Transkribering av #62: Kan bröstcancer förebyggas?

Andreas Andersson: Per Hall är professor i epidemiologi på institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik vid Karolinska institutet. Han är också överläkare vid Södersjukhuset här i Stockholm. I sin forskning har han arbetat med att identifiera riskfaktorer för bröstcancer och hitta sätt att förebygga sjukdomen. Bland annat genom behandling av då friska kvinnor med hög risk av att drabbas, och första frågan till Per Hall är: Hur vanligt är bröstcancer?

Per Hall: Bröstcancer är en mycket vanlig sjukdom. I Sverige så drabbar det var åttonde kvinna. Det är faktiskt så illa att en kvinna i timmen i Sverige insjuknar i bröstcancer. Det är nästan nio tusen kvinnor om året. Den siffran i Europa är en kvinna i minuten. Tidigare när jag pratade om bröstcancer så pratade jag om en epidemi. Men nu kanske jag kommer sluta med det, givet vad som har hänt senaste året med epidemier, pandemi. Men kortfattat: det är en väldigt vanlig sjukdom.

Cecilia Odlind: Men, hur farligt är det?

Per Hall: Men det är en bra fråga. Genom att vi har bättre medicinering, bättre behandling, fler och fler kvinnor screenar sig, så att man hittar cancern tidigt, betyder att dödligheten av bröstcancer har gått ner under de sista decennierna. Men fortfarande är det så att fyra kvinnor om dagen avlider av bröstcancer i Sverige.

Cecilia Odlind: Oj.

Per Hall: Så det finns möjlighet till förbättring.

Cecilia Odlind: Jag tänkteatt vi kan gå igenom en lista på risk- och friskfaktorer och så får du kommentera. Mamma har haft bröstcancer.

Per Hall: Familjehistoria, bröstcancer och äggstockscancer för de två cancerformer är gemensamma kan man säga i vissa fall. Har man mamma eller släktingar som har bröstcancer så ökar det risken utan tvivel. Men det har också väldigt mycket att göra med när släktingarna insjuknade. En mamma som insjuknade när hon var 82 år gammal påverkar inte den egna risken. Men om mamma insjuknade när hon var 42 år eller ännu värre, är 32 år gammal. Så ju yngre släktingen är, ju högre sannolikhet att det är en ärftlig sjukdom.

Cecilia Odlind: Släkting som haft bröstcancer. Är det mindre allvarligt om släktingen är längre bort?

Per Hall: Precis. Det allvarliga är kärnfamiljen: mamma, syskon, dotter. Det är liksom det som är det allvarliga. Ju längre bort man kommer, ju mindre genetisk påverkan är det.

Cecilia Odlind: Hur många kända bröstcancergener har man lokaliserat?

Per Hall: Det är inte helt enkelt att besvara, för det finns två typer av gener, kan man säga. Det finns de väldigt, väldigt ovanliga, som tur är, väldigt ovanliga mutationerna. Dessa ovanliga mutationer ger upphov till en väldigt hög risk för bröstcancer och de är 25-30. Sen finns det förändringar som är väldigt, väldigt vanliga, men de påverkar risken mycket lite. De är kanske den 300-350 stycken. Var och en av de här 300-350 stycken, de är betydelselösa, men om man lägger ihop effekten av 300-350 så kallade snippar, då kan man identifiera kvinnor som har hög och låg risk för bröstcancer.

Cecilia Odlind: Okej jag fortsätter på min lista: Att ha fött barn.

Per Hall: Det bästa sättet för en kvinna eller en grupp kvinnor att minska risken för bröstcancer är att få barn tidigt i livet, kanske innan man är 20 år. Att föda många barn och amma samtliga är det effektivaste sättet. Jag brukar ibland när föreläser säga att det bästa sättet att skydda sig från bröstcancer är att leva som mormors mor som blev gravid första gången innan hon var 20 år. Fick vara gravid åtta gånger och kanske fick fem barn och ammade hela tiden. Men i dagens samhälle så ser det inte ut så. Kvinnor vill utbilda sig förstås, och det föds inte åtta barn eller fem barn längre, och det är väl anledningen. Det är den viktigaste anledningarna till att bröstcancerinsjuknandet ökar runt om i världen, att den skyddande effekten för att ha barn tidigt försvinner mer och mer. Den försvinner i västvärlden, men framför allt försvinner den med utvecklingsländerna, där en ökande medelklass betyder att kvinnor utbildar sig och inte föder barn i samma utsträckning som tidigare.

Cecilia Odlind: Men varför skyddar det?

Per Hall: Det är en väldigt bra fråga. När kvinnor blir gravida, brösten tillväxer, så delar sig cellerna fortare. Fort delande celler ökar risken för bröstcancer, men efter det att en gift kvinna varit gravid, efter att hon har ammat så kan man väl säga lite populärt att celler tröttas ut, de delar sig inte lika fort längre. För varje graviditet så blir cellerna mindre och mindre benägna att dela sig och därmed minskar risken för bröstcancer. Men det där är saker ting vi inte kan så himla mycket om.

Cecilia Odlind: Vi har också fått en lyssnarfråga apropå det här med att amma: Varför är det så dålig information om amningens roll vid bröstcancer?

Per Hall: Det kan jag faktiskt inte svara på. Det finns några saker kvinnor kan ägna sig åt för att minska risken för bröstcancer. Man kan föda många barn, man kan föda första barnet tidigt, man kan amma, man kan vara fysiskt aktiv, man kan se till att behålla sin vikt, man kan låta bli alkohol och tobak. Jag håller med om att det är inte är speciellt mycket information om dessa faktorer, och hur man påverkar sin risk för bröstcancer.

Cecilia Odlind: Men tät bröstvävnad då? Det är något som du har satt dig in i mycket.

