Transkribering av #174: Vad är bra terapi?

ANDREAS

Sven Alfonsson är psykolog, psykoterapeut och docent  vid institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska institutet. Hans forskning vid Centrum för psykiatriforskning fokuserar bland annat på hur man mäter psykoterapikvalitet och sambanden med terapiresultat  och hur man utbildar psykoterapeuter i kliniska färdigheter. Din första fråga till honom var den inte alls breda vad är psykoterapi?

SVEN

Ja, det är en bra fråga. På ett sätt vet man ju spontant vad det är för någonting. Samtidigt är det väldigt svårt att definiera. Psykoterapi betyder ju egentligen att det är en psykologisk behandling. Man pysslar med någonting som ska påverka psyket snarare än fysiologin, alltså kroppen. Oftast på grund av ett psykologiskt problem eller besvär på något sätt. Men det finns ingen definition av psykoterapi egentligen. Man hör nu för tiden ganska ofta begreppet psykologisk behandling. En del menar att det är ett lite bredare begrepp  som inkluderar psykoterapi, men kanske också behandlingar eller behandlingsformer som är lite längre ifrån vad vi kanske tänker som psykoterapi.

CECILIA

Till exempel?

SVEN

Ja, det kan vara om en person söker och har sömnproblem. Då kan det vara så att man får  råden att följa vissa sömninstruktioner och rutiner. Det är en psykologisk behandling,  men det är nog ingen som skulle kalla det psykoterapi.

CECILIA

Just det.

SVEN

Psykologisk behandling, när man säger det, så är det ett vidare begrepp, som innefattar alla typer av beteendemässiga och känslomässiga problem och dess behandlingar, medan psykoterapi kanske man mer använder  på det här traditionella sättet. Man tänker att man sitter en och en och pratar framförallt om ett problem eller dess lösning.

CECILIA

Just det. För det finns ju en del olika termer. Samtalsterapi, det kanske är lite samma då som psykoterapi, eller?

SVEN

Ja, jag skulle tro det. Det är väl just en betoning på att  behandlingen sker via ett samtal. Och det är väl det som man tänker är psykoterapi traditionellt också. Men återigen, de här begreppen används lite olika. Det finns ingen exakt definition eller användningsområde.

CECILIA

Själavård?

SVEN

Ja, men det är delvis nånting annat. Därför att det är det som man inom religiös  eller kyrklig verksamhet ägnar sig åt. Och de brukar vara ganska tydliga med att definiera det som omsorg. Alltså det vi inom vårdsvängen skulle säga är omsorg, till skillnad från vård. Så även om det heter själavård så brukar det beskrivas just som omsorg om psyket, själen eller välbefinnandet. Så man behandlar egentligen inte problemen. Man vill ta hand om, hantera och göra det bästa av sig själv och sin situation och liknande.

CECILIA

Det finns ju också väldigt många olika former av psykoterapi. Det är en djungel.

SVEN

Japp, det är det.

CECILIA

Vilka, skulle du säga, olika typer av psykoterapi finns det?

SVEN

Det finns en enorm mängd olika psykoterapimodeller. Och de vanligaste i Sverige, och som de flesta kanske hört talas om, det är de som brukar kallas KBT, alltså kognitiv beteendeterapi,  och PDT, psykodynamisk terapi. Och sen ganska stort också med systemisk terapi. Men framförallt inom vissa områden och problem. Så det kanske inte är lika många som stött på.

CECILIA

Systemisk terapi? Vad är det?

SVEN

Jag kan det lite för dåligt för att våga beskriva det. Men det är stort i vissa andra länder och andra utbildningstraditioner. Så det är ändå ganska ovanligt i Sverige. Men internationellt etablerad som en psykoterapiform. Men det finns många, många andra också. Tyvärr är det så att ofta används de här förkortningarna  och man slänger sig med dem och det är svårt att förstå  vad de står för och hur de hänger ihop. Men de två stora i Sverige är som sagt KBT och PDT och sen de andra förkortningarna man hör, det är ofta olika varianter av de här.

CECILIA

Just det.

SVEN

Så saker som heter olika saker kan ibland vara väldigt nära besläktade egentligen, men det är svårt att som lekman eller utifrån veta det, att MCT är nära besläktat med KBT till exempel.

CECILIA

ACT är väl också?

SVEN

Ja, det är ett bra sånt exempel. Sen råder det en diskussion i skrået om hur nära KBT det egentligen ligger, men det brukar ju anses absolut som en del av KBT-paraplyet.

CECILIA

Vad står det för nu igen?

SVEN

Det står för acceptance and commitment therapy. Och är egentligen mest besläktat med behavioristisk terapi, som är en lite äldre form av terapi,  men som har kommit i nya, modernare tappningar.

CECILIA

Psykoanalys då? Är det samma sak som psykodynamisk terapi? Du nämnde ju psykodynamisk terapi.

SVEN

Inte riktigt, det är samma sak där,  att de är till viss del besläktade. Psykoanalys var ju en av de första psykoterapiformerna och brukar ju förknippas med  framförallt Freud och hans lärjungar och kollegor. Det finns i ganska liten utsträckning nu för tiden, men har historiskt haft ett väldigt stort inflytande. PDT kan man säga är en modernare utveckling  eller variant av psykoanalys, som använder sig av vissa och snarlika modeller, men ser ändå ganska annorlunda ut när man bedriver den.

CECILIA

Okej, så de springer ur psykoanalysen?

