Transkribering av #148: Flicka eller pojke?

CECILIA
Anna Nordenström är adjungerad professor i barnendokrinologi och medfödda metabola sjukdomar vid institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska institutet. Hon är också överläkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. Hennes forskning har handlat mycket om olika ovanliga hormonsjukdomar och särskilt orsaker till att barn föds med oklart kön och hur man kan behandla dem.

Din första fråga till Anna Nordenström, Andreas, det var ju hur går det till när ett foster får ett kön?

ANDREAS
En liten varning bara innan vi lyssnar på intervjun med Anna Nordenström. Hon använder en del facktermer. Jag tror att det framgår ganska bra av sammanhanget vad det är hon menar. Men om ni så önskar så kan ni gå in på vår hemsida, ki.se/medicinvetarna och klicka er fram till det här avsnittet så lägger vi upp en liten ordlista där med några av de här begreppen som hon svänger sig med. Så alltså, hur går det till när ett foster får ett kön?

ANNA
Ja, det är ju en väldigt komplicerad historia som går i många steg och alla foster eller embryon ska man väl egentligen säga är ju helt identiska under de första åtta veckorna. Och därefter så börjar det hända saker som gör att fostret utvecklas i manlig eller kvinnlig riktning.

Och det beror ju på flera saker. Dels beror det på vad man har för könskromosomer, 46XX eller 46XY. Och sen så ska det då bildas gonader, det vill säga äggstockar eller testiklar och sen ska de börja producera olika hormoner. Och de här hormonerna kommer sen att driva utvecklingen av både inre och yttre genitalia. De inre genitalia finns både manliga och kvinnliga anlag för från början. Och sen beroende på i vilken riktning som utvecklingen går så kan det vara så att till exempel testiklar producerar anti-mullerian hormone, det vill säga ett antihormon för uterus eller tuber. Och då tillbakabildas de så att ett pojkfoster när det föds normalt inte har någon livmoder. Men ett pojkfoster har ju istället inre manliga då med prostata och vas och så och det krävs då påslag med testosteronproduktion för att det ska fungera. Och tvärtom då om man har en kvinnlig utveckling då får man ju inte något anti-mullerian hormone, då finns livmodern kvar och man får inte heller någon produktion av testosteron och då tillbakabildas de manliga inre genitalia. Och på utsidan så spelar det framförallt roll hur mycket androgener eller testosteron som finns. Men det betyder också att testosteron måste omvandlas till dihydrotestosteron som är ungefär tio gånger starkare när det binder till androgenreceptorn än vad testosteron är för att man ska få en helt vanlig manlig utveckling. Så de här sakerna måste ju hända parallellt. Och det är klart att det är många steg som kan påverkas.

ANDREAS
Just det. Du nämnde att det är många steg och det krävs att det ska bli påslag för de här olika hormonerna. Kan det bli fel på flera olika ställen i den här processen under graviditeten?

ANNA
Ja absolut. Man kan säga att den här processen involverar hundratals olika gener. Och en del av dem sitter ju på könskromosomerna. Så då spelar det roll om man har 46XY eller 46XX-kromosomer. Men det kan också vara så att man har ett avvikande antal könskromosomer. Så man kan ha 45X på en del och 46XY i en del celler. Och då påverkar det också hur könsutvecklingen utvecklar sig. Eller man kan ha extra könskromosomer, det påverkar också.

Så att när embryot är så där litet och könsutvecklingen startar då kan man säga att de olika generna slås på och av i olika sekvenser. Den första gen som man förstod spelar roll heter SRY man kallar den för Sex Determining Region of Y och den sitter då på Y-kromosomen.

Och den är en switch som gör att utvecklingen går i manlig riktning. Men i det längre förloppet i utvecklingen så har den inte så stor betydelse. Utan då är det andra gener som går på som heter SOX9 eller FGF9 till exempel. Och de ska då hållas i balans eller hålla andra gener i balans som pushar för en kvinnlig utveckling som till exempel WIND4 eller RETBONDIN1. Så könsutvecklingen är väldigt spännande på det viset att det är liksom en balans mellan olika genuttryck som reglerar ner varandra eller upp dem som går i samma riktning. Så här finns ju massor med steg som kan gå fel. Det första som kan hända är ju att man inte får någon gonadutveckling alls. Om det är de gener som har betydelse för att göra en gonad som kan bli en testikel eller ett ovarium. Så redan där kan det bli fel.

ANDREAS
Vi ska komma in på de fall där det krävs utredning och så där där man verkligen inte riktigt kan säga vad det är för kön på ett nyfött barn. Men givet, tänker jag nu, att det är så pass många steg som det kan gå lite fel i. Alltså hur många människor tror du har någon slags liten felutveckling under sitt fosterstadium när det gäller könet?

ANNA
Ja, det blir ju en relativt stor andel. Det skulle jag kunna tänka att det är ungefär en på ett par tusen personer. Men då räknar jag in även Turner syndrom och Klinerfelter. Klinefelter syndrom till exempel när man har en extra x-kromosom. Det är ju faktiskt en på 500 pojkar. Så då är det ju ännu vanligare. Men om man menar de som föds där det blir svårt att bestämma vilket kön eller där puberteten helt kommer av sig. Då är det i alla fall en på kanske två-tre tusen. Någonting i den storleksordningen.

