Transkribering av #156: Hur behandla obesitas?

CECILIA

Ylva Trolle Lagerros har i mer än tio år arbetat med personer som lider av obesitas, fetma. Hon är docent vid enheten för klinisk epidemiologi, institutionen för medicin Solna vid Karolinska institutet. Och hon är också överläkare vid Centrum för obesitas, Region Stockholm.

ANDREAS

Och från 1 oktober 2024 så är hon också professor i kardiovaskulär prevention, en donationsprofessur som bär prins Daniels namn.

CECILIA

Och din första fråga till Ylva Trolle Lagerros var, det där ordet obesitas, är det inte att krångla till det i onödan?

YLVA

Ordet fetma har man ju använt väldigt länge och nu har man mer och mer gått över till att använda den medicinska termen obesitas. Och det var för att man mer och mer kände, både från patientorganisationen Obesitas Sverige och också vi i professionen kände att fetma blev så laddat, det blev så stigmatiserande och laddat med negativa associationer. Och att använda den medicinska termen känns mer neutralt och kanske ändå kan bidra till en mer respektfull och icke-dömande dialog kring ämnet. Alltså WHO har ju valt obesitas som det ord man använder för BMI över 30 och Socialstyrelsen gör också det. Och sen är det ju det att det är ett ord som används i många språk och används internationellt. Och jag tänker att när vi använder ett och samma ord så ökar ju det vår förståelse och kommunikation kring det här problemet som ändå är ett globalt problem. Så det är viktigt med rätt terminologi både inom medicin och forskning.

ANDREAS

Men hur många i Sverige är det idag som räknas ingå i gruppen obesa?

YLVA

När vi skrev de allra första nationella riktlinjerna för vård vid obesitas, det var 2022, då räknade man med att 1,3 miljoner vuxna i Sverige har ett BMI över 30 och ungefär 80 000 barn. Så i runda slängar kanske 17 procent av befolkningen.

ANDREAS

Och du nämner BMI 30. Vad innebär det för oss som inte så ofta håller på och tänker på uträkning av BMI?

YLVA

Precis. BMI är ju ett mått som står för kroppsstorlek, alltså vikt i förhållande till längd. Man ska komma ihåg att det säger bara någonting om storleken. Det säger ju ingenting om hur individen har det. Om de är fysiskt eller psykiskt friska eller sjuka. Det säger ingenting om livskvalitet och så vidare. Utan det är ju ett mått. Och BMI 30, där har man satt gränsen för det som vi då kallar obesitas. Och det motsvarar ungefär, om man är 1,70 lång, så motsvarar det att man väger över 90 kilo.

ANDREAS

Alright. Det är bra klargörande. Det ökar det här, det vet alla. Men hur har det sett ut över tid?

YLVA

Ja, om man tittar på kurvorna så kan man säga att övervikt och obesitas, det ökar över tid. Det ökar i alla åldersgrupper. Det ökar också med åldern. Så i vår åldersgrupp, sådär mellan 45 och 64, där är det 60 procent som har övervikt eller obesitas. Och det är också så att när man tittar över tid så förflyttas BMI-kurvan lite åt höger, alltså mot högre BMI. Så det blir fler som blir tyngre. Och det man kan säga är att det är ju faktiskt ojämlikt fördelat både över landet och över grupper i samhället.

ANDREAS

Över landet, hur ser skillnaden ut där?

YLVA

Ja, vi sitter ju här i Stockholm och här har vi generellt sett lite lägre vikt eller lägre BMI än man har i resten av landet. Och det är till exempel högre BMI-snitt uppe norröver. Vilket ju är lite ledsamt för att här har vi också mer specialistvård och vi har större möjligheter. Många fler sjukhus som obesitasopererar och så vidare. Men det är ganska glest med den typen av behandling norröver. Så här finns det stora ojämlikheter.

ANDREAS

Just det. Varför är det så då? Varför är stockholmarna lite smalare än norrlänningarna?

YLVA

Ja, alltså om man tänker så här, vad är det som driver ett BMI? Så kanske man kan säga att det är tre saker som gör att vi har olika BMI. Och då är det genetik, det är miljö och det är levnadsvanor. Och då kan vi säga så här, okej vi vet ju att sedan 80-talet så kan vi säga att då har vi fått en tredubbling av antalet personer som har gått över BMI 30. Och det har ju inte med våra gener att göra för de är ju stabila de senaste 50 åren. Utan här handlar det just om vår miljö och våra levnadsvanor som har förändrats. Exempel på det, vi sitter mycket mer nu, mycket mer stillasittande. Vi är också exponerade för ett helt annat utbud när det gäller olika livsmedel. Och också exponerade för en väldigt mycket mer kraftig marknadsföring av ohälsosam och energität mat. Och den reklamen riktar sig också i ganska stor utsträckning till våra barn som då utsätts för detta på bland annat sociala medier.

ANDREAS

Samtidigt så tror jag att medvetenheten hos de allra flesta som lever i Sverige idag om att det är nyttigare att käka ett äpple än en bakelse, den finns liksom där. Vad är det som gör att så många ändå väljer bakelsen?

YLVA

Ja, du har ju helt rätt. Det här är någonting som man vet. Patienter som kommer till mig på Centrum för obesitas, de kan. Och de vet. Och det vet vi alla i Sverige, det är ingenting som man behöver informera om. Men det är det här, hur ska man gå till väga? Och någonstans ska vi komma ihåg det att under lång tid har det funnits någon slags attityd att om man har en hög vikt, om man har ett högt BMI, så handlar det om att man är omotiverad, lat, kan inte ta tag i sitt liv. En massa sådana saker. Där vi idag har fått en mycket, mycket bättre förståelse för att det här, det är något mycket kraftfullare. Det är inte bara fysik, energi in och energi ut, utan det här är mycket mer avancerad fysiologi. Och jag skulle vilja säga, det vi har att göra med, det är ju faktiskt hjärnan. Att hjärnan också är inblandad så oerhört mycket i varför vi äter, och vår hunger, och vår aptit, och när vi slutar äta. Och där tror jag att vi helt enkelt är väldigt olika.

ANDREAS

Så det är liksom en genetisk faktor också? Att vissa av oss har en hjärna som är duktigare på att säga, du kanske inte ska ha mer nu?