SVEN

Ja, det skulle man kunna säga. Men nuförtiden är det ganska stor skillnad på PDT och psykoanalys, är min uppfattning i alla fall.

CECILIA

Så de viktiga huvudgrenarna är KBT och PDT, alltså kognitiv beteendeterapi och psykodynamisk terapi. Skulle du bara kortfattat kunna beskriva de två?

SVEN

Alla psykologiska behandlingar, förkortningar man har hört talas om, de bygger på någon slags grundläggande modell  över hur vi människor fungerar psykologiskt och vad det är som gör att vi tänker, beter oss och känner vissa saker i en viss situation. Så det är bra att bara tänka på att ingen av de här modellerna  har någon slags grundforskningsstöd. Det är inte så att man kan se de här processerna i hjärnan eller så utan modellerna utvärderas utifrån vilka effekter de får när man behandlar till exempel. Det är inte så att någon av de här modellerna bygger på hur hjärnan funkar egentligen. Det är bara olika ord på det vi upplever, känner och tänker. Om vi börjar med KBT, kognitiv beteendeterapi, då är det egentligen i sig ett paraplybegrepp av tidigare kognitiv terapi och beteendeterapi. De här säger egentligen bara i grunden att  hur vi beter oss, hur vi tänker och känner påverkar varandra hela tiden. Vi människor går omkring i en process där  vad jag tänker påverkar vad jag gör, som påverkar vad jag känner, som påverkar vad jag gör, som påverkar hur jag tänker och det här samspelet sker hela tiden. Men man kan ha olika kontroll över de här sakerna, så att vi har mycket högre kontroll över våra beteenden till exempel  än vad vi har över de andra sakerna och det gör att våra strategier för att bryta de problematiska mönstren handlar nästan alltid om att göra på ett annat sätt. Om jag ska ta ett enkelt exempel med fobi,  om jag är rädd för ormar. När jag ser en orm så blir jag rädd, jag tänker att ormen är farlig och jag vill springa därifrån. Av de där tre sakerna så är det lättast att påverka springa därifrån. Så det är det jag ändrar först. Så istället för att springa därifrån så går jag mot ormen. Och då kommer man upptäcka att det ändrade beteendet ändrar tankarna och känslorna efter hand. Det är det som låter så märkligt, men det funkar verkligen på det sättet  att jag kan gå emot den och över tid så kommer jag också tänka annorlunda och känna annorlunda  och problemet löser sig på det sättet. Enkelt uttryckt. Nu är jag tyvärr ingen expert på psykodynamisk terapi, men där har man ett starkare fokus på att hur man tänker, reagerar, tankemässigt och känslomässigt i situationen just nu  har formats mycket av tidiga relationsmönster. Det vill säga att de här processerna om hur tankar och känslobeteenden hänger ihop påverkas mycket av den relationen som du hade med din primära vårdgivare, familjedynamiken hemma, hur du lärde dig hantera känslor, tankar, fantasier och liknande. Vad som var rätt och fel. vilket gör att det ligger som ett raster hela tiden. Så när du kommer in i en situation och du till exempel får en konflikt med din sambo, då kommer det här aktiveras på ett ganska omedvetet sätt, att man återuppspelar tidigare mönster som man har lärt sig, man faller in i ett självspelande piano nästan, som gör att man kan reagera känslomässigt och kognitivt, alltså tankemässigt, på ett sätt som man kanske inte själv  riktigt gillar, eller man kan inte hantera det. Och mycket av terapin går ut på att förstå det här och lära känna sig och sen försöka bryta det och hitta ett mer funktionellt mönster. Det finns andra aspekter också, men lite förenklat kan man säga. Så modellerna på ett sätt är lite olika, men jag skulle säga  att de också är lika såtillvida att man verkligen försöker förstå vad är det som har gjort att problemet är så här? Hur ska jag förstå varför det blir så här i den här jobbiga situationen? Och vad ska jag göra för att bryta det?

CECILIA

Men hur ska man då veta vilken metod som passar bäst om man känner att man är i behov av psykoterapi?

SVEN

Det tråkiga svaret är att det går inte riktigt. Det är väldigt svårt att i förväg säga om man passar för en viss psykoterapi. Man har gjort en hel del studier där man har försökt undersöka den här saken, om det är så att olika terapiformer passar olika personer olika väl och man tittar på de här stora breda demografiska variablerna, som kön och ålder och utbildningsnivå och sådana saker, och man hittar inga riktlinjer eller ledtrådar. Det går inte att säga att kvinnor eller män har olika nytta av olika terapi eller någonting sådant. Man har också undersökt om ens preferenser har betydelse, det vill säga att  den vanliga typen av studier är att man beskriver lite översiktligt, så att du kan få välja, antingen kan du få gå i KBT  och det brukar gå till på det här sättet, eller så går du i PDT och det går till på det här sättet, och så får patienten själv välja. Och det återkommande fyndet är ändå att det spelar ingen roll. Vilket är lite oväntat. 

CECILIA

Jag hade gissat att det skulle spela roll. Jag tänker att här borde det finnas någon form av placebokomponent också.

SVEN

Det finns en stor placeboeffekt i psykoterapi. En av de starkaste faktorerna som kan förutsäga hur din behandling kommer gå, det är hur väl du tror på den i början av en behandlingskontakt. Så det man brukar göra i den typen av forskning  är att man frågar patienter under något av de första besöken kanske, hur känns det här nu? Tror du att den här behandlingen kommer hjälpa dig? Ju mer man tror att den här behandlingen faktiskt kommer hjälpa en, desto större chans är det att man faktiskt blir hjälpt i slutet. Och det är ju verkligen en.. överlappar eller tangerar placeboeffekten, att man har tilltro till det man ska göra.