Per Hall: Om man ser en mammografibild framför sig så ser man ju bröstets kontur och så ser man en svart del och en grå/vit del. Den svarta delen är fett. Där får man inte cancer. Den gråvita delen är bindväv och körtelvävnad och det är där man får cancer. Så ju mer vitt, ju mer körtelvävnad, ju högre risken för cancer. Det ena sättet en kvinna drabbas på som har mycket täthet. Det andra är att en cancer kan gömma sig i tätheten så att man gör en mammografi, har mycket täthet, har kvinnan en ökad risk för cancer som vi sa men det är också svårt för röntgenläkaren att hitta en cancer i den täta vävnaden. Så dessa kvinnor är drabbade på två sätt kan man säga.

Cecilia Odlind: Men det där kan man ju inte veta själv, huruvida man har tät eller otät bröstvävnad.

Per Hall: Nej, det kan man inte, och det är någonting som vi kämpar med i våra studier. Vi vill att man i framtiden ska mäta tätheten hos alla kvinnor som kommer från mammografiscreening och på basen av tätheten skräddarsy deras screening. Har man ingen tätort så har man låg risk och det är ganska enkelt att undersöka. De kvinnorna kanske inte behöver komma vartannat år, som brukligt är i Sverige. Den kanske räcker med var fjärde, var sjätte år. Medan de kvinnor som har mycket täthet, hög risk, de borde undersökas lite oftare och med andra metoder än en vanlig mammografi.

Cecilia Odlind: Vadå för metoder?

Per Hall: Det finns flera stycken. Ultraljud är ett sätt. Magnetresonanskamera är ett sätt. Ultraljud är väldigt beroende av hur skicklig den som undersöker så då blir man beroende av det. Magnetresonanskameraundersökning är väldigt dyrt, tar väldigt lång tid. Jag har genomgått en på grund av magproblem. Det är helt klaustrofobiskt. Man ligger i ett rör, det smäller, brakar och dånar och ingenting speciellt kul att genomgå. Dessutom tar det timme så man kan inte använda det för screening. Ett alternativ skulle vara vad vi kallar för att kontrastförstärkt mammografi, alltså att man injicerar ett kontrastmedel i ett kärl. Detta medel sugs upp av eventuella cancrar i bröstet. Man tar två mammografi bilder. Med hjälp av de här två bilderna så kan man då få tumören att framträda även i ett tätt bröst.

Cecilia Odlind: P-piller.

Per Hall: P-piller är inte helt enkelt att studera vad det gäller bröstcancer. P-pillret tar de flesta kvinnor när de är unga, men drabbas av bröstcancer de är äldre. Det kan vara 30-40 år mellan det att man använder p-piller, och det att man insjuknar, så det är svårt att hitta det sambandet. Dessutom är det så att om man tar p-piller gör man det för att inte skaffa barn. Och vi vet om att att inte ha några barn ökar risken för bröstcancer. Det finns en del tekniska problem och utmaningar med att studera p-piller. Personen tror att det är så att de gamla p-pillren som innehöll väldigt mycket hormon påverkar säkert risken för bröstcancer. Men dagens p-piller har jag mycket svårt att se att de skulle påverka risken för bröstcancer i någon större utsträckning.

Cecilia Odlind: Okej, men hormonbehandling under klimakteriet då?

Per Hall: Hormonbehandlingar under klimakteriet är någonting helt annorlunda. När en kvinna går in i klimakteriet så upphör hormonerna från äggstockarna, där det bildas lite östrogen i fettvävnaden, men väldigt lite. Under 80- och 90-talet blev det väldigt populärt att ersätta hormoner med hjälp av tabletter. Då hade kvinnan fortsatt en väldigt hög östrogennivå och vi vet om att östrogen påverkar risken att insjukna i bröstcancer. Att under längre tid, kanske fem år, använda sig av hormonersättningsmedel ökar risken. Det fördubblar risken att insjukna i bröstcancer. När jag arbetade på Radiumhemmet så var det oerhört vanligt att våra patienter använde den här typen av tabletter. Jag blev helt förskräckt när jag frågade kvinnorna: varför tar du de här medicinerna? Då kunde svaret vara: för min doktor sa att jag behövde det. Och det är inget bra argument. Sen så är det samtidigt så att vissa kvinnor har väldigt mycket problem när de går in i klimakteriet och att under en övergångsperiod använda de här medicinerna för att få ett hyfsat liv. Det tror jag inte är några som helst problem. Men återigen, fem år har nästan alla studier visat att om man inte äter tabletterna, hormonersättningsmedel mer än fem år så påverkar man inte sin risk för bröstcancer.

Cecilia Odlind: Vi har ju haft ett avsnitt om klimakteriet också, där Angelica Linden Hirschberg talar mer om den här saken också. Fysisk aktivitet?

Per Hall: Fysisk aktivitet är ett jättebra sätt att minska risken för bröstcancer. Vi publicerade för flera år sedan en fascinerande studie där vi kunde visa att kvinnor var som fysiskt aktiva hade lägre brösttäthet. Möjligtvis kan det vara som så att fysisk aktivitet lite grann påverkar östrogennivåerna, att de går ner lite. Östrogen är boven i dramat, kan man säga. Östrogen är ett tillväxthormon, ett hormon som både män och kvinnor, men framför allt kvinnor måste ha för att överleva. Men för mycket östrogen, exempelvis med hormonersättningsmedel, påverkar risken för bröstcancer. Ska man sänka den östrogenhalten som en kvinna påverkas under hela sitt liv så är det bra. Det finns exempelvis studier som visar att kvinnor där man tar bort äggstockarna av olika anledningar, har lägre risk att insjukna i bröstcancer. Ju yngre man är när man tar bort äggstockarna, ju lägre risk att insjukna i bröstcancer.

