Transkribering av #138: Kan självmord alltid hindras?

ANDREAS

Christian Rück är psykiater och professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet. Hans forskning handlar om internetbaserad KBT, tvångssyndrom och liknande tillstånd som samlarsyndrom och problem med kroppsuppfattningen. Och ett relativt nytt spår i Christian Rücks forskning handlar om att förebygga självmord. Han har startat ett stort projekt, Saving Lives, som görs i samarbete med andra forskargrupper vid Karolinska institutet. Och det långsiktiga målet då är ju att minska antalet självmord.

CECILIA

Christian Rück svarar ju också regelbundet på frågor om psykiatri i Dagens Nyheter och har tidigare skrivit boken Olyckliga i paradiset om varför vi mår så dåligt när allt är så bra. Och i samband med det så var han ju faktiskt med i Medicinvetarna, avsnitt 49. Ett mycket intressant avsnitt om just det här med varför vi mår dåligt när vi egentligen har det bra.

ANDREAS

Och nu har han aktuellt med en ny bok som heter Ett liv värt att leva, varför självmord blev människans följeslagare.

CECILIA

Ja, precis.

ANDREAS

Och din första fråga till Christian Rück löd, varför har du skrivit en bok om självmord?

CHRISTIAN

Ja, jag kände faktiskt att de här frågorna kring självmord, de liksom väldigt känsliga frågor som finns där kring liv och död, trängde sig på till den grad att jag var tvungen att skriva den här boken. Jag tänkte faktiskt också att den här boken inte redan fanns. Så det blev min grej att göra den.

CECILIA

Okej. För jag vet att du har ju också börjat forska om självmord. Det har du inte riktigt gjort hela din karriär, utan det är lite ett nytt fält för dig sedan några år tillbaka. Hänger det här ihop på något vis?

CHRISTIAN

Det hänger det ihop. Det gör det. Så jag har litegrann hållit på med det relaterat till de sjukdomar som jag har studerat, till exempel tvångssyndrom, att titta då på vad är suicidrisken vid tvångssyndrom. Men nu har det här intresset som har resulterat i boken också gjort att jag har, jag vet inte, jag håller på att förvandla mig litegrann till en suicidforskare på riktigt.

CECILIA

I din bok finns det också en del historiska tillbakablickar på självmord. Varför tyckte du att det var viktigt att ta med?

CHRISTIAN

Ja, för att självmord är liksom ett mänskligt fenomen som har funnits så länge. Man kan spåra det tillbaka i alla kulturer, i skriftspråk och så vidare. Så det finns beskrivet sedan några tusen år i alla fall. Och det är ju bara på senaste kanske hundra åren man har börjat betrakta suicid som huvudsakligen ett medicinskt, psykiatriskt problem. Och dessförinnan har det varit motarbetat och förbjudet och tabu i olika grad, men av andra skäl. Och de skälen och hur man har sett på det tycker jag är intressanta och liksom säger något hur man ser på liv och död och människans position i samhället. Och det har ju varit staten och Gud som har förbjudit suicid. Jag tycker det är intressant att många av de argumenten som vi idag kanske skulle säga är irrationella mot suicid, de lever i någon mening kvar ändå. De har blivit medicinska argument, men de är rätt så lika ändå. Alltså, idag har vi ändå ett, det är inte förbjudet att ta sitt liv, men många saker kring suicid är förbjudna. Det är numera förbjudet att uppmuntra någon till suicid. Om man är väldigt suicidal så är det troligt att någon kommer försöka hindra en, och i värsta fall, eller kanske i bästa fall, ska man säga, med psykiatrisk tvångsvård. Så att i någon mening finns det något av ett förbud kvar, men med andra argument.

CECILIA

Hur vanligt är självmord?

CHRISTIAN

Självmord är ju på något sätt både vanligt och ovanligt. Det är ju ungefär 1500 fall per år i Sverige. Så att det är ungefär en och en halv procent av dödsfall. Samtidigt kan man säga att det drabbar många, alltså det drabbar många familjer. Någonstans var tionde familj har egna erfarenheter av suicid och alla känner till suicid. Och varje suicid är ju så pass katastrofalt på något sätt, så på något sätt blir det inte bara en och en halv procent i någon annan mening. Men man kan säga att i en annan bemärkelse är det ovanligt, för när man studerar suicid och försöker förutsäga suicid och försöker förhindra suicid, så är det så att om man gör en vanlig depressionsstudie där man följer folk i några månader och ger dem en medicin och de andra får placebo, så är det väldigt ovanligt att det händer suicid under den tiden. Vilket gör att det är en utmaning i forskningen kring suicid, att det är vad man då på engelska skulle kalla en rare event. Alltså det är en sällsynt händelse i den bemärkelsen. Det låter lite konstigt när man säger det, men det är en jättestor utmaning. Det gör att det är ganska svårt att studera suicidpreventiva metoder med självmord som utfall, alltså dödsfall i suicid. Ofta studerar man självmordstankar, självmordsplan eller självmordsförsök och den typen av saker som inte är riktigt samma sak. Så att ja, det är vanligt och ovanligt.

CECILIA

Jag förstår. Men det hänger ändå ihop lite, alltså självmordstankar och självmordsförsök.

CHRISTIAN

Så är det ju, att självmordsförsök är en stark predictor för suicid. Samtidigt är det så att de allra flesta som gör ett självmordsförsök dör aldrig i suicid. Så att det är en utmaning.

CECILIA

Du skriver i boken att möjligheten till självmord är priset vi får betala för vår fantastiska hjärna. Kan du utveckla det?

CHRISTIAN

Ja, för jag tänker att suicid är, åtminstone i huvudsak, ett mänskligt fenomen. Jag vet att det här tror jag jag kommer få mycket frågor på. För att, jag vet inte hur man ska säga, men djurägare är ofta inte glada att höra att djur inte har fullständig kognition, så att säga, som människor. Och det finns en del anekdotiska berättelser kring djursuicid. Det finns en Disneyfilm som gjordes för länge sedan. Där lämlar störtade i havet och dog. Men den är en myt. Alltså, de slängde ner lämlarna i filmen i vattnet och de hoppade i vattnet. Det är naturligt också. Lämlar, ja, det är ett sånt arktiskt, lite hamsterliknande djur.