CECILIA

Verkligen. Och då tänker man att det skulle vara bra att man får välja den som man tycker låter bäst, för det borde vara den man tror mest på, men okej.

SVEN

Men samtidigt tänker jag att det är något positivt i det också, att även om jag inte skulle tro på en modell så har det betydelse sen hur den presenteras för mig  när jag verkligen träffar min terapeut, eller får det förklarat för mig att då kanske jag ändrar uppfattning  och börjar tro på modellen, eller ändå tror att det här kan vara hjälpsamt. Så jag tycker också att det är lite positivt  att man inte bara är fast i sina förutfattade meningar, utan man faktiskt påverkas av hur behandlingen sätter igång.

CECILIA

Verkligen. Men vad är skillnaden mellan en psykolog och en psykoterapeut?

SVEN

I grunden så är det två stycken olika vårdutbildningar. Så både psykologutbildningen och psykoterapeututbildningen är statligt reglerade utbildningar som man så att säga måste ha tillstånd  för att få bedriva. Och psykologutbildningen sker på grundnivå, kallas det. Det är ju ett långt, femårigt program. som leder fram till psykologexamen och efter praktik så kan du be Socialstyrelsen om att få en legitimation som psykolog  och därefter bedriva psykologisk behandling. Psykoterapeutprogrammet,  det är också reglerat, men anses ligga på en avancerad nivå. Det är lite kortare och det förutsätter att du har någon form av grundutbildning i psykoterapi innan du söker,  eller går den utbildningen. Och där är också de som blir psykoterapeuter, de har ofta en annan vårdutbildning i botten. Att man är socionom, sjuksköterska, läkare eller något liknande. Och sen läser den här påbyggnadsutbildningen som är på annonserad nivå i psykoterapi. Och därefter blir legitimerade psykoterapeuter. Båda de här grupperna kan bedriva psykologisk behandling. Jag tror att man historiskt skilde lite mer på de här två. Medan man i dagsläget inte gör det i lika stor utsträckning. Det har ingen praktisk betydelse om man är psykolog eller psykoterapeut. Förutom att man ibland kan bedriva behandling på en mer avancerad nivå om man är psykoterapeut. Även om jag skulle säga att variationen är större bland psykoterapeuter än vad den är bland psykologer. Av olika skäl.

CECILIA

Variationen i vilka metoder man använder?

SVEN

Ja, precis.

CECILIA

Du blir inte psykoterapeut inom en viss typ av behandling?

SVEN

 Nej, egentligen inte. Det är ju så att i praktiken så sker ju alla de här utbildningarna, både psykologprogrammen och psykoterapeutprogrammen, de fokuserar ju i stort sett som de flesta, fokuserar på en, eller några närliggande metoder som du blir tränad och duktig i, men det står inte riktigt i pappren  och du blir inte legitimerad inom en viss modell eller nånting sånt, så det går inte i efterhand att säga att den här personen  är till exempel en KBT-terapeut eller liknande. Både psykologprogrammet och psykoterapeutprogrammet  är ju reglerat väldigt tydligt. Och när du läst och blivit klar med de här utbildningarna och blivit godkänd, då är du ju leg psykolog respektive leg psykoterapeut. Och ingenting annat. Så att när man ser personer som kanske slänger sig med andra begrepp, att man är samtalsterapeut eller KBT-terapeut eller något sånt där. Då är det en liten varningsflagga ändå, att man kanske inte har gått de här utbildningarna, för då ska man skriva ut att man är leg psykolog eller leg psykoterapeut.

CECILIA

Okej, men där har vi en ganska bra regel. Om det står legitimerad framför då har man gått en längre utbildning.

SVEN

Ja, och reglerad utbildning framför allt. Det finns ändå något slags kvalitetsstämpel på vad den här har innehållit och att den har innehållit vissa säkerhetsmått, vad det handlar om patientsäkerhet och lagstiftningar och diverse saker.

CECILIA

Just det. Men kan vem som helst bedriva psykoterapi?

SVEN

Ja, nu kom du in på en knepig fråga, därför att du sa psykoterapi. Och tyvärr är det så att just begreppet psykoterapi är reglerat. Och det är en av anledningarna till att man ibland pratar om psykologisk behandling och inte alltid vill använda begreppet psykoterapi. Så jag skulle säga att om man är klurig och inte har en utbildning, då säger man heller inte att man bedriver psykoterapi helst, för då finns det ändå en liten risk att man skulle kunna åka dit på någonting. Men däremot om man säger att man bedriver samtalsterapi  eller coachningssamtal eller något sånt där,  då är det i princip helt oreglerat. Man faller inte inom något lagrum eller regler på det sättet.

CECILIA

Just det. Så man kan inte kalla sig psykoterapeut om man inte har gått en längre reglerad. 

SVEN

Yes. Det är de här vårdyrkena, sjuksköterska, läkare, psykolog, psykoterapeut. Alla de får man inte kalla sig om man inte har gått utbildningen.

CECILIA

Nej, just det. Hur har psykoterapi utvärderats vetenskapligt genom historien? Hur vet man mer om vad som funkar och inte?

