Transkribering av #177: Vad är havandeskapsförgiftning?

CECILIA

Ängla Mantel är förlossningsläkare på Karolinska universitetssjukhuset och anknuten forskare och docent vid institutionen för medicin Solna, Karolinska institutet. Hon arbetar även kliniskt med patienter som har havandeskapsförgiftning och hennes forskning handlar om hur graviditetskomplikationer som havandeskapsförgiftning påverkar risken för hjärt-kärlsjukdom.

ANDREAS

Min första fråga till henne var helt enkelt, vad är havandeskapsförgiftning?

ÄNGLA

Ja, havandeskapsförgiftning är en relativt vanligt förekommande graviditetskomplikation. Det är en sjukdom som kan drabba gravida kvinnor efter graviditetsvecka 20. Och som kännetecknas av högt blodtryck i kombination med påverkan på minst ett annat organsystem.

ANDREAS

Och vilket organsystem kan det tänkas vara till exempel?

ÄNGLA

Det vanligaste organsystemet som kan påverkas är njurarna. Det är därför man lämnar urinprov på mödravården regelbundet. Man screenar och kollar efter protein eller äggvita i urinen. Men alla organsystem kan påverkas. Levern, nervsystemet, blodsystemet. I princip varenda organ i kroppen kan drabbas.

ANDREAS

Jag vet ju, eftersom jag är i den åldern  och för att jag lyssnar på den här podden och medverkar i den  men att de allra flesta får inga symtom av att ha högt blodtryck. Är det likadant med havandeskapsförgiftning  att de här gravida mammorna inte vet själva?

ÄNGLA

På mödravården, som ju majoriteten av alla gravida kvinnor går på, så kontrollerar man ju regelbundet blodtrycket. Och det är ju för att fånga upp ett högt blodtryck, precis som du sa, som man ju inte har symptom av själv vanligen. Men sen finns det andra symtom vid havandeskapsförgiftning som buksmärta högt uppe i magen, huvudvärk och synpåverkan är de vanligaste symtomen som vi brukar fråga efter regelbundet.

ANDREAS

Hur många drabbas av det här?

ÄNGLA

Ja, det är mellan 3 och 7 procent. Lite beroende på vilken population man kollar i. Så det är väldigt vanligt.

ANDREAS

Verkligen. Hur många graviditeter har vi i Sverige per år?

ÄNGLA

Ja, 100 000 ungefär.

ANDREAS

3-7 000 fall av havandeskapsförgiftning. Hur farligt är det?

ÄNGLA

Ja, men det kan vara en farlig sjukdom. Om man inte använder någon typ av aktiv handläggning så är det en progressiv sjukdom. Som är associerad med uttalad sjuklighet både för mamma och barnet. Och om man tänker globalt sett så är det en av de vanligaste orsakerna till mödradödlighet och neonatal dödlighet. Det är ungefär 50 000 kvinnor årligen som dör i världen relaterat till havandeskapsförgiftning. Och en halv miljon barn.

ANDREAS

Det är otroliga siffror. Men om vi börjar med de här mödrarna då. Vad i förloppet är det som de faktiskt avlider av då, de här 50 000?

ÄNGLA

Ja, dels kan ju ett obehandlat väldigt högt blodtryck leda till organskada, alltså njursvikt eller leverskada. Och en av de vanligaste dödsorsakerna är stroke eller hjärnblödning. Så det är främst det. Sen kan man även få en allvarlig hjärtpåverkan eller lungpåverkan. Så det är egentligen organskadan som är farlig.

ANDREAS

Och de här 500 000 bebisarna, eller fostren kanske vi ska säga?

ÄNGLA

Ja precis. Foster innan man är född är det ju egentligen, även om det är barn för kvinnan som bär på dem. Alltså som en del i sjukdomen så är även moderkakan påverkad. Och det kan leda till att fostren då blir små eller tillväxthämmade eller drabbas av syrebrist som i värsta fall kan leda till död. Sen hör havandeskapsförgiftning också ihop med en ökad risk för förtidsbörd. Det i sin tur är ju associerat till sjuklighet att bli för tidigt född.

ANDREAS

Just det. Om man inte behandlar det, hur mycket för tidigt kan födseln äga rum?

ÄNGLA

Vid en svår havandeskapsförgiftning som debuterar tidigt så kan det ju betyda en förlossning så tidigt som vi kan rädda barn nu. Vilket är från och med vecka 22.

ANDREAS

Oj. Vad är det som orsakar havandeskapsförgiftning då?