CECILIA

Lämlar kom till skada i den filmen.

CHRISTIAN

Det gjorde de faktiskt. Det var inte schysst. Och sen finns det, skriver jag i boken också, en del om delfinsuicid. Och delfiner har ju större hjärnor än människor och det finns en del såna, ja, vad ska man kalla det, teorier kring att delfiner är väldigt intelligenta. Men ganska mycket talar för att de också är en myt. Det finns ju väldigt mycket djur. Alltså, det dödas 200 miljoner kycklingar varje dag i världen. Så att populationen kycklingar som finns är någonstans kring 50 miljarder som finns samtidigt. Om en och en halv procent av dem skulle suicidera skulle man se det precis hela tiden. Eller hundar eller katter eller så. Så det går inte att utesluta att djur skulle kunna suicidera. Det går inte att motbevisa det. Men det förekommer i alla fall inte på samma nivå som hos människor. Och då kan man ju undra varför människan skulle kunna ha ett så katastrofalt beteende som suicid, som ju ändå är intuitivt väldigt konstigt att evolutionen skulle släppa fram ett beteende som avslutar livet och därmed avslutar möjligheterna till att ens gener går vidare till nästa generation. Så man tänker då att evolutionen borde verkligen göra allt för att motarbeta suicid. Och då tänker jag, och det är inte bara jag som tänker det, att för att suicid ska kunna uppstå som möjlighet så behöver en del kognitiva saker finnas. Och det ser man också hos människor, att mindre barn suiciderar aldrig. Och det är ju inte så att mindre barn inte kan bli frustrerade eller förtvivlade. Man måste kunna förstå vissa saker. Man måste kunna förstå att döden finns och att den är permanent. Man kanske också behöver kunna föreställa sig olika möjligheter, alltså tänka kring framtiden och det skulle kunna gå si eller att framtiden känns hopplös. Och vi har också ett språk som gör att vi kan sprida informationen. Man har hört talas om att Kurt Cobain suiciderade och den typen av smittoeffekter kan uppstå. Så vårt otroliga intellekt som vi har som människor, som ju gör att vi också kan ödelägga den här planeten helt snart, och riskera att utrota oss själva. Det är ingen annan djurart som kommer att utrota oss, utan vi har nått en helt dominerande position på den här planeten. Det öppnar också för möjligheten till suicid. Det är som en slags bieffekt av vår utvecklade hjärna, tänker jag mig. Det tycker jag är en intressant sak att reflektera över. Alltså att suicid är det här unikt mänskliga, att vi kan välja att dö. Och då tycker jag också det är intressant att tänka att det är ganska få som väljer det. Trots ibland utvägslöst lidande och fruktansvärda situationer som människor lever i, finns det ganska starka barriärer och motkrafter som stoppar en från att bara trycka på off-knappen.

CECILIA

Så du tycker att det egentligen borde vara fler?

CHRISTIAN

Nej, alltså borde vara fler skulle jag aldrig säga såklart. Men jag tänker bara att när väl människan har fått möjligheten att suicidera genom sin utveckling, så har vi rimligtvis också utvecklat rätt så starka antisucidala försvarsmekanismer, eller vad man nu ska använda för begrepp. För att om allt som betyder något var att mitt lidande skulle upphöra på sekunden, så vore ju saken enkel. Så vi har liksom någon slags ansvarskänsla, och det finns också en möjlighet att föreställa sig framtiden som att det skulle kunna bli bättre. Vi kan habituera till lidande, alltså det känns efter ett tag, okej, det hände något fruktansvärt, jag fick ett besked att jag har en dödlig sjukdom. Men de flesta människor kan leva vidare med det. Så jag tänker att det finns en arsenal av sådana metoder som människor kan använda, som i de flesta fall leder till att livet ändå är värt att leva.

CECILIA

Det finns ju en nollvision om självmord i Sverige sedan 2008, och du har varit kritisk mot den. Kan du förklara hur du tänker?

CHRISTIAN

Ja, det låter ju kanske lite som ett, jag vet inte om man kan säga ett socialt självmord, men nollvisionen för suicid betyder ju att visionen i Sverige är att inga suicider ska förekomma. Och det här har ju tagit sin inspiration från nollvisionen för allvarligt skadade och trafikdöda i Sverige, som man kan säga har varit en stor succé. Man kan å andra sidan säga att i länder där man inte haft nollvisionen för trafiken har man fått ner dödstalen också rätt så mycket som i Schweiz till exempel. Men om man ändå tänker att vi har en sjättedel av dödsfall i trafiken jämfört med USA i Sverige, så man har också uppvärderat arbetet i planeringen av vägar och om det är värt att bygga en rondell eller inte, så väger man in kostnaden för dödsfall på ett helt annat sätt. Så det här har varit en succé. Så det är klart att det har varit frestande att tänka att det här skulle vara en bra idé här också. Och då vill jag säga till oroade lyssnare att jag är alltså för färre suicid. Jag tror bara att målet noll suicid är ett omöjligt mål. Det skulle kräva att människans utveckling skulle gå bakåt, att vi blev radikalt, att vi kanske skulle ha en sjuårings hjärna. Då skulle suicid försvinna, för då har vi inte möjligheten att suicidera längre. Och det är ju heller ingen känd metod så klart. Det finns inget sätt det skulle kunna gå till på. Men det finns ju inga andra metoder som gör att alla suicid skulle kunna försvinna. Vi skulle kunna förbjuda knivar, men vi skulle inte kunna förbjuda sjöar eller höjder. Det finns liksom inget realistiskt sätt att utrota suicid. Och då tänker jag att sätta upp ett mål som är orealistiskt, det kommer ha andra bieffekter. En effekt kommer vara att genom att prata på det här sättet om att en nollvision är möjlig så skapar man en föreställning om att suicid alltid går att förhindra och att de i någon mening beror på misstag. Alltså att om någon hade gjort annorlunda, om ens anhöriga hade gjort annorlunda eller sjukvården hade gjort annorlunda eller någon annan hade gjort annorlunda, då hade det inte hänt. Och det stämmer tyvärr inte. Jag tänker att det lägger en matta av skuld på anhöriga och sjukvården. Att det alltid är någons fel eftersom det borde gått att förhindra. En ännu jobbigare fråga är om alla suicid borde förhindras. Det finns situationer där många människor skulle kunna tänka sig att suicid var en utväg. Och jag beskriver i min bok en del sådana extrema situationer.