Cecilia Odlind: Energirik kost.

Per Hall: Det finns egentligen inga bra studier som visar att kosten påverkar risken att insjukna i bröstcancer om vi undantar alkohol, om det då ska räknas in i kost, och om vi undantar övervikt. Men kostens sammansättning som sådan? Det beror kanske inte på att det inte finns ett samband mellan kost och cancer, utan snarare att det är väldigt, väldigt svårt att studera. Vad man måste göra är att ju att kartlägga kostintaget under en lång period, inte en vecka, en månad eller ett år utan kanske flera decennium. Och det inte så förbaskat lätt att besvara hur frukosten såg ut på 80-talet eller vad man åt till middag under 90-talet. Min övertygelse är att kosten påverkar, men det finns idag inga riktigt, riktigt bra studier. Problemet är alltså att nutritionsepidemiologi är väldigt, väldigt, väldigt svårt.

Cecilia Odlind: Går det egentligen att säga någonting då? Det kommer sådana studier väldigt ofta, till exempel det här med rött kött.

Per Hall: Nutritionsepidemiologi är svårt. En normal studie går till så att man tar, det kallas för en fall-kontrollstudie. Man tar fall, i det här fallet kvinnor, som har diagnostiserats med bröstcancer och frågar vad de har ätit den senaste veckan, senaste månaden, senaste året. De här kvinnorna har förstås högre incitament att försöka komma ihåg vad de åt. De har också kanske lite viss skuld så de funderar på det här röda köttet de åt, att de säkert har ätit för mycket hamburgare, och att de skulle gjort allting annat konstigt. Och så jämför man det med en grupp friska kvinnor som inte alls känner samma tvång att verkligen gå igenom vad de har ätit de sista åren. Så jämför man de här resultaten och då blir det oftast så att de som har drabbats av cancer har en lite sämre kosthållning. Det korrekta sättet vore ju att göra så kallad kohortstudie. Man tillfråga ett stort antal kvinnor, vad de har ätit, dem är alla friska. Man följer de under tiden och matcher de mot cancerregister och ser vilka som drabbas av cancer eller ej. Sedan jämför man med hur svaren såg ut några år tidigare. Men dessutom måste man ju göra som så att man kontinuerligt följer upp med frågor. Bara för att man besvarade hur man åt 2010 betyder inte det att man vet hur man äter år 2021. Så det är dyrt, det är krångligt och hitintills har vi inga säkra belägg för att något födointag orsakar bröstcancer. Men jag hävdar med bestämdhet att säga att vi sätter i oss mat och dryck två, tre, kanske drygt tre kilo om dagen så blir det ju faktiskt ton om året som ska gå igenom våra arma kroppar, och det vore ju konstigt om inte det påverkar oss.

Cecilia Odlind: Fetma då?

Per Hall: Fetma är en mycket, mycket märklig faktor när det gäller bröstcancer. För att vara överviktig innan klimakteriet skyddar mot bröstcancer. Det är jättemärkligt. Vi vet inte riktigt vad det kan vara. Det skulle kunna vara så att överviktiga kvinnor har lite mer oregelbunden mens och att hon därför inte utsätter sin bröstkörtelvävnad för så mycket östrogen. Om man tittar på kvinnor efter klimakteriet som är överviktiga så har de en ökad risk för bröstcancer. Vilket antagligen beror på att i fettväven bildas östrogen. Detta leder då till en ökad exposition för östrogen, så att bröstkörtelcellerna utsätts för östrogen. Återigen en mycket, mycket märklig faktor. Innan klimakteriet så skyddar övervikt. Efter klimakteriet så ökar övervikt risken för bröstcancer.

Cecilia Odlind: Rökning?

Per Hall: Rökning har varit väldigt diskuterat men jag tror att idag så inser nog de flesta att tobak ökar risken för bröstcancer. Sannolikt inte via östrogen som de flesta andra faktorer, eftersom tobak ser ut att sänka östrogenhalten. Då kan man tänka sig att de minst 40 elaka ämnena som finns i tobaksrök, att om direkt påverkar körtelcellerna. Tobak påverkar varenda cell i hela kroppen så det inte konstigt att även bröstcancer ökar.

Cecilia Odlind: Du sa att det hade varit diskuterat?

Per Hall: Det har varit lite ifrågasatt tidigare. Det funnits så speciellt bra studier om tobak. Det kan bero på att det inte varit ett fokus. Det har snarare varit ett fokus på barnafödande, amning, hormonersättningsmedel, ålder vid första barn och så.

Cecilia Odlind: Slutligen: Alkohol.

Per Hall: Alkohol ökar östrogennivåerna och därmed ökar risken för bröstcancer. Vi publicerade för några år sedan en mycket duktig doktorand Trac Thinh studerade ett stort antal kvinnor, 40 000-50 000 kvinnor, hur den mammografiska tätheten såg ut vid alkoholintag. Det visade sig att för varje extra drink man tog i veckan så ökade tätheten. Kvinnor som drack mycket alkohol hade mycket tätare bröst, därmed högre risk för bröstcancer än de som drack lite. Alkohol ökar definitivt risken för bröstcancer, sannolikt för att det frisätter östrogen.

Cecilia Odlind: Lyssnarfråga: Hur kan man på ett pedagogiskt sätt informera döttrar till en kvinna med bröstcancer om vad de bör undvika och vad de ska vara uppmärksamma på? De är ofta i en känslig ålder, samtidigt som moderns insjuknande utgör ett trauma för dem.