ANDREAS
Klinefelters syndrom, vad är det för något?

ANNA
Klinefelters syndrom, det är när man har en extra x-kromosom. Så man har 47 kromosomer i alla celler och en extra x-kromosom. Och det ställer ju till det lite grann, men inte så mycket som man kanske först kan tro. Därför att den ena x-kromosomen till stor del inaktiveras. Men det blir ändå en obalans för det finns vissa gener på båda x-kromosomerna som är aktiva.

ANDREAS
Så det är ett barn som föds som och växer upp som pojke men som har en extra x-kromosom. Och vad får det för följder?

ANNA
Ja, det kan ha en del kognitiva effekter och barnet kan ha lite svårare att koncentrera sig. Men framförallt påverkar det i puberteten. Pojken kommer in i puberteten på vanligt sätt men sen klarar sig inte testiklarna. I det längre perspektivet så går testiklarna under kan man säga. Och som vuxen man så behöver personer med Klinefelter ha extra testosteronbehandling. Och det är komplicerat med fertiliteten.

ANDREAS
Helt enkelt, de har svårt att bli...

ANNA
Pappor. Ja.

ANDREAS
Vad händer om de inte får testosteronbehandling?

ANNA
Ja, då får man ju de problem som man får om man har könskromosomsbrist. Man får benskörhet och man kan få mer kardiovaskulära sjukdomar och får andra problem.

ANDREAS
Hur upptäcker man de här fallen?

ANNA
Ja, Klinefelter, det kan vara så att man upptäcker dem under barndomen. Men de allra flesta är inte förrän i vuxen ålder. Och en del upptäcks aldrig.

ANDREAS
Vad finns det för varianter som får större konsekvenser men som ändå inte är de här 20-25 som är helt oklar könsidentitet?

ANNA
Ja, med oklar könsidentitet som är så pass otydlig att det förorsakar utredning redan i nyföddhetsperioden. Då tänker vi att det är ungefär 25-30 per år i Sverige. Men det kan vara lite fler. Det är en fråga om hur man definierar vad som är oklart. Men det förorsakar i alla fall utredning. Det allra vanligaste är att man har en pojke med 46 XY-kromosomer där utvecklingen av urinröret och penis inte har gått hela vägen. Utan urinröret mynnar längre in, kanske till och med nere i perineum, alltså vid roten av penis. Och att penis är mycket mindre än vad den normalt är. Och ibland har inte testiklarna vandrat ner heller. Och då kan det ibland vara lite svårt att veta om det är en pojke med undermaskulinisering eller en flicka med överskott på manliga hormoner.

ANDREAS
Men den gruppen ingår då bland de här 30?

ANNA
Ja, de som har en uttalad hypospadi, de ingår bland de här 30. Men sen kan man ju ha en betydligt lindrigare hypospadi. Och det är så pass vanligt som en på 125 pojkar i Sverige idag.

ANDREAS
Och hur ser det ut då?

ANNA
Ja, då kan det vara att urinröret inte mynnar hela vägen ut på glans på penis utan bara sitter en liten bit ner. Och det är ju ett betydligt mindre problem.

ANDREAS
Just det. Men korrigerar man det direkt eller vad gör man åt just de fallen?

ANNA
Om man har en mild form av hypospadi så kanske man inte behöver korrigera överhuvudtaget.

ANDREAS
Och de där som är värre då, som har ett urinrör som mynnar nere vid själva roten?

ANNA
Ja, där är det ju så att de oftast opereras när de börjar närma sig ett års ålder. Och det görs då på de större sjukhusen i Sverige. Och ofta är det operation som görs i två steg. Men det är ju en ytlig operation men det är ju väldigt mycket pilligt arbete och tar ett litet tag. Men det är inte en så komplicerad operation på det sättet.

ANDREAS
Okej, men hur går det till då? För den som inte begriper, för att citera.

ANNA
Ja, det är inte så lätt att förklara men det är faktiskt ganska svårt. Men i första steget så brukar man se till att penis blir rak och inte så att säga nerbunden. Ibland växer den nästan ner mot perineum så att den inte kommer fritt. Och sen i nästa steg så konstruerar man ett urinrör som går hela vägen ut på glans, på toppen av penis.

ANDREAS
Men de har liksom penis fast felkonstruerad och så går urinröret?

ANNA
Ja.

ANDREAS
Jag fattar. Finns det andra typiska fall med oklart kön?