YLVA

Ja, och vissa har en kropp som är väldigt bra på att man äter när det finns, och man lägger på sig lite extra. Och det har ju naturligtvis varit en enorm överlevnadsfördel för de personernas släktingar långt tillbaka i tiden. Det var de som överlevde för att man kunde äta lite extra, och man kunde lägga på sig det där extra till sämre tider. Vilket ju är något vi inte har behov av idag.

ANDREAS

Ja, just det. Men då borde ju de där som är duktigare på idag att inte äta lite extra, då borde ju de generna försvunnit under historien?

YLVA

Ja, men nu är de praktiska för många.

ANDREAS

Ändå när vi är inne på gener. Skiljer det mellan olika grupper genetiskt, beroende på var i världen man kommer?

YLVA

Ja, faktiskt så är det skillnad. Så har man skandinaviska gener, då är det så att man generellt sett är lite bättre på, man kan faktiskt härbärgera ganska stora mängder fettväv utan att för den skull bli sjuk. Jag har patienter som har BMI 55 och det är prickfritt på provsvaren. Men har man gener från Indien, Pakistan eller kanske ursprungsbefolkningen i Sydamerika, det är grupper som är mycket mer känsliga för ett högt BMI. Där kanske ett BMI på 27 leder till att man får typ 2-diabetes. Det här är något som man kanske lätt glömmer bort, men här är man helt enkelt olika. Och jag tänker att det hade säkert sina fördelar att kunna lägga på sig lite extra vikt här uppe i norr. Man kunde hålla sig varmare och man kunde klara längre perioder utan så mycket mat. Så det var bra att ha den benägenheten här uppe i norr.

ANDREAS

Medan det kanske var mer jämnt klimat och matfördelning på sydliga nejder?

YLVA

Och större tillgång till frukt och grönt, tänker jag. Och nu har vi fått in en helt annan matkultur i många av de länderna som inte alls egentligen passar generna.

ANDREAS

Men med tanke på, jag menar vi har haft ganska mycket invandring från olika delar av världen till Sverige. Är det där någonting som hälso och sjukvården borde bli bättre på att ta hänsyn till när de möter personer som har obesitas?

YLVA

Jag tror att det är väldigt lätt att glömma bort. Vi stirrar oss blinda på BMI 30 och vi har riktlinjer som säger att från den här BMI-nivån ska vi behandla på det och det sättet och så vidare. Men att man kanske måste vara lite mer flexibel och också tänka, okej, vem är det här? Alltså det är en ökad risk för vissa grupper och att vi kanske måste vara mycket mer på hugget. Och bara, oj, nej, men nu börjar det dra iväg här. BMI 27, ja men nu 28. Nu kanske vi ska gå in och behandla och tänka att nu måste vi stämma i bäcken för här finns det en ökad risk som inte finns i den vanliga, urskandinaviska befolkningen. Där vi kan vara lite mer avslappnade för man kan leva ganska länge och bra och ha ett högt BMI och inte bli sjuk.

ANDREAS

Du nämnde, ska vi ta det som hastigast ändå, diabetes typ 2. Men vilka andra sjukdomar är det som den här gruppen riskerar att drabbas av i högre grad?

YLVA

Ja, alltså från stora befolkningsstudier så vet man att ett högt BMI, det ökar riskerna för en mängd olika sjukdomar. Det ökar riskerna för hjärt-kärlsjukdom, för diabetes typ 2, för olika typer av cancerformer, för en rad olika saker. Också sådant som vi kanske inte alltid tänker så mycket på. Det ökar risken för infertilitet, att man inte blir gravid eller inte får till en graviditet. För inkontinens som vi kanske inte tänker på, för sömnapné. Så det finns väldigt många saker som det kan dra med sig. Där det är helt enkelt bättre om man kan hålla vikten.

ANDREAS

Vi pratade inledningsvis lite grann om fördomar och negativ syn och så. Hur ter sig livet för de som är drabbade av, och som har obesitas kanske?

YLVA

Alltså, det är en väldigt svår fråga att svara på därför att om vi ska tänka att 60 % av medelålders svenskar har ett högt BMI så är ju det en väldigt heterogen grupp som lever sina liv. Så det är svårt att säga att alla med en viss BMI lever ett visst liv eller är utsatta för en viss typ av stigmatisering. Det är väldigt olika. Vi hade någon läkarstudent som gick hos oss och som efter en mottagning sa men vad fräscha alla är . Men det här är ju vanliga patienter som är mitt uppe i livet och de är småbarnsmammor och chefer och poliser och vanliga människor. Så det är svårt att dra alla över en kam där.

ANDREAS

Men om man tänker de som har allra högst BMI, möts de av dåliga attityder? Inte minst kanske inom hälso och sjukvården?

YLVA

Ja, där har du rätt att det finns. Om man tittar på patientgruppen så är ju de utsatta för stigmatiserande behandling i skolan, i arbetslivet, också i hälso och sjukvården. Och också i sociala medier skulle jag vilja säga. För att på något sätt, vi har någonstans fått ordning på ganska mycket skämtande om en mängd olika saker. Men det är fortfarande nästan lite okej att skämta om obesitas. Det kan man fortfarande hitta ganska mycket sådana skämt på sociala medier. Och tyvärr så spiller det kanske lite över även i hälso och sjukvården. Även om jag skulle vilja säga att de allra flesta inom hälso och sjukvården, de menar ju inte att bete sig stigmatiserande. Men det kommer ut så och det upplevs så från patienten.

ANDREAS

Har du några konkreta exempel på det där med att de bemöts på ett dåligt sätt?

YLVA

Ja, det är väldigt lätt som hälso och sjukvårdspersonal att till exempel ge råd som inte är välkomna helt enkelt. Det kan vara att läkaren eller sköterskan säger, men vet du vad, du kanske ska ta och börja skippa snabbmaten. Och det här kan vara en person som faktiskt inte alls äter snabbmat. Det kan vara att man inte sätter in blodtrycksmedicin eller blodfettssänkande läkemedel utan istället säger man så här, du, vi gör så. Gå hem och gå lite raska promenader och schysta till maten. Kom tillbaka om tre månader så får vi se. När man egentligen borde faktiskt ha satt in läkemedel. Det kan vara att man inte skickar en remiss till ortopeden för de onda knäna utan man säger så här, nej men om du bara går ner 30 kilo då kommer det där vara löst. Till någon som kanske har jobbat hela livet med att försöka gå ner i vikt och vet att 30 kilo är helt uteslutet och omöjligt. Och det i sin tur leder till att många som vi träffar de beskriver också att nej men de söker inte vård. För de har blivit bemötta med det här, “det är bara att gå ner i vikt”, så många gånger.