Per Hall: Ja, det är en väldigt bra fråga och en inte helt enkel fråga. Det första jag skulle säga det är att om mamma är ung då finns en hög risk att det är en genetiskt betingad sjukdom. Om mamman är 82 år gammal så är kanske det inte så sannolikt. Men om mamman är betydligt mycket yngre. Första frågan som inställer sig: När ska döttrarna börja screenas för bröstcancer? Det finns ett par studier. Jag tror att den kliniska rutinen idag är att invitera döttrarna vid en ålder fem år innan mammans insjuknande. Så vi säger att mamman insjuknade när hon var 40 år. Så ska döttrarna börja screenas från och med att de är 35. Sen är det ju så att det finns en del saker man kan göra som minskar risken för bröstcancer. Att låta bli alkohol, att låta bli tobak, att inte vara överviktig, att vara fysiskt aktiv. De här sakerna ska man försöka efterleva oavsett om det är bröstcancer man är orolig för eller ej. Med att leva på det sättet minskar man risken för massor ut av folksjukdomarna och och då tänker jag framför allt på hjärt- och kärlsjukdomar.

Cecilia Odlind: Hur behandlas bröstcancer?

Per Hall: Först diagnostiseras bröstcancer, oftast via en mammografi och att en doktor känner förändringen. Man sticker en nål i förändringen och suger ut celler och man tittar i mikroskop och ser att det här är bröstcancerceller. Det första man gör sedan, oftast, är att man operera bort förändringen, och när man väl har opererat bort förändringen analyseras tumören mycket, mycket noggrant för att se vad det är för markörer som indikerar prognos, vad är det för markörer som indikerar vilken behandling man ska ge. På basen av de här markörerna bestämmer man behandlingen. Så kan man säga. Behandlingen kan bestå av cellgifter, den kan bestå av antihormonell terapi, den kan bestå av antikroppar. Det är den systemiska behandlingen man ger, där man alltså påverkar hela kroppen med att injicera eller tar de här mediciner som tabletter. Sedan kan man också ge, beroende på hur tumören växer och var den växer, strålbehandling mot bröstkorgen, det kvarvarande bröstet eller armhålan. Man kan säga så att det är kirurgi och det är cellgifter, endokrin behandling, antikroppar och strålbehandling. Sen finns det de kvinnor som har stora aggressiva tumörer. Då kan man ibland välja att innan kirurgin ge exempelvis cellgiftsbehandling för att tumören ska krympa, och man får också ett tillfälle att se om tumören svarar på just den här kombinationen av behandlingar. Det kallas för neoadjuvant behandling och är någonting som har blivit mer och mer populärt de sista 20 år.

Cecilia Odlind: Är Sverige ett bra land att få bröstcancer i?

Per Hall: Sverige är ett alldeles utmärkt land om man nu ska drabbas av denna förskräckliga sjukdom. Femårsöverlevnaden är över 95 procent så det går väldigt, väldigt bra för kvinnor i Sverige. Jag får ibland frågan om att man ska söka sig någon annanstans och få sin behandling i New York. Jag tror inte att man får bättre behandling där. Svenska läkare ligger långt fram. Vi behöver inte skämmas för bröstcancerbehandling. Vi har bland den bästa prognosen i världen. Det finns inga som har dramatiskt mycket bättre vad vi har. Jag skulle känna mig trygg är det jag brukar säga till vänner, bekanta och patienter när de frågar.

Cecilia Odlind: Det bästa är ju ändå om man kan förhindra att cancern ens uppkommer. Det där har du ägnat en hel del energi åt att studera.

Per Hall: Jag arbetar som, många år på Radiumhemmet och då satt man och tog emot kvinnor. Det är då en väldig vanlig sjukdom som jag har talat om. Jag funderade på om man kan förebygga bröstcancer något sätt. Det kom några studier på 90-talet som visade att ett preparat som heter tamoxifen kan användas för att förebygga bröstcancer. tamoxifen är ett antihormon kan man säga. Detta antihormon påverkar östrogennivåerna och är någonting man ger till bröstcancerpatienter för att minska risken för återfall. När en kvinna har blivit opererade och behandlad så ger man tamoxifen i två år, fem år, tio år.

Cecilia Odlind: Det har man gjort det under lång tid?

Per Hall: Ja, det har vi gjort i 40 år. Det är inga nyheter, men något snille på sent 80-tal, 90-tal gav tamoxifen till fullkomligt friska kvinnor och det visade sig att man minskade risken att insjukna med 30-40 procent. Det godkändes för användandet, för förebyggande, både i USA och Storbritannien, men användes knappt av den enkla anledningen att biverkningarna är förskräckliga. tamoxifen ger i princip ett klimakterieliknande symptom med svettningar, vallningar, sömnsvårigheter, nedsatt sexlust, flytningar. Allt möjligt elände. Det är svårt att motivera en läkare att skriva ut det till en frisk kvinna och svårt att motivera en frisk kvinna att ta de här medicinerna. Lättare för en patient förstås. Men vad vi började fundera på var vad som händer om vi sänker dosen av tamoxifen. Studien där tamoxifen kom fram, var det ingen som försökte fundera på eller testade vilka doser som var den optimala. Är det 40 milligram, 20 milligram tio milligram? Men det blir av någon anledning 20 milligram. Vi fick då stöd av Vetenskapsrådet, Kamprads stiftelse, Cancerfonden och Stockholms läns landsting och drog igång en studie där vi testade fem doser av tamoxifen. Det etablerade 20 milligram, tio milligram, fem, två och ett halvt och ett milligram och så jämför vi det med placebo eller sockerpiller. Det visade sig att effekten 20 milligram, som då är den etablerade dosen, hade precis lika bra effekt av 2,5 milligram, alltså nästan en tiondel av dosen. Biverkningarna reducerades med 50 procent, de allvarliga biverkningarna. Det här är ett resultat som publiceras inom någon vecka eller två, och det ska bli väldigt spännande att se vad detta betyder. Dels betyder det någonting för prevention, men jag tror också och hoppas att ska betyda något för patienter. För att en sak vet vi, att många av de patienter som ställs på 20 milligram tamoxifen, de är tvingade att sluta på grund av biverkningar. Vi har gjort studier som visar att efter fem år så är inte ens hälften av kvinnorna som hämtar ut sin tamoxifen.