ÄNGLA

Ja, det är en bra fråga. Det är en sjukdom som är ganska svår att förstå, tror jag, och som inte så många känner till. Men den vedertagna teorin som har varit aktuell sedan över hundra år, fast den väl har förfinats, är att någon riskfaktor hos kvinnan, till exempel en underliggande sjukdom, leder till att utvecklingen av moderkakan inte sker på ett normalt sätt. Så i tidig graviditet ska ju moderkakan utvecklas för att förse fostret med syre och näring. Och som del i den processen så behöver blodkärl omvandlas i livmodern. För livmodern och moderkakan behöver stora mängder blod under graviditeten. Och vid havandeskapsförgiftning så sker den här omvandlingen inte på rätt sätt. Så blodkärlen blir trånga och ineffektiva kan man säga. Det orsakar en lokal syrebrist och inflammation. Då sprids det inflammatoriska ämnen som är giftiga för kroppen i hela kvinnans cirkulation. Och skadar kärlen, de minsta kärlen som heter kapillärer. Det är det som leder till organpåverkan. Högt blodtryck och njurpåverkan och så vidare.

ANDREAS

Jag blev väldigt nyfiken på vad man tror att det kan vara för  så att säga riskfaktorer. Alltså går det att se någonting på de som drabbas? Finns det en överrepresentation av till exempel PCOS eller någonting annat sånt där?

ÄNGLA

Ja, men det finns många riskfaktorer som vi känner till. Och de starkaste riskfaktorerna är om man har haft  havandeskapsförgiftning tidigare, eller om man har kroniskt för högt blodtryck sen innan graviditet. Sen finns det vissa kroniska sjukdomar som diabetes, eller sådana autoimmuna inflammatoriska sjukdomar. De är associerade med en starkt ökad risk för havandeskapsförgiftning. Och så finns det riskfaktorer som vi kallar för lite mer måttliga. Då är det till exempel en förstagångsgraviditet. Eller om man har högt BMI. Eller äldre.

ANDREAS

Okej, och de där inflammatoriska sjukdomarna? Nämn ett par som exempel bara.

ÄNGLA

Ja, men de som är starkast  associerat med preeklampsi är till exempel SLE  eller antifosfolipidsyndrom. Sen finns det andra inflammatoriska sjukdomar som har en ökad risk, men inte lika uttalad ökad risk.

ANDREAS

Nu blev det många svåra ord här. Först så tror jag att du nämnde det kliniska namnet  på havandeskapsförgiftning.

ÄNGLA

Ja, preeklampsi.

ANDREAS

Ja, tack. Och sen sa du SLE?

ÄNGLA

Ja, det är en förkortning  för systemisk lupus erythematosus. Ett komplicerat medicinskt ord.

ANDREAS

Vad är det för något? Finns det något vanligt svenskt namn på det?

ÄNGLA

Lupus, tror jag man säger.

ANDREAS

Du nämnde att högt BMI, det vill säga övervikt eller obesitas, det är något som vi vet generellt i samhället ökar. Innebär det också att fallen av havandeskapsförgiftning ökar?

ÄNGLA

Ja, jag har ingen exakt siffra på förekomsten av havandeskapsförgiftning över tid, men jag tror att det är en tendens till en ökning senare åren. Och det, precis som du säger, tänker jag är relaterat till att Högt BMI och högre ålder när man får första barnet har ju ökat bland gravida också.

ANDREAS

Just det. Å andra sidan så föds det ju färre barn i Sverige, säger man. Så det borde ju tala för att det inte skulle öka så mycket.

ÄNGLA

Ja, att du menar förekomsten generellt i hela populationen? Men om vi ser till graviditetspopulationen så verkar det öka.

ANDREAS

Procenttalen ökar?

ÄNGLA

Ja.

ANDREAS

Det finns nånting som kallas för HELLP med två L. Vad är det för nåt?

ÄNGLA

Ja, det är en svår form av preeklampsi. En av de allvarligaste formerna. Där det är motiverat med egentligen förlossning oavsett graviditetslängd. Och HELLP är en akronym som står för hemolysis elevated liver enzymes and low platelets. Så hemolysis, alltså hemolys på svenska, det betyder att de röda blodkropparna går sönder i de här små trasiga kärlen som vi pratade lite om förut. Och elevated liver enzymes är ju alltså att man har höga levervärden, så en leverpåverkan. Sen slutligen, low platelets är låga nivåer av blodplättar eller trombocyter. De som hjälper till att stilla blödningar kan man säga.

ANDREAS

Som gör att blodet levrar sig?

ÄNGLA

Exakt.