Det här är ju inte menat att vara stigmatiserande och nedvärderande men det blir inte bra. Utan det handlar om som vårdpersonal också att någonstans be om lov att ta upp ämnet. Här är kanske någon som har fått det här så många gånger, varje gång de söker vården så kommer det här upp. Kanske man kan be om lov att säga, är det okej att jag ställer några frågor om dina levnadsvanor? Är det okej att jag ställer några frågor om hur din vikt har varit under livet? Eller att man någonstans också validerar att det kanske känns som ett ganska uttjatat ämne. Att man säger så här, alltså jag förstår om det här känns lite uttjatat men jag bryr mig ändå om din hälsa och skulle du vilja prata om de här frågorna? Vi vet att det finns en koppling mellan vikt och vad det nu kan vara, förmaksflimmer. Är det någonting du vill prata om? Och sen får man någonstans acceptera att man kan erbjuda information men man får respektera om personen i fråga säger nej. Om man inte vill ha, för man kanske är i en livssituation där det inte finns möjligheten.

Man är mitt i skilsmässa eller mitt i utredning av sonens ADHD eller vad det nu är och det finns inte möjlighet att prioritera sig själv. Då får vi någonstans härbärgera det i hälso och sjukvården och bara, okej, det är inte rätt läge nu. Och att då klämma till det med att, ja men du vet, om du inte går in i det viktiga så då kommer du få en hjärtinfarkt eller då kommer du dö i förtid. Det leder ingenvart, snarare tvärtom. Så att här tror jag att vi i hälso och sjukvården kan jobba ganska mycket mer med vårt sätt att närma oss den här frågan.

ANDREAS

Jag kommer osökt att tänka på debatten som fördes, om jag minns rätt, både i spalter och i radio mellan Stina Wollter, som kallar sig själv kroppsaktivist och har intagit en position att vi är också normala, vi som är lite större ungefär, mellan henne och Claude Marcus som är forskare här på Karolinska institutet och läkare också tror jag. Professor. Förlåt, Claude. Nej, men där han tyckte att vi måste få säga som det är, det innebär hälsorisker att vara obes och bära omkring på övervikt. Och så var de inte alls sams, vill jag minnas, i någon radiostudio. Tog du del av det där och har du någon åsikt?

YLVA

Alltså, jag tycker kanske så här att vi i hälso och sjukvården, det är vår uppgift att hålla koll på eller att komma åt hälsoriskerna. Det betyder ju inte att jag vill jaga alla med en hög vikt, utan det är ju när man blir sjuk av sin vikt som jag tycker att man också har en rättighet att få vård. Sedan håller jag med kroppsaktivisterna att det är ju också viktigt att man tycker om sin egen kropp och att man är snäll mot sin egen kropp. Därför det är ju också nästan en förutsättning för att också ta hand om sin kropp. Och så tycker jag att det är självklart att vi inom hälso och sjukvården, vi ska ha stora britsar, vi ska ha stora blodtrycksmanschetter, vi ska ha vågar som går över 250 kilo. Det ska inte vara så att man är rädd för att sätta sig i väntrumsstolen för den kanske går sönder. Utan att vi har lite grann täckt upp för att det finns de som är stora och väger mycket i hälso och sjukvården.

ANDREAS

Hur väcktes ditt intresse för det här?

YLVA

Ja, det är en lång historia. Jag gjorde faktiskt mitt specialarbete i gymnasiet på 80-talet om just, ja, fetma hette det ju då. Och allt jag läste, alla artiklar, böcker, Forskning och framsteg som var min favorittidskrift, överallt så var det ju en person som pratade om det här och skrev om det här och som uttalades i media och det var ju Stefan Rössner. Så jag tänkte att jag vill ha hans jobb helt enkelt. Det måste finnas fler. Det finns säkert ett behov av fler läkare. Så jag gjorde specialarbetet om det och när jag var klar med gymnasiet så skickade jag mitt specialarbete till Stefan och hörde mig för om att jag inte kunde få vara lite hangaround hos honom. Så jag var på hans enhet på Överviktsenheten här på Karolinska och var assistent till undersköterskan Lena.

ANDREAS

Så Karolinska Universitetssjukhuset i det fallet?

YLVA

Jajamänsan, precis. Så där började det och jag sökte sen in på läkarutbildningen med det uttalade målet att det var just den här patientgruppen som jag ville jobba med. Så sen har jag långsamt men säkert gjort AT och sen så blev jag specialist i internmedicin och så har jag hela tiden haft fokuset på den här patientgruppen. För det har varit det som jag varit mest intresserad av både kliniskt och forskningsmässigt.

ANDREAS

Jag skulle kunna tänka mig så där på ett mingel att någon skulle kunna säga, varför just det? Varför fastnade du just där?

YLVA

Ja, det är ju många som har frågat mig det. Eller som undrar, hur fastnar man just i det? Men jag skulle säga att jag har världens roligaste jobb. Och det som är fascinerande någonstans, det är ju att varje person har sin historia. Att det här är en så stor del av livet och det innefattar så många aspekter. Och ingen patient är den andra lik. Och att man också måste tänka att det finns inte en lösning, utan att man måste försöka hitta vad som funkar för den här personen. Och de allra flesta har ju gjort så oerhört många försök innan. Så vad är det som vi kan göra nu som gör skillnad? Så att jag har aldrig ångrat mitt val. Jag kan väl säga att det här, vad man väljer som specialarbete är ju onekligen väldigt viktigt. Det kan avgöra hela resten av livet vad man vill jobba med. Men det var, jag tyckte att det var spännande redan från början.

ANDREAS

Du har intresserat dig för det här länge. Hur har metoderna förändrats under din karriär? Om du jämför med vad du såg när du var hangaround hos Rössner, jämfört med hur ni jobbar idag?

