Transkribering av #131: Vad vet vi om sköldkörtelsjukdomar?

Jan Calissendorff är forskare vid institutionen för molekylär medicin och kirurgi vid Karolinska institutet. Hans forskning handlar om sjukdomen hypertyreos. Det är alltså när kroppen producerar för mycket sköldkörtelhormon. Och vad den här sjukdomen får för konsekvenser för skelettet, ögonen, fertiliteten, livskvaliteten och även annat då. Han studerar också samsjukligheten mellan hypotyreos - när man har brist på sköldkörtelhormon, och andra sjukdomar som påverkar livskvaliteten, som till exempel depression. Din första fråga till Jan Calissendorff var, vad är sköldkörteln?

JAN - 00:12:38

Sköldkörteln är ett organ som sitter fram på halsen, oftast ett litet organ. Det är ett centralt organ för det som man kallar för ämnesomsättning, alltså det reglerar kroppens hormoner från sköldkörteln som ger som en gas eller broms hur processer pågår i kroppen när det gäller hur fort hjärtat går, om man känner sig varm eller kall, hur fort magen rör sig, påverkar hjärnan. Och sköldkörteln kan vara förstorad och då kallar man den för struma. En struma kan fungera helt normalt, men den kan också fungera dåligt, eller den kan också fungera för bra. Då får man hög ämnesomsättning. Och struman kan bli väldigt stor, då kan den ge lokala symptom, att man kan få svårt att svälja eller svårt att andas, även om den fungerar helt normalt.

CECILIA - 00:13:33

Och då är det mer för att den är fysikaliskt…

JAN - 00:13:36

Då är den förstorad och trycker på andra delar som finns i halsen, alltså matstrupen, luftstrupen.

CECILIA - 00:13:44

Och de andra problemen hänger ihop med produktionen av de här hormonerna.

JAN - 00:13:48

Just det. Så hormonerna regleras väldigt noga. Kroppen strävar efter det som vi på svenska kallar för lagom, att det ska vara i balans. Och sköldkörtelns hormoner frisätts från sköldkörteln och det sker under överinseende av ett hypofyshormon. Hypofys är en liten körtel som sitter strax utanför hjärnan, bakom ögonen, och den gör många olika hormoner som påverkar kroppen. Bland annat gör den det som kallas för TSH sköldkörtelstimulerande hormon. Det går till sköldkörteln och stimulerar den att göra det hormon som kommer därifrån. Men hypofysen är som en sensor, den känner också av hur mycket sköldkörtelhormon det finns i kroppen. Så om det finns för mycket, då går den här stimulansen från hypofysen, TSH-hormonet, ner. Och tvärtom, om det finns för lite sköldkörtelhormon går det här TSH-värdet upp. Och de proverna TSH, T4 och T3 använder läkare när man tittar på patienter och undersöker om man har sköldkörtelsjukdom och använder det också vid uppföljning hos patienter som har sköldkörtelsjukdom.

CECILIA - 00:15:03

Så sköldkörteln kan man säga är som en regulator?

JAN - 00:15:06

Ja, jag brukar prata just om reglage eller broms eller gas. Och när man är i balans och har normal ämnesomsättning då bör man må bra. Det kan ju finnas många andra sjukdomar som gör att man inte mår bra. Men det är det man eftersträvar när man tar prover, det är det man tittar på när man har patienter som står på läkemedel som söker och reglerar sköldkörtelhormon, att vi vill ha normala prover.

CECILIA - 00:15:34

Vad lustigt att den sitter just där och reglerar en massa saker i kroppen? 

JAN - 00:15:42.

Mycket märkligt. När vi är foster så kommer den mycket högre uppifrån och vandrar ner. Så embryologiskt så sitter den inte där från början, men så är det med många organ att de flyttar på sig när vi växer i fosterlivet.

CECILIA - 00:15:55

Okej, så sköldkörteln är viktig för en massa funktioner i kroppen. Och när den inte fungerar, vad händer då?

JAN - 00:16:02

När den inte fungerar, det typiska är att man har antingen för mycket sköldkörtelhormon, det som kallas hypertyreos eller tyreotoxikos. Och då har man höga hormoner och då går processer i kroppen fort. Och det kan man känna av så småningom så att man får ganska typiska symptom på värmekänsla, viktnedgång, irritation, att man blir skakig. Man kan bli mentalt påverkad så att man har svårare att koncentrera sig, man blir splittrad och man kan känna sig nere och man blir trött. Och man kan få behöva gå på toaletten oftare och går ner en hel del i vikt kan man också göra.

CECILIA - 00:16:50

Och det är när det är för mycket?