ANNA
Ja, för en del av de här pojkarna som föds med det som vi kallar hypospadi så beror det på att testiklarna inte har kunnat göra tillräckligt med testosteron under fosterutvecklingen. Då får man en utveckling i manlig riktning först men inte tillväxt av penis storlek och inte att urinröret sluts på det vanliga sättet. Eller så kan det vara att man inte har den receptor som krävs för att vävnaden ska känna av att det finns testosteron. Det kallar man för androgenreceptordefekt. Det kan man ha i olika grader. Om man har en partiell androgenreceptordefekt då får man utveckling i manlig riktning men inte komplett. Men om man har en fullständig androgenreceptordefekt då får man ingen utveckling i manlig riktning alls på utsidan. För då har man ingen androgen, ingen testosteron och ingen DHT-effekt. Så då föds man som flicka. Alltså när man föds då så kommer det inte att förorsaka någon utredning oftast. Utan man uppfattar att det är en flicka som har fötts och ibland så kan det bli så att man upptäcker ett ljumskbråck. Och när man opererar det så småningom, det kan vara vid flera års ålder, då upptäcker man att det finns en testikel där. Och då förstår man när man gör en utredning att det här handlar om en androgenreceptordefekt. Ibland kan det vara så att de här flickorna och kvinnorna inte kommer till sjukvården förrän de upptäcker att de inte får några menstruationer.

ANDREAS
Men har de då inte heller de inre könsorganen?

ANNA
Nej, därför att de har ju från början testiklar. Och i testiklarna finns det ju två typer av celler. Sertoliceller som är de som producerar det här anti-mullerian hormone som gör att de inre kvinnliga genitalia tillbakabildas. Och sen har de leydigceller som producerar testosteron. Och det är ju inget fel på den nivån utan båda de sakerna händer ju. Det som inte händer är att de yttre genitalia inte kan utvecklas i manlig riktning därför att testosteronet inte känns av. Så även om testosteronet omvandlas till dihydrotestosteron som är tio gånger starkare så får man ändå ingen effekt på receptorn. Så man får en tillbakabildning av de inre kvinnliga genitalia men man får inte någon manlig utveckling på utsidan.

ANDREAS
Upptäcks alla?

ANNA
Ja, men märkligt nog så är det så att alla som har komplett androgen okänslighet söker inte vård. Det finns kvinnor som märker att de inte får några menstruationer men som ändå av något skäl inte kommer till sjukvården. Och det händer ibland att flickor i tonåren säger att jag har fått mens för att de vill vara som alla andra.

ANDREAS
Ja, just det. Men hur ser livet i övrigt ut för den kategorin människor? De kan inte få barn?

ANNA
Nej, men de får ju en pubertetsutveckling för när man börjar närma sig puberteten då styr ju hypofysen att det är dags att börja göra könshormoner. Då börjar de producera testosteron. Och testosteron omvandlas också till östrogen. Både män och kvinnor har ju både testosteron och östrogen, fast i olika relation. Så då får de ingen testosteroneffekt men de får östrogeneffekt så att de får bröstutveckling. Och utvecklas som kvinnor i övrigt. Så de blir kvinnor men utan livmoder helt enkelt.

ANDREAS
Vad vet vi om hur den här kategorin kvinnor uppfattar sig själva?

ANNA
Kvinnor med fullständig androgenokänslighet, de lever som kvinnor. Och de får ju ofta veta tidigt att de inte har någon livmoder och att de därför inte kan föda barn. Men en hel del av dem lever i relation med en man och adopterar barn. Det är oerhört ovanligt att någon med komplett androgenokänslighet vill byta till manligt kön. Däremot när man har en partiell androgenokänslighet, då är det lite mer variabelt hur det blir. För det beror ju lite på hur mycket androgeneffekt man har fått på yttre genitalia. Och kanske också till viss del hur besluten har tagits från början om vilket kön det barnet ska växa upp i.

ANDREAS
Varför är det så viktigt att ge ett barn ett kön om det nu är oklart?

ANNA
Ja, det där kan man ju fundera över och det finns ju de som menar att det är bättre att vänta. I Tyskland till exempel så säger man att man kan få ett annat kön, ett tredje kön, i väntan på att det ska bli uppenbart vilken könsidentitet barnet har. Men i Sverige så gör vi så att vi beslutar vilket kön som barnet ska växa upp i. Och det gör vi efter en ganska noggrann utredning när vi försöker förstå vad det är som har hänt på vägen och vad är sannolikheten för att det ska bli bättre att växa upp som flicka eller bättre att växa upp som pojke. Personligen så tror jag ju att det är svårare att växa upp i ett tredje kön. Allting som har att göra med kön är ju laddat på ett speciellt sätt. Och att då vara avvikande på det sättet under sin uppväxt tror jag kan ställa till med en hel del bekymmer och besvär. Jag tror att det är lättare att vara en pojkaktig flicka eller en flickaktig pojke än att ha ett tredje kön. Men i alla fall så som samhället ser ut idag.

ANDREAS
Finns det någon forskning som har tittat på något samband mellan sexuell läggning senare i livet och hur hormonerna har distribuerats under graviditeten?

ANNA
Ja, det finns forskning som framförallt har koncentrerat sig på att studera kongenital binjurbarkhypoplasi. Som är en sjukdom som påverkar binjurarnas möjlighet att producera kortisol och när den blir nedsatt så blir det istället mer androgena hormoner. Så att de här barnen utsätts redan under fosterlivet för höga nivåer androgener. Testosteron och dihydrotestosteron.