Cecilia Odlind: Jag var ju med i den där studien och jag drog mig ur på grund av biverkningar.

Per Hall: Kan du berätta vilka?

Cecilia Odlind: Om jag minns rätt, nu var det några år sedan, jag kände mig väldigt låg. Det var på våren och det är lite lurigt, för jag kan vara lite låg på våren. Då vet man ju inte vad som är vad. Det var mycket psykiskt. Är det vanligt?

Per Hall: Det är absolut vanligt. Det är också spännande, vi arbetar många synvinklar med den här studien. Inte bara tittar på effekten utan också biverkningar, och tidigare så har nästan alla studier man har gjort på biverkningar och tamoxifen gjorts på patienter som just har fått en livshotande diagnos. De har opererats, de ska strålbehandlas de har fått cellgifter och så får de tamoxifen mitt i allt detta och så ska man försöka förstå vad är tamoxifenbiverkan och vad är biverkan av allting annat. Och det är inte helt enkelt. Nu har vi en fullt frisk population som har fått de här fem olika doserna tamoxifen och vi ser mönster som vi inte riktigt har sett tidigare. Men påverkan på humöret? Definitivt, fast inte så mycket som vi trodde. Det är också så att det är extremt individuellt har vi en känsla av. De kraftfullaste biverkningarna var definitivt svettningar, vallningar, flytningar, ledsmärta och det var när vi tittar på vad som har registrerats sen så är nästa steg och det har vi inte börjat än med och det är att titta på vilka biverkningar leder till att kvinnor slutar? För att i vår studie av 1440 kvinnor så var det 25 procent som slutade. Tio procent slutade utan att vi hade riktigt förstått varför. De gick in i studien och avbröt två eller tre dagar senare. Den skulle hålla på i sex månader. Femton procent av kvinnorna avslutade på grund av biverkningar. De svettas för mycket, de blev låga eller någonting annat. Vi har mycket att lära av den här studien och det pågår för fullt och vi har en doktorand, Mattias Hammarström, som ägnar sig heltid endast åt biverkningarna.

Cecilia Odlind: Jag fick reda på sedan när väl kuverten öppnades, så fick jag reda på att jag hade den högsta dosen, 20 milligram. Då tänkte jag att det var nog så att det var inte påhittat det här jag kände. Men det var intressant att vara med i en studie. Jag drog mig för att hoppa av. Jag gick in i den för att jag tänkte jag kan bidra med kunskap för att hjälpa personer som kan drabbas av bröstcancer. Så jag ville inte gärna hoppa av. Men sen när jag väl gjorde det så märkte jag att jag mådde mycket bättre, när jag slutade. Sedan kom jag också på det här att jag bidrog ju faktiskt också genom att hoppa av.

Per Hall: Absolut.

Cecilia Odlind: Att jag har gått med och sen konstaterat. Nej, det här är inte någonting som jag står ut med för att minska risken för bröstcancer.

Per Hall: Det är helt rätt. Jag försökte undersöka det. När vi rekryterade kvinnorna. Att även om du hoppar av så bidrar du. Där du inte bidrar det är när du hoppar av utan att berätta varför eller över huvud taget inte kommunicera med oss, så att du försvinner. Då har vi ett problem. Det är väldigt intressant det du säger för vi ser i den här studien att biverkningar skilde sig, de var dosberoende. Men avhoppen var inte dosberoende. Vi har tolkat det som att de kvinnor, precis som du, som gick med i studien, det var kvinnor som baske mig skulle bidra till kunskap och de stod ut ibland kanske lite för länge. Vi ser att 15 procent av kvinnorna hoppar av oavsett vilken dos de fick. De hoppade av på grund av biverkningar som de angav, oavsett vilken dos. Sedan tar du upp detta att man ska hjälpa. Jag ser den här typen av kliniska prövningar som en kedja av donationer. Dagens patienter donerar kunskap till morgondagens patienter. Du och jag, vi har fått donationer av tidigare patienter. Jag opererade nyligen ett knä, när man gjorde det för 30-40 år sedan hade det inte varit roligt. Idag har tidigare patienter bidrag till forskning till hur man gör det här på bästa sätt. Jag är ätit ordentligt smärtstillande. De har ju också ett bidrag från tidigare patienter som har hjälpt till i studier av hur man smärtstillar av olika anledningar. En donation av kunskap, en kedja av donationer och man kan välja att inte gå med en studie av olika anledningar. Men om alla väljer att inte gå med, då bryts kedjan.

Cecilia Odlind: Då kom ni fram till att typ en tiondel av högsta studiedosen fungerar lika bra i preventivt syfte. Kan man inte göra någon form av receptorbindningsstudier eller liknande för att få en tydligare bild av vilken lämplig dos som är bra innan man prövar på människor?