CECILIA

Till exempel?

CHRISTIAN

Ja, men till exempel 9/11 när två flygplan kraschade in i World Trade Center-tornen. Då var det ju en hel del människor som blev fångade ovanför branden. Och förstod att de skulle brinna upp om det inte fanns någon utväg. Någonstans 200 personer hoppade då. Det utbröt faktiskt en slags debatt om det här skulle kallas suicid eller inte. Men det finns situationer tror jag som är lite mindre extrema. Och då pratar jag om dödshjälp. Många människor är ganska sympatiskt inställda till dödshjälp hos mycket svårt sjuka personer, dödligt sjuka personer, där då att avsluta sitt liv med assistans av läkare ses som en rimlig utväg för en del. Och man kan se på rapporteringen i svenska medier kring kända fall kring det här att det finns ett starkt folkligt stöd trots att det inte är legaliserat i Sverige. Så jag tänker också att om nollvisionen är också oförenlig med den typen av död, då borde de människorna liksom gripas på Arlanda innan de hinner komma till en schweizisk dödsklinik och det tycker man kanske inte riktigt är rimligt. Och jag förstår att många som är för nollvisionen kanske inte riktigt menar noll. Men det är en ganska slagkraftig formulering med nollvision. Det är svårt att ha en mindre-vision eller färre-vision menar jag. Så att jag är medveten om att många människor som arbetar inom det här fältet med nollvisionen själva inser att den är...

CECILIA

Lite drastisk.

CHRISTIAN

...är kanske inte riktigt rimlig men att det kanske ändå kan vara ett bra sätt att driva frågan eller så.

CECILIA

Men vad tycker du då?

CHRISTIAN

Det som jag tror är olyckligt för personer som är suicidala är om de möter människor som är väldigt rädda. Alltså att deras anhöriga är rädda, det är ju självklart, och oroliga. Men vi i vården får inte bara vara rädda, så att säga, och oroliga utan vi måste kunna möta de människorna och... Jag är rädd att nollvisionen gör att vi får en slags beröringsskräck där det finns väldigt framträdande tankar om att det är viktigt att jag inte blir den sista personen som möter den här patienten för då är det mitt fel. Alltså att mycket av åtgärderna handlar om att jag försöker göra det som är bäst för mig i den här situationen. Låt oss säga, om vi tar ett exempel: Jag lägger in alla patienter som upprepar suicidtankar när jag går jour. Hypotetiskt säger vi det nu. Det är ju lättare för mig, för då vet jag att jag har gjort maximal vårdåtgärd på dem. Men det skulle ju kunna vara så för en hel del av de människorna att bli inlagd på sjukhus på sikt ökar risken att man dör ur suicid, att det här blir en... Inte en hjälpsam erfarenhet. Så att jag tror att det är viktigt att vi vågar... jag vet inte hur man ska säga,  gå nära de här människorna utan fullständig panik. För jag vet att för en del långvarigt svårt suicidala människor är det svårt att ens yppa sina tankar till sist. För det är alltid någon som vill vidta en åtgärd hela tiden. Så att det blir svårt att prata om det här utan att man blir insatt på en sjunde medicin. Om du förstår vad jag menar.

CECILIA

Ja, för vi kan väl prata om vad man kan göra när någon har självmordstankar. Men bara först det här med skillnaden mellan självmord och eutanasi, eller aktiv dödshjälp. Säger man så?

CHRISTIAN

Ja, det finns faktiskt en rad olika begrepp. Jag har i min bok använt begreppet dödshjälp som är då en lite vardaglig term. På engelska använder man ofta nu begreppet assisted dying eller... ja, det finns en del, jag höll på att säga ännu finare ord, dignified death. Så orden har lite olika betydelse i olika länder. I USA är till exempel begreppet eutanasi starkt förknippat med det som skedde med sjuka och funktionshindrade under andra världskriget. De hade ju ett eutanasi-program. Det var ju inte eutanasi utan de blev ju mördade fast under någon slags legal ram av eutanasi. Men i en del europeiska länder är eutanasi ett begrepp som man använder. Men det man menar i alla fall är ju att man får assistans av sjukvården i lite olika grad. Det varierar också. I Schweiz till exempel, som är det enda land som tillåter utlänningar att åka dit för att ta del av det här. Det är ju därför svenskar är hänvisade till att åka dit. Där behöver man ta medlet själv. Du får liksom substansen och det finns liksom en klinik som du åker till, men det är ingen som injicerar dig med någonting. Medan till exempel i Belgien är det precis tvärtom. Du måste bli injicerad eller det är läkaren som gör det, så att säga.

CECILIA

Varför det?

CHRISTIAN

Nej, det är bara lite olika traditioner, tror jag, som har lite olika bakgrund och logik. Och det som personer som vill ha det här önskar är ju så klart att få den säkerhet och trygghet som sjukvården erbjuder. Man kan ju så klart säga att du kan väl för att uttrycka sig lite krasst ta livet av dig själv, men det är ju en liten annan sak kan man säga. Du har inte tillgång till säkra metoder, du kan inte informera.. Så eutanasi är ju ändå mindre traumatiskt för anhöriga. Ofta är anhöriga med. De vet att det här ska hända. Man sitter tillsammans. Det är inte en fruktansvärd katastrofal händelse på det sättet.

CECILIA

Det är väl även mindre traumatiskt för den som tar sitt liv?