Flickor eller flickfoster 46 xx med CAH har olika grader av virilisering av yttre genitalia när de föds. Men helt kvinnliga inre genitalia. Och de här flickorna har man då märkt redan på 60-talet uppfattade man när man började behandla med kortisol och de kunde överleva. Så uppfattade man att de hade ett ganska pojkaktigt lekbeteende. Det här har vi forskat även på i Sverige och tittat. Man kan korrelera svårighetsgrad av sjukdom, det vill säga hur mycket androgener man har blivit utsatt för under fosterutvecklingen till vad man har för lekbeteende när man sedan växer upp. Och för vuxna kvinnor med CAH så är det också så att man har mer manliga, det som vi kallar för manliga intressen. Även om det börjar luckras upp i samhället idag för det är en ökad jämlikhet överhuvudtaget. Men det finns också en viss ökad andel som är homosexuella i de här grupperna. Däremot så påverkar det inte könsidentiteten på ett lika uppenbart sätt. Hur man utvecklar sin könsidentitet vet vi egentligen väldigt lite om.

ANDREAS
Virilisering sa du? Vad betyder det i det här fallet?

ANNA
I det här fallet betyder det att man då har fått en påverkan på yttre genitalia i manlig riktning. Så att klitoris har vuxit till och blivit större än det normalt är. Och hos en hel del av de här flickorna så har också de yttre blygdläpparna vuxit ihop delvis. Så att det ser lite grann ut som en pung. Så att när de föds så kan det ibland vara lite svårt att veta om det är en pojke eller flicka. Men de har ju förstås inga testiklar.

ANDREAS
Nej, just det. Och hur vanligt är det?

ANNA
CAH? CAH är i Sverige ungefär en på 10 000 nyfödda barn och hälften av dem är flickor. Så det är ungefär fem om året i Sverige.

ANDREAS
Hur yttrar sig det här om det är ett pojkfoster som har drabbats?

ANNA
Om det är ett pojkfoster så händer ju inte särskilt mycket alls med genitalia eller utvecklingen i övrigt. Däremot så är det ju, precis som för flickorna, en livsfarlig situation när man föds. Eftersom man har en svår form, inte gör tillräckligt med kortisol som är helt nödvändigt för överlevnad. Och inte heller då aldosteron som behövs som saltsparande hormon. Så att om man inte får behandling inom den närmaste nyföddsperioden så finns det risk att de här barnen inte överlever. Och därför har vi screening för den här sjukdomen i Sverige. Så att det ingår i den här PKU-screeningen som tas på alla barn vid 72 timmars ålder. Eller 48 till 72 timmars ålder.

ANDREAS
Just det. Är det svårbehandlat man väl har upptäckt det?

ANNA
Principen är enkel. Man ger hydrokortison och sen ger man ett annat hormon som heter Florinef som ersätter aldosteron. Och så försöker man ge lagom mycket. Vilket inte alltid är så enkelt. Men principen är enkel och de här barnen kan leva helt normala liv och växa upp och bli normala vuxna.

ANDREAS
Behöver de fortsätta att ta de här preparaten resten av livet?

ANNA
Ja, det är en livslång behandling.

ANDREAS
Du har varit inne på det här med när det är oklart, då kallar man in ett DSD-team. Vad står DSD för, till att börja med?

ANNA
DSD är förkortning för Disorders of Sex Development. Och det var en beteckning som ett slags samlingsnamn för alla olika tillstånd som påverkar könsutvecklingen som myntades 2005 när man hade ett stort internationellt konsensusmöte. Sen har det diskuterats lite, vem vill heta DSD och inte, och är det intersex bättre eller så. Men de flesta personer som har något tillstånd som ingår i den här gruppen och där man vet vad man har för diagnos, då använder man ju den. Så det här blir lite som att säga att man har en gastroenterologisk historia eller någon mer övergripande påstående. Men DSD-team är då de team som utreder när vi har en situation där det är mer komplicerat, man inte riktigt vet vilket kön barnet har eller det är något annat som gör att det tillstöter problem. Då kontaktar man DSD-teamen.

ANDREAS
Och du ingår i ett sådant. Hur många finns i Sverige?

ANNA
Det finns fyra DSD-team i Sverige. Och det finns i Stockholm, Uppsala, Göteborg och Malmö och Lund.

ANDREAS
Och hur går ert arbete till?

ANNA
Ja, vi vill ju att om det föds ett barn där man inte kan bestämma vilket kön barnet har genom en vanlig enkel inspektion, då vill vi att man kontaktar något av DSD-teamen inom de närmaste en till två dygnen. Och i möjligaste mån så träffar vi barnet och gör en ordentlig utredning. Och i det här teamet så ingår det barnendokrinolog, barnkirurg eller urolog, en psykolog, för det är ju en ganska omtumlande historia för föräldrarna också att man upptäcker en sådan här situation. Och sen har vi ju förstås sjuksköterskor. Så småningom kopplar vi in genetiker, ibland gynekologer och androloger. Så det är ganska många personer som kan bli inblandade.

ANDREAS
Du beskrev ju några tillstånd eller hur det kan gå till när det blir så här oklart. Men du sa också att det är en ganska stor mängd i processen till att ett foster ska få sitt kön.

Innebär det också att det finns stora variationer från fall till fall?

