Transkribering av #65: Varför behövs vetenskap?

Vanliga fallgropar, misstag och ibland rent fusk kan göra det svårt att tillämpa ett vetenskapligt tillvägagångssätt inom medicinen. Men det behövs om vården ska vara evidensbaserad. I en ny bok slår professor Mikael Landén ett slag för det vetenskapliga sättet att vinna kunskap. Avsnittet publicerades 7 april 2021. Här kan du läsa intervjun i textform istället för att lyssna.

Detta är en transkribering av intervjun i avsnitt 65 av Karolinska Institutets podcast Medicinvetarna. 

Andreas Andersson: Mikael Landén är psykiatriker och överläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset och professor i psykiatri vid Göteborgs universitet och så är han forskare vid Karolinska Institutet. Hans forskning handlar om mekanismer och behandlingar av psykiatriska sjukdomar, med fokus på bipolär sjukdom och depression. Han är aktuell med sin första populärvetenskapliga bok som heter Galenskap: en bok om vetenskap. Första frågan till honom är: Varför har du skrivit en bok om galenskap?

Mikael Landén: Jamen, det är ju en bra fråga. För att kunna svara på varför jag har skrivit boken, måste man göra en studie. Först måste man ha en ny hypotes om orsaken, till exempel att hemarbete under pandemin spelar in. Sedan måste man samla flera psykiatriprofessorer och lotta dem till antingen hemarbete eller arbete som vanligt. Om de då som lottas till hemarbete skriver fler böcker så skulle det vara ett stöd för att hemarbete ökar sannolikheten för att skriva böcker. Men den studien har inte gjorts så jag kan inte svara på det alltså.

Cecilia Odlind: Det måste vara ganska många professorer, va?

Mikael Landén: Det beror ju på hur stor effektstorleken är. Man skulle kunna börja med en liten studio med kanske tjugo psykiatriprofessorer och lotta dem till antingen hemarbete eller vanligt arbete. Men det är ganska ovanligt att man skriver böcker, så nej, man måste nog ha fler. Man måste kanske ha hundra, skulle jag tro.

Cecilia Odlind: Det är rätt många.

Mikael Landén: Sedan är det rent allmänt så att den person som är sämst skickad att svara på varför man skriver en bok, är personen själv förstås. Människor ger ju alltid trovärdiga förklaringar till sitt beteende även när det är uppenbart felaktigt. Och så även jag.

Cecilia Odlind: Då kanske jag kan svara på frågan. Du har ju egentligen skrivit en bok om vetenskap och vetenskaplighet. Det är det vi ska prata om idag. Då undrar jag vad det viktigaste är, som du vill säga med den här boken.

Mikael Landén: Jag skulle vilja slå ett slag för det vetenskapliga sättet att vinna kunskap. Ett sätt jag gör är att ställa det i kontrast till andra sätt och få kunskap, som att läsa heliga skrifter eller lyssna till auktoriteter, vilket är ett mycket vanligare sätt förstås att få kunskap. Jag tror att det är en stor fördel att använda vetenskapliga metoder när det är möjligt. Sedan vill jag ju också peka på att det inte alltid är så lätt att tillämpa den vetenskapliga metoden inom medicinsk vetenskap. Det finns många fallgropar som riskerar att leda fel. Sedan en del misstag och ibland rent fusk, förstås. Jag tycker att just idag, när mycket av den vetenskapliga debatten sker inför öppen ridå, så som vaccinbiverkningar. Då blir det ännu viktigare att allmänheten förstår svårigheterna att bedöma vetenskap än om det hade varit en samling experter som satt på sin egen kammare.

Cecilia Odlind: Är det allmänheten du riktar dig till med din bok?

Mikael Landén: Det tycker jag faktiskt. Naturligtvis de som är lite speciellt intresserad av psykiatriska diagnoser och behandlingar. Jag skulle bli glad om den lästes av journalister och också beslutsfattare inom hälso- och sjukvård.

Cecilia Odlind: Jag tänker att du också riktar dig till personer som ägnar sig åt forskning och som tolkar forskning i sitt yrke som journalister, som jag till exempel.

Mikael Landén: Men absolut.

Cecilia Odlind: Jag tänkte, när jag började läsa, att det är ganska specialiserat och jag tror att det finns många som är jätteintresserade av det här. Men de som är intresserade kanske redan är de frälsta så att säga, och på det viset så finns det människor som kanske skulle behöva läsa din bok, som kanske inte kommer att läsa den, tänker jag. Men sedan när jag kom längre bak så märkte jag att det var massa saker som faktiskt sker inom den här gruppen som ägnar sig åt vetenskap som kanske många, inte heller inom den gruppen känner till. Förstår du vad jag pratar om?

Mikael Landén: Men jag förstår absolut och jag tycker det är kul att du har fångat upp. Det är väl också ett syfte, tänker jag, att även bland människor som skulle bekänna sig till evidensbaserad medicin så är det inte alltid klart. Då kan ju det betyda: Jag tror på vetenskap. Men vad behöver vi för att vara säkra på att en behandling fungerar, till exempel? Det finns ju enkla exempel, men ibland är det betydligt svårare att avgöra vad som fungerar och inte.

Cecilia Odlind: Ja, det ger du ju fler exempel på så vi kan komma tillbaka till det. Men det första kapitlet handlar om häxbränning och det andra om exorcism. Hur hänger det här ihop med vetenskap?

