Transkribering av #144: Vad är bipolär sjukdom?

ANDREAS

Carl Sellgren Majkowitz är specialist i psykiatri och gruppledare och docent vid institutionen för fysiologi och farmakologi vid Karolinska institutet. I sin forskning försöker han förstå hur avvikelser i hjärnans utveckling kan orsaka sjukdomar som schizofreni och bipolär sjukdom. Han hoppas att ökad förståelse för mekanismerna så småningom kan leda till utvecklingen av mer riktade och effektiva läkemedel. Och din första fråga till honom var, vad är bipolär sjukdom?

CARL

Ja, bipolär sjukdom är ett medicinskt tillstånd som egentligen har varit relativt väl definierat i alla fall mer än hundra år tillbaka. Och ursprungligen då så betonade man väldigt mycket tankestörning och bisarrt beteende. Man kallade det på den tiden för vansinne. Och det som var typiskt för bipolär sjukdom var att det kom i episoder. De här episoderna kallade man för manier. Och det särskiljer man då från en annan psykiatrisk sjukdom som kallas för schizofreni, där förloppet är lite mer kroniskt. Och just de här karaktäristiska episoderna, det har hängt kvar. Men nu betonar vi lite mer då att det här hänger samman med en förskjutning i stämningsläget och att man också kan ha andra episoder där grundstämningen är sänkt, där man har en depression. Och därav då det här ordet bipolaritet, att det liksom kommer från båda polerna av humöret kan man säga.

CECILIA

Just det. Det hette ju manodepressiv sjukdom också. Mellan att det hette vansinne och bipolär sjukdom.

CARL

Precis. Det var mani-psykos någonstans däremellan tror jag också. Ja, det var väl någonstans skulle jag gissa på 50-talet. Carl Leonard, om jag kommer ihåg rätt, som började använda det begreppet. Och det var ju just det här att man började mer och mer betona att det handlade om stämningsläget och att man då liksom hade två poler. Sen någon gång på början av 80-talet så uppdaterade man den diagnostiska manualen, den grund som vi använder för att diagnostisera. Och i samband med det så började man då lite mer tydligt definiera olika tillstånd. Och då lyfte man in begreppet bipolär sjukdom. Och det var väl troligtvis flera orsaker. Dels hade ju det här mani så att säga blivit lite stigmatiserande, så det var väl en orsak. Sen var det också då olika kring hur man diagnostiserade bipolär sjukdom och schizofreni. Och det gjorde då att i samband med att man ville ha mer tydliga kriterier så bytte man namn till bipolärt syndrom eller bipolär sjukdom också.

CECILIA

Men skulle du säga att schizofreni är som att man har en kronisk mani?

CARL

Ja, ursprungligen så är det definierat mer som ett kroniskt tillstånd. Men ju mer vi har forskat på det här så ser vi att det också finns ett episodiskt förlopp. Men det som är typiskt för manin är just den här förhöjningen i stämningsläget. Medan schizofrenin mer domineras av så kallade psykossymptom, till exempel vanföreställningar, hallucinationer. Det kan man också ha i en mani. Men allting går extremt snabbt. Det är liksom drivet av ett förhöjt stämningsläge. Man kan vara extremt euforisk eller extremt irritabel. Så det är ett väldigt akut tillstånd.

CECILIA

Men hur vanligt är bipolär sjukdom i Sverige och i världen?

CARL

Ja, det är ungefär lika vanligt i olika länder. Och det beror lite på hur man mäter det. Men om man vill ha något slags medelmått så brukar jag säga runt två och en halv procent av befolkningen ungefär.

CECILIA

Ganska många.

CARL

Det är ganska många.

CECILIA

Så det skiljer sig inte egentligen geografiskt, förekomsten?

CARL

Ja, tittar man på studier så finns det faktiskt en hel del studier som visar på att det finns skillnader geografiskt. Men vi tänker att det här beror väldigt mycket på hur man mäter det och hur sjukvårdssystemet fungerar och så vidare. Så vi tror egentligen inte att det har så mycket med olika genetiska faktorer i olika populationer och så att göra. Utan sannolikt är det rent mättekniska faktorer som ger variationen.

CECILIA

Så vem riskerar att drabbas av bipolär sjukdom?

CARL

Ja, i grund och botten så är det en ärftlig sjukdom. Tittar man på olika grupper i samhället så är det inga stora könskillnader utan det drabbar både män och kvinnor. De flesta som insjuknar, insjuknar någonstans med första episoden i sena tonåren, tidig vuxen ålder. Och det gör ju naturligtvis att tittar man på olika åldersintervaller så ser prevalensen, förekomsten lite olika ut. Men oftast är det det här förloppet och att det återkommer så att säga episoder. Det förekommer relativt vanligt att de här episoderna, särskilt med behandling, då kan mattas ut allt mer ju äldre man blir. Så tittar man på en viss ålderskategori, 65-75 och så vidare, så är förekomsten lägre av aktiva episoder.

CECILIA

Nu är det ju vår och då finns det ju en del som drabbas av vårdepression. Det här med årstidsrelaterat psykiskt mående, ser man det även vid bipolär sjukdom?

CARL

Ja men det gör man faktiskt och det finns en del forskningsdata på det och man kan också rent kliniskt, när man följer patienter, se det. Det är ju framförallt då under våren och sommaren som vi ser mer episoder med mani eller hypomani, en mildare variant. Och lite vanligare att depressionerna kommer vintertid.

CECILIA

Så hur kan det se ut när man får en sån här hypoman eller manisk period?