SVEN

Man har kontinuerligt försökt utvärdera psykoterapi. Redan de första formerna på 50-talet och framåt försökte man utvärdera. Däremot skulle jag säga att man gjorde ganska enkla former av utvärderingar  som inte var särskilt bra med dagens mått mätt. Sen har de här metoderna blivit mycket bättre och bättre över tid, så vi vet mycket bättre nu hur vi ska utvärdera och vi kan också utvärdera behandlingar och veta vilka som är mer eller mindre bra. Det var ändå ett paradigmskifte, när man bestämde sig på 70-talet, 80-talet, att man inom psykoterapiforskningen skulle göra mer som läkemedelsstudierna. Det vill säga att man blev mer varse det här, hur viktigt det är att göra det som kallas för  randomiserade, kontrollerade studier. där vi slumpar patienter till olika terapeuter eller behandlingar och vi försöker utvärdera det här blindat, som man säger. Det vill säga att en annan oberoende person ska försöka titta på och se hur det går för de här patienterna. Så precis som man gör i läkemedelsstudier. Då först kunde man få den här riktigt hårda datan på att ja, psykoterapeutiska behandlingar funkar och har effekt.

CECILIA

Vid en sån randomiserad, kontrollerad studie med läkemedel då använder man ju sockerpiller som placebogrenen så att säga. Vad är placebo i det här fallet?

SVEN

Tyvärr har det alltid varit en svårighet för psykoterapeutisk forskning. Därför att det är väldigt svårt att blinda psykoterapi. Det vill säga att det är svårt att ge patienter psykoterapi  som de inte fattar om det är psykoterapi eller inte. Man har gjort några olika försök och det har blivit lite olika lustiga resultat. Ibland har man ju gett mer form av ett stödsamtal, att man träffar en vänlig stöttande person  men inte jobbar särskilt systematiskt eller konkret. Men det brukar patienter märka. Man frågar ju alltid efteråt om patienten tror att den har fått en riktig terapi eller inte. Det är svårt att lura patienter, vilket är bra. Ju mer konkret och systematisk man gör den här placebobehandlingen, desto bättre blir den. Så då plötsligt börjar den få effekt istället. Så en del lärdomar kring psykoterapi har man faktiskt dragit från sådana här kontrollbetingelser, där man har förstått vikten av bland annat då att vara förstående och empatisk och jobba strukturerat och sådana här saker,  vilket är väldigt kul. Vi gjorde för många år sedan en misslyckad behandlingsstudie, där vi ville undersöka just den här delen med att lura patienter att få en ostrukturerad psykoterapi eller inte verksam psykoterapi, men felet vi gjorde där var att vi instruerade terapeuter att inte vara terapeutiska, för vi tänkte att det skulle funka, men som kvalitetskontroll så spelar man alltid in de här samtalen och lyssnar på efteråt och det visade sig att det lyckades ju inte terapeuterna med, utan de föll ju tillbaka in i sina terapeutiska roller  och började vara effektiva terapeuter direkt, så att alla patienterna fick någon form av riktig terapi.

CECILIA

Det såg ingen skillnad då?

SVEN

Det blev ingen skillnad i slutet.

CECILIA

Tycker du det är viktigt att det utvärderas?

SVEN

Det är oerhört viktigt. Därför att det är några saker vi har lärt oss. Till att börja med så måste man vara särskilt noga när man jobbar inom ett område där mycket av sakerna vi pratar om inte går att se eller mäta direkt. Det vill säga att vi träffar människor som kanske känner sig nedstämda, har ångest, är oroliga och så vidare. Och vi kan inte mäta det på något riktigt objektivt sätt med något instrument eller sådär, utan vi får fråga, be dem förklara, beskriva det och sådär. Och det gör att ta reda på ifall det blir bättre för patienten är i grunden svårt, eller svårare än för mycket annan typ av sjukvård. Och det gör att vi måste vara extra noggranna. Vi ska inte ge upp kring det, utan tvärtom. Vara extra noggranna med att försöka få in den här informationen så väl och så mycket som möjligt. Därför att det finns också många studier som visar att är det någon som har dålig koll på hur det går för patienten, så är det terapeuten själv. Och det är mänskligt. Och det finns en variation. Jag säger inte att det alltid är så, men  det är betydligt bättre att fråga. patienten, hur den upplever att det går, än att fråga terapeuten. För terapeuten missar ofta när det inte går bra.

CECILIA

Okej.

SVEN

Och det beror säkert på många olika faktorer. Men det gör just det här att vi måste följa upp och mäta. Och det är nånting som man verkligen får lära sig under utbildningarna nu för tiden, hur viktigt det är.

CECILIA

För att den psykoterapi som man vetenskapligt har kunnat visa  har effekt, det är ju KBT-inriktad behandling framför allt. Är det rätt?

SVEN

Ja, det kan man säga.

CECILIA

Hur effektiv är den? Och hur har man mätt det?

SVEN

Det luriga till att börja med, det är att KBT är som sagt ett paraplybegrepp  som innefattar många, men närliggande, terapier kan man säga. Och det är ganska stor skillnad beroende på vilka problem man tittar på. Inom vissa typer av bekymmer så har vi väldigt fina effekter,  så att säga. Man blir väldigt bra hjälpt av en KBT-behandling.

CECILIA

Till exempel fobier?