YLVA

Ja, man kan väl säga så här att under alla de här åren har det ju funnits oerhört många sätt att lura en desperat patientgrupp. Så kan man säga. Att det har funnits oerhört många, allt från plåster som man satte under fötterna som skulle dra ut fettet under natten. Till tandställningar när man satte ihop käkarna som man inte skulle kunna äta. Det har varit alla möjliga sådana konstiga sätt där man utnyttjat personer som är väldigt desperata för att få hjälp. Då på 80 och 90-talet när jag var hos Stefan Rössner från början, då var det ju att man ändå arbetade med det som vi idag kallar kombinerad levnadsvanebehandling. Att det var kost, att få hjälp och stöttning att hitta hälsosamma levnadsvanor, att komma åt stillasittande och fysisk aktivitet och få stöd till förändring. Och den biten finns ju kvar. Men det som har hänt under de här åren det är ju att hela obesitaskirurgin har utvecklats. Och att vi har fått en hel arsenal med nya läkemedel som det går väldigt bra med för patienterna. Så det är ju en enorm förändring för mig.

Jag brukar ibland retas med Stefan Rössner att jag har fått skriva de första riktlinjerna och jag får jobba med läkemedel. Det fanns ju läkemedel förr också men de har ju dragits in på grund av biverkningar.

ANDREAS

Men om vi går in då på allt det här med Ozempic och allt vad de heter, GLP-1-analoger. Som det pratas oerhört mycket om på alla möjliga sätt. Hur stort genombrott är det skulle du säga?

YLVA

Ja, alltså. Jag kan säga att det är ju ett paradigmskifte för oss som jobbar med det här och för patienterna, absolut. Och det illustreras ju också av att tidskriften Science, den vetenskapliga tidskriften, ändå valde just GLP-1-analogerna som årets största genombrott förra året. Årets största medicinska genombrott. Så att det här är ju något särdeles ovanligt egentligen att en ny läkemedelsgrupp sopar banan verkligen med allt vad vi tidigare har gjort på ett sätt.

ANDREAS

Hur fungerar de då? Lite översiktligt?

YLVA

Lite översiktligt så kan man säga så här att GLP-1-analogerna imiterar den substans som som kommer ut från tarmen eller som kommer ut i kroppen när man har ätit en måltid. Så att med det här läkemedlet så känns det som att man är ganska mätt och nöjd. Inte så sugen och hungrig på mera mat. Och då har man ju någonstans kommit åt riktigt inne i den här fysiologin. Vad är det det handlar om? Varför är det så svårt att jobba med vikten? Jo, men det är ju för att en del personer har helt enkelt bara en uppdragen hungertermostat. Man är lite hungrigare och mättnaden håller lite kortare tid jämfört med andra som ganska enkelt kan hålla vikten.

ANDREAS

Ja, just det. Det där är ju fascinerande. Vi kommer säkert tillbaka till det. Men de togs fram, de här preparaten, ursprungligen som medicin mot diabetes typ 2. De har visat sig hjälpa till att gå ner i vikt. Men vilka andra effekter har de visat sig ha? För det är några till va?

YLVA

Ja, nu kommer det ju spännande artiklar i parti och minut som visar på att de här substanserna verkar ha alla möjliga ganska fina effekter. Vi har till exempel sett ganska nyligen att personer med hjärt-kärlsjukdom som får GLP-1-analoger, det verkar som att läkemedlen har en hjärtskyddande effekt. Så att det är en minskad risk att dö i förtid och minskad risk att försämras i sin hjärt-kärlsjukdom. Och man har också sett att visserligen kan du smittas av covid-19 i samma utsträckning med eller utan GLP-1-analog, men du har en minskad risk att dö av din covid-19. Minskad risk att dö av infektioner i allmänhet. Men också andra saker, det verkar som att när man får en GLP-1-analog så är man mer benägen att sluta röka. Och det verkar också vara bra för andra saker som fettlever och nu tittar man också på Alzheimers. Och det är intressant för att vi har ju receptorer på många olika ställen i kroppen för den här substansen. Och det är ju väldigt kroppslikt. Så att här är det ju en enormt spännande utveckling som sker just nu.

ANDREAS

Finns det några nackdelar med dem då som vi känner till?

YLVA

Ja, jag skulle säga att de stora nackdelarna just nu, det är ju det höga priset och den globala bristen.

ANDREAS

Vad beror det där på då för någon som inte är jätteinsatt i läkemedelsframställning eller hur man prissätter läkemedel? Varför är det brist och varför kostar det så mycket?

YLVA

Ja, just nu har vi alltså en global brist. Det är inte bara i Sverige utan det gäller hela världen så är det brist på den här typen av läkemedel. Och i media så har det ju upprepat lyfts att personer med obesitas, den patientgruppen, snor läkemedel från dem med diabetes. Jag skulle säga att det stora problemet, det handlar inte alls om det utan det här är ett läkemedel som dels släpptes på den amerikanska marknaden för obesitas för några år sedan och naturligtvis fanns det då ett enormt behov. Helt enkelt så är det det ena. Det andra är att det kom upp på internationella guidelines för diabetesbehandling. Och så fort någonting kommer upp på guidelines så kommer det ju förskrivas i större utsträckning och man såg väldigt bra effekt av det. Och sen tror jag att det också kan ha att göra med att vi hade en pandemi. Det var svårt att få igång en produktion, bygga nya fabriker i andra länder och så vidare. Så att man hade svårt att komma ikapp och få en produktion som räckte till behovet.

Och det är ju olyckligt att vi har hamnat i den situationen. För hade det funnits fri tillgång, då hade det ju verkligen inte skrivits lika många spaltmeter om det.

ANDREAS

Nej, just det. Men det här att det är så dyrt, det kan man ju för sig, om man bara har läst lite ekonomi, räkna ut att det blir ju det om det är brist på det också. Hur mycket kostar det för en patient?