CARL

Ja men det som på något sätt då oftast brukar finnas det är ju liksom den här euforin. Och det är en slags överdriven glädje så att säga, en positivism som går till närmast absurda gränser. Sen brukar det också, ibland kommer det direkt och ibland kommer det efterhand, bli en allt mer tydlig irritabilitet. Och mycket hänger ju samman med att man har en självbild som blir helt liksom bortkopplad från verkligheten. Man ser också då ett ökat taltempo. Allting går extremt snabbt så att säga. Och i många fall när man utvecklar en fulminant mani så kommer man allt eftersom också få vanföreställningar och det kan till och med förekomma hallucinationer. Så det här brukar oftast bli ett väldigt akut tillstånd. Och för vissa patienter går det här extremt snabbt, för andra så kommer det gå långsamt uppåt så att säga.

CECILIA

Vad är långsamt då? Snackar vi dagar eller?

CARL

Det kan vara under veckor och det kan gå under några dagar också. Och ibland kan det ju vara svårt att säga precis när det börjar så att säga. Typiskt är också att man upplever ett minskat sömnbehov. Och det handlar ju inte om att man inte kan sova utan det handlar om att man upplever att man behöver helt enkelt inte sova längre. Och det är ju sannolikt en faktor som driver på det här ännu mer. Så extremt mycket aktivitet kopplat till en väldigt överdriven självbild kan man säga.

CECILIA

Alltså man tycker att man är bra?

CARL

Man tycker man är helt fantastisk.

CECILIA

Wow, vad skönt. Jag har läst Henrik Wahlströms bok Upp och ner som han har skrivit tillsammans med Katrin Skogberg-Wirén. Och jag tyckte han beskrev det här bra genom att likna det vid en Mario som har fått vinst på något vis. Så den är helt glittrig och bara klarar allt och är helt odödlig. Det är så man känner sig. Och det måste ju vara en skön känsla.

CARL

Det är ju liksom en skön känsla i början så att säga. Men det man ser i alla fall i den mer fullt utvecklade manin, det är ju att det efterhand börjar bli extremt mycket irritabilitet. Och det kan också vara så att man har deppiga känslor blandat med det här så att säga. Och just då i kombination med att man inte får igenom det som man vill få igenom, alltså att omgivningen begränsar en.

CECILIA

För att de säger nej, det här kan vi inte göra, det här var ingen bra idé.

CARL

Precis. Så hypomanin är väl lite mer så att det kan vara i sig själv ett tillstånd som ändå är relativt funktionellt så att säga. Men manin blir extremt överdriven.

CECILIA

Och där sa du också att det ingår vanföreställningar. Man kan bli paranoid kanske?

CARL

Man kan bli paranoid. Oftast är vanföreställningar speglade så att säga av stämningsläget som är förhöjt då så att säga. Så det kan vara mycket tankar kring att man är odödlig, man kan göra det här och så vidare. Man kan ha vissa typer av förmågor och så vidare.

CECILIA

Men kan det också vara så att man har ökad risk för att råka ut för saker, olyckor och så i de här tillstånden?

CARL

Det är ofta så att de här patienterna har ett extremt riskfyllt beteende. Och det kan absolut vara kopplat till ökad risk för olyckor. I väldigt många fall så är det också så att det ger konsekvenser för patienten i det dagliga livet. Man beter sig bisarrt så att säga, och är extremt avvikande på sin arbetsplats och så vidare. Och det kan ju då göra att sådana här episoder ställer till extremt mycket skada ekonomiskt till exempel. Man gör massor med köp, man använder i princip alla sina pengar. Man har ett helt annat risktagande.

CECILIA

Men vet man då vad det här beror på? Vad händer i hjärnan?

CARL

Det är en väldigt komplex fråga. Man kan väl svara både ja och nej på den frågan. Det har gjorts väldigt mycket forskning kring bipolär sjukdom och vi börjar ha en ganska klar bild av orsakerna som då är framför allt genetiska. Och där har man identifierat allt mer förändringar som man kan koppla till bipolär sjukdom. Sen är det kluriga att koppla dem till exakta mekanismer i hjärnan. Vad är det som binder ihop den här genetiska förändringen med ett specifikt symptom? Där har vi ingen översiktsbild ännu, vilket är ganska typiskt för de flesta hjärnsjukdomar. Det handlar väldigt mycket om begränsning av modeller. Men väldigt mycket har gjorts kring att man har sett förändringar, exempelvis när man gör röntgen av hjärnan och så vidare. Och man har hittat många proteiner som är förändrade och så vidare. Vill man ha någon slags överblick så kan man väl säga att det kopplas väldigt mycket till aktiviteten mellan cellerna, de här synapserna, kopplingarna som man har. Där ser man både när man tittar på genetiska förändringar och i olika modeller att det finns avvikelser. Men sen finns det vissa spår där man ser förändringar immunologiska. Man kan se mitokondrier och så vidare. Så det är sannolikt en väldigt multifaktoriell orsak. Det är mycket som händer samtidigt.

CECILIA

När du får en unipolär depression, alltså när man inte har några manier utan man har bara depressionen, är det samma mekanismer som är fel, som går snett om man jämför med depressioner som drabbar någon som har bipolär sjukdom?

CARL

En ganska svår fråga egentligen. Tittar man då rent genetiskt så har vi väl alltid haft bilden av att de unipolära och bipolära borde hänga ihop ganska mycket.

CECILIA

För att de liknar varandra i symtom?

CARL

De liknar varandra så att säga. Det är så vi har klassificerat dem. Men tittar man på genetiken så är det istället en väldigt stark koppling till schizofreni. Det är där som man ser den sammanhållande länken. Men å andra sidan så ska man ju ha med sig att de unipolära depressionerna är en väldigt stor grupp. Och även inom det bipolära spektrat, om man får använda det uttrycket, så är det sannolikt så att vissa patienter har mekanismer som är väldigt nära det schizofrena och kanske också symtom som liknar. Medan andra är mer närmare det unipolära spektrat.

