Sexualmedicinska tillstånd samvarierar

Tvångsmässig sexuell beteendestörning och en eller flera parafila störningar förekommer ofta tillsammans^16. Av de som ringt den nationella hjälplinjen PrevenTell och beskrivit ett pedofilt sexuellt intresse beskriver 65 procent även en stark sexuell upptagenhet¹⁷.   

Vissa egenskaper och beteenden är riskfaktorer

Det finns ett antal olika egenskaper och beteenden som är kopplade till risken att begå eller återfalla i sexuellt våld. Vissa riskfaktorer gäller för flera olika typer av brott mot person - inte enbart sexualbrott. Exempel på sådana är antisociala attityder eller en historik av norm- och lagbrytande beteenden. Vissa riskfaktorer framträder däremot som specifika för att begå eller återfalla i sexualbrott, men inte nödvändigtvis i annan brottslighet. Exempel på dessa är sexuellt avvikande intressen eller beteenden, emotionell identifikation med barn och konfliktfyllda nära relationer¹⁸. 

Samsjuklighet 

Parafila störningar och tvångsmässig sexuell beteendestörning förekommer inte sällan tillsammans med symptom på neuropsykiatriska tillstånd som ADHD och autism. Ofta finns även tecken på depression, ångest samt alkohol- och drogberoende. Det är av största vikt att även sådan samsjuklighet behandlas, då också den övergripande mottagligheten för förebyggande behandling ökar och risken för sexuellt våld minskar på grund av bättre övergripande mående. Exempel på samsjuklighet kan vara neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, demens (främst frontallobsdemens), depression och ångestsyndrom.  

Trauma, nätverk och social situation 

Ytterligare faktorer påverkar också risken för att utsätta andra för sexuellt våld. Balansen mellan skydds- och riskfaktorer avgör för hur stor risken är att en person utsätter andra för sexuellt våld. Riskfaktorer är bland annat egen erfarenhet av att blivit utsatt för övergrepp eller kontakt med övergreppsstödjande miljöer, personer i skadliga nätforum eller sammanhang off-line. Skyddsfaktorer är att ha ett prosocialt nätverk och prosociala attityder samt att ha en välfungerande intim relation med samtyckande vuxen.  

I dagligt tal används ofta termen barnpornografi, men den korrekta termen är dokumenterade sexuella övergrepp mot barn, alternativt sexuellt övergreppsmaterial på barn.  

Ordet barnpornografi för lätt tankarna till vuxenpornografi men de två har mycket litet med varandra att göra. Sexuella skildringar med verkliga barn på bild eller film är bevis på att ett barn blivit utsatt för sexuella övergrepp och bör därför kallas för det. Samtidigt är termen barnpornografibrott fortfarande gällande juridisk term för den här typen av brott.

• Parafila störningar och tvångsmässig sexuell beteendestörning utgör sexuella riskfaktorer för att utöva sexuellt våld.
• Tillstånden är för många patienter kopplade till lidande eller försämrad funktion (socialt, i arbete eller i andra viktiga livsområden).
• Många är motiverade att söka hjälp för att bli av med sitt problematiska sexuella beteende.
• Det finns lovande behandlingar som minskar risken för patientgrupperna att utöva sexuellt våld, samt minska patientgruppens eget lidande och funktionsnedsättning.   

Kliniska karaktäristika för parafila störningar och tvångsmässig sexuell beteendestörning hos vårdsökande personer undersöks i pågående forskning – det finns dock inga entydiga karaktäristika hos personer med oönskad sexualitet. 

För både tvångsmässig beteendestörning och parafila störningar visar forskning på att det är vanligt med impulsiva karaktärsdrag och samsjuklighet mellan de båda tillstånden, men det finns inte någon koppling till utbildningsnivå¹⁹. 

Personer diagnosticerade med pedofil störning har/är i förhållande till allmänna befolkningen lite oftare symtom på neuropsykiatriska tillstånd, ofta samtidig depressiv- eller ångestproblematik, lite oftare arbetslösa och ensamboende, fler antisociala drag och sämre kognitiv empati^19,20. 

Personer diagnosticerade med tvångsmässig sexuell beteendestörning har i förhållande till allmänna befolkningen mer erfarenheter av våldsutsatthet under barndomen, i högre utsträckning haft en mamma med psykisk ohälsa, generellt svårare med djupa relationer och att hantera känslor^19,21.