Per Hall: Det kan man göra och det har gjorts av massa. Det finns tusentals, tusen och åter tusen artiklar om det. Vad vi gjorde, vi tycker var lite fiffigt, det var att i en klassisk studie skulle det gå till så att man lottar kvinnor in i de här sex armarna. Fem armar med tamoxifen och en placebogrupp. Man kvinnorna äta tabletterna i fem år och så följer man dem under den här femårsperioden och så ser man hur många cancrar dyker upp i de olika grupperna. Hypotesen är att det dyker upp fler cancrar i de som äter sockerpiller än de som äter 20 milligram. Det hade varit en femårig studie där det krävs en oändligt stor mängd kvinnor, kanske hundratusen kvinnor, eftersom skillnaden mellan de här olika doserna är så liten. Vad vi gjorde var att använda det faktum att tamoxifen sänker den mammografiska tätheten. Den sänker den vita delen i bröstet. Det vet vi att den gör för dem som svarar på tamoxifen, så att istället för att behandla hundratusen kvinnor i fem år behandlade vi 1440 kvinnor i sex månader och kunde då se att 20 milligramsgruppen sänkte tätheten radikalt hos ungefär hälften av kvinnorna. Lika stor sänkning såg vi i 10-milligramsgruppen, 5-milligramsgruppen, 2,5-milligramsgruppen. Med andra ord, vi har indikation på att två ett halvt milligram är precis lika effektivt som 20 milligram. Då har vi utsatt kvinnorna för sex månaders behandling i stället för fem års behandling. Sedan till sist kommer det att krävas en studie där vi verkligen visar att 2,5 milligram också sänker risken för återfall eller sänker bröstcancer. Den filar vi på nu.

Cecilia Odlind: Har jag, genom att äta tamoxifen ett antal månader då, har jag på lång sikt minskat min risk för bröstcancer?

Per Hall: Det är en väldigt bra fråga och vi vet inte svaret, men vi kommer att undersöka det. För att det är så att alla ni kvinnor som gick med den här studien går på regelbunden mammografi, och då är det så att de här 1440 kvinnorna så utgår vi från att de flesta kommer komma tillbaka efter två år och göra sin vanliga mammografi. De har ju slutat studien för länge sedan, någon gång under sommaren eller hösten 2021 så kommer alla 1440 till kvinnorna ha varit följda i två år. Då borde dem, om de har gått på sin mammografi, tänk dock på att det är en pandemi också så det kan försenas lite. Då kan vi gå tillbaka och titta på dem mammografibilder som har skett efter de var med studien, för att se hur mycket täthetssänkning är kvar. Alltså din fråga egentligen besvaras då: Hur länge står förändringar kvar? Föreläser för kollegor så får jag den frågan 99 gånger av 100. How long is the effect state? Det vet vi inte än, men vi tror att den kvarstår väldigt länge. För att de studier som har gjorts där man har lottat kvinnor till 20 milligram tamoxifen och placebo och följt de friska kvinnorna så är den skyddande effekten från tamoxifen kvarstår 15-20 år trots att de åt tamoxifen i ett till fem år. Så det är en långvarig skyddande effekt.

Cecilia Odlind: Har jag förstått det rätt, att vi vet inte nu? Det finns inget färdigt recept på exakt vilka kvinnor som man skulle rekommendera det här till, och hur länge de skulle äta?

Per Hall: Det finns en fråga som vi inte har talat om än, alla kvinnor har ju liksom ingen användning av att sänka sin risk för de har ingen risk. Vad vi har arbetat intensivt på blir den så kallade Karma-kohorten där 70 tusen kvinnor under 2011, 12 och 13 valde att gå in i studien. Det är att försöka förstå vilka kvinnor som kommer att drabbas av bröstcancer. Vi tittar på gener, vi tittar på riskfaktorer såsom övervikt och alkohol, vi tittar mycket, mycket noggrant på mammografibilderna, vi använder oss av artificiell intelligens för att förstå vilka markörer i mammografibilderna indikerar en framtida cancer. Inte att det finns en cancer just då, när man tar bilden, utan en framtida cancer. För det finns förändringar som säger att "här kommer någonting att hända". Framför allt att det kan vara en skillnad mellan höger och vänster bröst, så man ser lite förändringar i höger bröst, men ingenting i vänster. Så ska det i normala fall inte se ut.

Cecilia Odlind: Det kan AI upptäcka bra.

Per Hall: Ja, det kan AI upptäcka bra. Det där börjar vi med för sju eller åtta år sedan innan vi fattade att det hette AI. Sedan så blev det lite flashigare när vi väl hade förstått det. Vi publicerade här för några månader sedan en sådan artikel och tanken är i framtiden att kvinnor ska inventeras till att få sin risk uppmätt. Och vill de ha sin risk uppmätt så skräddarsyr vi screeningen utefter deras risk. För de som har riktigt, riktigt hög risk, nu talar vi kanske var tjugonde kvinna, så säger vi att det vore kanske till din fördel att inte bara intensifiera din screening. Din risk är så hög att bara screenas oftare är inte riktigt adekvat. Vi föreslår att du testar tamoxifen. Men återigen, Cecilia, jag har ingen aning om hur länge det ska pågå, men vad vi kan göra nu är att följa tätheten hos de här kvinnorna.

Cecilia Odlind: Man kan tänka sig att man får långtidseffekter, som vi pratade om med det här med hormonbehandlingar i samband med klimakteriet. Om man äter någonting som ändrar hormonerna under lång tid, så kan man få andra effekter. Minskad risk för bröstcancer, men kanske ökad risk för någonting annat.

Per Hall: Precis. Exakt det är helt. Du är inne på någonting väldigt viktigt för tamoxifen har en biverkan. Förutom de många biverkningar som vi talat om svettningar, vallningarna. En allvarlig biverkning, kan man säga, är att det ökar risken för endometriecancer, alltså, livmodercancer. Men det gör det endast hos kvinnor som har gått igenom klimakteriet, där alltså inte livmodern byts ut en gång i månaden, samma med menstruationen som hos kvinnor är innan klimakteriet. Kvinnor innan klimakteriet kan ta tamoxifen utan att öka risken för livmodercancer. Det är en biverkan man måste hålla reda på och det kanske är så i framtiden att kvinnor, låt oss spekulera, om tio års tid när en kvinna kommer från sin första mammografiundersökning, hon 40 år gammal, hon tillfrågades om hon vill ha sin risk. Man kan inte gärna mäta upp den utan att ett samtycke. Det visar att hon har väldigt hög risk för bröstcancer, då kanske man föreslår till henne att under två års tid äta tamoxifen som kommer minska risken för bröstcancer. Hon är innan klimakteriet, hon menstruerar, så hon kommer inte har ökad risk för livmodercancer, vi kommer följa henne, eftersom hon har väldigt täta bröst med kontrastförstärkt mammografi varje år under de närmaste åren. Det är också så att varje gång kvinnan kommer tillbaka så gör man en ny mätning av risken eftersom det är faktorer som påverkas. Tätheten betyder mycket. Allt det här förändrar sig. Åldern förändras, familjehistoria förändras så att det vi vill göra är att bygga upp ett system där man mäter risken för bröstcancer varje gång en kvinna kommer tillbaka för en ny mammografiscreening.

