Transkribering av #157: Hur läker sår?

ANDREAS
Och din första fråga till Sergiu Catrina var, vad händer i
kroppen när vi får ett sår på huden?
SERGIU
Det händer ganska mycket. Huden är en barriär som försöker behålla en balans i
kroppen och att försvara kroppen. Kroppen betraktar ett sår som en fara. Huden har
många lager som försöker försvara för att upprätthålla vad vi kallar homeostas. Det betyder en balans i
kroppen. Det är klart att vad vi ser är något som händer lokalt i huden. Man börjar
blöda och man har ont. Allt detta gör att vi stannar. Vi försöker fixa det. Men det är
inte bara där det händer. Det händer också olika signaler som går från såret till
huden omkring sig och också till hela kroppen. Så det finns ett lokalt men också ett
allmänt svar även på det lilla sår som vi har i huden. För att huden eller kroppen
behöver ha en intakt hud för att kunna överleva och kunna försvara sig.
CECILIA
För genom såret så kan det komma in bakterier?
SERGIU
Ja, bakterier och andra mikroorganismer som inte bör vara inne i huden. Men också
under huden finns strukturer som kroppen verkligen betraktar som jätteviktiga. Tänk
bara att under huden finns hjärtat, finns hjärnan, finns massor av andra organ som är
vitala. Evolutionistiskt har vi utvecklat ett komplicerat sätt att försvara eller att läka
eller att ha signaler att man har fått ett sår. Och det enklaste är att det gör ont och då
försöker man dra antingen handen eller foten eller delen av kroppen som är sårad
från...
CECILIA
Det som orsakar skada?
SERGIU
Exakt, från skada. Så det är en otroligt bra konserverad mekanism att försvara sig.
Huden är det första som signalerar till kroppen att det är någon fara.
CECILIA
Hur ser läkprocessen ut när man har fått ett sår?
SERGIU
Processen är komplicerad och innebär flera faser. Först är det klart att man har ont.
Man försöker dra delen av kroppen som är skadad. Och först, som vi alla vet, börjar
man blöda. Att blöda är inte för att vi evolutionistiskt har velat förlora väskan från
kroppen eller blod som är så viktigt för hela kroppen. Men det är mest att det
kommer celler som är gjorda för att försöka stoppa blödningen.
CECILIA
Just det.
SERGIU
Som heter trombocyter. Och de försöker att stoppa blödningen tillsammans med
blodkärl som drar sig för att också minimera blodförlusten. Samtidigt kommer också
andra celler som är viktiga för immunförsvaret. De kan på en gång känna igen och
kämpa mot olika mikroorganismer som finns i såret. De kommunicerar med andra
celler som är i närheten och börjar lära dem vilka mikroorganismer som har kommit,
hur de ser ut. Man har träffat innan samma mikroorganismer och då att kalla de som
är lite mer erfarna i att kämpa mot infektionen. Och samtidigt kallar andra celler som
är duktiga på att bygga upp vävnad igen. Tyvärr är det aldrig samma vävnad, eller
det kan vara likadant om skadan är minimal. Det kommer en grupp av celler som
heter fibroblaster och keratinocyter som bygger en vävnad som fixar såret men har
faktiskt inte samma kvalitet. Därför har vi ett ärr efter ett sår.
CECILIA
Just det.
SERGIU
Som ser annorlunda ut, totalt annorlunda ut än intakt hud. För att göra saker och ting
mer komplicerade så utsöndrar det lilla såret några proteiner, signalmolekyler som
går till benmärgen. Det vill säga jättelångt från skadan. Och de kallar nya celler som
är duktiga på att bygga nya blodkärl. Det är inte bara från benmärg celler kommer för
att fixa såret. Det kommer också från ställen där håret på huden ligger.
CECILIA
Växer. Ja, för vi har ju hår överallt på huden.
SERGIU
Över hela kroppen.
CECILIA
Inte bara på huvudet.
SERGIU
Nej, inte bara. Över hela kroppen. Och åtminstone på gnagare har man visat att
celler därifrån är pluripotenta. Det betyder att de kan omvandlas i olika typer av
celler. De migrerar därifrån till såret och hjälper till att läka.
