Regionalt nätverk för studier av benign HPB-kirurgi

Rutinmässig versus selektiv peroperativ cholangiografi vid gallstenskirurgi 

ChOlanGiography performed selectively versus routinely during cholecystectomy: A NAtional register-based randomized Controlled trial (the COGNAC trial)

Det anses okontroversiellt att utföra peroperativ cholangiografi (IOC) ivid gallstenskirurgi på patienter som haft symptom eller avvikande blodprover talande för choledochussten (CBDS), eftersom man antar att det finns risk att dessa kan komma att orsaka komplikationer och därför bör avlägsnas. Dessutom är de flesta överens om värdet av IOC i de fall där gallvägsanatomin inte kan anses fullständigt klarlagd under operationen.  Det föreligger dock helt skilda uppfattningar om hur man skall hantera patienter där misstanke om CBDS inte föreligger. Det kan därför å ena sidan hävdas att man med röntgen riskerar att påvisa stenar som aldrig skulle medfört besvär och i så fall vidtar onödiga och riskfyllda åtgärder för att ta bort dessa. Om man å andra sidan avstår från IOC på patienter utan symptom på CBDS finns risken att man missar stenar som i framtiden kommer att orsaka allvarliga komplikationer.

I Sverige rekommenderas att man utför IOC rutinmässigt, I större delen av världen är det dock rutin att bara utföra IOC då man uppfattar riskerna med ”onödiga” interventioner av CBDS som större än de som kan orsakas av missade stenar.  Den viktigaste orsaken till att det saknas evidensbaserade rekommendationer angående grundläggande rutiner vid ett av de vanligaste allmänkirurgiska ingreppen är att det varit svårt att utföra studier på en tillräckligt stor patientgrupp. Inom Svensk kirurgi har vi dock unika förutsättningar att göra en sådan studie eftersom vi har ett mycket väl fungerade register (GallRiks) där data på > 90 % av alla patienter som genomgår galloperation eller ERCP i Sverige registreras.

Vi planerar att utföra en nationell registerbaserad randomiserad multicenterstudie där patienter som genomgår gallstenskirurgi randomiseras till rutinmässig IOC alternativt att röntgen av gallvägarna endast utförs om osäkerhet kring gallvägsanatomin föreligger.  Vår hypotes, baserad på data från GallRiks, är att vi genom att utföra rutinmässig IOC kan minska komplikationer associerade till CBDS från 3,5% till 1,7%. För att påvisa en sådan skillnad mellan grupperna med tillfredsställande statistisk säkerhet beräknas 2 800 patienter behöva ingå i studien totalt, dvs. 1400 patienter i vardera gruppen. Vi håller för närvarande på att söka finansiering för studien, vilket är e förutsättning för att den ska kunna startas upp.

Studieupplägg

Registerbaserad öppen randomiserad studie rutinmässig versus selektiv IOC vid gallstenskirurgi

Studiepopulation

Patienter som genomgår cholecystektomi

Exklusionskriterier

Ingrepp där det primära syftet är att åtgärda CBDS

Primärt utfallsmått

Textbook outcome (vårdtid < 3 dagar, inga oplanerade sjukvårdskontakter inom 30 dagar postoperativt och inga reinterventioner postoperativt)

Sekundära utfallsmått

• Operationstid
• Mortalitet
• Total postoperativ vårdtid
• Kostnadseffektivitet
• Hälsorelaterad livskvalitet skattad med SF-36

Studiestorlek

3000 + 3000 = 6000 patienter

Kontaktpersoner

Magnus Nilsson, Karolinska Huddinge, magnus.nilsson@ki.se

Anders Thorell, Ersta Sjukhus. anders.thorell@ki.se

Rozh Noel, Södertälje sjukhus, rozh.noel@regionstockholm.se

Björn Törnqvist, Danderyds sjukhus, bjorn.tornqvist@ki.se

Gabriel Sandblom, Södersjukhuset. gabriel.sandblom@ki.se

Randomiserad studie Perkutan aspiration vs inläggning av cholecystostomidrän vid akut cholecystit

I de fall en akut cholecystit behandlas konservativt finns andra metoder än kirurgi för att påskynda läkningen. För att åstadkomma tryckavlastning, och därmed bryta den ovan beskrivna onda cirkeln, kan ett gallblåsedränage (cholecystostomi) läggas in ultraljudslett. Ett sådant drän får i vanliga fall ligga kvar mellan 10 och 14 dagar. Detta har visat sig vara ett säkert alternativ vid behandling av svårare gallblåseinflammation hos patienter med förhöjd risk för operation och anestesi. Problemet med ett motsvarande gallblåsedränage är att det ofta leder till en förlängd sjukhusvistelse och till ökade vårdinsatser. För att undvika dessa olägenheter men ändå påskynda läkningen behövs har andra behandlingsmetoder prövats. Det finns studier som visat att det går att med ultraljuds ledd teknikpunktera och aspirera innehållet i gallblåsan utan att lägga in ett temporärt dränage. Punktionen med aspiration ger den eftersträvade omedelbara trycksänkningen som följs av en snabb regress av cholecystiten, men ibland kan punktionen behöva upprepas för att nå tillräckligt resultat. Sannolikt leder denna momentana tryckminskning också till att den sten som suttit intryckt i gallblåsehalsen blir mer mobil och ändrar sitt blockerande läge i gallblåsehalsen, vilket öppnar upp passagen till ductus cysticus.