CHRISTIAN

Ja, det tror jag man kan säga. Så att det går ju till på helt olika sätt, men det går ju inte att komma ifrån att båda sakerna handlar ju om att avsluta sitt liv. Och i boken skriver jag en hel del om hur de här två sakerna bitvis överlappar. Det finns då flera länder, Belgien, Holland, Kanada, som också tillåter dödshjälp för psykiatriska patienter, alltså utan att de har någon kroppslig svår sjukdom, utan folk som har i mina ögon fullt, jag höll på att säga normala, botbara psykiatriska tillstånd, kan få det. Och det är ju något som är i mina ögon extremt kontroversiellt, men det finns då många olika synpunkter här som jag tycker är ändå intressanta att reflektera över.

CECILIA

Det låter ju lite chockerande faktiskt. Men hur tänker man då?

CHRISTIAN

Processen, hur det kommer till, är ganska logisk egentligen, för att ofta börjar ju dödshjälp med att man tänker att någon som har en fruktansvärd, garanterat dödlig sjukdom, om den får dö tre månader tidigare är för att uttrycka sig lite krasst ingen big deal, så att säga. Det är ett alternativt sätt att dö, man skulle dö ändå. I länder där man infört det här uppstår ofta en diskussion efter ett tag, varför just viss typ av lidande ska kvalificera och inte annat lidande ska kvalificera för att få ta del av den här rättigheten, som man kallar det. Och då kan man så klart argumentera för att psykiskt lidande är också ett väldigt svårt lidande. Och på den vägen blir det en rättighetsfråga då, att det blir diskriminerande, menar man, att utesluta vissa diagnoser från det här. Och det är ju då det blir riktigt känsligt, eller hur man ska uttrycka det, hur man då öppnar upp för att... Ja, jag skriver i boken om en hel del sådana här fall. Jag beskriver en ung kvinna som får det godkänt, men sen backar det ur och hur hon tänker på det idag. Jag beskriver också en 24-årig kvinna med PTSD som får det beviljat och dör i Belgien då. Och för mig har det varit ganska omskakande att ta del av de här människornas berättelser faktiskt.

CECILIA

Ja, det förstår jag verkligen. Och den här kvinnan som du beskriver som aldrig tog sitt liv. Hon hade ju ett väldigt bra liv nu och hade haft det länge. 

Hur hänger självmord ihop med depression och psykisk... jag vet att du inte tycker att ordet psykisk ohälsa är alldeles för generellt, men dåligt mående?

CHRISTIAN

Nej, men det hänger ju helt klart starkt ihop. Dels kan man säga att det är en stark riskfaktor, många som dör i suicid har ju depression och andra tillstånd som gör att livslusten påverkas negativt och också skulle jag säga att det kan vara väldigt svårt att se att det finns en framtid. Alltså, man slutar tro att det kan bli bättre.

CECILIA

Och det är ju en del av depressionen.

CHRISTIAN

Sen är ju såklart inte alla deprimerade och det finns andra psykologiska tillstånd. De allra flesta bidrar till en viss ökad risk. Och sen finns det andra faktorer, till exempel missbruk. Folk som är berusade eller höga eller påverkade, då faller en del av skyddet, så att säga. Och om du är väldigt impulsiv. Så det finns ju människor som suiciderar utan att de har en långvarig känd depression, utan det kommer lite från ingenstans. Så den suicidala processen går väldigt snabbt. Men man får väl ändå säga att det vanliga är ju att det är ett psykiatriskt lidande som ligger bakom. Och i de andra fallen är det ju någon form av lidande. Det är ju inte så att folk på sin gladaste dag i sitt liv tar sina liv såklart. Utan jag tror i de flesta fall kan man säga att de personerna som dör i suicid vill inte dö. Det är bara så fruktansvärt svårt att leva. Och där tänker man att det skiljer sig lite från dödshjälp och eutanasi. Där är ju målet att man planerar och vill dö. Men egentligen så är det inte den psykiska plågan som avgör det, så att säga nödvändigtvis. Det kan vara att man vill undslippa en terminal sjukdom till exempel och så då. 

CECILIA

Det är ju en väldigt stor skillnad. Men hur gör man för att bedöma självmordsrisk då?

CHRISTIAN

Det vanliga sättet är ju att man frågar patienten och man har ju ofta tillgång till journaluppgifter som kan ge information om om det finns tidigare suicidförsök, diagnos, ålder, kön såklart och den typen av faktorer kan man ju läsa sig till i journalen. Men sen bygger det rätt mycket på att vi frågar folk om de har livslust, om de inte har livslust. Vore bättre om man vore död? Har de suicidtankar? Ja, en slags trappa av frågor. Och den kanske mest alarmerande frågan är ju om någon har en avsikt att ta sitt liv. Det är ju rätt sällan någon har så långt gångna planer. På något sätt kokar det här alltihopa ner sen till en bedömning. Det är faktiskt inte så lätt att beskriva exakt hur den bedömningen går till. Och en av mina medarbetare, Manne Sjöstrand, håller faktiskt på med en studie där han intervjuar psykiatriker som får beskriva hur de egentligen gör det här, hur de sammanväger alla de här faktorerna till ett slutresultat. Det finns nog ett vitt mått av magkänsla som går in i det här också. Och beroende på hur du bedömer risken så vidtar du lite olika åtgärder och kanske den mest centrala uppdelningen blir ju liksom, tycker du risken är så hög att personen måste vara på sjukhus eller inte läggas in på sjukhus. Och i några fall så tillgriper man också tvångsvård, alltså om personen själv inte tycker de behöver vara på sjukhus, men man är så oroad över, eller tycker suicidrisken är så akut hög att man faktiskt tvingar någon att vara på sjukhus för att minska risken att den personen ska dö i suicid.

CECILIA

Så det låter inte så strukturerat?

CHRISTIAN

Nej, alltså det finns ju skalor man kan använda också. Det är ju forskare på KI som har studerat det. Men de är inte så spridda och frågorna som skalan innehåller är ungefär de frågorna man ställer. Men absolut, det skulle kunna vara så att tre olika läkare ställer samma frågor och tar in samma information, men slutbedömningen blir ändå rätt så olika beroende på olika former av bias eller så som de själva har.

CECILIA

Men vilka är riskfaktorerna? Det är till exempel vanligare att män tar sitt liv?