Mikael Landén: Det är två alternativa sätt att få reda på vad man ska göra. Om man, till exempel, har drabbats av flytningar i penis, kan man antingen gå till 1177 och titta vad det står för behandling där. Men man kan också gå till Bibeln, för det står hur man ska göra där. Och likadant om man hittar mögel i sitt hus så kan man gå till Boverkets hemsida och få tips. Men man kan ju också gå till Bibeln, och det är och har varit betydligt vanligare att man läser Bibeln förstås än Boverkets hemsida. Jag ställde dem mot varandra och det finns klara fördelar med att använda Bibeln som kunskapskälla. En sådan fördel är ju att den står sig över tiden. Den har inte ändrats, medan 1177 ändras hela tiden. Så det är nackdel med det vetenskapliga sättet.

Cecilia Odlind: Bibeln är densamma men skolmedicinen utvecklas.

Mikael Landén: Ja, den är ju i ständig förändring, och det där är ju viktigt att förstå. All kunskap är preliminär. Kanske inte riktigt all, en del saker vi kanske vet. Vi har nog klart för oss att hjärtat pumpar blod, till exempel. Men mycket kunskap inom medicin och vetenskap i övrigt är preliminär. Den kan ändras. Ofta inte så att det man visste var helt fel. Men den utgör grunden och så kommer man längre. Vissa behandlingar som visserligen var effektiva, de är inte det bästa alternativet idag. Sedan är ju inte alltid forskningsresultaten solklara, de kan peka på en sak och så behövs det mer studier och kanske man efter tag ändrar sig. Jag såg en rolig studie idag faktiskt. Då var det Time Magazine som redogjorde för en studie där människor som var med i ett religiöst samfund levde längre än de som inte var med i ett religiöst samfund. Och det är nog sanna data jag har inte läst studien, men det får man tror är sant. Deras slutsats var omedelbart att det är nog bra för folk att gå med i ett religiöst samfund, för då kan man nog leva längre. Du kanske inte behöver göra så mycket, kanske kan gå i kyrkan då och då. De trodde inte att Gud räddade livet på de här människorna som var med i samfunden, men de trodde ändå att det fanns ett direkt orsakssamband. Det är ju ett kardinalfel som man gör hela tiden. Även om det är sant, de här uppgifterna, så kan ju orsakerna vara tusen saker förstås. Det är inte alls säkert att bara för att jag går i kyrkan så lever jag längre.

Cecilia Odlind: Men vad menas med evidensbaserad medicin?

Mikael Landén: I typfallet så är det ju inte så komplicerat, då är tanken att man ska använda systematisk kunskap, sammanställning av systematisk vetenskap, när man fattar beslut för enskilda patienter, och då ska man också ha sin kliniska kunskap, förstås. Det låter ju helt självklart att man ska titta på vetenskapen, och sedan ska man använda den för och fatta beslut. Men jag skriver om det i boken också, att ett nyckelord här är systematisk kunskap. Det kan ju finnas en studie som pekade åt ett alldeles tokigt håll, så man behöver göra sammanställningar av flera studier och se att de pekar åt samma håll. Så det är det som är evidensbaserad medicin. Att använda systematisk kunskap för att fatta beslut för enskilda patienter.

Cecilia Odlind: För du har ett exempel om morötter där, om man ställer sig frågan: Är morötter farligt? Vad svarar forskningen på det?

Mikael Landén: Morötter är ju nyttigt att äta förstås. Man kan ju få vitaminer och sådant. Det var mera ett exempel på att man kan hitta stöd för vilken åsikt som helst om man nöjer sig med en enstaka studie. Det finns också någon studie som visar att äter man för många morötter så kan man bli förgiftad. Om man äter flera kilo morötter i veckan, då kan man få A-vitaminförgiftning.

Cecilia Odlind: Det var väl någon som hade fått det?

Mikael Landén: Ja, precis. Han hade blivit alldeles gul och behandlingen för honom var morotsrestriktion och då gick ju symtomen över. Det är ovanligt med morotsförgiftningar, men det är ändå bäst att hålla sig till lagom.

Cecilia Odlind: De flesta människor ägnar sig inte åt forskning, utan de tar till sig kunskap om nya studier via medier, böcker eller sociala medier eller poddar, för den delen. Rätt ofta hör man folk säga att de tycker att resultaten spretar. En dag är det si och en annan dag är det så. Men vad beror det på?

Mikael Landén: Det beror ju på att det är så, faktiskt. Studier spretar. Om vi tar ett exempel från min egen verksamhet och om vi skulle fråga oss: Fungerar antidepressiva läkemedel mot depression? Då går det att hitta studier som inte visar någon effekt, som är negativa. Det finns också studier som visar en väldigt bra effekt. Det beror på mängder med faktorer. Studier kan göras olika bra. Man kan göra dåliga studier och man kan göra bra studier. Dåliga studier har ju mindre chans visa en effekt i allmänhet. Men det beror också på slumpen och det beror på vilka patienter som var med i studierna. Det är ett skäl, och det är också därför det är viktigt att väga samman forskning och lägga alla de här artiklarna bredvid varandra och ställa sig frågan: Vilka var bra gjorda och vilka var dåligt utförda? Kan vi ta bort de som var dåligt utförda och vad säger resultaten då? Sedan kan det vara tvärtom också, att det kommer några väldigt, vad ska man säga, hoppingivande rapporter om någon ny fantastisk behandling som visar stora effekter. När man då gör mer rigorösa studier så ser man inte de här effekterna längre. Det är mycket roligare i media att skriva om en ny, fantastisk lovande behandling. De är sällan som media och skriver att det inte var någon effekt.