ANDREAS

Det låter som nånting väldigt allvarligt. Du sa att man avbryter graviditeten oavsett i vilken vecka det är. Hur tidigt kan det vara i värsta fall?

ÄNGLA

Ja, det kan vara från och med vecka 22. Kan det vara.

ANDREAS

Okej. Du nämnde ett veckonummer när så att säga havandeskapsförgiftning visar sig.

ÄNGLA

Ja, från vecka 20.

ANDREAS

Från vecka 20, okej.

ÄNGLA

Men från vecka 22 så kan vi ju rädda barn i Sverige.

ANDREAS

Just det.

ÄNGLA

Eller har möjlighet att göra det.

ANDREAS

Finns det nåt sätt att se innan vecka 20 vilka som riskerar att få det här?

ÄNGLA

Ja, det var lite som det vi pratade om innan, att i Sverige så har vi riskfaktorsbaserad screening som man gör i mödravården. Då går man igenom förekomsten av de här olika riskfaktorerna. Om man har en ökad risk så rekommenderar vi prevention med acetylsalicylsyra till utvalda individer. Det kan minska risken en del, men inte helt. Och sen så kanske man också planerar för utökade kontroller under graviditeten.

ANDREAS

Acetylsalicylsyra, det är ju gamla hederliga Magnecyl det.

ÄNGLA

Ja, exakt.

ANDREAS

Det har ju också visat sig ha viss effekt på nånting helt annat. Det läste jag bara nyligen.

ÄNGLA

Kolorektalcancer tror jag va?

ANDREAS

Just det. Helt rätt. Märkligt. Då kommer vi in på det som jag hade tänkt fråga, men vilka behandlingar som finns  eller vad man kan göra åt själva havandeskapsförgiftningen.

ÄNGLA

Ja, och behandling finns egentligen inte  utan behandlingen är förlossning. Alltså att barnet och moderkakan föds. Så det man gör är att man har en aktiv handläggning, kan man säga. Handläggningen beror på svårighetsgraden och graviditetsveckan. Så det är en balansgång mellan att motverka svår sjuklighet hos mamman  och undvika förtidsbörd kan man säga. Vi behandlar blodtrycket med läkemedel. Vi kan förebygga kramper om vi misstänker att det finns en risk med magnesiumsulfat. Och sen så har vi ju barnet eller fostret att tänka på också som behöver förberedas om det riskerar att födas för tidigt. Och då behandlar vi mamman med kortison för att påskynda lungmognaden. Och magnesiumsulfat också som har visat sig vara bra för att undvika neurologiska problem när man är för tidigt född.

ANDREAS

Hur tror man att den funktionen..?

ÄNGLA

Jag vet inte om man faktiskt vet mekanismen för det. Det vet man väl inte riktigt för hur det fungerar som krampförebyggande heller. Men det stabiliserar väl nervernas aktivitet på nåt sätt  och är ju också lite kärldilaterande. Men just, hur det förebygger neurologiska komplikationer för barn som föds för tidigt? Den mekanismen vet jag inte riktigt om man känner till. Jag vet inte den i alla fall.

ANDREAS

Jag vet ju att jag har hört det sägas att om man lider av så kallade restless legs, om man liksom ligger och sparkar lite när man försöker sova, så finns det de som anser sig hjälpta av att ta magnesiumkosttillskott.

ÄNGLA

Precis.

ANDREAS

Jag vet inte om det finns någon evidens för det.

ÄNGLA

Jag är inte säker på att det finns så mycket evidens för det. Men jag är inte inläst på det ämnet heller, så jag vågar inte svara helt.

ANDREAS

Uppenbarligen har det ju nån effekt i det här fallet.

ÄNGLA

Ja, precis. Det har det.

ANDREAS

En forskarkollega till dig på Karolinska institutet  kallade i samtal med mig nyligen kortison för citat ett potent rävgift.

ÄNGLA

Ja.

ANDREAS

Går det att se några genetiska faktorer? Är det vanligt att barn till kvinnor som har haft havandeskapsförgiftning också får det?

ÄNGLA

Ja, det är ingen genetisk sjukdom i den bemärkelsen att det finns någon enskild gen som man har hittat som orsakar havandeskapsförgiftning. Men familjehistoria är en riskfaktor att utveckla havandeskapsförgiftning. Så om man har en mamma eller syster som har haft det så har man en två till fyra gånger ökad risk att få det själv.

ANDREAS

Hur kommer det sig då? Om det inte är genetiskt?

ÄNGLA

Nej, det vet man inte. Teorin är väl att det är en multifaktoriell förklaring till det. Alltså att det är samverkan mellan gener och miljö och livsstilsfaktorer. 