CHRISTIAN

Det är betydligt vanligare i alla länder att män suiciderar. Någonstans mellan två tredjedelar och tre fjärdedelar av suicid är hos män.

CECILIA

Vet man vad det beror på?

CHRISTIAN

Det är ju lite konstigt och tråkigt att de flesta frågor om män och kvinnor som du har ställt i den här poddens historia har troligtvis fått lite oklara svävande svart. Men jag tänker att det finns ju några rätt så tydliga skillnader mellan män och kvinnors beteende. Ett är ju att män överlag är mycket mer våldsamma. Och en annan är kanske då att män har mer allvarliga drag av impulsivitet och beroendeproblem till exempel. Men vi hade nyligen en väldigt intressant skotsk föreläsare som pratade också en hel del om mäns normer kring vad det är att vara man. Jag tycker det var väldigt intressant hur hon reflekterade över att män på ett sätt är en väldigt stark grupp. Och hur ska man säga?

CECILIA

Män har mycket makt i vårt samhälle.

CHRISTIAN

Män har ändå på ett sätt mycket makt och privilegier. Men jag tycker det var intressant hur hon tog upp att män också är en sårbar grupp på ett sätt. Alltså sårbar i att det finns många ensamma män. Att det är svårt för män att vara misslyckade män. Alltså i deras egen värld misslyckade. Medans kvinnor oftare delar sitt lidande, sina svårigheter i relationer och andra saker. Det är svårt för män att misslyckas med att bilda parrelationer. Jag tycker det var särskilt intressant att hon tog upp det här med incels då. För de männen har det blivit ännu ett problem att incel har kommit som ett begrepp. För då har det gjort att det space där man kan vara en man som inte lyckades med det har krympt ännu mer för man vill inte förknippas med incels. Så jag tycker det finns många sådana intressanta reflektioner över mäns svårigheter att må bra, eller hur man ska säga. Det är ju i praktiken sen rätt så svårt att bevägga att det ena eller andra leder till att män suiciderar. Men jag tror också att sjukvården rätt så mycket, och det låter kanske också förvånande, men rätt så mycket är anpassad efter kvinnor. Alltså vi vet ju att en hel del män suiciderar utan någon som helst tidigare kontakt med i alla fall den psykiatriska sjukvården. Alltså sådana här som sitter i sin stuga och skjuter sig, och liksom utan att det fanns någon tydlig möjlighet… Det är ju ett problem då för om vi utvecklar metoder för att förhindra suicid bygger det på att vi har någon kontakt med de här människorna. Annars så kan vi inte komma åt dem. Om vi bortser från sådana här metoder som såklart gäller alla som att begränsa tillgång till farliga metoder i allmänhet. Och jag tänker att för några av de allra svårast sjuka människorna och de som har störst problem i samhället överlag med att ja, som kanske har jättesvåra beroendeproblem, är superimpulsiva, klarar inte att hålla ordning på någonting. För dem funkar inte vården så bra, för vården bygger lite på att du kommer i tid och kan sköta dig och hålla lite koll på dig själv och vad du borde göra. Så på något sätt tror jag att vården har det här problemet att de som funkar allra sämst liksom trillar ur systemet hela tiden. Och där tror jag att det finns fler män som tillhör den kategorin än kvinnor.

CECILIA

Just det. Ja, bara att boka en tid kan ju vara väldigt krävande.

CHRISTIAN

Ja, och sedan att dyka upp på den också när man känner att det är jobbigt och så.

CECILIA

Ja, men okej. Det är ju rimligt att om man inte riktigt vet varför folk i allmänhet suiciderar så vet man inte varför det är vanligare hos män så att säga.

CHRISTIAN

Ja, men det beror ju på vad man menar med varför. För att vi vet ju rätt så mycket om riskfaktorer för suicid. Alltså vi vet att, att vara man som du sa, vissa åldrar, alltså att vara till exempel ett yngre barn skyddar. Även att de yngre har lägre risk än de äldre. Så när man säger då att suicid är den vanligaste dödsorsaken hos vissa grupper av unga så beror ju det på att det är väldigt sällsynt att unga dör. Men om man jämför yngre suicid med äldre så är de äldre mycket fler. Men där liksom försvinner de i mängden av dödsfall för äldre dör betydligt mer frekvent. Men vi vet saker som att skada sig själv, att försöka ta sitt liv, att ha psykiatriska diagnoser, särskilt till exempel ha en nydebuterad psykos, är en riskperiod. Det finns en hel del sådana saker som är kända helt enkelt. Men det är ju inte riktigt samma sak som VARFÖR tar man livet av sig, tänker jag mig. För att jag tror inte den mannen som tar livet av sig tänker “jag gör det här för att jag är man och 52 år gammal”, utan det finns annan inre motivation till det så klart. Det finns en egen berättelse och den kommer inte riskfaktorerna åt helt. Men jag skulle inte säga att vi inte vet sådana faktorer. De är rätt så ordentligt studerade.

CECILIA

Hur ofta görs suicidriskbedömningar i vården?

CHRISTIAN

De görs massor. De görs på ett normalt besök i psykiatrin som ju till exempel i Stockholm 5 procent av befolkningen besöker psykiatrin varje år, i stort sett på varje besök. Så det görs jättejättemycket. Och det görs på andra ställen i vården också.

CECILIA

Du beskrev ju att det är lite subjektivt. Det här är inte helt lätt att göra, har jag förstått.