CECILIA

Just det. För att jag  har intervjuvat Johan Lundberg i podden om depression. Och han var väl inne på att, precis som du nu, att det är en stor grupp och lite heterogen. Och att när man diagnostiserar depression så kan man både ha symtom som att man sover för mycket eller sover för lite. Och att man inte har aptit och har aptit. Alltså att det blir ju då en ganska brokig samling symtom som man har buntat ihop och kallar depression.

CARL

Det kan man väl säga. Om man jämför då med bipolär sjukdom så är det ju väldigt mycket mer sammanhållet så att säga. Genetiken är ju spridd så att säga. Det är många gener och så vidare. Och det finns naturligtvis variation inom den här gruppen. Men samtidigt så är ju exempelvis de här karaktäristiska med de maniska episoderna, de är ju väldigt lika så att säga mellan patienterna. Så det är inte riktigt den här jättestora gruppen som vi ser då vid unipolära tillstånd. Utan det är mer likt kliniskt kan man säga.

CECILIA

Och du sa att det är många gener. Alltså hur många då?

CARL

Ja, vi pratar om hundratals gener så att säga. Och oftast är det ju så att det är vanliga förändringar i arvsmassan som både du och jag kan ha. Men att det förekommer, 20% har en och 80% har den andra. Och varje av de här genetiska förändringarna, de ger bara en liten liten riskökning. Så det blir en slags kombinationseffekt då. Sen finns det ju också ovanliga varianter som vi nu mer börjar identifiera. Och de är annorlunda för där kan det vara så att risken ökar väldigt mycket så att säga. Men det är väldigt få fall som kan förklaras av de här typerna av genetiska förändringar.

CECILIA

Och kan man där då hitta lite mer mekanistiska förklaringar?

CARL

Ja, precis. Och det är ju det vi hoppas på så att säga. Och det är ju egentligen under de senaste åren som man har hittat sådana här typer av förändringar. Och de är ju då tillsammans med mer komplicerade och bättre modeller en väldigt bra kombo så att säga för att kunna hitta mekanismer.

CECILIA

Men du pratade där tror jag om ett bipolärt spektrum? Finns det olika typer av bipolär sjukdom?

CARL

Ja precis, det gör det. Man brukar ju då klassiskt prata egentligen om tre typer. Bipolär typ 1, typ 2 och så då en lite mer ospecificerad grupp. Och Bipolär 1, det är i princip att man har de här manierna då, det klassiska. Och det brukar också vara så att man har depressioner. Sen typ 2, där saknas de här regelrätta maniska episoderna. Man har liksom en mildare variant som man kallar för hypomanier. Men som då också förekommer tillsammans med depressioner. Sen har det ju då, tidigare har man pratat väldigt mycket om olika subgrupperingar så att säga och så vidare. Men i den diagnostiska manualen så är det i princip det vi använder oss av.

CECILIA

Och den tredje var en ospecifik?

CARL

Det är lite mer ospecificerad. Det är liksom en bild som påminner kan man säga om bipolär sjukdom. Men alla kriterier är inte helt uppfyllda.

CECILIA

Jag hörde talas om något som heter cyklotymi?

CARL

Ja just det. Det är också en variant då så att säga. Som man egentligen också kan säga ingår i själva spektrat. Och det är då liksom lite mindre uttalade svängningar kan man säga. Det är fortfarande så att de avviker men det är inte de här tydliga episoderna på samma sätt.

CECILIA

Det är lika höga och djupa.

CARL

Inte lika hög amplitud om man får använda det uttrycket.

CECILIA

Tycker du det vore bra att ha fler undergrupper, underdiagnoser? Eller är det här bra som det är?

CARL

Ja men det är både ja och nej skulle jag säga. Det behövs absolut mer undergrupper. Men det behövs undergrupper där vi kan definiera en tydlig biologi. Det vi har haft tidigare är att man i princip har tittat på förlopp och försökt beskriva vad som hänger ihop. Men den typen av subgrupperingar ger inte så mycket så att säga. För det påverkar inte behandlingen. Och det är väl en grundläggande princip ibland som man missar att själva poängen med att sätta en diagnos, psykiatrisk eller vilken som helst, det är att man ska få en slags vägledning i vilken typ av behandling man ska ge. Så den där subgrupperingen behöver ha en biologisk förankring så att säga för att det ska ge någonting rent kliniskt.

CECILIA

Så om jag förstår det rätt så de här olika typerna av bipolära sjukdomar handlar lite mer om amplituden. Men man skiljer liksom inte på att någon har en mani och sen fungerar friskt i många år och sen har en depression. Kan det vara att det varierar typ varje dag eller hur tätt kan de här problemen variera?

CARL

Det kan variera. Det finns beskrivet, även om det är ganska ovanligt, att det går sådär tätt. Men det är absolut så att förloppen ser annorlunda ut. Det kan vara så att vissa, om man tittar både med och utan behandling, att vissa har väldigt täta episoder. Man kan ha vissa mönster. Man kan ha depression följt av en mani och man kan ha ett mönster där man oftast har manier och så följer det en depression efteråt. Sen kan också manierna se annorlunda ut. De kan vara ibland väldigt dominerade av eufori, alltså någon slags helt överdriven glädje. Men sen kan det vara extremt mycket irritabilitet och det finns ett våldsamt beteende och så vidare. Och det är ju däremot extremt viktigt att för varje patient definiera det. Det är en väldigt viktig del i att hitta rätt behandling och hitta ett program som funkar för den patienten. Men det är svårt att säga att det finns tydliga biologiskt definierade grupper, utan här pratar vi egentligen om skräddarsydd behandling för varje patient.