JAN - 00:16:53

När det är för mycket, ja. Och när det är för lite så är det motsatsen kan man säga. Då blir man mer frusen, man går upp några kilo i vikt, magen rör sig trögare. Men även där får man en del mentala symptom. Man tycker inte hjärnan riktigt funkar, kan inte koncentrera sig, kan känna sig nedstämd. Så de är motsatser till varandra, hyper och hypotyreos när man har låg ämnesomsättning.

CECILIA - 00:17:21

Just det. Så jag tänkte att vi nu ska prata om de här två, men vi pratar om en och en då så blir det lite lättare, för de är ändå lite olika, men de hänger ju också på vissa vis ihop. Men vilket av de här, hypo, alltså för lite eller hyper, för mycket tyreos, vilket är vanligast?

JAN - 00:17:41

Vanligast är nog hypotyreos, men vi vet inte så mycket om det egentligen. Vi vet en del om hur läkemedelsförskrivningen ser ut och det vet jag att det är absolut mycket mer läkemedel som skrivs för hypotyreos, men det finns också många olika anledningar till att man får läkemedel för hypotyreos. När det gäller hypertyreos vet vi det ganska bra. Vi har gjort en ganska stor studie i Sverige, nu för ganska länge sedan i och för sig, men där vi såg att de som insjuknar i den vanligaste varianten av hypertyreos, det är drygt 20 per 100 000 och år. Och det finns en annan variant som då fann att det var drygt 6 per 100 000 och år av också hypertyreos. Men hypotyreos, om man går tillbaka till det, då vet vi att nu förskrivs det ju läkemedel för till 450 000 människor. Klassiskt så brukar man säga i Sverige och internationellt att det är ungefär 5 procent av befolkningen som har hypotyreos.

CECILIA - 00:18:40

Du har ju varit inne på det, men sköldkörtelsfunktionen hänger också ihop med det psykiska måendet. Vill du berätta något mer om det?

JAN - 00:18:51

Det där är också väldigt individuellt, men en del människor med båda varianterna av sjukdomar blir just mer trötta, nedstämda, får koncentrationssvårigheter, hjärnan funkar inte riktigt och det finns olika grader av nedstämdhet, men också depression kan på ett sätt associeras till hypotyreos. Det är oftast egentligen en annan sjukdom. Däremot så kan man ju ha båda sjukdomarna och då kanske man mår sämre i sitt psykiska mående om man också har en sköldkörtelsjukdom. Men det finns ju beskrivet, vilket vi väldigt sällan ser, men psykossjukdom till exempel om man har uttalad hypertyreos.

BUMP

CECILIA - 00:19:35

Men när du pratade i början där om struma, vad är egentligen struma i relation till hyper och hypotyreos?

JAN - 00:19:49

När man pratar om hypotyreos så har man oftast också struma, det vill säga att sköldkörtelförstoring också finns där. Det är som att sköldkörteln är som en fabrik som tillverkar hormoner och när den inte gör det tillräckligt, då kan fabriken bygga fler lokaler, då blir den större. Då kan man få struma. Men struma, traditionellt, är ju mer någonting som är kopplat till att vi har för låga nivåer av jod. Nu har vi ju det jodberikade saltet som vi har i Sverige sedan 30-talet, den röda burken. Så nu är struma inte alls så vanligt, men det är ändå vanligt. Man säger att hos kvinnor så kanske upp till en av tio har struma. Men struman är egentligen bara ett namn på att den är förstorad, även om många människor ute i världen säger att man har struma. Men man kan ha en helt normal sköldkörtelsstorek fast man har för lite eller för mycket hormoner.

CECILIA - 00:20:49

Men egentligen är struma bara att själva körteln är förstorad. Och då kan man ha normala hormonvärden. Okej, så vilka är riskfaktorerna för att drabbas av de här två tillstånden? Är de likartade för båda?

JAN - 00:21:10

Det finns absolut paralleller på det sättet att båda sjukdomarna drabbar kvinnor oftare än män. Vi vet att hypertyreos drabbar ungefär fem gånger vanligare kvinnor än män. Och hypotyreos är ungefär i samma nivå. Alltså båda sjukdomarna drabbar kvinnor betydligt oftare än män. Och de kommer oftast när man har vuxit färdigt, alltså att man är 20 plus. Och sedan finns det en långsam ökning och lite beroende på vad det är. Men hypertyreos är absolut, med ökande ålder är det vanligare.

CECILIA - 00:21:49

Så andra faktorer då? Gener?