CHRISTIAN

Nej, jag tror det är viktigt att förstå att det är inte så att huvudproblemet är att folk ställer fel frågor eller inte gör på rätt sätt. Utan huvudproblemet är att det är oavsett hur du gör svårt att förutsäga. Det är en svår sak att förutsäga. Den bygger också på att patienten själv i någon mening kan förutsäga den. För du frågar ju patienten vad den kommer göra i framtiden. Så det är klart att mellan ditt besök och vad som skulle kunna hända kommer det ha hänt en massa andra saker också. Så jag tror att det här kommer fortsätta vara en svår sak att förutsäga. Det finns inga kända modeller idag som om vi bara implementerade dem så skulle vi med jättehög precision kunna förutsäga det här. Och det finns ju också en del forskare som menar att hela den här fixeringen vid att försöka identifiera vem som kommer göra det är en ineffektiv strategi. Utan att man istället ska göra som man har gjort för trafiken. För det är ju inte så att vi har fått ner trafikdöden i Sverige genom att kunna identifiera exakt vilka 200 personer som kommer dö i trafiken nästa år. Det har vi ingen aning om i stort sett. Utan vi har vidtagit åtgärder som att alla måste ha säkerhetsbälte, vi bygger rondeller, vi påverkar hela samhället och då får vi effekt. Så det har inte byggt på samma individprediktionstänk. Och det finns ju en hel del metoder inom suicidprevention också då. Det skulle vara till exempel att få bort farliga mediciner, broräcken, alla sådana metoder. De har ju effekt. Så att det finns lite olika spår man kan gå här framåt.

CECILIA

Okej, men om vi pratar om det. Vad kan man göra? Alltså till exempel finns det broar som borde ha broräcken som inte har det idag?

CHRISTIAN

Ja, det finns det ju. Nu har man ju satt upp broräcken på vissa ställen. Eller alltså det är ju, räcken har de ju såklart, men lite olika typer av hinder. Och det som är fascinerande med de här hindren är ju att de är ju inte totala hinder. Du kan ju fortfarande kliva över dem. Alltså det är inte som att det måste vara en superatlet för att klara det. Och det finns till exempel också exempel på väldigt låga räcken man har använt, som egentligen är så här, det är bara att kliva över dem. Men de blir en barriär som gör att, som jag tror går tillbaka till att människor egentligen inte vill dö. De är superambivalenta och det går bara liksom snurrar i huvudet så att säga. Så att en liten push åt ena hållet gör att den inte genomförs. Det finns också en intressant studie från USA där man i Washington DC har två broar som utgår från samma gatukorsning och går över en djup ravin. Man satte upp staket på den ena, som var den kända självmordsbron då. Och det visade sig att folk inte går till den andra bron då, fast de kunde varit där två minuter senare. Man har tillämpat det här också med mediciner i Sverige och internationellt. Man säljer inte toxiska mediciner i stora burkar där du kan liksom gurgla i dig 100 tabletter åt gången, utan de säljs i en blisterförpackning där du får trycka ut tabletten en och en. Vilket gör att du har kanske tillräckligt många sekunder på dig för att tänka om. Så det pågår en hel del sånt arbete som är att bara få folk att hinna ändra sig.

CECILIA

Finns det också behandlingar för personer som försökt ta sitt liv som syftar till att inte personen ska göra det igen?

CHRISTIAN

Ja, dels kan man ju säga att det kanske vanligaste som sjukvården gör är att behandla grundtillståndet som man tror ledde till självmordsförsöket. Det skulle kunna vara depression eller något annat mer eller mindre obehandlat tillstånd som personen har. Då sätter man kanske in antidepressiva eller ger psykoterapi eller andra typer av insatser som inte är egentligen specifikt riktade mot suicidförsöket, utan ett underliggande tillstånd som man tänker om man blir mindre deprimerad, då minskar man risken för suicid i framtiden. Man får det på köpet så att säga, den effekten. Men sen finns det också en del specifika interventioner som man har utvecklat för efter suicidförsök och de måste jag nog säga är ganska sällsynta i sjukvården. Det vanligaste är det här första jag sa, att man helt enkelt vårdar personen, följer upp den oftare och så, men i huvudsak behandlar till exempel depression och man har ingen specialbehandling för suicidförsök. Men det finns en hel del sådana också och de kan ibland vara ganska korta och minimala. En del har varit att man, ja, från början var det väl att man skickade vykort till personen med jämna mellanrum och liksom bara påminde om att hjälp fanns. Det finns en hel del sådana korta interventioner som är att man hör av sig och det skulle jag säga är implementerat i sjukvården också, att efter suicidförsök är det viktigt att följa upp och inte tappa bort personer. Och sen finns det några metoder. Jag beskriver i boken en schweizisk metod som heter ASSIP där man intervjuar den som har gjort ett suicidförsök, man filmar det här också och där försöker man gå in mer på patientens livsberättelse. Vad är det för livsmål som inte har blivit uppfyllda som då har gjort att dö har blivit en logisk utväg och sen träffas man en andra gång och tittar på det här tillsammans, försöker hitta nycklar till hur man kan göra i ett annat sammanhang. Många av de här interventionerna har också något som man kallar en krisplan, alltså en skriftlig, detaljerad plan på vad man kan göra i olika situationer. Alltså inte bara du kan ringa det här numret och söka sjukvård, det tror jag står på alla de här planerna, men det kan vara planer som att i en specifik situation där min mamma säger det här till mig, då kan jag göra det här eller där man tänker att om den här personen skrivs ut och sen om två veckor har ett viktigt möte där beskedet blir du blir av med din ekonomiska försörjning, då är det en superfarlig punkt för den här personen. Det gäller då att vi har en plan för vad vi kan göra om det går åt ena eller andra hållet i en sådan situation och inte lämna personen helt naken i den situationen.

CECILIA

Det där låter ju väldigt bra, men också ganska krävande. Det är väldigt individualiserat.

CHRISTIAN

Absolut. Det finns absolut i sjukvården en krisplan, det har man genomfört, men en del av dem är ganska allmänt hållna och skrivna. Det kräver faktiskt rätt så mycket. Det är inget på fem minuter man hittar de här specifika nycklarna till personen, utan det är kanske där den här typen av metoder, den här schweiziska metoden ASSIP, kan ha en fördel då att man har lagt ner kanske två timmar ändå på förarbetet som leder till att man förstår det här lite bättre.

CECILIA

Två timmar låter ju värt, om man säger så.

CHRISTIAN

Ja, det låter absolut värt det, men jag vet också att i den kliniska verkligheten så är det inte alltid så, tyvärr.

CECILIA

Nej. Så det finns ju en resursfråga där också. Tänker du så?