CECILIA

Precisionsmedicin.

CARL

Ja, i princip.

CECILIA

Om jag förstått det rätt så om man har en väldigt manisk period, alltså supermanisk, då blir också depressionen djupare. Är det så? Och varför?

CARL

Ja, men så kan det absolut vara. Och det kan också vara, eller det är oftast i de flesta fall så att ju tidigare man kommer in med behandling i en episod, desto lättare är det att vända förloppet. Och varför är det så? Ja, det är en svårare fråga att svara på. Jag tänker att någonstans är det väl logiskt att säga att det här handlar ju om att aktiviteten i hjärnan kommer definitivt att avvika från vad som är normalt för den personen. Och i hjärnan så är det liksom en grundläggande princip att ändrar man aktivitet så kommer det över tid påverka strukturen också så att säga. Man kan ha de här synapserna som jag pratade om, kopplingarna. Blir det en ökad aktivitet under en längre tid, då kommer synapsen bygga om sig lite så att säga, för att anpassa sig till den här aktiviteten. Och det skulle jag se som den bästa förklaringsmodellen att det gäller att bryta av det här snabbt så att säga, så snabbt man bara kan. Det blir svårare och svårare. Och det kan absolut vara sådana här rekyler som du beskriver, en hypomani till exempel, som inte alltid ger jättesvåra symptom så att säga, har en tendens att följas av en sådan här rekyl med djupare depression som blir ett större problem.

CECILIA

Vi har fått en del lyssnarfrågor, för det här är ett ämne som engagerar. Och en lyder så här, jag undrar över gränssättningen. När övergår det från att vara svajigt humör hos en emotionellt lättpåverkad person till att bli bipolär sjukdom? Och finns det några likheter eller kopplingar till emotionellt instabil personlighetssyndrom?

CARL

Det är ju en väldigt bra fråga och det är en fråga som man ställer sig kliniskt ofta. Jag tänker att det viktiga ordet här är svajigheten på något sätt. För att klassiskt så att säga så tänker vi att det här är episoder när stämningsläget är lågt hela tiden eller höjt hela tiden. Så det är inte oftast i de flesta fall så mycket svajighet utan det ligger liksom sänkt hela tiden så att säga. Sen finns det ju många andra sjukdomar som exempelvis emotionell instabil personlighetsstörning och andra ADHD och så vidare. Och där är det oftast en mer fluktuering, en svajighet så att säga. Det är inte den här tydliga episoden. Så det är oftast det som man diagnostiskt kan gå på. Sen finns det kopplingar. Det ska man också säga att tittar man genetiskt på det här igen så ser man att psykiatriska diagnoser, man kan koppla ihop dem rent genetiskt så att säga. Så det finns en viss genetisk koppling till emotionell instabil personlighet. Men igen, den största kopplingen är till schizofreni.

CECILIA

Alltså blir inte du väldigt nyfiken på vad det är som händer där inne? Alltså eftersom det tydligen är så att man kan ha fler diagnoser samtidigt och att de hänger ihop genetiskt. Men ändå så förstår vi inte riktigt.

CARL

Nej men absolut. Men samtidigt så ju mer tror jag man forskar om det här desto mer övertygad blir man att det är nog aldrig så att vi kommer få en fullständig bild av vad som händer så att säga. Men det är så pass komplext och så pass svårstuderat helt enkelt.

CECILIA

Ytterligare en lyssnarfråga. Jag har en vän som hade diagnosen bipolär sjukdom under många år där man sedan ändrade diagnosen till schizofreni. Är det vanligt att man först får bipolär diagnos eller fel diagnos? Eller kan det vara så att man först senare utvecklar schizofreni från när man först har haft bipolär sjukdom?

CARL

Tittar man på de här diagnoserna över tid och i register och så vidare så kan man säga att de är relativt stabila. Det är inte så ofta så att säga vi ändrar oss. Men det är klart det förekommer fall där det i en första episod kan vara svårt så att säga att komma fram till vad är den bästa klassificeringen. En principiell grej som jag tror är viktigt att tänka på är att en diagnos är ett slags arbetsinstrument som ska ge oss någon slags information om vilken behandling vi ska välja i första hand. Så jag tror det är viktigt att komma bort från det här att man får inte schizofreni för att man får diagnosen schizofreni. Man har samma typ av symptom som man hade tidigare men man har tyckt att man bättre kan beskriva det inom det här spektrat av symptom. Och det tror jag är viktigt för att man ser ju väldigt mycket det här att man vill ha en diagnos eller man vill bli av med en diagnos. Det finns till och med privata företag där man liksom avdiagnostiserar och så vidare. Det ändrar ju ingenting så att säga utan det handlar ju mer om att hitta en arbetshypotes för att hitta rätt behandling.

CECILIA

Men skulle man kunna tänka så att det är ett slags spektrum och att du kanske ligger lite mitt emellan de här två när det gäller symptom och då blir det svårare att säga åt vilket håll det egentligen lutar och vilken behandling som passar bäst?

CARL

Ja, så är det absolut och jag tänker att det är egentligen det genetiken säger oss att det här är ju inte täta skott så att säga. Utan sannolikt är det väl så att vi kanske måste göra genetiska studier på mer specifika symptom som överlappar. Kognitiva symptom kan man ha både i schizofreni och i en bipolär sjukdom. Stämningslägesförändringar är mer uttalat så att säga i bipolär sjukdom, men det förekommer i schizofreni. Psykossymptomen är ju karakteriserande för schizofreni, men en del av de bipolära patienterna har det i episoder också. Så det kanske är där man hittar de mer väldefinierade biologiska subtyperna som ger oss information om rätt behandling.