ANNA
Ja, alla är ju olika kan man säga. Så det är ju en ordentlig kartläggning som behöver göras. Och det är klart att vi undersöker barnet, vi gör ofta ultraljud. Ibland behöver vi gå vidare och göra magnetkameraundersökning eller laparoskopi, alltså kika in i buken för att titta hur det ser ut. Vi tittar på vad det finns för kromosomer, vi tittar på hormoner och sen så tittar vi också väldigt tidigt i förloppet på den genetiska situationen. Och då använder vi det som man kallar för paneler, genpaneler, där vi gör en helgenomsekvenering. Och sen så med hjälp av datasystem så kan man då sikta in sig på de gener som vi känner till kan påverka könsutvecklingen och se om vi hittar några avvikelser där för att kunna förstå bättre vad det är som har hänt och kanske då också få en bättre möjlighet att fatta ett bra beslut för vilket kön barnet ska växa upp i.

ANDREAS
Jag kommer ju osökt att tänka på CRISPR-Cas-tekniken där man går in och klipper och flyttar om gener som fick Nobelpris häromåret. Är det någonting som skulle kunna vara användbart för er i behandling av de här barnen?

ANNA
Jag vet inte för att egentligen så har ju det här redan hänt. Det här händer ju under första tredjedelen av graviditeten. Men det är klart att CRISPR-Cas kanske skulle kunna fungera alldeles utmärkt om man har sån här kongenital binjurbarkhypoplasi och inte kan göra tillräckligt med kortisol. Det kanske man skulle kunna bota med en sån teknik. Det vet jag inte.

ANDREAS
Skulle man rent utopiskt i en framtid kunna diagnostisera det här redan innan det händer i moderlivet på fostret eller embryot?

ANNA
Jag vet inte hur det skulle gå till riktigt för det sitter ju i alla gener. Men det blir ju som andra sjukdomar man kan diagnostisera, sjukdomar som är letala, där barnet inte kan överleva, där man vill vara säker på att föräldrarna slipper få flera barn med samma förödande resultat. Men det här är ju lite en annan situation.

ANDREAS
Men det leder ändå till en, för mig i alla fall, grundläggande fråga. Vad beror det på? Vad vet man om orsakerna till att det här uppstår? Och i förlängningen då, tänker jag, går det att säga någonting om att det skulle kunna finnas någon ärftlighet i det?

ANNA
Ja, ärftlighet är det ju i många fall. I en del fall så är det en ny mutation som har uppstått hos barnet. Men i ett väldigt stort antal fall så är det ju ärftlighet. Men om man har en avvikelse i antalet könskromosomer så är det otroligt ovanligt att det finns någon genetisk ärftlighet i det. Utan det är att det helt enkelt har hänt under barnets utveckling.

ANDREAS
Tur och otur helt enkelt.

ANNA

Men många, till exempel androgenokänslighet, det ärver man ofta. Men i 30% av fallen så är det en ny mutation. Och
androgenreceptorn sitter på X-kromosomen, vilket gör att den blir som om den var en dominant mutation om man har 46XY-kromosomer, men inte om man har 46XX. Så då kan man ärva androgenokänslighet av sin mamma.

ANDREAS
Om man kan spåra det på det viset så skulle man i alla fall i min ej-vetenskapliga hjärna, inte fullt ut i alla fall, jag är ju bara en stackars journalist, men att man skulle kunna göra en korrigering på det befruktade ägget med till exempel CRISPR-Cas eller någonting annat. Om man vet om att den här kvinnan som ska bli gravid har den här.

ANNA
Ja, det som vi gör när man vet om att en kvinna bär på androgenreceptordefekt, det är ju att man kan hjälpa till att se till att det foster som får växa upp inte har den här avvikelsen. Så man kan ju göra in vitro-fertilisering, alltså provrörsbefruktning, och välja de foster som inte har den här avvikelsen. Det är mer så man går till väga.

ANDREAS
Jag förstår. Du nämnde det här med att kirurgi kan behövas och så, men finns det andra behandlingar beroende på den analysen som görs i det här teamet?

ANNA
Ja, för kongenital binjurbarkypoplasi så måste vi ju gå in med behandling med hydrokortison och ibland aldosteron eller Florinef då. Och ibland så kan vi behandla med till exempel dihydrotestosterongel för att öka tillväxten av en penis som inte har blivit så stor om man till exempel har brist på testosteron eller DHT? Då är det intressant att kroppen har en, vi kallar det för en minipubertet där könshormonerna ökar normalt under de första sex månaderna i livet hos pojkar och kanske upp till två år hos flickor. Och då kan man tänka att ge då DHT eller testosteron under de här första månaderna i livet ändå blir en ersättning för det som barnet annars skulle själv ha producerat. Och sen det som ju naturligtvis händer i förlängningen, det är ju att när de här barnen växer upp så är det viktigt att ha koll på deras pubertet. För att har det varit någon avvikelse i hur gonaderna, testiklarna eller ovarierna har fungerat under fosterutvecklingen så finns det ju förstås en viss risk att man inte får en normal pubertetsutveckling.

ANDREAS
Men det håller liksom professionen koll på när man bara har identifierat att de har de här problemen?