YLVA

Ja, i nuläget  för obesitasbehandling har vi två olika GLP1-analoger. Den ena ligger på 2 500 i månaden, den andra på ungefär 3 700 just nu. Det är parallellimporterat, vi får se var vi hamnar i pris framöver. När företaget börjar leverera till Sverige. Nu är det ju bara små batcher som köps in av andra företag och levereras till Sverige. Men det här handlar ju om, det är ju mycket pengar. Och på intet sätt försöker jag driva att sex av tio svenskar ska få läkemedel för sin vikt. Det är absolut inte det. Men jag tänker att det finns ändå de grupper som är så pass medicinskt sjuka att jag tycker att det vore rimligt att de kunde få det inom läkemedelsförmånen. Och där till exempel har vi patienter som har fått en hög vikt på grund av de behandlingar som vi har satt in. Vi har väldigt fina läkemedel inom psykiatrin som är utmärkta, men som för en del driver en hunger som i sin tur driver en viktuppgång som är enorm. Och det går snabbt. Och det är många kilon. Och där kan jag tänka så här, men vore det inte rimligt att vi stöttar den patienten som behöver ta det här läkemedlet med ett läkemedel som hejdar den hungern?

Vi har andra patienter som opereras i hjärnan för kraniofaryngiom, och där man är opererad och kan komma åt hungercentrum. Där man sätter hela hunger och mättnadcentrum ur spel. Och på kort, kort tid så går vikten upp något alldeles ofattbart för vissa av de patienterna. Där det finns en drive att äta, äta eller tugga. Och där kan jag också tycka att det vore rimligt att vi stöttar den patientgruppen. Så att andra grupper som väntar på att få komma till transplantation sätts inte upp på transplantationslistan för man behöver ha en viss vikt för att gå till transplantation. Och där är det ju också lite bråttom. Väntar man för länge så kanske man har väntat för länge för att det ens ska bli någon transplantation. Så det finns ju ändå specifika grupper där jag tycker att det vore rimligt att man säger att här har vi så pass mycket att vinna på från samhällets sida att det är rimligt att vi stöttar den behandlingen. Inte för alla, men för utvalda grupper. I nuläget är det så att har man diabetes typ 2, då får man de här läkemedlen inom läkemedelsförmånen.

Men jag vill ändå hävda att det finns många som har drabbats av väldigt många andra följdsjukdomar, men just inte typ 2-diabetes. Så jag tycker att här skulle jag gärna se att man ändå kunde hitta något mellanting, att det inte bara är ja eller nej, utan man ser möjligheten för vissa specifika grupper.

ANDREAS

Vi var lite inne på de ekonomiska vetenskaperna. Man brukar prata inom dem om alternativkostnad och den kostnadsbesparingen i andra änden så att säga. Det handlar om sjukskrivningar som inte behöver sjukskrivas och arbete och skatt som istället kan göras och betalas, antar jag.

YLVA

Jag tycker det vore rimligt att räkna hem, men jag förstår också hur man hamnar här därför att många av de studier som är gjorda är gjorda på snitt BMI 34. Och då kanske man samhällsekonomiskt inte vinner så mycket att gå från BMI 34 till 29. Men på vår mottagning där vi tar emot personer som har BMI långt över 45, 50, 60. De är ju aldrig med i de här läkemedelsstudierna. Så när man ska räkna på det så får man utgå från den vetenskap som finns. Men rent kliniskt så kan jag tycka att det känns som att de här grupperna som är mycket, mycket, mycket tyngre, där borde man kunna räkna hem det på ett helt annat sätt. Så fler läkemedelsstudier på de riktigt tunga skulle behövas.

ANDREAS

Tror du, om du ska sia, att i takt med att produktionen av de här läkemedlen blir större och utbudet bättre, kommer det här vara någonting som finns inom läkemedelsförmånen för alla som har behov av att gå ner i vikt inom, vad vet jag, tio år?

YLVA

I nuläget ser det ju inte ut så. Jag är tveksam till att det kommer bli så. Men från mitt perspektiv som obesitasläkare så känner jag att åtminstone för vissa grupper tycker jag att det vore rimligt att samhället står för, men inte för bikinikilorna. Det kanske man kan få stå för själv.

ANDREAS

Och det säger du inte bara för att du inte vill bli av med jobbet?

YLVA

Jag är absolut inte orolig över att bli av med jobbet.

ANDREAS

I en framtid där de här nya medicinerna kommer vara mycket mer tillgängliga och billiga och där alla kan få dem, om alla är lika smala, då kanske det plötsligt anses eftersträvansvärt att vara lite trivselviktig i alla fall.

YLVA

Ja, fast då utgår man från att det här läkemedlet fungerar för alla. Eller de här läkemedlen fungerar för alla. Och det gör de ju inte för att de slår ju på hunger. Men det finns ju så många skäl till att äta, inte bara hunger. Vi äter av massor med olika skäl. Och säg att man till exempel äter, man får i sig ganska mycket energi för att man är så stressad så att man stresshanterar med att äta. Eller säg att man ångesthanterar med mat. Då spelar det ju ingen som helst roll om man är mätt eller hungrig i det fallet. Så de här läkemedlen kommer ju inte vara för alla. Utan det är verksamt när det just är hunger som driver ätandet. Så vi kommer aldrig hamna i den situationen tror jag.

ANDREAS

Vissa har ju varnat för ätstörningar i samband med de här medicinerna. Hur ser du på det?

YLVA

Ja, alltså det som man har pratat om är just att nu när de här läkemedlen finns, tänk om de hamnar i händerna på de som är ätstörda, på personer med anorexia som då inte behöver känna hunger. Då är det inte bra. Och som någon forskare säger, någon kommer ju dö. Men det förutsätter ju någonstans att vi läkare gör fel. Att vi förskriver till en person som inte ska ha det här läkemedlet för viktnedgång. Och tänker man på det så, så skulle jag vilja säga att det gäller nästan de flesta läkemedel. Att förskriver vi ett läkemedel på fel indikation till fel person så är det farligt. Och det ska vi inte göra. Så att någonstans kan jag tycka att debatten blir ju lite skev. För det är ju också så här, vad är risken att få en anorexia för en kvinna? Livsrisken är kanske tre procent, det är några procents risk i livet att få det. Men hur många är det som har obesitas i Sverige idag? Det är ju en jättestor grupp i jämförelse. Så att jag kan tycka att vi pratar här om en risk som handlar om att en läkare faktiskt aktivt gör fel.