ANDREAS

Är det helt enkelt så att barn till personer som är överviktiga har större risk att också bli överviktiga till exempel.

ÄNGLA

Ja, det vet vi ju att så är det ju. Så det är säkert en del av den förklaringen.

ANDREAS

Jo, jag tänkte på en grej där med acetylsalicylsyra som en bra förebyggande behandling i vissa fall. Men du nämnde också att havandeskapsförgiftningen  kan leda till att blodplättarna går sönder. Jag tycker mig minnas att acetylsalicylsyra  är lite blodförtunnande. Det där verkar ologiskt för mig.

ÄNGLA

Ja, precis. Det här med att blodplättarna går sönder  som vi pratade om vid HELLP. Då är det ju för sent med acetylsalicylsyra. Det är ett förlopp som inte riktigt går att bromsa utan förlossning. Så just i den situationen är det inte aktuellt med acetylsalicylsyra. Det kan ju hända att det är en patient som har stått på det, men då sätter man ut det. Och som sagt, då är det förlossning som är behandlingen. Och det kan ha ett väldigt snabbt förlopp. Vi pratar om timmar.

ANDREAS

Själva förlossningen alltså?

ÄNGLA

Nej, HELLP som sjukdom. Det kan gå väldigt snabbt.

ANDREAS

Så från att den gravida kvinnan är fullt frisk till att det är det här jätteallvarliga tillståndet?

ÄNGLA

Ja. Absolut. Och det brukar vara lite mer diffusa symtom jämfört med en vanlig preeklampsi eller havandeskapsförgiftning. Ofta lite mer sjukdomskänsla och illamående, så lite mer subtilt. Och det är inte alltid heller så att de har ett högt blodtryck.

ANDREAS

Hur ställer man då diagnosen?

ÄNGLA

Ja, det är via labb eller blodprover kanske man säger.

ANDREAS

Men hur många är det som drabbas av det här HELLP? Det här som kan bli väldigt allvarligt väldigt fort.

ÄNGLA

Ja, men HELLP är ovanligt. Det är mycket ovanligare än havandeskapsförgiftning i övrigt. Så det är under 1 procent av alla gravida. Kanske snarare än 0,5 procent.

ANDREAS

Men det antyder ju ändå att det är ett antal hundra fall varje år om det är 100 000 graviditeter.

ÄNGLA

Ja, absolut.

ANDREAS

Och eklampsi, det är ordet för de här kramperna som du nämnde?

ÄNGLA

Ja, precis.

ANDREAS

Så preeklampsi, som är det fina namnet för havandeskapsförgiftning, det är liksom ett förstadium?

ÄNGLA

Ja, före kramper, precis. Det är ju den svåraste formen av preeklampsi, eller vad man ska säga. Som väl oftast föregås av att man har svåra symtom  som svår huvudvärk eller ögonsymtom då. Eller ett väldigt högt blodtryck, men inte alltid. Det är där eklampsi kommer ifrån det grekiska ordet för blixt, som väl på något sätt signalerar att det kan komma helt utan förvarning också.

ANDREAS

Men både de här HELLP och eklampsi,  alltså väldigt allvarliga varianter av handskapsförgiftning, men eklampsi det kan också då uppstå ganska fort, eller?

ÄNGLA

Ja, absolut. Det kan det göra. Och som sagt utan förvarning. Det är inte alltid så att det är en patient som har ett känt för högt blodtryck innan. Utan det kan komma utan några symptom innan.

ANDREAS

Du är ju verksam som förlossningsläkare på Karolinska Universitetssjukhuset. Tanken med det är ju att de svåraste fallen ska tas om hand just där. Gör det att just du möter fler patienter än genomsnittet för en förlossningsläkare?

ÄNGLA

Ja. Det skulle jag tro att det gör, eller det gör det ju. Och det handlar väl om att på Karolinska universitetssjukhuset i Solna så tar vi framförallt de här extremprematura graviditeterna, alltså från vecka 22. Vilket betyder att då får vi också ta hand om de patienterna som får kanske de svåraste typerna av havandeskapsförgiftning som ofta debuterar väldigt tidigt då. Inklusive HELLP som också kan debutera väldigt tidigt.

ANDREAS

Hur mår kvinnorna efter en sån här förlossning när de har haft havandeskapsförgiftning?