CECILIA

Hur hänger bipolär sjukdom och självmord ihop?

CARL

Ja, det hänger tyvärr ihop ganska starkt. Det är ju en extremt, om man får säga så, ökad risk för självmord. Det är i princip 20 gånger ökad risk. Och tittar man på det rent statistiskt så är det någonstans mellan 10 och 15 procent av de bipolära patienterna som begår självmord. Så det är en sjukdom som är väldigt kopplad till suicid. Och det är ju i det här om man diskuterar kring nollvision och så vidare, varför suicid? I det begreppet någonstans ligger ju då att då måste man på något sätt ha en bättre behandling för bipolär sjukdom och ett bättre omhändertagande av de här patienterna. Annars kommer man inte komma åt det, så att säga.

CECILIA

Så är det den sjukdom som är starkast kopplad till självmord?

CARL

Ja, i princip kan man säga det.

CECILIA

Vad finns det för behandlingar vid bipolär sjukdom idag?

CARL

Ja, faktum är att vi har rätt bra behandlingar för bipolär sjukdom. Om man ser det i ett större perspektiv utanför psykiatrin så är det faktiskt en rätt bra effekt på flera av de läkemedel vi använder. Och det är särskilt i det perspektivet att det är en så pass allvarlig sjukdom. Det är läkemedel, det är vad vi kallar för stämningsstabiliserande läkemedel. Litium är den klassiska behandlingen. Och det bygger någonstans på att man försöker behandla episoderna om de kommer, men själva grunden är att man ska försöka förebygga de här episoderna.

CECILIA

Hur funkar litium?

CARL

Ja, hur funkar litium? Det är också en sådan där fråga som vi inte kan svara på. Vi har en hel del information, men det är väldigt svårt att sätta fingret exakt på vad litium gör, som gör att man så att säga förebygger skoven. Och det är ganska typiskt, skulle jag säga, för de flesta psykiatriska läkemedel. Och det beror ju då helt enkelt på att man har upptäckt de här av slump, så att säga. Man har använt dem för en annan typ av indikation och så har man sett att det här funkar. Och den typen av läkemedel har oftast ett väldigt brett anslag. De slår på väldigt många olika mekanismer. Och då är det väldigt svårt i efterhand att kunna säga, är det det här eller det här som är det väsentliga? 

CECILIA

För litium har ju använts länge, eller hur?

CARL

Ja, absolut. Och det är förstahandsbehandling, kan man säga, fortfarande i Sverige då. Och det är egentligen i andra länder också, men vi har varit ganska bra på att använda litium. Sedan är det naturligtvis inte så att alla patienter svarar på litium, utan ska man igen lite grovt säga något så skulle det vara runt en tredjedel som svarar väldigt bra på litium. En tredjedel svarar någorlunda och en tredjedel svarar egentligen inte alls. Men det som är bra å andra sidan är att det finns en rad andra stämningsstabiliseringar. Så det handlar oftast om att hitta en kombination som funkar för en specifik patient.

CECILIA

Men det låter lite som för SSRI vid depression. Alltså fördelningen att det är en tredjedel som funkar, en tredjedel sådär och en tredjedel inte alls. Men då säger du i det här fallet med bipolär sjukdom så finns det andra läkemedel man kan ta till.

CARL

Det finns andra läkemedel, ja precis. Oftast handlar det väldigt mycket om att försöka undvika biverkningar. Generellt så kan man säga inom medicinen att vi försöker undvika det vi säger polyfarmaci, att man har flera olika läkemedel. Här har man, när det gäller bipolär sjukdom, har man haft en annan strategi så att säga. Ofta är det så att vi kombinerar. Så att man börjar grunda kanske med ett läkemedel. Och är det så att man fortfarande har en viss typ av episod eller ett visst symptom så kan man lägga till lite av någonting annat och då kanske man kan sänka det och få ner biverkningar och så vidare. Så det är en inställningsperiod kan man säga. Det här tar runt ett år i alla fall att utvärdera. Och att hitta en stabil medicinering som funkar för just den patienten.

CECILIA

För att du sa, apropå det här med den ökade självmordsrisken, att vi måste hitta bättre behandlingar. Är problemet att det då fortfarande är en ganska stor grupp som inte blir hjälpta av läkemedel? Eller är det också det att de inte når till patienterna? Får ni tag på de som behöver de här läkemedlen så att säga?

CARL

Det är väl en kombination skulle jag säga. Litium har ju också den förmågan, vilket skiljer den lite från de andra, att den har en suicidpreventiv effekt också. Men det kan vara flera orsaker. Det kan naturligtvis vara så att någon insjuknar i en akut episod. Kommer aldrig komma till vård så att säga och få behandling och ett suicid inträffar innan det sker. Det kan också i vissa fall vara så att man tar emot, men det tar en ganska lång tid innan man får effekt. Och det kan vara vissa patienter som vill avvakta mediciner så att säga. Så det finns en rad olika orsaker.

CECILIA

Jag har också förstått att när du är på väg upp mot en mani eller hypomani så är det egentligen en, eller det kan i alla fall vara en mer eller mindre rakt igenom jätteskön känsla. Och då vet man att man behöver egentligen stoppa det här för att inte sen hamna i en depression och för att det inte ska gå överstyr. Men att man kan vara väldigt sugen på att inte ta medicin därför att man mår så bra. Är det också en utmaning?