Och det tycker jag har fått lite stort fokus när vi pratar om ett läkemedel som för väldigt många kan innebära en stor påverkan på den framtida hälsan.

ANDREAS

Finns det några biverkningar av medicinerna? Vi har pratat om att priset är nackdel.

YLVA

Ja, så är det. Jag skulle vilja säga att på det hela taget så är det ganska snälla läkemedel, den här gruppen, jämfört med mycket annat. Många blir illamående, får just den illamående biten. Man pruttar, rapar, diarré, förstoppning. Alltså hela den typen av biverkningar. En del känner ingenting, en del känner lite, en del känner mycket av den sortens biverkningar. Och det kommer när man börjar och det kommer när man höjer. Det vi vet från studier är att det går över med tiden. Så om man håller ut. Det är inte illamående som gör att man går ner i vikt. Det är kanske lätt att tänka att ja, ja, då går man ju ner i vikt. Men det är inte det. Men någonstans kan jag tänka så här, ja, jo det är de biverkningarna och det är jättetråkigt. Och har man dem, är man väldigt illamående och kräks i två veckor, då är det ju fel läkemedel. Då finns det ju andra läkemedel. Men ska man väga det mot vad man kanske vinner i slutändan så kan jag tycka, man måste ställa det lite i paritet mot, om man får ner vikten, vad har man vunnit då?

Då kanske man kan stå ut med lite illamående ett tag i alla fall. Men det beror ju helt på hur illa det är.

ANDREAS

Tror du innerst inne på en framtid där vi med hjälp, inte minst av de här medicinerna, kan få bort obesitas helt?

YLVA

Jag ser det som att med de här nya läkemedlen och det som ligger i pipeline som är ännu mycket mer effektivt, det som är på ingående, vilket är en hel drös med läkemedel på ingående. Jag tror att det kommer ju vara jättefina verktyg i verktygslådan. Men om man tänker så här, kommer vi vända trenden globalt, då måste det finnas annan tillgång till läkemedlet och det kan inte vara så att det bara är tillgängligt för dem med pengar. Det man kan säga är att det redan nu i USA är ju lite sådär att vissa livsmedelsjättar faktiskt ser en skillnad i försäljning. Att de säljer mindre av det där som är billigt att producera och har lågt näringsinnehåll och högt energiinnehåll. Så det finns lite oro på marknaden på det sättet. Och det finns också en del flygbolag som resonerar kring det här att man kanske inte behöver lika mycket bränsle när passagerarna faktiskt har gått ner i vikt. Så att det kan nog ha lite påverkan på samhället. Men på det stora hela globalt, ja men då måste vi ha en helt annan tillgång.

ANDREAS

Det här med hur livsmedlen ser ut idag, att det du påpekade innan vi tryckte på spela in knappen här att det är billigare med läsk än med mjölk idag.

YLVA

Billigare att köpa en chokladkaka än squash. Och då tänker man så här, ja alltså om man är en familj och man ska få ekonomin att gå ihop och man blir mer poppis när man kommer hem med läsk än mjölk. Då är det väldigt lätt att göra det valet. Och här vet vi från undersökningar att svenska barn har full koll. De vet mycket väl vad som gäller. De har bra kunskap om vad som är en hälsosam kost. Men om det inte finns i kylskåpet så kommer det inte ske. Så här har ju vi vuxna ett väldigt stort ansvar.

ANDREAS

Vi är också ganska många vuxna som är väl medvetna om att squashen är det nyttiga alternativet men som ändå faller för chokladbiten.

YLVA

Absolut, det är ingen skillnad mellan barn och vuxna här. Förutom att vuxna faktiskt kan fatta besluten om vad som ska komma hem i matkassen. Så att det är ju ingen skillnad. Så är det ju förstås. Att vi vet ju. Men man måste ändå komma ihåg, vi såg ju när fiskpriserna gick upp så var det direkt korrelerat till mindre fiskkonsumtion för barn. Så att priset spelar verkligen roll. Så det är både pris och utbud. Är man med sina barn på simhallen eller på något lekland eller i pingishallen och det inte finns ett hälsosamt alternativ. Man står där med tre trötta, hungriga ungar och det bara finns mat som är billig att producera men väldigt energität. Då kommer det ju bli det. Så att här tycker jag att här behövs det ansvar. Skolan gör ett jättebra jobb, många förskolor gör ett jättebra jobb. Föräldrar kämpar på. Men vi behöver ju, jag skulle vilja säga, en nationell strategi där vi alla måste tänka, vad kan vi göra för att ha ett samhälle som gör det lätt att göra rätt helt enkelt.

Och inte minst då för trötta småbarnsföräldrar där ekonomin också är en faktor.

ANDREAS

Du tillträder i dagarna en helt ny professur, en donationsfinansierad professur i prins Daniels namn, i kardiovaskulär prevention. Och det är ingen som har haft någon sådan professur inom just det ämnet tidigare. Vad innebär det?

YLVA

Ja, först och främst måste man säga att bara det faktum att Karolinska institutet har instiftat en professur med inriktning mot prevention. Jag tycker att det ändå säger ganska mycket att KI är ett ledande universitet. Där man har en stark vilja att flytta forskningsfronten framåt när det gäller den globala sjukdomsbördan och där prevention faktiskt är A och O. Och tittar man på till exempel en organisation som Världshälsoorganisationen, de har ju ändå bedömt att 80% av all hjärt-kärlsjukdom och 30% av all cancer faktiskt kan förebyggas med hälsosamma levnadsvanor. Och jag menar levnadsvanorna är ju också väldigt viktiga, det kan förebygga och fördröja insjuknandet av diabetes typ 2. Och det är ju bara några exempel på var prevention är så viktigt och en viktig del av forskningen, en viktig del för hälso och sjukvården och samhället. Så att det är väldigt roligt. Sen så tycker jag att det är lite extra kul ändå att man har gjort det här i prins Daniels namn. För prins Daniel har ju under många, många år verkat för att framförallt barn och unga ska ha möjlighet och viljan att leva ett aktivt och hälsosamt liv. Han har jobbat mycket genom sin aktivitet i Generation Pep och Kronprinsessparets stiftelse. Så det är lite extra kul och roligt att man har valt att göra så här.