ANNA
Ja, då gör vi ju så i de här DSD-teamen att vi följer de här barnen med glesa undersökningar och kontroller, ser att de växer bra, att allting fungerar och att familjen kan hantera den här lite avvikande situationen och få ett psykologiskt stöd på vägen. Få hjälp att prata med barnet om vad den har för annorlunda situation och sätta namn på och ord på hur man kan prata om det. Vi tror att många sådana här åtgärder är viktiga för att man inte ska känna skam, inte känna att man behöver vara hemlig med sin situation utan kunna känna sig trygg med vem man är. Och det gör ju också att då har vi en viss kontakt när de börjar närma sig puberteten och kanske behöver extra behandling med hormoner.

ANDREAS
Jag tänker de fall där det inte är okulärt lika uppenbart, men vi kanske var inne på det.

ANNA
Ja, om man har komplett androgenokänslighet.

ANDREAS
Just det.

ANNA
Och både då eller om man till exempel inte har fått någon gonadutveckling alls, alltså varken ovarium eller testikel. Då kommer man till sjukvården när man inte får någon pubertetsutveckling. Så då kan det ju vara så att man får diagnos när man är 13-14 år, vilket är för de flesta en ganska omtumlande situation. Både för barnet självt men också för föräldrarna. Och då är det ju också viktigt att vi har hjälp med uppföljning med psykologer och samtal och att man kan träffas upprepade gånger och diskutera. Och sätta igång behandling och allt det här som har att göra med framtida fertilitetsfrågor och så.

ANDREAS
Och hur ser en sådan behandling ut? Tillförsel av hormoner helt enkelt?

ANNA
Ja, och då gör man så att man försöker efterlikna en normal pubertet så mycket som möjligt. Och startar med en låg dos testosteron eller östrogen och så ökar man det successivt tills man har fått den pubertetsutveckling som man eftersträvar.

ANDREAS
Jag antar att den här kategorin personer kommer inte att bli fertila?

ANNA
Nej, om man måste gå in och behandla under puberteten så är ju sannolikheten att man ska vara fertil väldigt låg. Även om den inte är noll.

ANDREAS
Men i övrigt, när de får den här behandlingen så kan de ändå växa upp till att bli vanliga män och kvinnor?

ANNA
Ja.

ANDREAS
Nu har vi pratat allra mest om biologiskt kön och när könet är oklart och så. Men man pratar ju också som sagt om psykologiskt kön eller socialt kön. Går det att säga någonting om hur de här olika begreppen förhåller sig till varandra?

ANNA
Ja, dels har man ju kromosomalt och hormonellt kön men sen har man den psykologiska situationen. Och den kan man också dela upp i beteende, sexualitet och identitet. Och då vet vi ju en hel del om att androgener före födelsen påverkar senare beteende, då lekbeteende och lite mer svårdefinierade beteenden. Men också sexualitet. Och det är ju både vem man blir attraherad av men också om man definierar sig själv som homosexuell eller bisexuell.

Men däremot så vet vi ju väldigt lite om hur könsidentiteten utvecklas.

ANDREAS
Det är ju otroligt intressant att det inte finns mer forskning på det.

ANNA
Ja, det finns ju en hel del forskning och det som man har kunnat visa är ju att, det är ju såklart samspel, men att det kön man får växa upp i är det som allra bäst predicerar vilket kön man identifierar sig som som vuxen. Och det gör ju att det kanske också talar i riktning mot att man faktiskt ska bestämma ett kön. För det kan ju vara svårt för en person att känna att man inte riktigt hör hemma varken som man eller kvinna när världen i övrigt är uppdelad på det sättet.

ANDREAS
Det har ju precis varit, när vi spelade in det här i maj 2024, en otroligt infekterad debatt. Det gällde då en sänkning av åldern när man kan ändra sitt juridiska kön.

Man klubbade väl det att man sänkte åldern till 16 år. Men varför, tänker du, drar det igång så himla mycket känslor när man pratar om de här sakerna?

ANNA
Dels så tänker jag att allting som har att göra med kön är laddat på många sätt. Men det är ju också till stor del så att bland det första som man frågar när någon har fått barn är ju, blev det en pojke eller flicka? Nu kan jag ju säga att nästan alla neonataloger håller inte reda på det överhuvudtaget. För de är fokuserade på att barnet ska överleva och att det ska fungera på andra sätt. Men det här är ändå en central fråga i hur man relaterar till varandra och vad man förväntar sig av varandra. Och det är klart att allt som har att göra med kön spelar roll. Men det är ju också så, som kanske är det som har dragit igång diskussionen allra mest, att under tonåren så är det ju helt normalt att tonåringar söker sin identitet. Och att man funderar mycket över varför är jag så här eller ska jag verkligen vara flicka eller pojke? Det kan ju finnas en del oro kring att man kan blanda ihop om man börjar ha sexuella känslor för samma kön. Beror det på att jag egentligen har fel kön själv eller är det så att jag är homosexuell? Det finns ju många olika faktorer och många aspekter. Ett identitetssökande som är helt normalt för tonåringar. Och då kan det finnas en risk i att man ändrar kön för tidigt i livet. Att det kan ställa till problem på sikt.