JAN - 00:21:52

Ja, det finns en ärftlighet, och den ärftligheten brukar man prata om som att den har med autoimmunitet att göra. För de vanligaste sköldkörtelsjukdomarna åt båda hållen har med autoimmunitet att göra.

CECILIA - 00:22:06

Kan du förklara det?

JAN - 00:22:06

Immunsystemet i kroppen är ju till för att vi ska känna igen och slå ut det som kommer utifrån. Alltså bakterier, svampar, virus. Och immunsystemet är väldigt, som man säger, selektivt. Känner igen, kan skilja den egna vävnaden från det främmande. Men vid autoimmun sjukdom, och det finns en rad olika sådana, så gör kroppen på något sätt fel. Immunsystemet angriper den egna kroppen. Det finns reumatiska sjukdomar, det finns inflammatoriska sjukdomar. Många endokrina sjukdomar som jag håller på med, olika hormonsjukdomar, är ofta autoimmuna. Immunsystemet gör något som skadar den egna kroppen och man får då, som när det gäller sköldkörteln, kan man få både för mycket sköldkörtelhormon och för lite av autoimmunitet. Autoimmuniteten i en släkt kan vara mer eller mindre uttalad. Där kan man ärva en benägenhet att få autoimmun sjukdom. Det måste inte vara sköldkörtelsjukdomar, utan till exempel typ 1-diabetes är en autoimmun sjukdom. Det är inte ovanligt att det finns typ 1-diabetes hos en patient som får sköldkörtelsjukdomar. Det är inte heller ovanligt att en patient som har sköldkörtelsjukdomar har eller får typ 1-diabetes eller en annan autoimmun sjukdom.

CECILIA - 00:23:28

Vi har pratat om autoimmunitet i podden tidigare och konstaterat att det är vanligare hos kvinnor. Så det kanske är någonting med det, för man vet inte riktigt varför kvinnor oftare får sköldkörtelsjukdomar.

JAN - 00:23:43

Nej, man har inget riktigt bra svar på det. Däremot kan man säga att autoimmunitet, typ 1-diabetes, är inte vanligare hos kvinnor än män. Så det är någonting här med sköldkörteln. Och om det har med östrogen eller annat kvinnligt könshormon att göra, det är väl sannolikt. Men vi har inget bra svar där.

CECILIA - 00:24:05

Nej, men när du radade upp de där symptomen så kände jag lite… Jag är ju klimakterieåldern. Då började jag bocka av ganska många. Men det har liksom inget samband. Det blir inte värre vid klimakteriet eller det har ingenting med klimakteriet att göra.

JAN - 00:24:24

Det har nog ett visst samband. I alla fall hyperthyreos. Hyperthyreos kan debutera i skeden av andra hormonella förändringar. Man pratar om unga flickor som får sin första mens i den fasen. Fast det är väldigt ovanligt att unga flickor får det. Men å andra sidan, när man nu slutar få sin menstruation, ja då kan det komma. Eller under eller efter graviditet.

CECILIA - 00:24:57

Just det. Okej, så någonting är det där.

JAN - 00:25:04

Ja.

BUMP

CECILIA - 00:25:07

Okej, du har ju berättat om de vanligaste symptomen. Men när ska man misstänka att man är drabbad? Det är ganska allmänna och lite diffusa symptom.

JAN - 00:25:17

Det är ju absolut ett problem att de här symptomen är så allmänna och kan bero på många olika saker som handlar om helt andra förändringar i livet som kanske inte handlar om kroppen utan som handlar om relationer eller arbetsförhållanden. Men någonting känns annorlunda i kroppen och det som är svårt med just hypo, att det kommer ju oftast ganska sakta. Det kommer smygande och man kan hitta allehanda förklaringar till detta utan att man söker vård. Men det som är typiskt är att man blir lite tröttare, man går upp några kilo vikt, man blir lite frusen, magen rör sig lite långsammare. Men frågar man vem som helst på stan så har ju många den här typen av symptom. Och tar man prover så har många helt normala sköldkörtelprover, det vet man från studier också. Det har gjorts en hel del sådana här studier, att upp till 25 procent har symptom på hypotyreos fast man har normala sköldkörtelprover.

CECILIA - 00:26:18

Så att de som söker vård, hur många är det som faktiskt visar sig ha brist på tyreoidhormon?

JAN - 00:26:29

Jag har inget bra svar på den frågan faktiskt. Det är inte beforskat på det sättet. Men man vet ju att det tas väldigt mycket sköldkörtelprover på människor som söker vård, som har det vi kallar diffusa symtom, svårt att ta på. Och då ser man ju att en del har en avvikelse. Några har då det vi kallar klar hypotyreos. Många mer har liksom en gråzon, det vi kallar för subklinisk hypotyreos. Och där finns det ju studier som visar att det är upp till 10-12 procent som om man tar prover, har det.