Cecilia Odlind: Du tar också upp det här med att om man själv har hittat på en behandling så kanske man fortsätter att visa i studie efter studie att den fungerar. Hur kan det komma sig?

Mikael Landén: Dels är det ju så att det har betydelse om man har intressekonflikter, och det är ju förstås välkänt vad gäller läkemedelsindustrin. Det är så enkelt att förstå att om man kan tjäna pengar på att preparatet fungerar så kanske man designar studien på ett sätt som ökar chansen att den visar effekt till preparatet fördel. Men det finns ju andra intressekonflikter. Om man har uppfunnit en psykologisk behandling som kanske är copyrightskyddad, så kan man ge kurser i det. Då kan man ha ett väldigt stort intresse av att behandlingen faktiskt är effektiv. Det kan finnas både medvetna och omedvetna sätt att designa studier så att dem hela tiden visar effekt. Det är naturligtvis en förklaring, att man har en intressekonflikt. En annan kan ju vara att det är några speciella förhållanden vid något speciellt sjukhus eller något speciellt labb som gör att man får väldigt likartade resultat. Men när någon annan försöker replikera de här fynden så ser man ingenting. Det kan ju bero på väldigt många olika saker, om patientsammansättningen är väldigt speciell, eller den metod man använder är väldigt speciella på något sätt. Så därför behövs det att resultat replikeras, vilket man kallar det när någon annan utför samma studie eller en liknande studie och undersöker samma fråga. Om flera helt oberoende forskargrupper kommer fram till samma sak, är det ett starkt stöd för att det fungerar eller inte fungerar.

Cecilia Odlind: Du nämnde också någonting som heter "inte sämre än"-studier.

Mikael Landén: Ja.

Cecilia Odlind: Vad är det?

Mikael Landén: Det är en dålig översättning av mig. Noninferiority studies kallas det på engelska. Om man har en etablerad behandling, till exempel antibiotika mot lunginflammation. Och så har jag hittat på en ny behandling och jag ansöker om att få göra en studie, då skulle det betraktas som oetiskt att jämföra med sockerpiller. Det finns ju antibiotika som vi kan använda åt de stackarna som blev lottade till sockerpiller. De kommer inte bli botade från sin lunginflammation. Då är en lösning på det att göra en "inte sämre än"-studie. Då lottar man inte till sockerpiller eller aktiv behandling, utan man jämför med den gamla behandlingen. Det fungerar vid många sådana tillstånd. Om båda då blir av med sin lunginflammation och blir friska väldigt snabbt, då kan man säga att då hjälper det nya medlet nog lika bra som det gamla medlet. Det är ju bra. Det blir problem när man använder denna designen för tillstånd som ofta går över av sig själv eller där effekten är lite mer svårfångad. Om vi tar huvudvärk som exempel och ger den ena gruppen gröna vingummin och den andra röda vingummin. Huvudvärken skulle minska i båda grupperna ganska snabbt, efter någon dag eller så. Det beror på att huvudvärk går över förstås, och inte på att vingummin hjälper mot huvudvärk. En del behandlingar i psykiatrin är ju sådana också då förstås. Om man skulle ha någon ny psykologisk behandling som man jämför med en annan psykologisk behandling så kan det ju vara så att båda behandlingarna är lika effektiva. Det är ju vad man hoppas, och det är så man tolkar det. Det kan också betyda att ingen av de här behandlingarna var effektiv för att allt förklarades av placeboeffekten, eller att man helt enkelt blir bra av sig själv. Det är ett problem med de här noninferiority studierna. Man får vara väldigt försiktig när man hör om sådana studier när det har visat lika bra effekt, de två behandlingarna. Då måste man fråga sig: Var det någon kontrollgrupp som inte fick någon behandling alls? Var det inte det, då är det svårare att tolka.

Cecilia Odlind: Om man har testat gröna vingummin och jämfört med placebo och sett att vingummin var mycket bättre. Då är det okej att sedan testa röda mot gröna?

Mikael Landén: Både ja och nej. Först har du prövat gröna vingummin mot sockerpiller och så ser du en tydlig effekt. Det skulle tala för att gröna vingummin är effektiva. Men sedan när du tar dig vidare till gröna och röda vingummin, då måste du ändå vara väldigt försiktig i tolkningen, för det kan vara så att eftersom huvudvärk nästan alltid går över så skulle du behöva en väldigt stor studie för att fånga en skillnad mellan de här två behandlingarna. Det är väldigt sannolikt att du inte ser någon skillnad. Om man fångar en skillnad då kallar vi det statistiskt signifikant. Men att säga att det inte är statistiskt signifikant, det vill säga att de är lika bra då, det är svårare att veta det. De har helt enkelt ett svagare bevisvärde. Ibland måste vi nöja oss med den studiedesignen. Det finns inget annat etiskt sätt att göra det på. Men vi måste vara försiktiga med vilka slutsatser vi drar.

Cecilia Odlind: Du citerar också den amerikanske professorn John Ioannidis artikel med titeln Why Most Research Findings Are False. Varför den mesta forskningen inte stämmer, kan man väl översätta till. Vad menar han och du?