ANDREAS

Han är ju hedersdoktor också på Karolinska Institutet.

YLVA

Jajamensan.

ANDREAS

Jag var och tittade när han blev promoverad faktiskt. Om vi tänker oss forskningen framåt då, vad ser du? Vad är de viktigaste sakerna att titta på och vad kommer vi få se för utveckling tror du?

YLVA

När det gäller prevention? Ja, men då tänker jag så här att vi har under lång, lång tid ändå jobbat med one size fits all. Och alla har fått samma budskap när det gäller till exempel levnadsvanor. Och nu tänker jag att vad vi kanske kan tänka oss framöver, det är att man sneglar lite på precisionsmedicinen. Som det är idag så vet man inte, den personen som går in i viktbehandling kanske går ner jättemycket i vikt eller väldigt lite eller mitt emellan. Och det är samma sak, vi vet inte vilka har mest nytta av att röra sig mycket och spelar det roll när exakt och så vidare. Vi vet att samma läkemedel kan ha väldigt olika effekt för olika personer. Så det finns så många sådana saker som skiljer oss åt. Och jag tror att man kan se framför sig lite mer riktade kombinationsbehandlingar där man jobbar med både levnadsvanor och läkemedel. Det gör vi till viss del idag, men kanske mycket mer riktat med rätt intervention till rätt person i rätt tid på ett mycket, mycket mer personcentrerat sätt.

Så att, vad ska vi kalla det, någon slags multimodal precisionsprevention? Så jag tänker mig att det är dit vi ändå strävar. Och jag tror att vi kommer ha mest nytta om vi börjar tänka på det sättet. Och det krävs ju naturligtvis translationell samverkan och breda samarbeten. För jag tänker att det handlar om att vi är olika när det gäller genetik och exponeringar, levnadsvanor och alla de andra faktorerna som man behöver ta i beaktande för att prevention ska bli ännu bättre.

ANDREAS

Translationell, ska vi förklara det? Det har gjorts förr i den här podcasten, men alla har inte hört alla avsnitt.

YLVA

Ja, att man har ett övergripande perspektiv över olika typer av discipliner framför allt. Ja, olika forskningsdiscipliner.

ANDREAS

Betyder inte också att man gör det i väldigt nära samverkan med kliniken?

YLVA

Ja, precis, exakt. Och här är det ju jätteviktigt att också. För vi gör ju massor med bra forskning. Det kommer massor med intressanta forskningsrön. Men att få ut dem i hälso och sjukvården är ju nästa utmaning. Så det är också viktigt att man krokar an mot hälso och sjukvården och får ut budskapen. Och här är det också viktigt, tycker jag, att man faktiskt fokuserar på primärvården. För där har vi väldigt stora flöden och vi har en ganska pressad arbetssituation för många i primärvården. Så vad ska man göra där ute och vad ska man inte göra? Vissa saker har kanske inte så stor effekt och då ska man inte lägga tid på det. Så att man också tänker att man samarbetar just med primärvården när det gäller de här frågorna.

ANDREAS

Senaste långintervjun var med Magnus Ingelman Sundberg om just individuella reaktioner på olika läkemedel. Så där kan man höra mer om det. Här har vi fått en inskickad fråga. Det här har vi varit inne på lite grann, men det här med att det kan uppstå obalans när det gäller hunger och mättnadshormoner och att det är individuellt. Jag vet inte om du vill utveckla det någonting mer? Det här exemplet med en kvinna som var intervjuad i tv som hade fått Ozempic, som är ett av de här läkemedlen, som beskrev det som att det för första gången i livet blev tyst i huvudet när hon fick det här läkemedlet. Hon kunde känna sig mätt på ett sätt som hon aldrig hade gjort förut.

YLVA

Ja, det där känner jag igen från patienter som också berättar det. En del kan ju beskriva det här som man kallar ett food noise, alltså de här ständigt pågående tankarna eller pådraget när det gäller mat i huvudet. Att det plötsligt blir helt lugnt. En del beskriver det som en tinnitus som är där ständigt, hungrig, hungrig, hungrig. Och så sista timmen innan lunch kan man inte jobba för att det är sån tinnitus eller sån food noise. För att man har det här pådraget att man är hungrig och behöver äta. Och sen äter man och då äter man extra för att man ska klara av en längre period utan att börja äta igen. Och många beskriver just de här nya läkemedlen som att det helt släcker ner det där och de kan komma tillbaka och säga men, är det så här? Är det så här som ni andra har det? Och då måste man också fundera på, är det så att de här läkemedlen egentligen ställer någonting till rätta? Alltså det är någonting som man får i rätt balans på något sätt när man kommer till ett stadium där man inte måste tänka på mat precis hela tiden.

Och jag tänker att en del föräldrar beskriver också när de har tonåringar som har svårt att koncentrera sig och far runt på lektionerna och det är ingen ordning, kan beskriva att det blir lugnt. Plötsligt har de en tonåring som sitter och läser läxorna och koncentrerar sig på lektionerna och så vidare. Och då kan man ju fundera på den här hungern, är det det som driver någon slags stress? Om man har ett pådrag som någonstans säger du svälter, du måste hitta mat, det är hunger, du måste äta annars kommer du inte överleva. Och att det driver en stress av systemet som plötsligt då med de här läkemedlen, då blir det lugnt. Och att det då leder till bättre koncentration och alla de här andra bitarna. Så det är jätteintressant och mycket vi inte vet men som säkert vi kommer lära oss mer av de här läkemedlen.

ANDREAS

Har man forskat på hur ADHD-personer mår på de här preparaten?

YLVA

Alltså vi ser ju att för många är det bra. Och ADHD är ju inte ovanligt i den här patientgruppen. Med ADHD kommer också en minskad impulskontroll så att om det ligger mat framför en, om inte impulskontrollen är där så kommer man äta. Så att ADHD går inte sällan med en hög vikt också. Så att vi tycker ju att det kan vara värdefullt att i alla fall pröva läkemedel.

ANDREAS

Den här frågan, är det svårt att bli normalviktig som vuxen om man har haft övervikt eller obesitas som barn?