CARL

Det är en jättestor utmaning. Och i princip så kan man säga att för en mani så ligger det så att säga i begreppet att man kommer vara väldigt, väldigt tveksam till att ta emot behandling under den episoden. Och så som vi gör och vi försöker, strategin är ju då att vi har på många ställen sådana här specialiserade affektiva mottagningar som är riktade mot bipolär sjukdom. Och där är ju en stor del av arbetet att etablera en bra kontakt, att hitta en struktur för just den här patienten, oftast är anhöriga en stor del av behandlingen. Man kan lägga upp överenskommelse om du har de här symtomen och så vidare så ska ni kontakta oss och så vidare. Och det krävs rätt mycket av en sådan mottagning för att kunna vara tillgänglig. För det här går ju snabbt. Sådana strukturella faktorer är ju extremt viktiga för att få det här att fungera. Så som svar på din fråga skulle jag säga att där kan vi göra väldigt mycket. Det handlar väldigt mycket om att ha resurser för att kunna bedriva vården på ett väldigt strukturerat sätt och tillgängligt sätt för de här patienterna.

CECILIA

Lyssnarfråga igen. Hur påverkar den här sjukdomen de närstående? Finns det forskning om det?

CARL

Jag vet faktiskt inte. Det finns absolut säkert forskning. Men jag skulle väl säga så här, mer från ett kliniskt perspektiv att det gör det absolut, så att säga. Det är nästan oftast en förutsättning för att patienten ska kunna få en bra behandling. Att de anhöriga runt omkring finns med där, så att säga. Det är klart att det ger negativa effekter och påverkar dem på väldigt många sätt. Så det är ju nåt som man ska ha i beaktande på sina här mottagningar som jag pratar om. Vi brukar ha anhörigutbildningar och så vidare. Så det påverkar absolut på väldigt många sätt.

CECILIA

Lyssnaren undrar också hur livet fungerar för någon som har den här diagnosen?

CARL

Man kan väl säga så här att det ser ju väldigt olika ut, så att säga. Det kan ju vara så att vissa patienter kan svara jättebra på behandling. Och det handlar väldigt mycket om att sköta sin medicinering, sköta sin kontakt med mottagningen och så vidare. Men i princip så är det ganska opåverkat när det gäller resten av livet. För andra så kan det vara extremt svårt, så att säga, där det är upprepade inläggningar och så vidare. Och det påverkar rakt igenom hela livssituationen. Det finns egentligen inga fall, skulle jag säga, där det inte påverkar alls. Utan en del av en framgångsrik behandling är ju någonstans att inse att det krävs anpassningar. Sen så ska det inte begränsa livet, men det måste ändå anpassas. Det gäller att ha en helt annan typ av planering, så att säga. Man kan jämföra med exempelvis diabetes. Det går att göra det mesta, men det kräver oftast lite mer planering. Och det ser lite liknande ut här. Resor och så vidare, tidsskillnader. Vi vet att sådana saker kan utlösa manier. Då måste man planera på ett annorlunda sätt.

CECILIA

En annan lyssnare skriver så här. Jag är rädd för förlossningsdepression och hur sjukdomen skulle påverka barnet. Vad vet vi om det?

CARL

Ja, utifrån det bipolära perspektivet så är det ju så att det är en riskperiod, så att säga. Men det gör ju å andra sidan inte att man på något sätt avråder folk från att skaffa barn. Utan igen så handlar det väldigt mycket om planering. Har man en bipolär sjukdom och går på en mottagning och vill skaffa barn, då brukar man tidigt börja med att fundera på hur man ska justera medicinerna. Man brukar ha en väldigt tydlig plan under graviditeten. Vi har en strategi, men om det händer det här så kanske vi går över till plan B och plan C och så vidare. Man måste ha en tydlig samverkan mellan mödravården och psykiatrin. Och det kräver att vi är tillgängliga efter förlossning och så vidare. Men i de flesta fall så går allting väldigt bra. Men som sagt, det krävs lite mer planering.

CECILIA

Sen har vi också fått en lyssnarfråga som handlar om kreativitet. Stämmer det att bipolär sjukdom är kopplat till ökad kreativitet? Alltså är det vanligare med bipolär sjukdom bland personer med kreativa yrken som författare eller konstnärer?

CARL

Det är intressant och det har varit en hel del uppmärksamhet kring det här också. Det finns ju forskning, lite mer statistiskt säkerställd. Mycket har varit spekulationer. Man tittar på en konstnär och tänker sig att den här skulle kunna lida av det här och det här syndromet. Men rent statistiskt har man sett, om man tittar på register, att det finns någon slags koppling. Att folk som har vad vi definierar som kreativa yrken, som konstnär till exempel, det är vanligare att de har en bipolär sjukdom. Också så bland släktingar och personer som har en genetisk komposition som lite ökar risken för bipolär sjukdom. Där ser man också ett svagt samband. Men å andra sidan så finns det vissa svårigheter att tolka det här. För å andra sidan så är det en koppling till att man har vad vi kallar för ett kreativt yrke. Och vad själva mekanismen är här, det kan vi egentligen inte uttala oss om. Det finns egentligen ingen bra definition heller av kreativitet. Utan det är mer att man tittar på just de här yrkena. Och det skulle kunna bero på flera olika saker. Det skulle exempelvis kunna bero på att man har en viss dygnsrytm som gör att vissa yrken är mer passande och så vidare. Ökad flexibilitet och så vidare. Så det är svårt att dra några jättestora växlar på det. Sen är det inte särskilt specifikt för bipolaritet. Utan senare forskning har visat att det här ser man för schizofreni också och för andra typer av psykiatriska tillstånd. Så det är lite oklart vad just den kopplingen står för.