Mikael Landén: Jag vet inte om jag håller med honom till hundra procent. Han pekar på att det finns många faktorer som bidrar till att ge falska fynd. En är en sådan här som kallas publication bias, det vill säga att tidskrifter är mycket mer benägna att publicera forskningsfynd, där man visar några positiva resultat än negativa resultat. Om man skickar in en studie säger att vi gjorde det här experimentet, men vi såg ingen skillnad. Då är det mycket svårare att få det publicerat. Det är också så att man kanske inte skickar in det överhuvudtaget. Man gör studien, men man bryr sig inte om att publicera det. Vad gäller KBT då, den här psykologiska behandlingsformen mot depression, så har man undersökt det. Det var någon som tog sig före att skriva till alla som hade fått anslag för att studera KBT vid depression. En del av dem hade ju inte publicerat sina fynd och när han tittade på dem som inte hade publicerat några fynd, då hade de inte sett någon skillnad. Det var inte effektivt i de studierna, då brydde de sig inte om att överhuvudtaget skicka in det till tidskrifter. Därför hade då effekten överdrivits. Den var inte noll, men den var betydligt mindre än man hade lätt att tro om man bara hade tittat på de publicerade. Sedan finns det en rad andra skäl. Han pratar om heta forskningsfält som ökar sannolikheten att man publicerar falska fynd, för det har så stor betydelse. Det har jättestor betydelse för ens karriär om man publicerar något väldigt omvälvande och dramatiskt. Sedan finns det en del saker som bara är så hemskt osannolika redan innan studien, så om man räknar på det där statistiskt så minskar det sannolikheten att de är sanna. Jag har ett exempel med healing som visade sig fungera, en svag statistisk signal för att healing fungerar. Om man tar med i beräkningen att det är extremt osannolikt att healing på distans skulle fungera så skulle man inte acceptera den där artikeln, och då ger det falska resultat.

Cecilia Odlind: Okej. Flera problem där, kring hur forskning görs och hur den rapporteras. Men för att verkligen svara på om en behandling är effektiv så behöver man göra så kallade randomiserade placebokontrollerade studier. Vad är det?

Mikael Landén: Det är de som har det högsta bevisvärdet när vi ska undersöka om en behandling fungerar eller inte. Då är tanken att man randomiserar, det vill säga lottar. Varken patienten eller behandlaren vet vilken behandling som patienten får. Antingen kan man få ett sockerpiller som ser likadant ut som det aktiva läkemedlet, eller så får man det riktiga läkemedlet. Då kommer slumpen göra att de här två grupperna är ganska lika. Det är ungefär lika många män och kvinnor i båda grupperna, och de är ungefär lika gamla och ungefär lika sjuka.

Cecilia Odlind: Förutsatt att grupperna är tillräckligt stora.

Mikael Landén: Exakt, exakt. Men har man hundra personer i varje grupp, och man lottar så kommer de vara ungefär jämförbara. Sedan så är den placebokontrollerad, så att den gruppen som inte får någon behandling tror ändå att de får behandling. De får ett piller som ser likadant ut. I bästa fall kanske till och med smakar likadant, men det brukar man nog inte bry sig om. Då kan man oftast säga att den skillnad man ser, den borde bero på den här aktiva substansen. Det har högt bevisvärde. Det är ju enkelt i läkemedelssammanhang förstås, för det är bara att tillverka sådana placebopiller. Men hur gör man med akupunktur eller hur gör man med kirurgi eller med psykoterapi? Det är svårare.

Cecilia Odlind: Om vi tar ditt exempel, som handlade om åderlåtning och kräkvinsten vid lunginflammation.

Mikael Landén: Det här är en gammal klassisk studie där man jämförde åderlåtning och kräkvinsten, som är ett giftigt ämne, men det trodde man inte då. Då trodde man det skulle hjälpa mot lunginflammation och då fann man, om jag minns rätt, att 80 procent överlevde. I båda grupperna. Ungefär 20 procent dog då. Det är en "inte sämre än"-studie, egentligen. Så säger man att det är lika bra, vi kan lika gärna ge åderlåtning som kräkvinsten.

Cecilia Odlind: När gjordes den här studien?

Mikael Landén: 1800-talet. Men den här mannen som gjorde den här studien, han bestämde sig för att även titta på en grupp som inte fick någon behandling alls. Bara en varierad kost som man väl får säga i placebo. Då dog bara sju procent. Överlevnaden var mycket högre om man inte gjorde någonting alls än om man gav åderlåtning och kräkvinsten. Det var ju rent skadligt då. Det där visar då vikten av att faktiskt ha en riktig kontrollgrupp som inte får någon behandling alls. Nu ger vi ju inte åderlåtning i offentlig sjukvård längre mot lunginflammation, och det är ju tack vare den här studien.

Cecilia Odlind: Men vad säger du om uppsåtliga brister, forskningsfusk?

Mikael Landén: Vad jag säger om det är det? Det tycker jag inte är bra. Fuska är inte bra. Nej, men det är mer än inte bra förstås. Det är det kan ju orsaka enorm skada. Ibland kan det ju vara svårt att reparera det, även när det har gått väldigt lång tid. En sådan skada är förstås den här falska kopplingen mellan MPR-vaccin och autism. Den studien var ju en bluff och den har dragits tillbaka och personen som gjorde studien blev till med av med sin läkarlegitimation. Men det har inte hjälpt ett dugg, utan den här myten fortsätter ju att frodas och han har i vissa kretsar hjälteroll. Det är naturligtvis väldigt, väldigt allvarligt.

Cecilia Odlind: För att säkra att vården överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet, så att man kan ge evidensbaserad vård, så finns det instanser som gör de här översiktsrapporterna, som du pratade om förut, som då kartlägger kunskapsläget. Exempel på sådana instanser är SBU, Statens beredning för medicinska undersökningar och Cochrane, som är en internationell liknande instans. Kan du berätta vad de gör?