SVEN

Till exempel fobier. Det var väl ett av de första riktiga succéområdena  där man i princip nu botar alla fobier med KBT. Medan inom andra områden kan det vara betydligt svårare. Så det är stor variation beroende på vilket problem man har. Däremot så är KBT det som är absolut bredast och mest utvärderat. Det görs otroligt mycket forskningsstudier på KBT  för många typer av olika problem. Så det är väldigt brett och djupt forskningsstöd på det sättet. Det verkar vara nånting väldigt flexibelt i grundmodellen, eftersom i princip samma grundmodell kan då användas  på många olika typer av psykologiska problem. Så det är ju väldigt positivt.

CECILIA

Det är väl den psykoterapiform som rekommenderas av Socialstyrelsen?

SVEN

Ja, så är det. Och de lutar sig framför allt just på  det stora forskningsstödet för den här modellen, och att det verkar funka så pass brett, så att säga, att man tittar på de här olika varianterna, som du var inne på med KBT, att man ibland ser att det står kanske ACT eller MCT eller något sånt där, och alla verkar ha liknande resultat. Sen finns det även forskningsstöd för vissa andra former av PDT,  för vissa problem och så där. Och det är inget konstigt i sig, men forskningens mängd är betydligt mindre för andra former än för KBT.

CECILIA

PDT är psykodynamisk terapi. Men varför har det inte studerats lika mycket då?

SVEN

Jag vet inte riktigt varför. Det beror nog på olika historiska och kulturella anledningar att man har varit lite långsammare på den bollen. Men jag vet absolut att man gör det i större utsträckning nu än man gjorde tidigare, så vi får se framåt hur det utvecklar sig.

CECILIA

Hur stor andel av dem som får psykoterapi blir hjälpta?

SVEN

Det varierar ganska mycket beroende på vilken behandling man tittar på  och vilket problemområde. Där vissa behandlingar för vissa tillstånd är väldigt effektiva. Som du nämnde tidigare, fobi till exempel. Den behandlingen är väldigt effektiv. De allra flesta blir väldigt bra hjälpta, medan andra områden är knepigare. Men om man ska dra det väldigt brett  så kan man säga att ungefär hälften av alla  som går i psykologisk behandling blir hjälpta. Sen är det 25 procent som kanske inte blir hjälpta  och det är lite oklart varför. Man kanske avbryter av praktiska skäl eller att man flyttar eller inte har tid eller vad det kan vara. Den gruppen är lite svår att utvärdera. Och så är det kanske 25 procent som verkligen inte blir hjälpta av en psykologisk behandling. Vi vet inte riktigt varför, men det kan vara sådana saker som just att det kanske är för svårt eller tufft, eller man tror inte riktigt på modellen. Jag tycker den gruppen är viktig att studera för att se om det ändå går att hjälpa dem  på något sätt, om det går att anpassa eller förändra någonting. Och sen ska man också komma ihåg att den här gruppen på 50 %  som ändå blir hjälpta, i den gruppen är det väldigt stor variation. För vissa blir det väldigt mycket bättre,  att man i princip blir helt fri från sina problem, medan andra kanske bara upplever en liten förbättring,  eller att man mår lite bättre på något sätt.

CECILIA

Att man hittar i alla fall verktyg att hantera.

SVEN

Ja, så kan det absolut vara.

CECILIA

Hur vet man om en psykoterapeut är bra?

SVEN

Tänker du som patient?

CECILIA

Ja.

SVEN

Det vet man inte. Det är svårt att veta i förväg. Tyvärr är det så att man har försökt titta på olika variabler forskningsmässigt, om hur lång utbildning personen har gått,  om det är ålder, kön och så vidare. Det finns egentligen ingenting sådant som förutspår  hur bra en terapeut är, vilket man kan tycka är lite konstigt. Om jag bara får ta det forskningsmässiga lite snabbt först, så finns det i princip två olika typer av studier. Antingen tittar man på en jättestor organisation  som bedriver psykoterapi. De här studierna görs ofta i USA eller England, där man har en stor organisation som erbjuder massor av psykoterapi. I Sverige skulle man kanske kunna säga att vi tittar på alla som bedriver psykologisk behandling i Region Stockholm. Det man hittar då är att ungefär 10 procent av de här terapeuterna får konsekvent bättre resultat med sina patienter än alla andra och 10 procent får konsekvent sämre resultat. Och det här är inte beroende på slump, utan det här är konsekvent.

CECILIA

Normalfördelning?

SVEN

Det är normalfördelat, men just att det beror inte på slump, utan det här ligger utanför den  slumpeffekten som man skulle kunna förvänta sig. Så det finns någonting där ändå, men att försöka förutspå vilka de här personerna är, att kategorisera dem eller liknande, det har man inte lyckats med,  så man vet inte det. Men det man ska ta med sig där är att den stora massan, kanske 80 %, de gör ett helt okej arbete och får en helt okej effekt. Så man behöver inte vara så orolig heller. Det verkar som att  det finns någon good enough-effekt också. Att de flesta gör ett bra jobb  och man kan som patient vara ganska lugn och trygg i det. Att det blir bra. Det som är lite synd är att det är svårt för oss som forskar på det  att hitta de här sakerna, men det kanske inte är så viktigt. Den andra delen av det är hur man som patient ska kunna bedöma det här. Det är i slutändan så enkelt att det bästa rådet är att gå lite på magkänslan, att när jag träffar en psykolog eller psykoterapeut  så ska det relativt snart klicka. Jag ska känna mig trygg och att jag blir hjälpt  och jag ska också känna ett förtroende. både kring terapeuten jag har framför mig, men kanske också kring metoden. Att personen verkar genuin och varm, omhändertagande  och intresserad av mig, men också kan presentera  en rimlig behandlingsplan eller idé kring hur vi ska jobba  med de här problemen. Så det är en viktig start. Sen det andra steget, det är att jag relativt snart också märker att det blir bättre. För det är väldigt viktigt. Så på något sätt ska jag efter ett antal besök känna att det här går åt rätt håll. Jag kan göra mer saker, jag kan hantera fler situationer  eller vad det nu är för någonting. Jag mår lite bättre på något sätt. Det är också väldigt viktigt. Så att de två varningssignalerna om man vänder på det det är just att om jag inte riktigt i början känner att det här klickar  eller jag får förtroende för den här terapeuten eller den personens metod, respektive, vi har nu testat ett antal gånger och jag märker ingen effekt här. Jag  märker inte att jag mår bättre. Det är också en stor varningssignal.