Cecilia Odlind: Det här med att friska personer ska ta en medicin, det är lite som vaccin, och där är det ju inte alltid helt lätt att övertyga, en del är väldigt tveksamma till att ta vaccin. Vi pratade tidigare med Matti Sällberg i podden om att en orsak till det kan vara just att man är ju frisk när man tar det. Det här är lite samma sak. Finns det andra exempel där man ger medicin till friska?

Per Hall: Det finns hundratusentals människor i Sverige, det kanske en miljon som äter mediciner mot högt blodtryck och mot höga kolesterolvärden, statiner. Det är det ingen som överhuvudtaget ifrågasätter. Det diskuteras väldigt lite. Av anledningen, tror jag att de har väldigt lite biverkningar av här de här preparaten. Men att man frågar runt i sin bekantskapskrets och fråga hur många som äter statiner så blir man helt paff över hur många det är. Ett lätt för högt kolesterolvärden, sätt man in statiner, det minskar risken för hjärt- och kärlsjukdomar och stroke. Vem vill inte minska den risken? Inom cancerområdet ser den här typen av förebyggande åtgärder med hjälp av mediciner helt ovanligt. Vi diskuterar på ett helt annat sätt och varje gång jag försöker dra paralleller med hjärtdoktorerna hur duktiga de har varit där insjuknandet i hjärt- och kärlsjukdomar brakat ned och sista 30-40 åren. Jag läste medicin för länge. Då sade man att folk dör inte i cancer, de drabbas inte av cancer. Det här är alltså 70-80-tal. Nej, det är hjärt- och kärlsjukdomar. Det är den stora faran och idag så är det precis tvärt om. Hjärtdoktorerna har blivit betydligt mycket bättre på att förebygga. Men tillbaka till din fråga. Att ta en tablett betyder ju också att man, precis som du är inne på, att man förflyttas från att vara frisk individ, till att man ska se sig själv som en patient för att man plötsligt tar en tablett och det är klart att det är problem. Det är problem att ge mediciner, vaccin eller tamoxifen till fullkomligt friska individer. Jag tror att den stora utmaningen det är ju att förstå och minimera biverkningarna så att nyttan är betydligt mycket större än alla biverkningar som finns. Och det är det vi försöker här med. Jag ska också berätta att vi gjorde ännu en studie som jag hoppas väldigt mycket på. Vi tog den aktiva beståndsdelen av tamoxifen som heter endoxifen. Inkluderade 90 kvinnor och bad de smeta endoxifen direkt på brösten. Tyvärr så fungerar det inte för att endoxifen gav hudutslag, men tätheten sjönk. De fick absolut inga biverkningar över huvud taget. Det var en studie vi hoppades på. Det var liksom ett alternativ till att sänka tamoxifendos. Men visst, vi har en utmaning vad det gäller vacciner, så kan man säga att just när det gäller covid-19 vaccinet så är det klart att det finns biverkningar. Men två miljoner människor har dött, varav snart 13 tusen i Sverige.

Cecilia Odlind: I covid-19, ja.

Per Hall: Jag tycker att den frågan borde ju ändå, med tanke på att de fåtal biverkningar vi ser, men det ligger lite utanför denna diskussion.

Cecilia Odlind: Man kan ju också undersöka sig själv regelbundet för att se om man kan upptäcka några förändringar, och då har vi faktiskt fått en lyssnarfråga. Vad i hela friden ska man leta efter, det är ju knöligt alltsammans?

Per Hall: Ja, det är en väldigt bra fråga. Jag är övertygad om att kvinnor ska undersöka sig ungefär en gång i månaden. Enklast är att göra det när man står i duschen och intvålad då är det lättare att känna. När jag hade patienter så instruerade jag de om hur de skulle undersöka, men det finns på exempelvis Cancerfondens hemsida, instruktioner hur man gör. Det finns några ganska dåliga studier som egentligen inte har påvisat att självundersökningen skulle leda till tidig upptäckt. Jag har läst de studierna och de är faktiskt erbarmligt dåliga. Vi ska nog inte riktigt lita på det. Det är alldeles för många kvinnor som själva har känt någonting, som kommer till doktorn och säger "jag skulle vilja genomföra en mammografi". Många utav de här förändringarna är liksom ingenting konstigt med. Men det finns cancer så man ska definitivt undersöka sig själv. Vad man ska göra som så, vissa kvinnor har extremt svårundersökta bröst. Det är inte bara kvinnorna som har problem, de har vi doktorer också kan jag lova. Men vad man är ute efter är förändringar. Om man undersöker sig regelbundet, gör det som sagt i duschen när man är intvålad så skall man leta efter någonting som inte fanns vid förra undersökningstillfället. Det låter ju enkelt. Det är det inte, men det är så man ska tänka.

Cecilia Odlind: Det händer då att folk upptäcker någonting, men annars så finns ju mammografin.