Mikael Landén: Ja, de gör sammanställningar av evidens. Cochrane är ju internationell och den mest kända då. Om man har en fråga, till exempel: Hjälper akupunktur mot diabetes? Då söker man i litteraturen över alla studier som har studerat detta och så går man igenom de här artiklarna. Först granskar man dem så man hade sökt rätt och sedan går man igenom och graderar hur bra de är. Sedan gör man en sammanställning av evidensen. Vad visar de här studierna? Det är ett jättearbete. Ofta är det tusentals artiklar som man måste gå igenom och sedan är studier gjorda på massa olika sätt. Har de en vettig kontrollgrupp? Finns det intressekonflikter? Gjordes randomiseringen på rätt sätt, om man har lottat behandling? Sedan skriver man en rapport om detta. Då ska det vara personen förstås, som inte har några jävs konflikter. Det är viktigt förstås att man inte har några intressekonflikter. Då sammanfattar man ofta de här rapporterna i att det finns stark evidens för, till exempel att akupunktur funkar för diabetes eller tvärtom, att det finns stark evidens för att akupunktur inte funkar vid diabetes, det skulle man kunna säga. Eller så säger man att det finns lite evidens, eller så finns det ingen evidens alls. Det är jätteviktiga sammanställningar, för om du frågar mig: Hjälper akupunktur mot diabetes? Det är ett helt oöverstigligt arbete från en enskild person att ta reda på det. Jag kan naturligtvis söka lite snabbt på nätet. För att värdera det här måste jag läsa artiklarna och jag måste veta vilka som skrev de. Då har vi en myndighet i Sverige som heter SBU, dit man kan nominera sådana här frågor som man är lite osäker på. Då går de igenom det här och det är väldigt värdefullt. Man kan kritisera och det gör folk också. En del tycker att ja men de missade ju den studien eller de lade för stor vikt vid den där. Men det övergripande anslaget här är väldigt bra och väldigt värdefullt för vilka behandlingar vi ska erbjuda i vården.

Cecilia Odlind: Som du sa så är det ett stort arbete. Du skrev i din bok att det kan ta 29 månader att göra en sådan rapport.

Mikael Landén: Ja, jag tror att jag har hittat att det var genomsnittstiden för en Cochrane-rapportering. Det kan ibland gå fortare, men det kan också ta längre tid.

Cecilia Odlind: Då har det kanske hunnit komma en massa nya studier under den tiden som ändrar det hela eller?

Mikael Landén: Men precis så är det, precis så är det, och då försöker man naturligtvis vara så uppdaterad som möjligt när den slutgiltiga rapporten kommer. Då gör man också uppdateringar, så ibland kan man se sådant där som att det inte har tillkommit några studier sedan vi gjorde detta för fem år sedan. Eller det har tillkommit några studier som delvis förändrar slutsatserna. Hela tiden ska de här slutsatserna naturligtvis ses som preliminära. Det kan komma nya studier som gör att man får ompröva sina slutsatser.

Cecilia Odlind: Du ger ju också ett förslag för den som vill börja forska och undrar vad den ska forska om. Kan du ge exempel på områden i psykiatrin, för det är ju psykiatriker, där det verkligen behövs mer forskning?

Mikael Landén: Det är hur mycket som helst förstås. Men eftersom du pratar om kunskapsluckor, så är en kunskapslucka som SBU har på sin hemsida gäller en väldigt speciell behandling mot posttraumatiskt stressyndrom, det som kallas PTSD. Där finns en psykologisk behandling som kallas EMDR. Den går ut på att terapeuten gör häftiga rörelser med handen som man då ska följa med ögonen, samtidigt som man pratar om det här traumatiska minnet. Det anser förespråkare för EMDR att det är effektivt mot PTSD. Men evidensen för detta är ganska svag, så det är oklart om man till exempel behöver vifta med händerna framför ögonen på patienten. Det kanske går lika bra att prata om traumat på vanligt sätt. Då listar SBU det som en kunskapslucka. Då skulle man kunna gå in där och titta och så skulle man kunna designa en studie där man låter ena gruppen få en EMDR behandling och andra gruppen får en precis likadan behandling fast man viftade inte med händerna framför ansiktet på patienten. Om det då mycket bättre för dem där man faktiskt gör de här ögonrörelser då stödjer det tanken att det faktiskt fungerar. Men i avvaktan på att det är gjort så är det oklart om det har något värde. Det är naturligtvis så att det finns väldigt mycket annat att forska på inom psykiatrin. Om man skulle ta sig väldigt konkreta och banala exempel så är diagnoserna till för att vi ska förskriva rätt behandling, det är i alla fall ett viktigt syfte med diagnoser. Men de är inte tillräckliga. Om ja ställer diagnosen depression på dig så har jag lite att erbjuda. Jag kan ge dig psykologisk behandling och jag kan ge dig läkemedel och jag kan ge dig elbehandling och det finns en rad behandlingar. Men jag vet inte riktigt vilken som är bäst för just dig. Om jag ger dig läkemedel så är det ganska stor chans att du faktiskt inte blir bättre av det. Det är stor chans att du blir bra också, men det är inte en hundraprocentig chans. Där skulle man behöva mer verktyg för att rikta behandlingen till de som drar nytta av den och som inte får så mycket biverkningar. Det är ett väldigt viktigt fällt.

Cecilia Odlind: Diagnosen depression, är en väldigt bred diagnos. Man skulle kunna hitta specifika undergrupper där själva behandlingen möter diagnosen, om man säger så?