CECILIA
Okej. Så det kommer celler, blodceller, trombocyter via blodet. Och det kommer
celler från benmärgen långt bortifrån. Och det kommer också celler från huden eller
hårstråna i huden.
SERGIU
Det kommer verkligen många celler. Det kommer trombocyter, granulocyter som är
celler som kämpar mot mikroorganismer. De i sin tur kallar makrofager som är lite
mer duktiga och har mer erfarenhet i att kämpa mot mikroorganismer. Samtidigt
lokalt, verkligen på sårkanten, kommer andra celler som heter keratinocyter. Som är
yttersta delen av huden. Och från djupa delen av såret kommer fibroblaster som
kommer att bygga bindvävnad. Den som ser ut som ett ärr. Och om man går lite
längre från såret kommer celler från hårbotten. Från sådana som vi kallar folliklar.
Och längre fram från benmärgen. Så det är verkligen, även om man tänker att det
bara fixas lokalt, är det en allmän process i kroppen. För att huden måste vara intakt
för att förvara resten av kroppen, det som vi filosofiskt sett betraktar som fina organ,
som hjärta och hjärna och så vidare.
CECILIA
Menar du att de inte är så fina?
SERGIU
Jo, alla är lika fina. Men filosoferna ser det på olika sätt.
CECILIA
Vilka faktorer gynnar en bra sårläkning?
SERGIU
En bra sårläkning händer när allt som jag har nämnt fungerar som det ska.
CECILIA
Okej. För att jag tänker så här, om man vänder på det då. Under vilka
omständigheter läker sår sämre? För en sak som man själv har erfarenhet av är väl
att när det är liksom väldigt fuktigt och varmt så läker såret långsammare. Är det en
korrekt iakttagelse eller?
SERGIU
Ja, det är korrekt. Det är korrekt på grund av att när det är varmt och fuktigt då gillar
mikroorganismer jättemycket en sådan miljö och då har de bättre förutsättningar att
växa. Och alla sår som är infekterade kommer att läka långsammare och sämre. Så
infektion har en negativ effekt på sårläkningen.
CECILIA
Vi har fått en lyssnarfråga som lyder så här: Jag har alltid trott att sår, förutom att
hållas rena, ska hållas torra för att det ska bli en så fin sårskorpa som möjligt som
sedan trillar av när läkningsprocessen är färdig. Men när min gamla mamma, 86 år,
fick ett sår på benet så sattes det på ett plåster som skulle hålla såret fuktigt. Kan ni
förklara detta?
SERGIU
Ja, det är en jättebra fråga för att det finns olika sår och man behandlar och man
försöker att ta hand om sår på olika sätt beroende på vilket sår man har. Är man 18
år och har ett sår och kroppen fungerar alldeles utmärkt då är det rätt att man måste
bara rena såret och sen låta det luftas. Men är man lite äldre och har ett sår på
benet, förmodligen på grund av att det finns dålig cirkulation i benet, då försöker man
att behålla en miljö som gör att cellerna inte blir torra. Eller att såret inte blir torrt och
genom att vara torrt inte kunna ge möjligheten till kroppen att kalla cellerna för att
läka såret. Så bägge är sanna. Plus att det är för att man går till en doktor eller
sjuksköterska för att få hjälp ibland för ett sår. För att man måste verkligen betrakta
och tänka lite annorlunda på olika sår. Och det finns en lång lista av sår.
CECILIA
Oj! Hur ser den ut då?
SERGIU
Listan?
CECILIA
Ja, kan du ge några exempel från listan?
SERGIU
Ja, det kan vara ett typiskt kirurgiskt sår som brukar läka bra om individen är i hälsa.
För att det är rent och det är gjort på ett ganska litet område i ytan. Men det kan väl
vara till exempel ett sår som är ett venöst sår som betyder att blodet som går från
kroppen till hjärtat inte går på rätt sätt. Och då stannar det inne i vävnaden och gör
att området inte är tillräckligt syresatt. Och då finns det inte tillräckligt syre inne i
såret för att läka. Det finns också sår efter att någon har fått en strålbehandling för
cancer. På grund av strålning är vävnaden inte tillräckligt kapabel för att läka som
den ska, och det tar jättelång tid för att läka. Det finns också något som ligger mig
ganska varmt om hjärtat, som är diabetiska sår. Det finns på grund av diabetes en
dålig läkningsmekanism i kroppen på olika sätt, som gör att patienterna kan drabbas
av ett sår som kan vara öppet i ett halvår, ett år.