Per Hall: Mammografin finns sedan 70-80-talet här i Sverige. Vi var de första som genomförde stora screeningundersökningar och kunde visa att risken att avlida i bröstcancer minskar med 20-30 procent. Man måste tänka på att målet med mammografi är inte att minska insjuknandet, utan målet är att upptäcka en cancer tidigt, när det fortfarande är botbar det är valet. Kvinnor som går på regelbunden mammografiscreening. Deras cancrar är mindre vid upptäckten. De har en bättre prognos. Vad som diskuteras är att vi upptäcker i samband med mammografin kanske cancrar som aldrig skulle ge några problem. Om man säger att man upptäcker en mycket tidig cancer, och att den här cancern man bara lät den var, så skulle man kunna tänka sig att ingenting händer och kvinnan avled vid 85 års ålder av andra anledningar, så kan det vara. Det finns inte något belägg, vi brukar inte lämna bröstcancerpatienter obehandlade. Men jag kan nog hålla med om att en del mycket tidigare cancrar hos äldre kvinnor skulle kunna lämnas. Så problemet är vad man kallar för överdiagnostik. Men ett större problem är egentligen överbehandling. De här tidiga cancrarna skulle man kunna behandla med en tablett, man skulle kunna låta dem vara och ha kvinnorna på kontroll som man gjort med prostatacancer under flera decennier. Istället för att ha en 78-årig kvinna som har en fyra millimeter stor cancer och operera henne och strålbehandlar, varför inte avvakta och se. Det finns vissa studier, men blir väldigt svårt att förändra den här kulturen för de äldre, de här rutinerna. Jag har själv en anekdot. Det var en kvinna som absolut inte ville behandlas för sin bröstcancer. Det var en klar, tydlig cancer på mammografin, vi har gjort en finnålsbiopsi, vi såg att det var en cancer som var känslig för tamoxifen och hon tvärvägrade. Jag förstod aldrig varför. Om hon var rädd för att sövas eller kniven eller vad det var för någonting. Men jag satt in henne på tamoxifen, följde henne under de fem åren som jag fortfarande var kvar i klinisk verksamhet och cancern försvann efter ett halvår. Kom aldrig tillbaka under de där fem åren. Jag har ofta funderat på varför tar vi inte ett steg framåt, lite mod till oss och testar det här på snälla små kantrar hos äldre kvinnor. Vi borde försöka.

Cecilia Odlind: Men om man har mutationer i släkten, då kanske man tänker på ett annat vis.

Per Hall: Det gör man absolut och det är bra att du tar upp det, för det är en helt annan grupp kvinnor. Det finns en, tio, femton, tjugo stycken gener, som är extremt ovanliga som tur är. Men är man bärare av en mutation av de här generna så har man en skyhög risk att drabbas av bröstcancer. Då är det ofta så i de här familjerna att det är bröstcancer i nästan varenda släkting, eller det kan vara andra cancerformer, männen kan ha bukspottkörtelcancer och prostatacancer. Kvinnorna kan också äggstockscancer. De här kvinnorna ska remitteras till så kallade onkogenetiska mottagningar. Det finns på Nya Karolinska och Södersjukhuset här i Stockholm. Nu gör man en utredning, allting från vilka som har drabbats i släkten till att man tar blodprover och gör genetiska undersökningar. Är det så att man är bärare av några utav de här mutationerna så diskuterar man oftast en så kallad profylaktisk mastektomi. Alltså att man tar bort brösten i förebyggande syfte. Man kan också välja att ta bort äggstockarna i förebyggande syfte för några utav de här mutationerna så ärvs både risken för bröstcancer och risken för äggstockscancer. Men återigen kom ihåg att det här är väldigt, väldigt ovanligt. Det är inte en kvinna på hundra utan snarare en kvinna på 500 eller en kvinna på tusen som är bärare av de här mutationerna.

Cecilia Odlind: Vilken är din vision när det gäller bröstcancer i framtiden?

Per Hall: Min vision när det gäller bröstcancer i framtiden är att vi har en mammografiscreening i Sverige som är världsledande när vi började hade vi bästa mammografiscreeningen i världen. Det finns absolut inget som är bättre än vad vi är. Vi screenar kvinnor som är mellan 40 och 74 år, vartannat år. Men det är fortfarande så att vi missar var tredje cancer. Två av tre cancrar upptäcks vid screeningen hos kvinnor som går på mammografiscreeningar regelbrottet, men en tredjedel missas. Jag skulle vilja att vi går från åldersbaserad screening där vi inventerar kvinnor på basis av ålder. Jag vill att kvinnor skall screenas på basen av deras risk. Så att varje kvinna som vill ska få sin risk uppmätt. Utefter hennes risk ska vi sedan skräddarsy screeningen. Då kommer det vara som så ett stort antal kvinnor behöver egentligen inte screenas. De har så låg risk för bröstcancer så att sannolikheten att de skulle råka ut för en trafikolycka på vägen till mammografiscreeningen är mycket högre än att de skulle dö i bröstcancer. Det finns de som har väldigt hög risk. Om man har mycket, mycket hög risk så tycker inte jag att screeningen räcker. Då tycker jag att man ska diskutera förebyggande åtgärd. Allt från livsstilsförändringar: håll vikten, dricker inte alkohol, tobak, fysisk aktivitet och så vidare. Till även är förebyggande medicinering och just nu är det vi satsar på tamoxifen. Dessa kvinnor ska också screenas på ett annat sätt och oftare och med andra metoder om de har täta bröst. Jag hoppas att hon om tio år så har Sverige tagit nästa steg i mammografiscreening och gått för åldersbaserad screening till riskbaserad screening. Då kommer vi förhoppningsvis kunna sänka dödligheten i bröstcancer ytterligare. Fyra kvinnor avlider varje dag i bröstcancer i Sverige. Det borde gå att sänka det.