Mikael Landén: Exakt så. Även om jag ställer diagnosen depression så kanske det inte hjälper med läkemedel. Men det kanske hjälper jättebra med fysisk aktivitet för just dig. Finns det då något sätt att ta reda på detta, i något blodprov eller är det något i din anamnes eller någonting annat som gör detta? Det kallas idag ibland för personalized medicine på engelska, men det skulle väl vara personcentrerad vård eller någonting.

Cecilia Odlind: Individanpassad vård.

Mikael Landén: Individanpassad borde man kanske säga.

Cecilia Odlind: Depression är ju en av de största sjukdomarna. Det är jättemånga i världen som drabbas av depression, och ändå har man så dålig koll på alla undertyper av depression, om man säger så. Varför det?

Mikael Landén: Ja, faktum är att man använde undergrupper tidigare. När jag läste psykiatri för länge sedan, då pratade man faktiskt om reaktiv depression och då menade man att man blivit deprimerad av någonting. Det fanns en stress av något slag och endogen depression, inifrån kommande. En mer biologisk variant. Det där är nog många kliniker som känner igen att det verkar vara olika saker. Ibland kan man verkligen förstå varför och ibland kommer det som en blixt från klar himmel och man blir jättesjuk. Men det fanns ändå inte, bedömde man, tillräckligt stöd för att säga att den ena är biologisk, så man tog bort de, och ersatte det med enhetsdepressionen. Men det betyder inte att det inte finns undergrupper. Det fanns bara inte tillräckligt mycket vetenskap att luta sig på. Jag tror att om jag skulle göra spaningar så skulle jag tro att om tio år i alla fall så kanske vi har bättre möjligheter till att dela upp diagnoser depression i, biologisk form kanske, och kanske någon som mer lämpar sig för psykologisk behandling eller någonting annat.

Cecilia Odlind: Apropå kunskapsluckor så har du ju också själv ett förslag på en kunskapslucka som man kan fylla.

Mikael Landén: Ja, du tänker på varför en del så envetet håller fast vid homeopati?

Cecilia Odlind: Ja.

Mikael Landén: Det är ett mysterium. Homeopati är speciellt, för de som inte känner till det, homeopatiska preparat är idén att man spär ut ett ämne. Om någonting orsakar huvudvärk. Om man hittar något ämne som orsakar huvudvärk så späder man ut det jättemycket och då är tanken att det ska bota huvudvärk. Det är bara det att man späder ut det till den milda grad att det inte finns en enda molekyl kvar av ämnet. Homeopati preparat innehåller alltså ingenting överhuvudtaget. Man får ju inga biverkningar, men man får ju heller ingen positiv effekt av detta. Och ändå så är detta en miljardindustri. Det säljs jättemycket homeopatiska läkemedel och en del försvarar detta och anser att de som gör som jag nu, sitter och snackar ner homeopatiska läkemedel, att det bara är någonting vi inte har förstått och vi är arrogant. Det är ett sådant specialfall just med homeopati, för det är ingenting. Det innehåller ingenting. Det är ett mysterium. Hur kan man fortsätta att försvara detta, att ge ingenting som behandling? Vettiga människor i övrigt, vad jag kan bedöma. Det är en kunskapslucka som jag tycker är SBU borde besvara.

Cecilia Odlind: Men det är inte SBU egentligen, som ska besvara det utan det är forskare. Inom vilket fält?

Mikael Landén: Ja, precis. Det handlar väl kanske mer om psykologiska eller psykologiforskare eller någonting sånt kanske kan ge ledtrådar.

Cecilia Odlind: Men trots att det finns SBU och Cochrane, till exempel, som sammanställer kunskapsläget, så fortsätter sjukvården att använda metoder som det inte finns evidens för. Hur kommer det sig?

Mikael Landén: Det finns det flera skäl. Jag fick just ut regionala riktlinjer för posttraumatiskt stressyndrom och då står det att det finns god evidens för EMDR, den här ögonrörelsebehandlingen. Då skrev jag ett mail och frågade: Det var ju goda nyheter för det listas som en kunskapslucka på SBU, men skicka gärna den information som ligger till grund för detta. Jag inte fått något svar än. Vi får se vad de svarar. Men jag tror att ett skäl förstås är att om man själv har lagt pengar och tid på att utbilda sig i EMDR, eller någon annan metod för den delen, det kan ju vara att man är kirurg och är duktig på någon kirurgisk metod eller vad som helst. Då har man ju svårt att överge den. Man tycker sig också få bekräftat i sitt dagliga arbete att patienter blir bättre. För det blir de ju. Många tillstånd går över av sig själv. Man kanske är en allmänt trevlig person och man kanske har andra knep som gör att patienten faktiskt känner sig bättre. Man blir ständigt bekräftad i det man gör och stärks i sin uppfattning av att det är effektivt. Det är inga onda människor det här förstås. Men det är väldigt svårt att släppa en metod som man har lärt sig mycket i. Det är ju naturligtvis en förklaring. En annan är ju att inte allt har undersökts vetenskapligt. Vi vet helt enkelt inte. Vi vet heller inte att det inte fungerar, det är bara inte undersökt. Det tar ju tid, kraft och pengar att göra studier. För att inte hacka för mycket på psykologer så tar jag också ett exempel i boken där läkares förskrivning av bensodiazepiner, som vi ju väldigt tidigt förstod inte var något vidare bra. Det är ju jättebra behandling vid akut svår ångest. Men långtidsförskrivning av bensodiazepiner är dåligt och det tog decennier innan förskrivningen minskade.