CECILIA

Men visst har det gjorts sån här forskning även på Karolinska Institutet?

CARL

Det har det gjorts, ja precis. Och det är ju utifrån det att vi har de här stora registrena då så man kan titta på sådana här korrelationer. Men man bör samtidigt också tänka på att en manisk episod exempelvis är ju sällan särskilt kreativ så att säga. Utanför den enskilde patienten så är oftast en medicinering i det långa loppet mer kopplat till en kreativitet så som vi definierar det.

CECILIA

Som jag minns det så kom den här forskningen fram till att släktingar till personer med den här typen av diagnoser var lite mer kreativa och hade mer kreativa yrken så att säga. Men när du väl har en diagnos så kan det ju vara så handikappande. Så det var egentligen snarare släktingarna som var lite mer kreativa, eller?

CARL

Jo, men man har nog sett det på båda faktiskt. Men det är som du säger att det finns lite bättre data just på släktingar och också på om man gör så att man kan för varje patient eller varje människa, man kan man ge en poäng så att säga. Hur bipolär är din genetik? Där kan man se en väldigt svag koppling till kreativa yrken. Men grundtanken är väl någonstans att det är en genetisk sjukdom och varför skulle den finnas om det inte finns något positivt kopplat till den så att säga. Men det är ju kanske ett något förenklat resonemang också så att säga. Och där tror jag man ska vara lite försiktig för att det är ju inte så att vi alltid kan se något positivt av en genetisk sjukdom så att säga. Något alldeles uppenbart. Utan för den enskilda patienten så är det oftast ett extremt lidande.

CECILIA

Men möjligen skulle det kunna vara en tröst i det här lidandet att man ändå har perioder av en kreativ hjärna?

CARL

Det är väl lite så man har tänkt kring det. Samtidigt är det ingen riktigt stark koppling med någon personlighet. Jag tycker mer att man ska försöka särskilja på den här sjukdomen som är episoderna. Och snarare så att trots att man har en bipolär sjukdom så kan man vara extremt kreativ eller extremt smart eller extremt välfungerande. Och det är inte alltid så kanske att det hänger ihop precis med de biologiska mekanismerna som ger sjukdomen. Men bipolariteten den definierar inte riktigt personligheten så att säga eller din hela funktion. Den är liksom en sjukdom så som en njursjukdom eller en hjärtsjukdom eller diabetes och så vidare. Det finns kreativa diabetiker också.

CECILIA

Just det. Men när vi pratar nu om det här med personlighet, för jag tänker ändå att det kan påverka hur man uppfattar den här personen och kanske också hur personen själv känner sig. Hur skiljer man på vad som är sjukdom och vad som är personlighet?

CARL

Det är ju en svår fråga, men jag försöker se det så att när vi pratar om personlighet så är det ju någonstans beteenden vi pratar om. Hur vi beter oss i relationer och så vidare, intressen och så vidare. Jag försöker se det som isolerat på något sätt från själva bipolärsjukdomen. Det är klart att i en manisk episod så är ditt beteende väldigt definierat av att du är i den maniska episoden. Det är väl mer en slags förstärkning skulle jag säga av din grundläggande personlighet. Det är klart att har du vissa personlighetsdrag så är det mycket möjligt att de förstärks under den maniska episoden. Men jag skulle försöka särskilja de sakerna faktiskt. Jag tycker det finns inte särskilt mycket forskning som kopplar det heller. Det kan man ju tro annars att det här är impulsiva människor generellt och så vidare. Men det finns inte särskilt mycket stöd för det. Så jag skulle mer rekommendera att hålla isär de begreppen.

CECILIA

Anhöriga kan ju beskriva när patienter med bipolär sjukdom, kanske särskilt när de blir hypomana eller maniska, inte känner igen personen. Så då kan man ju snarare säga att det är då de börjar tänka, vänta nu, nu är du på väg upp här. Så det kanske tyder lite på det som du just sa, att det är snarare någonting patologiskt, sjukligt med det här.

CARL

Jo, men så är det ju. Och det är ju en av de här psykiatriska tillstånden där i princip gemene man, i princip alla i befolkningen uppfattar det här som extremt avvikande. Det är inte svårt att diagnostisera en manisk episod. Det är uppenbart för allt och alla. Och just det här som du nämner med anhöriga är också viktigt. Vanligtvis när man lägger upp en behandlingsplan så har man ju med det här. Vilka är de tidiga tecknen hos just den här patienten? Och det gör att man då kan tidigt gå in som anhörig och säga att nu känns det lite som att det här går åt fel håll. Nu måste vi gå till mottagningen och se om vi kan göra någonting för att ändra på det här.

CECILIA

Kan man leva på något särskilt sätt för att bli bättre eller för att hålla de här olika episoderna i schack?

CARL

Jo, men det kan man. Grunden är ju någonstans medicinering. Och sen så är det just det här, jag skulle säga att ha anpassningar. Att inte begränsa sitt liv men att anpassa sig utifrån sjukdomen. Mycket handlar om planering. Mycket handlar om att även om man mår bra, att ha en kontinuerlig kontakt med en mottagning. Att identifiera sina tidiga tecken. Att försöka se till att man inte sätter sig i situationer där risken ökar för mani och för depressioner. Så man kan faktiskt göra väldigt mycket. Och det är viktigt att betona att vi är rätt bra på att behandla bipolär sjukdom. Det är klurigt i början, det kräver tålamod att få in medicinerna och så vidare. Men väldigt många patienter kan ju ha kvar sin funktion så som man har haft det tidigare, men med medicinering.