CECILIA
Vi ska återkomma till det här med sår när man har diabetes. Men först undrar jag,
visst sa du att man läker sämre när man är äldre?
SERGIU
Ja, det stämmer. Det är jättefint bevisat. Och det finns en mekanism som delvis jag
forskar på. Den gör att när man har en skada då är det klart att det inte finns
tillräckligt med syre i delen som är skadad. Och det är en aktiveringsmekanism för
resten av kroppen. Det kallas celler, det aktiveras olika processer för att läkas. Men
det har visat sig jättetydligt både på djurförsök och på människor att ju äldre man är
blir det här systemet inte lika funktionellt som hos unga människor. Så det finns
jättebra bevis att ju äldre man är desto sämre läker man.
CECILIA
Jag förstår. Så systemet blir lite sämre på att kalla till hjälp?
SERGIU
Exakt.
CECILIA
Det blir lite trögare?
SERGIU
Trögare, exakt.
CECILIA
Men sen tror jag också du sa att på benen är det vanligt att få sår. Läker sår olika bra
beroende på var på kroppen man har fått dem?
SERGIU
Ja, tänk bara på att avståndet på kroppen är längst från fötterna. Så de ligger på
längst avstånd från resten av kroppen. Det gör att olika strukturer i fötterna till
exempel inte fungerar tillräckligt bra på grund av allt som kommer från centret. Det är
nästan som ett tåg som har ett längre avstånd att resa till. Och har man en sjukdom
gör det att allt detta fungerar lite sämre. Så det är mest detta. Och nerverna till
exempel, det är jättetypiskt att de först drabbas på fötterna. Bara på grund av att
fötterna ligger på det längsta avståndet från ryggmärgen. Faktiskt sitter cellerna i
ryggmärg, och en del av kroppens celler går så långt, nästan en meter, till fötterna.
Därför drabbas man först i fötterna. Och ju längre man är desto större risk man har
att vara drabbad, om man har till exempel diabetes, i fötterna.
CECILIA
Aha, för att det blir ännu längre till ryggmärgen. Och det som händer också i fötterna
om man då får sämre känsel, är att man inte märker när man har sår också.
SERGIU
Ja, det är typiskt. Vi brukar säga att smärta är en gudagåva. För att om man trampar
på en nål och man har bra känsel, då drar man fötterna och försöker att försvara sig
och inte göra om detta. Men har man en dålig känsel, man kan inte känna detta och
man fortsätter att trampa precis på objektet som skadar.
CECILIA
Just det.
SERGIU
Det är inte ovanligt att folk som har mindre känsel i fötterna, kanske har ett barnbarn,
som glömmer en legobit i skon till farfar. Och farfar som har en dålig känsel, tar
skorna på sig och går hela dagen med dem på en legobit. Någon som har en normal
känsel kommer aldrig att göra det, för att man känner och då blir det säkert så att
man tar ut legobiten.
CECILIA
Legosår, det är en särskild punkt på din lista. Om man får sår i munnen, är det lite
svårare att få läkt?
SERGIU
Nej, det är det inte.
CECILIA
För det är bra cirkulation där?
SERGIU
Bra cirkulation och också saliv. Det är evolutionistiskt tänkt att det är i kontakt med
olika mikroorganismer och olika partiklar som potentiellt kan skada. Så
evolutionistiskt har vi utvecklat en bra sårläkning i munnen.
CECILIA
Just det. Men om vi kommer då till diabetes, för då vet vi att sår läker sämre. Vad
beror det på?
SERGIU
Det vet vi inte än. Men vi har några pussel som vi kan bygga. Det finns en dålig
cirkulation först. Det finns också, som redan nämnts, dålig funktion för nerver. Och
så immunceller som inte är så pigga och de känner inte bra, mikroorganismerna kan
inte kämpa tillräckligt bra med dem. Vi har också visat i vår forskning att individerna
som har diabetes inte känner precis det här som jag nämnde, låg syrekoncentration,
som i en normal sårläkning gör att vi kallar celler och aktiverar alla processer för att
läka. Men personer som har diabetes är nästan blinda för låg syrekoncentration och
reagerar som att det inte finns någon sår där. Och då kan kroppen inte veta att det är
där de måste fokusera. Så de nästan passerar förbi såret utan att reagera.