CHRISTIAN

Jag skulle säga att det finns en blandning av resurs och organisationsfråga. Det finns också, tror jag, för samhället en del frågor att ställa sig. Vi tycker till exempel att en del som lyssnar på det här programmet kanske tänker köpa något fint Nebbiolo-vin och dricka på nyårsafton och att det är en viktig rättighet. Men vi vet också att om folk dricker alkohol, då kommer en del dö av suicid. Det är ett pris som en del individer betalar i ett samhälle som har alkohol. Vi vet också att försätta människor i en utvägslös ekonomisk knipa är väldigt farligt. Ett exempel skulle vara att tillåta online gambling spel, alltså penningspel. Det tycker också många människor om. Vi tillåter det i Sverige. Folk vill spela på en Champions League match och tycker det är kul. Men en del människor kommer att skuldsätta sig till döds och dö i suicid. Så det är också lite en fråga, vad är okej att människor utsätts för? Så det finns lite hemläxor för alla möjliga att göra här tänker jag mig, och svaren är inte alltid givna. Men man kan väl säga att vi har en stor utmaning i sjukvården. Det är ju att de svårast sjuka, tror jag, har tilltagande svårigheter att få sin vård. Alltså att vården går mot mer efterfrågestyrd. Alltså jag vill ha det jag efterfrågar, snarare än att den som har störst behov får det som den behöver. Och vissa grupper med mindre behov får helt enkelt avstå eller vänta lite. Det, tänker jag mig, har senaste årtiondena luckrats upp rejält.

CECILIA

Kan man använda AI för att få hjälp att förutsäga suicidrisk?

CHRISTIAN

Ja, det pågår ju en hel del sådan forskning. Och det bygger ju på att man har ju idag, jag vet inte, en kliniker kanske väger in fem till tio faktorer och sen någon slags ospecifik magkänsla. Och utifrån det så drar man en slutsats. Men det finns ju dels nästan oändligt mycket data man skulle kunna ha om personer. En del av den datan finns redan insamlade i svenska register till exempel. Det finns garanterat en massa data i människors telefoner, alltså hur de rör sig, vad de söker på. Otroligt mycket beteendedata är samlade där som uppdateras varje sekund. Så en sak som människor har svårt för, det är ju att processa stora datamängder. Det klarar vi inte helt enkelt. Medan en maskin klarar det. Så det handlar ju lite om att också kanske kunna presentera ett beslutsstöd för den som måste fatta ett beslut. Det kan ju helt enkelt vara så att jag har missat massa information som står djupt inne i journalen, men jag har inte sett den, jag har inte haft tid att läsa den och så vidare. Och sen kan det ju, tänker vi väl också, finnas mönster i data som är svåra för oss att se. Förändringar i data över tid och så som kan förutsäga en ökning av suicidrisk.

CECILIA

Vad skulle det kunna vara?

CHRISTIAN

Om vi tänker nu som det går till i sjukvården så är det så att patienten har ett besök med en läkare eller någon annan sjukvårdspersonal. Man ställer frågor, man bokar ett nytt besök om en månad. Olyckligt nog är det ju ganska ofta det är med en annan person, att det inte är samma person man träffar hela tiden. Under den tiden, låt oss säga att det är 30 dagar till nästa besök, vet man ingenting. Det är liksom tomt på data från patienten om den inte hör av sig. Men det pågår massa saker hela tiden. Alltså, dess tankar förändras. Det kan hända saker i ens liv. En hel del av den datan skulle vi kunna fånga in, till exempel via personens telefon. Alltså att den skulle kunna larma eller fånga upp signaler. Nu blev det väldigt mycket om att vi ska titta i folks telefoner, men AI har också använts helt utan den typen av data. Där man försöker helt enkelt identifiera de med absolut högst risk. Vi har startat ett stort projekt som gäller yngre som har dött i suicid och där vi också vill använda genetiska data. Det är ju så att det finns ingen direkt självmordsgen. Det vore också helt ologiskt att det skulle finnas en sådan, eftersom den borde trollats bort av evolutionen. Men för alla psykiatriska tillstånd vet man att det finns en viss ärftlighet. Och det finns många gener som bidrar lite, lite grann till att öka eller minska risken. Och det pågår en massa sådana studier här på Karolinska Institutet. Och det är ju något som vi såklart i den kliniska verksamheten inte vet någonting om. Vi har ingen sådan information. Så där är vår idé att om man kan lägga ihop olika typer av data, enkla data som man, kvinna, ålder etc. Men också data kanske längre tillbaka i livet kring barndom, ekonomi, betyg. Det finns en massa faktorer som vi har data på i Sverige egentligen. Och lägger ihop det med till exempel data från genetik. Att vi faktiskt skulle kunna öka förmågan att predicera, alltså att förutsäga suicid. En del i alla fall. Jag tror det vore liksom fel att säga att vi kommer nå en otrolig precision. Det tror jag vi inte kommer kunna göra och det har med tillståndets svårpredicerade natur att göra. Det är liksom inte som att personen är som en tickande bomb och så är det en rak linje mot döden utan det varierar så otroligt mycket. Så att det är i grunden ett väldigt svårförutsägbart problem. Men jag tänker ändå att det finns mer att göra.

CECILIA

Att man kan få en ökad precision.

CHRISTIAN

Ökad precision, yes.

CECILIA

För du har pratat om precisionspsykiatri. 