CECILIA

Kanske till och med du mår sämre?

SVEN

Ja, till och med det kanske.

CECILIA

Vissa gånger kanske man måste acceptera att man först blir lite sämre, eller?. Det tycker inte du? 

SVEN

Nej, det tycker jag inte riktigt. Framförallt, det finns ju en del behandlingsmoment  där man tillfälligt kan må sämre. Det som är viktigt med det här är att man som terapeut måste informera om det och man måste kunna hantera det  och det ska verkligen vara övergående. Det får verkligen inte vara mer än det. Och man som patient måste vara fullt informerad om det och också ha givit sitt medgivande.

CECILIA

Just det.

SVEN

Så det är trots allt så att om man går i en behandling  så kan man vara ganska aversiv. Vi säger att man har traumatiska erfarenheter. och terapeuten ber en att berätta om det här  eller återuppleva det på olika sätt, så kommer det vara väldigt obehagligt eller jobbigt. Om jag då som patient säger att jag vill inte det här, då måste terapeuten lyssna på det, måste kanske eventuellt förklara varför det ändå är bra och sätta en omständighet, jag känner mig ändå bekväm och förstår att det kanske är bra på något sätt, men också ta ett nej. Om jag säger att nej, det här är för aversivt, jag vill inte göra det här. Då måste också personen kunna hänvisa mig till någon annan typ av insats som jag accepterar eller kan tolerera bättre. Så det finns aldrig ett krav på att du måste göra det på det här sättet. Möjligen vissa undantag, men i grunden så är det det som gäller.

CECILIA

Jag bara tänker på enkla exempel som att om man har spindelfobi och så ska man bli behandlad. Just när man går igenom det här och börjar träffa spindlarna så blir det väldigt obehagligt. Och sen är det meningen att man ska ta sig förbi det. Och samma med KBT mot sömnsvårigheter. Då ska man ju inte sova. Då blir man ju trött och det är också obehagligt. Så det är enkla exempel. Det är som att en period så är det ju lite sämre. Men det finns ett mål då menar du. Då ska terapeuten förklara att nu känns det lite värre men det är helt normalt och det kommer leda till att du sen mår bättre.

SVEN

Japp. Det är en väldigt viktig poäng. Både det här att man som patient måste få det förklarat för sig, och man måste få en tidsuppfattning, en plan, att när man jobbar med en fobi till exempel,  då går det ju väldigt snabbt över oftast, och det kan vara väldigt skönt för en som patient, att man märker också att jösses, för bara en liten stund sedan  var det jättejobbigt, men nu känns det redan bättre. Och även sömnbehandling. kan vara väldigt jobbigt, men går över väldigt snabbt  och man märker att man sover snabbt bättre.

CECILIA

Men hur stor andel av dem som får psykoterapi blir hjälpta?

SVEN

Det är i stort sett samma som för KBT-terapi  och man brukar inte skilja så mycket på de olika formerna där utan man tittar generellt sett vad som påverkar utfallet. Så man har egentligen samma resultat, att man ska ha en empatisk, socialt smidig terapeut, som vill hjälpa patienten  och man ska jobba strukturerat enligt en behandlingsplan och en modell, då brukar det funka ganska bra där också. Så det är inte riktigt lika välbeforskat, men det verkar vara liknande resultat.

CECILIA

Du har ju forskat på vad som påverkar om psykoterapin blir bra eller inte. Olika faktorer, eller hur?

SVEN

Ja.

CECILIA

Vad är det för faktorer? Ni har radat upp dem, isolerat olika.

SVEN

Precis. I grunden, det som har intresserat oss är ju om terapeuterna har vissa färdigheter eller egenskaper. Och det har visat sig ganska svårt. Vi kan se i forskningen att det enda som egentligen faller ut och blir tydligt det är att terapeuter ändå måste ha en grundläggande empatisk förmåga  och inställning. Att verkligen vilja hjälpa patienten  för det verkar vara gynnsamt. Det har varit väldigt svårt att hitta andra faktorer  som egentligen har stor betydelse. Vad det gäller kompetenser så har det ändå visat sig att  terapeuten behöver ha specifika kunskaper och färdigheter  för att kunna hjälpa patienter. Så att bara vara empatisk räcker inte, utan du måste också förstå patientens problem  och kunna föreslå konkreta åtgärder. På ett sätt låter det här självklart, men i den här branschen är det ändå viktigt att poängtera det här. Psykoterapi handlar verkligen både om att bli förstådd  och att sen kunna göra rätt åtgärder för att det ska bli bättre.

CECILIA

Ni har ju också undersökt i er forskning  vad det är för faktorer som gör att man hoppar av terapin. Olika skäl till det. Vad har ni sett för skäl då?