ANDREAS
Kan det vara så? Jag sitter här och försöker tänka tillbaka till när jag själv var i den åldern. Men kan det vara så att bara det faktum att det pratas mycket mer om könsbyte och att möjligheten finns på ett sätt som den kanske inte gjorde för 30 år sedan när jag var tonåring. Att det också gör att fler närmar sig de här tankarna bland ungdomarna?

ANNA
Ja, det är klart att diskussionen är så aktiv och det är mycket som händer både på Facebook och TikTok och på nätet. Det är oerhört svårt att förstå varför antalet personer som söker könsbyte har ökat så markant under de sista 15-20 åren. Det är inte bara i Sverige utan det är över hela världen som den här ökningen sker. Det är svårt att se och det är också svårt att dra slutsatser på hur det är nu med de personer som söker för könsdysfori idag. Och jämföra med hur det var för 20 år sedan för det är inte riktigt samma grupp. Förr var det betydligt mer män som bytte till kvinnor och idag är det tvärtom.

Så det är mycket som vi inte vet.

ANDREAS
Det får mig att tänka på en fråga som jag också funderar på. Idag har vi DSD-team och genundersökningar och vi kan göra en väldig massa saker som man inte kunde göra för inte så länge sedan. Jag antar att andelen barn som föds med oklart könsidentitet rimligen bör ha varit ungefär densamma över tid. Men går det att säga någonting om hur livet gestaltades för de här individerna om de råkade vara födda på låt oss säga 50-talet?

ANNA
Ja, det var säkert väldigt annorlunda. För att då tror jag att det var väldigt mycket hemlighetsmakeri kring det här. Och man behöver inte gå så långt tillbaka som på 50-talet för att se att man faktiskt inte talade om för kvinnor med androgenokänslighet att de hade det. Utan de kanske fick veta att de hade underutvecklade inre genitalia eller något sådant där. Så att det finns mycket hemlighetsmakeri som har varit tidigare. Att man har tänkt att det är så svårt för den här personen att veta och förstå vad som har hänt och att det kan förorsaka en del psykologiska bekymmer. Idag har vi en annan grundinställning att vi tycker att patienten har rätt till att få full information. Och det är klart att för barn gäller det att ge den informationen på den nivå som barnet kan klara av att ta emot. Och det är ju en av orsakerna till att vi träffar dem löpande under hela uppväxten att man kan lägga till mer och mer information som de kan ta in.

Så allt det här spelar säkert roll för hur man tänker kring kön. Men det räcker inte riktigt tänker jag som förklaring. Det är ju faktiskt inte så att incidensen har varit precis konstant. För hypospadi till exempel, vi har ju ett väldigt avancerat missbildningsregister i Sverige där man har rapporterat in hypospadi. Både svårare former av hypospadi och mildare. Och båda typerna av hypospadi har ökat markant sedan 60-talet. Från en på 500 pojkar till en på 125.

ANDREAS
Och det var den här där penis inte var färdigbildad. Varför är det så?

ANNA
Ja, vi och även andra har ju försökt att förstå det där. Man har tänkt att man kan ha mer in vitro-fertilisering, alltså IVF. Men det var inte orsaken. Finns det mer tvillingar? Nej, det var inte orsaken. Eller att man föds liten för tiden? Nej, det spelade inte heller in. Så egentligen är väl den mest möjliga förklaringen att det är hormonstörande miljögifter som påverkar det här. Man ser ju det hos djur, om krokodiler som lever i närheten av ett avlopp har oftare hypospadi till exempel.

ANDREAS
Så det är helt enkelt vår egen miljöförstöring som har orsakat det.

Vilken forskning tycker du saknas inom det här fältet? Var finns de kvarvarande kunskapsluckorna?

ANNA
I det somatiska finns det fortfarande oerhört mycket som vi inte vet.

Så där tänker jag att där är det ett fortsatt arbete med att försöka kartlägga vilka gener som interagerar och påverkar. Jag menar, bara för 15 år sedan så tittade vi efter fem olika gener. Nu har vi 250. Så det är ju en enorm skillnad.

Och det finns ju en fördel med att förstå vad som händer. Men sedan är ju också frågan vad kan man göra för att hjälpa?

Och då handlar det ju också om att förstå i vilken utsträckning det här påverkar även hjärnans utveckling och hur man bäst ska växa upp som man eller kvinna.

Och fertilitetsaspekter är ju förstås en jättestor och viktig del. Och där tror jag att man framöver har större möjligheter att hitta vägar. Bara de sista fem, kanske ännu kortare, men jag skulle tro fem år, så har man börjat förstå att man kan genom mikroskopisk teknik hitta spermier även hos män med Klinefelter. Så att de med hjälp av ICSI eller provrörsbefruktning kan bli biologiska pappor.

Så där finns ju väldigt mycket utveckling.

ANDREAS
Den andra delen då? Det här hur vi utvecklar hela den breda paletten av hur vi uppfattar oss och hur vi känner oss när det gäller vår sexualitet och vårt kön?