CHRISTIAN

Precis. Det är liksom ett litet trendbegrepp, det kanske är att skjuta sig i foten att säga men precisionsmedicin är ju ett sådant… buzzword får man ändå säga. Och personalized medicine också. Och där är ju liksom idén på något sätt att om vi vet mer om individen borde vi kunna ge en mer specifik behandling till den personen som är bättre för den. Och man kan väl säga att det finns vissa cancerformer där det här har visat sig, det finns ju till exempel cancerformer där man kan ta fram individspecifika cellterapier och såna här helt fantastiska saker. Men det är klart för de flesta tillstånd är det ju så att har du högt blodtryck då får du medicinen som står först på listan så att säga. Och oavsett om du är vänster eller högerhänt, det spelar ingen större roll då. Och det vi pratade om nyss, det går ju in lite i det här att… Många människor som har sjukdomar, både psykiatriska och andra sjukdomar, upplever ju behandlingsmisslyckanden. Alltså de börjar med medicin, den hjälper inte. De börjar med ny medicin, den hjälper inte heller. Och då börjar det bli väldigt jobbigt. Det är jobbigt att inte få effekt. Man har en massa tid när man är sjuk. Men det är också jobbigt med behandlingsmotgångar i sig. Det är i den grad att det bidrar till känslan av hopplöshet och misslyckande. Så vi bedriver ju en del andra typer av studier som inte handlar om suicid där vi försöker hitta sätt att kunna ge behandlingen till den det passar. Alltså att kunna förutsäga i högre grad vem som borde ha behandling A. Och är det så att man kan se, förutsäga att du har rätt dåliga chanser att svara på behandling A istället för att ge behandling B. Så det är ju en sådan ansats som pågår. Karolinska institutet har haft en stor satsning, har ju en stor satsning just nu kring precisionsmedicin. Så det är en sak som pågår lite här och var.

CECILIA

Det här med gener är jag lite nyfiken på. Är det så att, skulle du säga att det finns personer som är lagda så att det är väldigt osannolikt att de kommer ta sitt liv?

CHRISTIAN

Ja, när du formulerar det så är det lite svårt att säga, för det är klart att det beror lite på vad man menar med sannolikhet. För att sannolikheten att en individ ska dö i suicid är ju låg. Men som vi sa här tidigare så är ju å andra sidan suicid en så katastrofal händelse så att 1,5 procents risk är en del. Och jag tycker det här är en fascinerande fråga i sig för att i sjukvården säger vi ju att det finns hög risk för en del patienter. Och när man säger det så låter det som att det är sannolikt att den personen skulle suicidera om vi inte ingrep. Men hög risk innebär ju ofta några få procents risk. Alltså att det är, det är inte så att vi identifierar i allmänhet personer som har jättehög risk. Så för att återkomma till din fråga då så skulle jag säga att, nej det är inte så att vi kan identifiera personer där man kan säga den här personen är helt skyddad från suicid. Så är det inte. Varken med genetiska eller andra metoder. Däremot har ju liksom så att säga alla människor ganska goda chanser att klara sig från det här. Men om man lägger ihop alla människor så är det ju ändå så att ja, kanske var tionde familj är drabbad av det här så att det blir ändå en rätt så vanlig och svår mänsklig erfarenhet.

CECILIA

Vad tycker du är det viktigaste som du har lärt dig i arbetet med den här boken?

CHRISTIAN

Ja, för mig personligen så har det varit värdefullt att, jag vet inte om jag ska säga att gå nära de mest känsliga frågorna för jag upplever att det finns en lite, jag vet inte om man kan säga förenklad syn, men lite åt det hållet i hur vi hanterar det här. Att man bedömer liksom risk, man gör någonting och sen är det lite klart. Att den mänskliga erfarenhet det här är och vad man kan lära sig av det, det tycker jag ofta att vi skyndar förbi lite grann i sjukvården. Jag tror det beror på att det här betraktas som obehagligt, att man gärna vill skynda förbi det. Och sen tror jag också att det här att det är något unikt mänskligt, att det också informerar oss lite grann om vad som är ett meningsfullt och bra liv. Alltså om det här är liksom antimening i någon mening, vad är då ett liv värt att leva? Det tycker jag är en, det är en viktig fråga.

CECILIA

Ökar risken för suicid om man talar om det?

CHRISTIAN

Ja, det här är en fråga som har diskuterats länge. När Goethe skrev Den unge Werthers lidande så talar man ju om att det fanns något som kallas då Werther-effekten, alltså att det fanns en del suicid som var, jag vet inte om copycat är rätt ord, men som var liksom iscensättningar av det här specifika suicidet. Och jag tror egentligen att det skulle ha förekommit någon stor suicidvåg som svepte genom Europa när den här boken publicerades. Så var det nog inte, men det förekom en del sådant. Och det finns ju då riktlinjer för hur medier ska skriva om det här och hur man ska rapportera om det. Och det inkluderar ju då att inte ha så mycket detaljer. Det betraktas som särskilt farligt om man rapporterar om kändisar, namngivna kändisar, att det har en effekt. Så att tala om det som vi gör hoppas och tror jag inte är något dåligt. Men att liksom frossa i detaljer kring kändisdödsfall och så, det betraktas ju som fel. Och man uppmanar ju också medier att, medier i allmänhet rapporterar ju inte om suicid, om det är någon som har dött i ett vanligt suicid. Och jag tror det är klokt. Det är ju såklart något som jag behövt överväga när jag skriver den här boken, för den här boken är ju full, eller full… men det finns många berättelser om personer som dör i suicid. Och de är ju inte knastertorra, akademiska berättelser, utan de är ju berättelser som också syftar till att förmedla den här mänskliga sidan av det, mänskliga erfarenheter. Så att jag har ju själv behövt undra lite grann, är det farligt att skriva en bok om suicid? Det är andra forskare som sagt det, men jag skulle aldrig skriva en bok om det här. Men jag tror också det är därför den här boken behövs, för att det blir så konstigt om vi inte pratar om det här utanför en lite tillrättalagd klinisk kontext.

CECILIA

Om man mår dåligt, var ska man vända sig?

CHRISTIAN

Ja, om man mår dåligt i största allmänhet, så där lite grann-dåligt, då tycker jag man kan ju vända sig till en vän eller någon man vill prata med så klart. Och jag antar att det är en fråga handlar om när man mår betydligt sämre och kanske har suicidtankar och så. Och då är det ju så att sjukvården är ju väldigt van att hantera den typen av problem så man kan vända sig dit. Om man är nedstämd och har bristande livslust, då kan man vända sig till sin vårdcentral eller om det är lite mer uttalade problem, till psykiatrin. Har man akuta svårigheter, då kan man vända sig till en psykiatrisk akutmottagning om man har sådana tankar just nu. Och är det superakut, då ringer man 112.