SVEN

Precis. Vi blev lite förvånade över att det inte var fler  som hade undersökt just den saken, därför att vi vet att avbrutna behandlingar eller att man avslutar en samtalsterapi är ganska vanligt. Vi var ju nyfikna på varför. Så det vi gjorde var att vi helt enkelt rekryterade  och intervjuade i ett första skede ett antal personer  som hade gått i psykologisk behandling och som hade hoppat av. Det de rapporterade var att det berodde på tre olika faktorer,  kan man säga, tre olika områden, och det första var helt enkelt att terapeuten hade någon negativ egenskap, något personlighetsdrag som man inte gillade eller som var negativt. Det kunde vara allt från att terapeuten var överdrivet kritisk  eller fyrkantig och inte var lyhörd, den typen av saker. Det andra var att terapeuten var oprofessionell på något sätt. Kanske var lite för lättsam eller ytlig eller inte riktigt höll på ramarna och så.

CECILIA

Kolla på klockan mitt i terapin.

SVEN

Ja, men lite sånt kanske. Kanske lite allvarligare, men den typen av fenomen. Och det sista var rent kompetensmässigt,  att min terapeut inte kände till den här metoden eller mitt problem och kunde inte hjälpa mig på det sättet. Det är rimligt. Och sen gjorde vi en uppföljande studie, där vi gjorde en stor enkätstudie, kan man säga,  där vi bad en massa personer att se om de kände igen sig i det här, och det gjorde de i stort sett. Så man kan säga att det här är de vanligaste fenomenen. Och det som absolut flest rapporterade var just att man inte kände sig förstådd  av sin terapeut, och det är ju sorgligt på ett sätt. Rimligt att man hoppar av, tänker jag, att om man inte känner att den här terapeuten som ska hjälpa mig  har faktiskt inte riktigt förstått mitt problem, eller vem jag är, eller hur jag fungerar,  och då vill man inte fortsätta.

CECILIA

Det kanske är bra.

SVEN

Ja, absolut. Sen kan jag tycka det är synd, för det framkommer inte riktigt här, men jag har en misstanke om att det här kanske inte riktigt  togs upp i kontakten heller. Jag tänker två saker. I första läget så är det ju trots allt  terapeuten som har det kravet på sig, att man måste ändå försöka följa upp och stämma av hela tiden  att rör vi oss åt rätt håll? Har jag förstått det här rätt? Och då borde man ju identifiera och upptäcka  om patienten upplever att nej, du har faktiskt inte riktigt förstått. Och som patient tycker jag absolut att man ska prova att säga det om man upplever det. Känner jag mig inte riktigt förstått, jag tror inte riktigt på den här metoden, eller jag förstår inte hur vi ska göra det här. Säger man det, för det blir i sig också ett väldigt bra test, därför att en bra terapeut kan ju hantera det och ta emot det  och säga att det var jättebra att du säger det. Det här är ett jätteproblem. Jag förstår att du inte vill gå hit  om du inte känner att det blir bra. Hur ska vi göra?  Är det nånting vi ändå kan ändra på eller ska jag hänvisa dig till nån annan eller hur ska jag hjälpa dig vidare med det här? Men däremot om man får nån form av negativ reaktion, då är det bara en bra signal på att nej, det här var nog inte bra från början.

CECILIA

Då kan det vara en så kallad toxisk terapeut?

SVEN

Ja, i värsta fall. Tyvärr så fick vi ju en del sådana historier  som man nästan inte tror på. Med terapeuter som är direkt kritiska eller kommer med jättekonstiga idéer och förslag och så där. Så det förekommer.

CECILIA

Mm. För att vi har ju pratat om det  för flera år sedan i podden med Alexander Rosenthal som också är forskare anknuten till Karolinska Institutet. Och då pratade han om de här  toxiska terapeuterna, som tur är, är ganska få, men då klienten eller patienten faktiskt mår sämre  efter att ha varit hos hen.

SVEN

Ja. Förekommer tyvärr.

CECILIA

Kan man förebygga det här på något sätt då?

SVEN

Jag tänker att ansvaret ligger hos terapeuten  och samtidigt kan man som patient se lite grann  om det här är någonting som terapeuten tänker på, därför att i våra utbildningar så  betonar vi ändå hur viktigt det är att sätta upp tydliga mål för behandlingen och följa upp dem kontinuerligt  och stämma av med patienten. Så att i en bra behandling så ska man som patient  ha många möjligheter att ge feedback, att man tycker att vi gör rätt saker, vi rör oss åt rätt håll,  jag tror på det här, och får man inte riktigt de möjligheterna, då är det en varningssignal också, men får man dem,  och det här finns det forskning på, då blir det ofta mycket bättre. Så bara det att det finns möjligheten att identifiera. Det är väldigt rimligt. En behandling som kanske hade blivit misslyckad men om man som terapeut får reda på att patienten - Nej, men jag tycker inte att det här rör sig åt rätt håll. Jag tycker du har missuppfattat den här grejen. Och då har möjlighet att ändra eller byta fokus och liknande. Då blir det bättre.

CECILIA

Mm. Det kokar ändå ner till att det är väldigt viktigt att få en bra kontakt mellan patient och terapeut. Och delvis kan inte det handla om personkemi?