CECILIA

Kan fysisk aktivitet hjälpa vid bipolär sjukdom?

CARL

Ja, det finns väl säkert flera aspekter där man kan tänka sig att det här kan vara en del i det strukturerade omhändertagandet man har. Till att börja med så finns det uppenbara positiva effekter i form av exempelvis viktnedgång. Och också när det gäller risk för kardiovaskulära sjukdomar och så vidare. Vilket då är faktorer som vi kopplar till antingen bipolär sjukdom i sig eller till olika typer av läkemedelsbehandlingar. Sen så är det ju naturligtvis svårt att forska på det här och säga om det har någon slags långsiktig effekt när det gäller själva humöret och så vidare. Det kräver ju i princip att man har en mer randomiserat kliniskt prövande med placebo och så vidare. Det är svårt att utvärdera den här typen av insatser.

CECILIA

För att man vet om man har tränat eller inte?

CARL

Ja, i princip kan man säga. Men generellt så kan man säga att vi tänker att det är väldigt bra att ha ett helhetsperspektiv. Att vi har ett strukturerat omhändertagande och det kan man naturligtvis utforma på olika sätt.

CECILIA

Och du forskar ju om den här sjukdomen. Vilka skulle du säga är de hetaste forskningsfrågorna just nu kring bipolär sjukdom?

CARL

Nej men det är nog egentligen en fråga skulle jag säga. Den är lika het för i princip alla psykiatriska sjukdomar. Vi har investerat väldigt mycket tid och pengar i att kartlägga genetiska förändringar som vi kan koppla till sjukdomen. I och med att vi samtidigt har utvecklat mer avancerade biologiska modeller för att studera genetik så handlar det i princip nu om att försöka förstå mekanismerna. Det gör att vi kan subklassificera som vi pratade om tidigare. Det gör också att vi kan börja tänka kring mer riktade behandlingar specifikt för en viss typ av patienter. Så det är definitivt där vi är just nu.

CECILIA

Alltså en slags psykiatrisk precisionsmedicin. Finns det helt nya behandlingsprinciper i pipeline så att säga?

CARL

Ja, det här är ju en lång process så att säga. Visst kan man alltid droppa den och den mekanismen men jag tänker mer att vi är på det stadiet att vi har fått en karta. Den är inte superbra ritad men den är i alla fall korrekt. De delarna som finns där. Nu kommer egentligen den stora molekylärbiologiska uppgiften att identifiera vad det är som går fel. Och när vi har gjort det, då kan man utveckla riktade läkemedel mot de principerna. Så vi är i en väldigt spännande situation på många sätt där vi precis har fått kartan kan man säga. Vi specifikt använder oss av celler från patienter som vi gör om till en slags grundcell. Och så kan man skapa modeller av mänskliga hjärnan väldigt tidigt så att säga. Och då kan man titta på olika genetiska förändringar och man kan titta på olika läkemedel och så vidare.

CECILIA

Men vad är det för celler?

CARL

Vi brukar ofta använda oss av hudceller. Så man tar en liten biopsi på några millimeter och då får man rätt många celler. Och så gör man om dem till vad vi kallar för inducerade pluripotenta stamceller. En slags grundcell kan man säga. Sen matar man dem med olika typer av tillväxtfaktorer och så vidare så att de kan utveckla sig mot hjärnceller. Och det kan man då också göra i sådana här tredimensionella strukturer så att det blir som en jättejätteliten miniatyr kan man säga av en hjärna.

CECILIA

Och sen kan man liksom ge olika tillsatser till det här?

CARL

Det kan man göra. Och man kan slå ut en viss specifik gen till exempel eller man kan slå ut flera olika gener. Och fördelen då gentemot exempelvis djurmodeller, det är att då har vi den så att säga korrekta genetiken från patienten. Vi vet just att det här är en patient med bipolär sjukdom och så vidare. Och så kan man jämföra det med en kontrollmodell. Så det handlar väldigt mycket om att koppla genetiken till specifika typer av förändringar. Och där har ju också molekylärbiologin gjort sådana stora framsteg där vi kan titta specifikt på olika celler och exakt hur alla gener uttrycks och så vidare. Så att det handlar väldigt mycket om att kombinera olika typer av metoder. Men det är tekniskt krävande och det är väldigt dyrt så att säga. Så att det är en process som kommer att pågå och på något sätt definiera psykiatrin under ganska lång tid framöver.

CECILIA

Ser du att AI kommer att påverka forskningen mycket inom det här området?

CARL

Ja men AI kommer att vara en del av det här så att säga och det har ju egentligen använts redan under en längre tid. När vi då pratar om hur man analyserar all den här datan som man får från alla olika celler så använder man sig av maskininlärning och så vidare. Och det används ju en del också kliniskt och vi pratar om olika typer av diagnoser. Ett annat sätt är att titta på alla psykiatriska patienter och använda så att säga AI eller andra typer av beräkningsmodeller för att försöka klassificera patienter så att säga. Så att det är väl en process som pågår och som kommer att fortgå tänker jag.

CECILIA

Vad var det som gjorde dig så intresserad av just bipolär sjukdom?

CARL

Dels är det ju en väldigt fascinerande sjukdom för att symtomen är så extremt uttalade i episoder. Medan samtidigt mellan episoderna så är det i många fall väldigt, väldigt lite symtom. Så just den här episodiciteten. Sen så tycker jag också att det är spännande på så sätt att det är en svår sjukdom men det finns väldigt goda behandlingsmöjligheter. Så att jobbar man hårt på det och länge så kan man oftast få väldigt goda resultat. Så att det är också något som ligger i det kliniska. Det går faktiskt att göra någonting här.