I en första pilotstudie har vi visat att perkutan gallaspiration förefaller vara en säker metod och inte verkar vara kopplad till någon stor risk för blödningar eller galläckage. För att ytterligare öka det vetenskapliga bevisvärdet för att gallaspiration leder till ett snabbare tillfrisknande än den etablerade tekniken med inläggning av gallblåsedrän planerar vi en dubbelblind randomiserad fas 2 studie med behov av smärtstillning inom 24 timmar efter åtgärden som primär utfalls variabel.

Studieupplägg

Dubbelblind randomiserad studie med jämförelse mellan perkutan aspiration av gallblåsan och inläggning av cholecystostomidrän

Studiepopulation

Patienter med akut cholecystit som inte är lämpliga för kirurgisk behandling och som sviktat på konservativ behandling, dvs något av nedanstående:

• Lokal peritonit
• Stigande CRP, feber eller progress av symptomen efter ett dygns antibiotikabehandling

Exklusionskriterier

• Emfysematös cholecystit
• Gallblåseperforation
• Misstänkt malignitet
• Levercirrhos
• Portal hypertension
• Ascites
• Gallstenspankreatit
• Misstanke om choledokuskonkrement

Primärt utfallsmått

Smärtstillning med morfin inom 24 timmar efter den primära åtgärden

Sekundära utfallsmått

• Smärta skattad på en VAS-skala
• Illamående skattad på en femgradig skala
• Re-interventioner
• Feber
• CRP
• LPK
• Vårdtid
• Komplikationer

Studiestorlek

20+20=40 patienter

Kontaktpersoner

Agnieszka Popowicz, Karolinska Solna, agnieszka.popowicz@regionstockholm.se

Gabriel Sandblom, Södersjukhuset, gabriel.sandblom@ki.se

Randomiserad studie laparoskopisk cholecystektomi med och utan visualisering med ICG fluorescens

För att utesluta kvarvarande gallsten i de djupa gallgallgångarna utförs det i Sverige vid majoriteten av cholecystektomier peroperativ cholangiografi. Detta innebär att kontrast sprutas in i gallblåsehalsen och gallgångarna visualiseras genom en röntgenundersökning i operationssalen under pågående operation. Peroperativ cholangiografi är visserligen en bra metod för att minska risken för allvarliga skador, men det behövs ytterligare metoder för att visualisera gallvägarna och minska risken för skador på gallvägarna.

För att underlätta visualiseringen av gallvägarna och därigenom minska risken för skador har en icke invasiv metod att synliggöra gallvägarna med Indocyanin grön färg (ICG) utvecklats. ICG är ett vattenlösligt ämne som binder till plasmaproteiner. Det metaboliseras nästa helt i lever och utsöndras i gallan. ICG är fluorescerande när det belyses med nära-infrarött ljus (near infrared light) med en våglängd på 700-900 nm. Dessa egenskaper gör ICG till ett ämne som kan användas för att visualisera gallvägarna. Tillför man ICG i blodet inför operationen vid rätt tidpunkt (en timme till timmar före ingreppet) kommer ämnet befinna sig i gallan i gallgångarna. Vid operationen belyses operationsområdet med nära-infrarött ljus och gallgångarna kommer lysa upp medan övrig vävnad omkring kommer bibehålla sin ursprungliga färg.

Fördelarna med metoden är att nära-infrarött ljus inte är joniserande strålning så som röntgenstrålning och därmed inte innebär någon strålningsrisk. Därtill kan gallvägarna kartläggas innan ett inklipp är utfört, vilket minskar risken för att felidentifiera strukturer och orsaka gallgångsskador. Kostnaden för användning av ICG per patient är relativt blygsam. Det finns få kontraindikationer för ICG och toxiciteten är låg.

I den aktuella studien planerar vi att utvärdera ICG som metod för att förbättra säkerheten vid gallstenskirurgi. Vuxna patienter som genomgår akut eller planerad laparoskopisk cholecystektomi enligt FF randomiseras till ICG alternativt ej ICG.

Studieupplägg

Randomiserad kontrollerad studie avseende gallstenskirurgi med respektive utan ICG

Studiepopulation

Vuxna patienter som genomgår gallstenskirurgi

Exklusionskriterier

• Graviditet
• Oförmåga att behärska svenska språket

Primärt utfallsmått

Tid från operationsstart till cholangiografi

Sekundära utfallsmått

• Total operationstid
• Vårdtid
• Operatörsupplevelse av visuell säkerhet
• Operationsutfall definierat som komplikationer inom 30 dagar
• Återinläggning
• Gallgångsskador

Studiestorlek

40+40=80 patienter

Kontaktpersoner

Susanna Haverinen, susanna.haverinen@rvn.se

Yucel Cengiz, yucel.cengiz@rvn.se