Cecilia Odlind: Det är dåligt därför man blir beroende?

Mikael Landén: Bensodiazepiner är dåligt för att man blir beroende av det och att det helt enkelt kan ge depression på lång sikt. Ger man det till gamla kan man ramla och få frakturer. Det finns massa dåliga saker med det. Nu har det ju dock minskat med 90 procent sedan 80-talet, så nu har vi nått en nivå där det kanske är en rimlig förskrivning. Men det tog väldigt lång tid.

Cecilia Odlind: Men hur ska man skynda på det här? Hur ska man göra?

Mikael Landén: Jag tycker ändå att det är mycket som görs om. Tänk att vi har en myndighet, SBU, som har till uppgift att ta reda på vad som fungerar. Jag tycker det är fantastiskt. Så där gör man ju någonting. Sedan gäller det naturligtvis att sprida den här informationen i organisationen, i sjukvårdsorganisationen. Jag gör ett litet försök med att dra mitt strå till stacken genom den här boken och försöker sprida kunskap om det. Och du gör den här podden, folkbildande.

Cecilia Odlind: Du är psykiatriker och inom psykiatrin så finns det särskilda utmaningar kring några av de här sakerna vi har pratat om. Men om man först och främst pratar om vad som skiljer psykisk sjukdom från annan sjukdom.

Mikael Landén: En skillnad är ju att vi kan ställa oss frågan om det ens är sjukdomar. Om vi med sjukdomen menar att vi vet vad som orsakar dem, och vi har också någon biologisk markör eller något prov eller en röntgenbild vi kan ta. Om det är definitionen av sjukdom, då är det ju inte så många tillstånd i psykiatrin som kan räknas som sjukdomar. Det återspeglas också i vad vi kallar de. Vi kallar dem då disorders på engelska eller störningar på svenska. Så det är en betydande skillnad att vi ligger efter det somatiska fältet i att hitta objektiva test på det då. Ett annat problem tror jag är att mycket av det vi kallar psykiatriska sjukdomar är extrema yttringar av normala fenomen. Alla har ju varit ledsna, så vi tänker att vi vet nog vad en depression är, och vi har också en förklaring till varför vi själva var ledsna. Då är vi ganska snabba i att tänka att det borde gälla även för den här andra personen som är drabbad. Vi är snabba att söka förklaringar till vårt eget beteende. Det kan vara lite pedagogiskt svårt att säga att ja, du har visserligen varit ledsen och så men det är inte riktigt samma som att ha en depression. Ja, du har känt oro och ångest och varit rädd, men det kanske inte riktigt samma sak som att ha en panikångestsjukdom, till exempel.

Cecilia Odlind: Du nämnde ordet somatiska sjukdomar. Det är till skillnad från psykiska sjukdomar?

Mikael Landén: Ja, en del ifrågasätter ju den uppdelningen förstås, men vi lever ju ändå med somatiska, om vi tänker kroppsliga sjukdomar, medan psykiska sjukdomar har med hjärnan göra, men inte alla hjärnsjukdomar är psykiatriska sjukdomar. En del brukar säga att så fort vi får reda på vad en psykiatrisk sjukdom beror på, då förvandlas det till en neurologisk sjukdom.

Cecilia Odlind: Till exempel?

Mikael Landén: Till exempel neurosyfilis. Man kunde bli galen av syfilis om det tog sig in i hjärnan. Det betraktas inte som en psykiatrisk sjukdom nuförtiden, utan det är en infektionssjukdom. Då får man ju behandla den. Men om man är galen utan att det finns syfilis, det vill säga att man inte vet vad det beror på. Då kan det fortfarande vara en psykiatrisk sjukdom. Om man är galen, om jag får använda den termen, för att man har en hjärntumör, då blir ju en neurologisk sjukdom. Då ska man ta bort hjärntumören.

Cecilia Odlind: Psykiatriska sjukdomar är en sorts tratt för allt som man inte vet vad det beror på, men som påverkar vårt psyke.

Mikael Landén: Så skulle man kunna säga, lite vanvördigt. Men man måste då i samma andetag säga att det är väldigt mycket vi kan göra faktiskt från en del behandlingar, som för bipolär sjukdom som jag själv sysslar med. Det finns läkemedel som i bästa fall helt kan förhindra skov och kan göra att människor lever nästan normala liv, inte alltid, men ofta. Till att vi inte har några specifika behandlingar, som autism till exempel, men där vi ändå kan vi göra väldigt mycket genom att man lär sig om sitt tillstånd och man undervisar omgivningen. Det finns väldigt mycket positivt som psykiatrin kan göra och gör.

Cecilia Odlind: Men det är ett problem det där att det inte finns objektiva saker att mäta, som du nämnde, eller svårighet.

Mikael Landén: Ja men det är klart att vi skulle önska oss så. Två viktiga punkter. Ibland används detta som ett argument för att det inte alls finns psykiatriska sjukdomar. Eftersom vi inte har något att mäta så finns inte de här sjukdomarna överhuvudtaget. Det är ett väldigt konstigt argument för att det här att vi kan mäta EKG och ta blodprover vid hjärtinfarkter, det ganska moderna uppfinningar. Om man resonera på det sättet skulle inte hjärtinfarkt ha funnits på 1700-talet, för då kunde vi inte mäta det. Det är ingen som tror. Det kan inte vara ett argument mot att schizofreni inte finns bara för att vi inte har ett blodprov att ta. Den andra viktiga poängen är att även om vi inte har några sådana här biologiska mått så kan vi ändå diagnostisera tillstånd som kan dra nytta av någon specifik behandling och planera vården utifrån den diagnosen. De inte perfekta och de måste bli bättre, våra diagnoser, men de är absolut inte meningslösa. De är i högsta grad användbara och används ju varje dag i psykiatrin och utan dem så skulle vi famla lite.