CECILIA
Okej, så då får man väldigt svårläkta sår. Hur kan man hjälpa patienter med diabetes
för att få deras sår att läka bättre?
SERGIU
Det är viktigt för en patient med diabetes att inte vänta för länge om man har ett sår.
Om man har ett sår som inte har läkt i två veckor, då betraktar vi det som vad vi
kallar kroniskt sår.
CECILIA
Kroniskt sår, ja.
SERGIU
Det innebär att det är bra att be sin läkare eller sköterska att titta på den och om det
behövs att remittera till ett team som samlar olika kompetenser för att hjälpa till. Och
ett sådant team innebär en endokrinolog, en diabetolog, en ortopedkirurg, en
infektionsläkare, ibland en kärlkirurg, en podiater, det betyder en specialist på fötter,
och också en ortopedtekniker för att ha en lång lista. Och alla dessa personer samlar
sig omkring patienten med ett fotsår för att försöka bidra till en bra sårläkning. Man
har visat att om man samlar sådana kompetenser omkring patienter, då halverar
man något som fruktas av alla, patienter, familjer och hela samhället - amputation
som är en stor risk, tyvärr, för ett kroniskt sår i diabetes. Varje trettio sekunder
försvinner en fot i världen på grund av diabetes.
CECILIA
Oj, en fot var trettionde sekund?
SERGIU
Ja, så dramatiskt.
CECILIA
Men hur är det i Sverige då?
SERGIU
Mycket bättre. Men man har visat att enkla saker som till exempel att samla
specialister omkring patienten och inte skicka patienten från specialist till specialist
halverar amputationsrisken.
CECILIA
Wow, det låter ju jättebra. Du forskar ju om sårläkning vid diabetes. Kan du berätta
lite mer om din forskning?
SERGIU
Vi tittar på olika cellulära mekanismer, och varför personer med diabetes inte läker.
Men vi fokuserar mest på det här systemet som känner igen olika
syrekoncentrationer, som heter hypoxia invisible factor. Som faktiskt fick Nobelpriset
2019 som en basal mekanism för att känna igen syrekoncentrationen i vävnader.
Och då har vi hittat för länge sedan att, som redan nämnt, patienter med diabetes
inte känner igen syrekoncentrationsvariationerna. Och då svarar de inte. Och det
bästa exemplet är en sår. Och då försöker vi, och vi har varit framgångsrika, att göra
detta på djur. Att aktivera det här systemet hos djur som har diabetes och då är
sårläkningen påskyndad markant.
CECILIA
Så man ska då försöka lära kroppen igen att känna igen syrebrist och reagera
adekvat på det?
SERGIU
Exakt.
CECILIA
Ni har forskat om något som kallas mikronålsplåster.
SERGIU
Ja, det är jätteintressant forskning. Det är inte vi som har gjort den, men det är
otroligt spännande forskning på Karolinska Institutet med en sådan approach för sår.
Principiellt, det är fortfarande på experimentell nivå, men det finns mikronål. Mikronål
betyder på mikrometernivå.
CECILIA
En väldigt, väldigt tunn nål.
SERGIU
Jättetunn, som man inte ser om man ser på mikroskopet. Och dessa nålar kan
laddas med olika substanser som man vill överföra till såret, djupt inne i såret. För
annars är den vanliga möjligheten att överföra substanser till såret på ytan.
CECILIA
Just det.
SERGIU
Och då är det bara några mikrometer som man kan överföra. Men med sådana
mikronålar kan man konceptuellt överföra djupt in i vävnaden.
CECILIA
Och då får man förbättrad effekt?
SERGIU
Exakt. För då kan man stimulera olika celler, olika lager, som kan bidra till en bra
sårläkning.
CECILIA
Spontant låter det ju lite icke-intuitivt att sticka en massa nålar i såret.