SVEN

Jo, så är det absolut. Vi hade ju en sån kategori också i de här personerna vi intervjuade, som inte riktigt kunde definiera det mer än att vi klickade inte. Jag kan inte sätta fingret på exakt vad det var,  men det blev liksom aldrig bra. Så jag tror absolut att det finns en sån aspekt också.

CECILIA

Vi har fått en lyssnarfråga också. Varför utför man KBT-behandlingar  en gång per vecka? I psykoanalys har man ju möten flera gånger per vecka.

SVEN

Jag skulle säga att det är väldigt mycket praktisk hänsyn och tradition. Det började nog med att man brukar, det är ju så mycket vi gör en gång i veckan. typ går och tränar eller går på kören eller något sådant där. Det ligger i vår mänskliga natur, det här med regelbundenheten  och det är lätt att planera in och den här typen av saker. Så de flesta behandlingar är utvärderade på det sättet. Man lägger upp en plan som betyder att man ska träffa  kanske sin terapeut en gång i veckan. och man tänker också att det inte är helt fel för att det behöver lite mognad eller tid, särskilt om man jobbar med någonting aktivt i behandlingen,  att man behöver lite tid mellan. Men det finns också behandlingsprotokoll  där man faktiskt säger att man ska träffas flera gånger i veckan. Till exempel behandling vid depression har varit så  att i den inledande fasen så är det bra att träffas flera gånger  för att bryta det depressiva mönstret. Ätstörningsbehandlingar också har sådana moment,  där man ska ses lite oftare, återigen för att bryta snabbt  ett destruktivt mönster. Och jag kan tycka att man gör det här för lite nu för tiden, att man har fastnat så väldigt mycket i att det är en gång i veckan och att det skulle vara någon särskild effekt av det,  och det har det absolut inte. Det finns inget stöd för att just en gång i veckan skulle vara så otroligt bra, utan det går att göra på många olika sätt. Och en lite nyare utveckling som har skett de senaste åren det är det här som kallas för intensiv terapi, och det är ju att man gör hela behandlingen på en vecka.

CECILIA

Oj!

SVEN

Och det här är väl beforskat. Det funkar bra för de tillstånd man har testat, så att man kommer in och går så att säga  på psykologmottagningen heltid under en vecka, 8-16 motsvarande, och får hela sin behandling.

CECILIA

Så är det klart sen?

SVEN

Ja, och så är man klar sen.

CECILIA

Bra. Ja.

SVEN

Och det kan ju passa vissa under vissa förutsättningar och så vidare. Jag vet inte om det finns så mycket än  som säger att det egentligen är bättre än det traditionella upplägget, men det går ju om inte annat snabbare då, rent tidsmässigt.

CECILIA

Det känns som att det kanske skulle kunna vara effektivare.

SVEN

Ja, det man har varit lite orolig för  är väl om det har fungerat långsiktigt, om det är så att det blir lite för mycket att man behöver etablera,  alltså så att effekten finns kvar, men det finns inget som tyder på  att det skulle vara ett problem, utan det verkar fungera lika bra.

CECILIA

Man kanske ska behöva smälta också.

SVEN

Ja, men lite så. Men samtidigt så vet jag inte om det verkligen är så. Utan allting tyder än så länge på att det funkar lika bra att göra på det sättet.

CECILIA

Vi har en sista lyssnarfråga som lyder så här. Hur ser du på diskussionen, som delvis är offentlig, som förts om freudianismen och dess betydelse för den svenska psykiatrin. Inte minst ett antal uppmärksammade rättsfall. Apropå artiklar i tidningar, alltså DN för inte så länge sedan till exempel. Och journalisten Christian Dahlströms bok Den enda rätta läran: Så förblindade psykoanalysen det svenska rättsväsendet. Till exempel. Där han ju är kritisk mot Freuds idéer och hur det tog sig in i och har påverkat flera kända rättsfall  som Catrine da Costa-fallet till exempel. Det har varit en dokumentär om det på tv nyligen.

SVEN

Jag är tyvärr inte expert på just det området. Men det är absolut nånting som diskuteras i branschen och med kollegor i utbildningsväsendet och så där. Och jag tänker att det delvis hänger ihop med det här som jag nämnde tidigare om att man måste vara särskilt vaksam när man jobbar inom ett område där vi inte riktigt kan mäta allting. Vi måste vara väldigt vaksamma och ifrågasätta våra egna modeller hela tiden. Vi försöker undervisa och lära våra studenter att det är superviktigt att inte tro för mycket på de egna modellerna och förklaringarna,  utan hela tiden ha ett kritiskt öga. Jag tror det var Tage Danielsson som sa nånting i stil med att, utan tvivel är man inte riktigt klok. Det är en bra grundsats i det här, att hela tiden våga ifrågasätta,  för jag tror att det är där nånstans det blir fel, när man för mycket börjar tro på att den modellen man själv använder  eller är utbildad inom eller har utvecklat,  att den . stämmer och man börjar bortse från motstridig information  och då blir det snabbt ett sluttande plan utför, där man bara går in mer och mer och vägrar tro på andra förklaringar  eller se andra resultat. Sen blir det ju tyvärr en stark auktoritetstro i det här också, att personer som kanske är väldigt investerade  och utvecklar modeller och väldigt duktiga på någonting, att det är lätt att tro på det. Det är ju tyvärr också någonting som har funnits  i vår bransch länge, att det är lite mystiskt  och det är lite spännande och så där. Man måste försöka bortse från det och verkligen titta på  stämmer det här? Funkar det? Hjälper det? Den typen av grundläggande vetenskapliga frågor är alltid viktigast.