Cecilia Odlind: När man testar läkemedel så får placebogruppen en likadan tablett minus den verksamma substansen. Men vad är placebogruppen vid psykoterapi?

Mikael Landén: Men det är en jättebra fråga som psykoterapiforskare har kämpat med. En lösning har varit att man lottar personer till att få psykoterapi. Man får gå med en studie och så säger man vi har en lovande behandling här, och så lottar vi personer och då kan man antingen få psykoterapi eller så ställs man på väntelista för att få psykoterapi senare. Och så jämför man effekten hos de här två grupperna. Men det är inte en helt perfekt design. Av det skälet att väntelista inte är neutralt, utan det finns skäl att tro att det faktiskt är negativt att man mår sämre av att stå på en väntelista. Om det är så, och det finns en del som tyder på det, då skulle ju vilken behandling som helst slå väntelista. Att psykoterapi är bättre än en väntelista, det kanske inte säger någonting alls. Det kanske bara säger att väntelista är dåligt. Det finns andra studier som har gjort ett försök. Ett försök är förstås om det finns läkemedel för samma tillstånd så skulle man kunna göra tre grupper. Man skulle ha en som får psykologbehandling, en som får läkemedel, till exempel antidepressiva och någon som får placebo faktiskt. Då skulle man ha med en placebogrupp. Det är möjligt. En annan möjlighet är att man har någon idé om vad som är den aktiva komponenten i den här psykoterapin, till exempel som vi nämnde med ögonrörelsebehandlingen. Så att man har två grupper där den ena får ögonrörelserbehandlingen och den andra får precis samma. Man får träffa en person lika många gånger och man får lika trevligt bemötande och så, men man tar bort den här komponenten. Om man då kan så är en skillnad mellan grupperna då är det ju övertygande belägg för att denna ögonrörelsen har effekt. Det kan med andra saker. Det kan vara någon speciell intervention som man då gör i psykoterapi som man skulle bedöma, men det är svårt. Det är en utmaning för psykoterapiforskare för det är ju så att det är ganska trevligt att få träffa en klok person och prata om hur man mår, då mår man ofta bättre. Men frågan är hade det gått lika bra och träffa en trevlig frisör lika många gånger om? Om det så då tillför inte den psykologiska tekniken någonting och det är i så fall viktig information.

Cecilia Odlind: Verkligen. Ibland blir ju kanske snarare mer deppig efter att man har varit på psykoterapi, tillfälligt i alla fall, för att man börjat tänka på saker som är svåra och så.

Mikael Landén: Där där är du inne på en annan sak och det är ju att om man har en behandling så är det ofta så att man får biverkningar av en behandling eller oönskade effekter. Där har man, tycker jag då, inte varit så duktig. Det är främst vid läkemedelsstudier som bedömer biverkningar. Det är en självklar del. Det finns rutiner för att rapportera detta blixtsnabbt. Inom 24 timmar ska man rapportera de här biverkningarna i läkemedelsstudien. Det är väldigt strikt reglerat. Men i psykoterapistudier är det inte alls så. Det finns förstås sådana studier när man faktiskt har tittat på oönskade effekter också, men i allmänhet så nämns inte det med ett ord faktiskt. Man förutsätter att det finns inga negativa effekter alls, och så kan ju vara förstås. Men man borde nog undersöka det.

Cecilia Odlind: Ja, verkligen. Men det är alltså lite svårt att utvärdera, det kan ge negativa effekter som inte dokumenteras. Det är lite deppigt. Och det är lite deppigt också det här att ganska mycket forskning verkar vara för dåligt gjord för att svara på de frågor som forskningen är tänkt att besvara. Du nämner behandlingar som saluförs och används trots att det saknas evidens för att de fungerar eller trots att det till och med finns evidens för att de inte fungerar. Felaktiga och misstolkade slutsatser fastnar inte bara i folk i allmänhets medvetanden, utan även i sjukvårdspersonalens. Det är en lite mörk bild du ger. Kan du ge oss lite hopp så här på slutet?

Mikael Landén: Jag vill peka på detta, för jag tycker är viktigt. Jag kan ge mycket hopp, därför att jag känner inte alls att det är någon allmän stämning inom sjukvården, att vi inte skulle använda evidens om man förklarar sakläget. Jag är ju inte expert på alla behandlingar förstås, långt ifrån. Men om man gör riktiga evidensgenomgångar och förklarar det på ett tydligt sätt, då tycker jag att de flesta människor håller med. Förutom de som har investerat väldigt mycket tid och kraft inom någon speciell behandlingsmetod. Där är inte jag annorlunda än någon annan och skulle ha väldigt svårt att ändra mig. Till slut så måste man ändå ge sig och säga att evidensen är så övertygande så vi får nog släppa detta faktiskt. Jag skriver någonstans också att psykiatrin går lite fram och tillbaka ibland, men sett över en längre tid så är det ju bättre att vara patient i psykiatrin idag än vad det var för hundra år sedan. Det är ju inga tvivel om den saken. Jag tycker det ser ganska hoppfullt ut faktiskt. Jag tror det kommer bli ännu bättre.

Cecilia Odlind: Vad bra, tack!