ÄNGLA

Det är väldigt olika beroende på hur svår havandeskapsförgiftning man har haft. Vissa kanske inte alls är påverkade av den eller knappt kanske har känt av att de har haft havandeskapsförgiftning innan heller. Utan det är någonting som vi har hittat i och med ett högt blodtryck och någon annan labbpåverkan eller blodprovspåverkan. Och så finns det ju de som har de här svårare typerna av havandeskapsförgiftning som såklart inte blir helt friska momentant utan det är ju en process. Så de kan ha kvar symptom som huvudvärk och vara svullna och vi behöver ofta hålla på och försöka ställa in blodtrycksmediciner och utvärdera måendet efter också.

ANDREAS

Behöver de ofta sjukhusvårdas under en längre tid?

ÄNGLA

Generellt så rekommenderar vi att man stannar kvar på sjukhus  minst tre dygn efter förlossningen. Det kan såklart bli längre om man har haft en svår form av havandeskapsförgiftning. Men det är för att vi vet att blodtrycket stiger tre dagar efter förlossningen. Och det gör det rent normalfysiologiskt för alla. Men då man har ett högt blodtryck i botten så kan man få ett farligt för högt blodtryck när det har gått tre dagar, så då vill vi gärna att man är kvar så att vi har möjlighet att behandla det vid behov.

ANDREAS

Och det som kan hända då, det är de kända grejerna  som stroke och hjärt-kärlproblem?

ÄNGLA

Ja, precis. Det stämmer.

ANDREAS

Det här är ju inget nytt fenomen så att säga, men hur har man tillbaka i tiden  sett på havandeskapsförgiftning, eller var det bara att låta naturen ha sin gång?

ÄNGLA

Nej. Nej, alltså havandeskapsförgiftning har väl varit känt väldigt länge,  alltså hundratals år. Behandlingen har väl förbättrats såklart. Jag vet att man behandlade högt blodtryck för länge sen med åderlåtning, alltså att man tappade blod. Och sen så tror jag att man kanske i början på 1900-talet ordinerade väldigt mycket sängvila  och gav lugnande mediciner för att få ner blodtrycket. Men man visste redan då att förlossning var den botande behandlingen.

ANDREAS

Ja, jag förstår. Berätta om din egen forskning inom det här området.

ÄNGLA

Alltså jag forskar ju egentligen inte just på preeklampsi eller havandeskapsförgiftning utan mitt forskningsområde handlar egentligen om hjärtkärlsjukdomar under graviditet och sambandet mellan reproduktiva faktorer hos kvinnor och hjärtkärlsjukdom. Och preeklampsi eller havandeskapsförgiftning, jag är så van att säga, preeklampsi.

ANDREAS

Vi har lärt oss nu.

ÄNGLA

Det har ett starkt samband med risken för senare hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor. Så det är en kvinnlig riskfaktor för att drabbas av hjärt-kärlsjukdom senare i livet, vet vi nu.

ANDREAS

Och hur mycket senare då?

ÄNGLA

Det finns studier som visar att väldigt många kvinnor som har preeklampsi har ett högt blodtryck redan ett år efter förlossningen. Vi remitterar de här kvinnorna till vårdcentralen när de skrivs ut från oss. Och rekommenderar årliga blodtryckskontroller bland annat. Och informerar också om det här.

ANDREAS

Har du någonting du skulle vilja forska om inom det här området som ett drömprojekt?

ÄNGLA

Ja, man har ju många drömprojekt, men ett sånt där storslaget projekt  om jag får drömma helt fritt, skulle vara att införa livsstilsinterventioner i något område där det är en hög förekomst av de här riskfaktorerna som högt BMI och hög förekomst av högt blodtryck och kanske socioekonomisk utsatthet. Och studera ifall det kan förhindra graviditetskomplikationer hos kvinnor. Och kanske i sikt då ha en positiv effekt på senare sjuklighet under livet. Det vore mitt drömprojekt.

ANDREAS

Jag misstänker att jag kan räkna ut ungefär hur svaret kommer att bli. Men vad är det roligaste med ditt jobb?

ÄNGLA

Det roligaste med mitt jobb är att det är så extremt varierande. Det var inte det jag skulle svara.

ANDREAS

Nej, men utveckla.

ÄNGLA

Förlossningssjukvård är en blandning av internmedicin och kirurgi och akutsjukvård och mottagningsverksamhet. Det kan vara svåra patientfall och svåra beslut. Och motsatsen, väldigt enkla patientfall och såklart väldigt trevliga utfall med mycket glädje när det föds barn. Så det är variationen skulle jag säga.

ANDREAS

Men glädjen där, det var där jag trodde att du skulle landa. Så då svarade du ändå lite som jag hade trott.

ÄNGLA

Vad bra.