ANNA
Ja, det är ju mera komplicerat därför att det handlar ju också om samhället och samhällets normer och hur vi blir accepterade att passa in. Och man kan säga att ja, vi kanske har blivit öppnare nu och att man har större möjlighet att byta kön och så. Men man kan se det på precis motsatt sätt också. På 70-talet skulle män och kvinnor ha unisex och samma typer av kläder. Det fanns velourmän och så. Och då fanns det en större fördragsamhet med att både män och kvinnor var lite annorlunda än normen för vad som var man och kvinna. Så jag vet inte om jag är helt övertygad om att vi har blivit öppnare nu. Eller om vi har blivit mera strikta med vad som är en man och kvinna. Och då blir det fler som känner att de inte riktigt passar in.

ANDREAS
Och att det då skulle kunna vara en delförklaring till det här?.

ANNA
Jag vet inte, men jag som växte upp och minns hur det var på 70-talet tänker att det i alla fall kunde vara en sådan aspekt.

ANDREAS
Vad skulle du själv vilja forska om om du fick helt fritt peka ut någonting?

ANNA
Jag har ju ända sedan jag började med barnendokrinologi intresserat mig väldigt mycket för kongenital binjurbarkhyperplasi. Och det är ju en grupp som jag forskar på och som jag tycker att det finns väldigt mycket mer vi skulle kunna göra för.

Bättre behandling och kanske hitta andra vägar att, inte just kanske CRISPR-Cas, men någon form av gene editing så att man skulle kunna få binjurarna att fungera bättre. Det skulle kunna vara spännande. Det finns sådan forskning som pågår, men jag är inte riktigt, varken där i min karriär eller har inte riktigt den kunskapen för att dra igång det. Men det skulle vara spännande. Jag sysslar mer med screeningen och att försöka få uppföljningen och behandlingen att bli bättre. Och att stötta de här personerna genom tonåren och upp i ung vuxen ålder. Så att man känner att man inte behöver skämmas och att man klarar av att hantera sin sjukdom.

ANDREAS
Det har ju också varit mycket diskussion kring att överhuvudtaget utsätta barn för genital kirurgi. Hur tänker du kring det?

ANNA
Där är det ju så att de flesta har ju ändå accepterat kirurgi vad gäller hypospadier, det vill säga undermaskulinisering hos pojkar. Men när man har en situation med en maskulinisering eller virilisering av yttre genitalia hos en flicka så har det varit mycket mer debatt kring det. Och det finns också patientorganisationer och aktivistgrupper som har lobbat väldigt aktivt för att man ska låta bli att operera under småbarnsåren och istället vänta tills flickan själv kan bestämma hur hon vill göra och hur hon vill ha det. Och det har lett till att även FN, de har något som kallas för Rapporteur on Torture, 2012 menade att man absolut inte skulle operera under småbarnsåren utan vänta tills man kommer upp i tonåren. Och även i EU, i EU Council, så har man också uttryckt att man ska vara återhållsam med genital kirurgi. I Sverige så opererar vi väldigt lite, om ens alls, flickor med viriliserade genitalia. Utan vi försöker stötta flickorna under uppväxten. Och man ser också att när man börjar med behandling med hydrokortison så krymper klitoris en aning, allting svullnar av och det blir mindre uppenbart att det är en avvikelse. Och då kan man ju vänta tills man kommer upp i tonåren. Tidigare så trodde man att det var viktigt att man skulle operera därför att mensblodet skulle kunna komma ut eller att det skulle vara ökad risk för urinvägsinfektioner och så. Men det har visat sig att det är faktiskt inga problem, utan man kan vänta.

ANDREAS
Och vilka är de bästa argumenten för att göra det?

ANNA
För att vänta?

Ja, en del kirurger menar att den kirurgiska situationen faktiskt kan vara bättre om man opererar i tonåren så att det slutgiltiga kirurgiska resultatet kanske blir bättre om man väntar. Och sen är ju naturligtvis ett stort argument att varje individ ska ha möjlighet att påverka beslut kring sin egen kropp. Och att man inte ska gå in med sådana här irreversibla åtgärder när det inte är nödvändigt ur medicinsk synpunkt.

ANDREAS
Vad finns det för nackdelar då att som kvinna leva med ej opererade, viriliserade yttre könsorgan?

ANNA
Ja, det man kan fundera över, och det som vi kanske inte riktigt vet så mycket om, det är hur känner sig de här flickorna, upplever de själva att de är så annorlunda att det är ett bekymmer? Och det där är en forskning som är svår att genomföra. Om man frågar vuxna kvinnor med CAH hur de tycker att man borde göra så svarar de flesta att de tycker att det var bra som man gjorde i deras fall. Och det är ju också ett utslag för att man hanterar den situation man är i och behöver ju inte betyda att det är bättre generellt sett. Så att vi har försökt att göra en undersökning där vi ser hur mycket oro finns det kring de här barnen, hur mycket oro finns det kring flickor med CAH under uppväxten, både från föräldrarna och från dem själva, men också för pojkar med CAH, föräldrarna och dem själva. Det är ju ändå en sjukdom som faktiskt är potentiellt dödlig om man inte får sin behandling, så det är klart att det förorsakar viss oro. Men ändå att försöka mäta och förstå om just oron kring genitalia spelar in i barnets uppväxtsituation.