SERGIU
Jag håller med. Det är så, men konstigt nog är det inte så. Ett av de starkaste
bevisen vi har till exempel för att påskynda sårläkning till kroniska sår, är att rensa
såret så pass mycket att det blöder. Varför? För då aktiverar man kroppen med ett
nytt sår, att kalla alla celler som jag redan nämnt. Och att komma in i såret, för
kroniska sår har precis detta att de är delvis läkta, men de är faktiskt inte läkta. Och
gör att resten av kroppen inte reagerar. Men rensar man och tar bort allt som inte är
tillräckligt kompetent inne i såret, tills det blöder, som kan låta nästan skadligt, det är
det bästa beviset som finns vetenskapligt att vi kan påskynda sårläkningen.
CECILIA
Men det är kanske inget man ska göra själv hemma?
SERGIU
Nej, nej.
CECILIA
Utan det är det här teamet som hjälper till?
SERGIU
Det är klart att det är någon som är kompetent i vården som ska göra detta. Det
måste göras rent, under tillräckligt rena omständigheter. Och också personal som vet
hur mycket man kan ta.
CECILIA
Precis.
SERGIU
För att tar man för mycket, då gör man en ny skada som inte alls är gynnsam för
sårläkning.
CECILIA
Det är ganska lätt att man vill pilla på sårskorpor. Är det en bra idé?
SERGIU
Nej, men alla vill göra det. Jag vet inte varför. Jag tror att det är intuitivt att vi vill
påskynda något. Och det är den här skorpan som man känner att det är för mycket.
Nej, man måste lämna det att ramla spontant. Det är kroppen som kommer att göra
detta när det är dags.
CECILIA
Så pilla inte?
SERGIU
Pilla inte.
CECILIA
Okej. Finns det andra sjukdomar än diabetes som är förknippade med försämrad
sårläkning?
SERGIU
Ja, det var precis vad jag sa. Det är venösa sår som är otroligt långsamma och det
drabbar en stor grupp av patienter. Det är någonting som vi kallar trycksår, som är
typiskt om en person inte kan röra på sig och ligger lång tid i säng och inte rörs av
vårdpersonalen, då är det samma princip. Det är ett kontinuerligt tryck på ett område
som gör att vävnaderna blir utan syre och då får man sår.
CECILIA
Just det.
SERGIU
Det är återigen sår sekundärt till strålning, för strålningen är tänkt för att faktiskt döda
celler. Eller hur? För att man vill behandla en tumör genom att döda cancerceller.
Men tyvärr är vi inte tillräckligt duktiga på att döda bara cancerceller. Så ibland
händer det att även celler som är helt normala, och vi behöver dem, är skadade av
strålning och då blir det såna kroniska sår efter strålning.
CECILIA
Just det.
SERGIU
Och venösa sår är på benen, för att det är den längsta delen av kroppen och också
på grund av gravitationen som är emot blodet. Så blodet kan inte komma tillbaka till
hjärtat och då stannar det inne i vävnaden. Och då igen, det finns inte tillräckligt med
syre i vävnaden och då får man sår.
CECILIA
Just det.
SERGIU
Venösa sår får folk som har problem med sina vener. Vener betyder blodkärl som kör
blodet från periferin, från fötterna, till hjärtat. Så det är de som drabbas. Och orsaken
finns faktiskt i blodkärlen som kommer från vävnaden till hjärtat.
CECILIA
Just det. Vi har haft Joy Roy här i podden tidigare och pratat om åderbråck. Och vid
åderbråck så kan man ju få såna här venösa sår.
SERGIU
Jag håller med.
CECILIA
Vad är det absolut viktigaste du vill berätta till lyssnarna om sår och sårläkning?
SERGIU
Om vi pratar om allmänna sår, akuta sår som man får i köket när man skär sig. Då
behöver man helt klart stoppa blödningen och det gör man genom att trycka på såret
tills det inte blöder. Och den är intuitiv och alla gör det. Men samtidigt efteråt behöver
man vara noggrann med att hålla såret och området omkring rent, så att inte
infekteras. Det behövs inte jättekomplicerade grejer, det behövs inte lokal antibiotika
eller någonting sådant. Det behövs bara tvål och vatten. Och att hålla rent, och
därför använder man en omläggning, för att inte en massa mikroorganismer ska
komma in i såret. Så allmän information är att hålla rent såret. Och om man ser att
det infekteras, att kontakta vården.