YLVA

Ja, svaret är ja. Och där ser man, där har man gått till och med ner åldern och säger att redan vid två års ålder är det viktigt att man får bukt med vikten. Det kan ju vara ganska enkla saker vid det. Det kan vara att man helt enkelt bestämmer att nu dricker vi vatten i den här familjen. Så gör vi i den här familjen. När vi dricker, dricker vi vatten. Och så kanske man plockar bort vällingen på natten eller någonting. Alltså ganska små saker men som man liksom kommer tillbaka på rätt kurva. Och när det gäller barn så är det ju alltid viktkurvan som man ska gå på. Det är den som styr.

ANDREAS

Här då, lite besläktat. Kan man förstöra hormonsystemet så att det blir omöjligt att gå ner i vikt utan att uppleva en sån här omåttlig hunger? Finns det vetenskaplig grund för begreppet setpoint eller är det mer av en hypotes? Då får du berätta vad det är.

YLVA

Ja, nu var det flera frågor igen. Om vi börjar med setpoint. Det är nog rimligt att det finns någonting som vi kan kalla setpoint. De allra flesta har en vikt och den vikten, man ligger ungefär på den vikten. Man kanske åker på finlandskryssning och äter jättemycket eller går på flera julbord efter varandra. Men för de flesta så tar sig vikten ner till det den brukar. Eller man blir magsjuk och så kräks man och går ner några kilo. Men ganska snabbt, någon vecka efter, så har man ändå den vikt som man nästan alltid ligger på. Så någonstans så är det nog så att kroppen strävar, den försvarar en vikt. Precis som att vi brukar ha ett visst järnvärde eller vi brukar ha ett visst blodtryck. Och det är rimligt att kroppen också är bekväm med en viss vikt som den försvarar, rätt eller fel. Ibland kan den vikten vara alldeles för hög men kroppen försvarar den. Och då när man börjar jobba med vikten och går ner i vikt så kommer man ha en hjärna som säger stopp och belägg, vad är det som pågår här? Nu är det något som inte är bra. Även om den nya vikten är bättre på ett långsiktigt sätt så kommer hjärnan inte vara nöjd när detta pågår. För det kan också vara ett tecken på att något är väldigt fel. Och vad kan hjärnan göra då? Jo, då kan man slå till med mer hunger, att man är mer sugen på sött, mer sugen på fett. På olika sätt trigga en till att trilla tillbaka och komma tillbaka till den vikt man hade innan. Och det här känner de allra flesta igen som har gått ner i vikt. Där man under en period efteråt, kanske så lång som två år, är mer skör kan man säga. Där det är större risk att man triggas av sin hjärna att återta vikten, den som man har kämpat så hårt för att gå ner.

ANDREAS

Och de här moderna preparaten då, hjälper de till att dämpa hjärnan.

YLVA

Ja, precis. Så där kommer de här nya läkemedlen in och stöttar så att man inte luras av sin hjärna att välja det feta alternativet och det energitäta för att någonstans fylla på sina depåer igen. Utan då får man lite lugn i det systemet. Men du hade en annan fråga och det var om man kan förstöra sina signaler. Det tror jag inte. För det ser vi ju också att när man har fått ett läkemedel för viktnedgång och man är en responder så att det går bra, man går ner i vikt och man känner sig mera mätt och man jobbar på och det går bra. Och sen slutar man med läkemedlet, då vet vi att då kommer den där hungern tillbaka. Så för de allra flesta så är man tillbaka där man var innan, det vill säga med en hunger som slår till och vill att man ska äta och säger nej men jag är inte mätt på den här lilla portionen, jag vill ta mer och en kvällsmacka räcker inte, jag vill ha tre. Och så triggas man till, man har en hunger som driver att man äter mer. Och där hör vi nu, det är ju allt fler som har prövat läkemedel som kanske inte kan fortsätta med det på grund av kostnaden och som slutar och då översköljs av den här plötsliga hungern. Och om man då inte har använt den här exklusiva tiden där man faktiskt hade läkemedel och inte var så belastad av sin hunger, om man inte använder den tiden till att verkligen hitta nya hållbara levnadsvanor, helst med en dietist som kan stötta en i det arbetet. Då kommer man ju när man plötsligt är tillbaka i sin vanliga hunger och sina vanliga levnadsvanor att äta precis som man gjorde, det som drev upp vikten från början. Det är ju en självklarhet att vikten kommer gå upp, utan det enda sättet att hålla vikten där nere när man slutar med läkemedlet det är ju att man har hittat nya vanor. Det här är min frukost och min lunch ser ut så här, jag gör min egen låda med lunch och den ser ut så här och jag har en regelbunden måltidsordning, det är frukost, lunch och middag och om jag kvällsfikar då är det så här ser mitt kvällsfika ut. Om man har hittat de vanorna, man har hittat nya fysiska aktivitetsvanor och man kan hålla sig till dem, om man är medveten om att man kommer få det här påslaget av hunger men man har hittat sätt att hantera sin hunger, då kommer man hålla vikten. Och där vet vi från forskningen att 20% brukar kunna hålla sin nya lägre vikt generellt sett. Så det är inte så att alla går upp i vikt. Det kan låta så ibland. Det är ganska, ja, det är ju inte så uppmuntrande kanske.

ANDREAS

Nej, nej precis. Ska vi avsluta med den här roliga frågan som jag hörde diskuteras bland ett par hundägande kollegor häromdagen. De funderade på om de här preparaten skulle kunna hjälpa, framförallt tror jag att det var labradorer som tydligen är kända för att de har en förmåga att aldrig sluta äta om det finns någonting att äta. De är alltid glupska och hungriga och äter allt. Skulle de kunna bli hjälpta av Ozempic?

YLVA

Ja, jag såg faktiskt en amerikansk artikel som beskrev att 61% av katterna och 59% av de amerikanska hundarna hade övervikt eller obesitas. Och faktum är att svenska veterinärer varnar ju också för att det är lätt att det blir lite för mycket för våra husdjur. Och naturligtvis, även för husdjuren så innebär ju det en försämrad hälsa. Jag tror ju i nuläget att GLP-1-analogerna, de är ju lite för dyra, lite för mycket brist för att man ska kanske ge det till hunden. Och sen är de ju inte testade på husdjuren. Men det skulle inte förvåna mig om det var en tidsfråga innan vovven får sin spruta också.