CECILIA - 00:27:04

Som har lite lägre värden?

JAN - 00:27:07

Lite lägre värden. Och det där är ganska krångligt för att subklinisk hypotyreos betyder att sköldkörteln gör helt normala nivåer av sitt hormon i blodprov. Men det här hypofyshormonet som stimulerar sköldkörteln, det börjar stiga. Det stiger för att hypofysen är ju som en sensor. Den känner av att sköldkörteln inte riktigt gör sitt jobb. Och då får den lite push att göra mer hormon och då gör den det. Den här gråzonen, där är det problem. Är det förenligt med symptom? Eller inte? Är det förenligt med symptom, ja då ska det behandlas förstås. Men man vet också väldigt väl, att tittar man och tar blodprov på de som har diffusa symptom, man har ett lätt stegrat TS, normala T4 och så gör man ingenting. Tar om prover efter tre månader. 60 procent har då normala. Man har haft en övergående rubbning som inte ska medikaliseras. Det blir ett problem för att när man sätter in läkemedel för låg ämnesomsättning så blir ju det oftast livslångt.

CECILIA - 00:28:13

Ja, för jag tänkte på det du sa, att hypofysen reglerar sköldkörteln och vad den utsöndrar. Blir det som en feedbackloop där? Du sa att när sköldkörteln utsöndrar för lite, då reagerar hypofysen och säger till, hallå du måste producera mer. Men om man då tillför, vad händer med hypofysen då?

JAN - 00:28:37

Tillför man vid ett bristtillstånd, då sjunker det här TSHt.

CECILIA - 00:28:40

Det vill säga, hypofysen slutar att säga till? Så då tar man lite över kroppens reglering av det här?

JAN - 00:28:47

Ja, man tar över, man ersätter. Om kroppen gör för lite så kan man ersätta med läkemedel. Nu går vi tillbaka till det här med hyper, för då känner hypofysen och andra sidan av att sköldkörteln gör för mycket, då sjunker det här stimuleringshormonet.

CECILIA - 00:29:07

Men liksom, hur varierar det där över ett dygn till exempel?

JAN - 00:29:10

Det händer inte särskilt mycket, för hypofyshormonet är ganska konstant. T4, väldigt små variationer. Det tredje hormonet, T3, är högre på natten än på dagen, men det är subtila förändringar under dygnet.

CECILIA - 00:29:27

Så när man då ändå upptäcker en subklinisk låg nivå, då är det ändå någonting som har hänt, av något skäl så är det lägre, men det kan hända att det då återhämtar sig i många fall. 

BUMP

CECILIA

Så vi har fått en lyssnarfråga. Stämmer det att hypotyreos kan göra det svårare att bli gravid? Hur stor påverkan har det i så fall?

JAN - 00:29:57

Ja, det stämmer. Det ingår nog också i det nationella vårdprogrammet kring graviditet, att alla kvinnor i Sverige ska kontrollera sköldkörtelfunktion när de är gravida. Då har man ju redan blivit gravid. Men har man en låg ämnessättning och försöker bli gravid, då är det svårare att bli gravid. Det är också lättare att, om man nu blir gravid, att få missfall och andra graviditetskomplikationer.

CECILIA - 00:30:28

Varför är det så?

JAN - 00:30:29

På ett sätt är det så att, varför det är svårt att bli gravid är väl lite svårt att veta, men man vet ju att en del kvinnor som har hypotyreos, de får ju också en rubbning i sina menstruationer och då blir man inte lika fertil.

CECILIA - 00:30:43

Ja, just det. Om man då konstaterar att man har en hypotyreos, hur behandlas det?

JAN - 00:30:49

Då har vi läkemedel, om man inte använder produktnamn, så kallas det för tyroxin, alltså det är syntetiskt T4. Så det är precis det som sköldkörteln har gjort. Det finns i tablettform och det måste doseras så att man hamnar på en lagom nivå och man doserar lite grann utifrån prover, kroppsvikt och välmående.

CECILIA - 00:31:13

Och då kan man uppnå symptomfrihet eller liksom att man mår bra igen?

JAN - 00:31:20

Det här är ju då det som är en kontroversiell fråga, men i studier så säger man ju att uppåt 90 procent är välmående. Ja, då återstår 10 procent som inte mår bra och då är frågan liksom varför är det så? Och det där är inte så lätt att veta. Är det något fel på läkemedlet? Är det något fel på dosen? Tar patienten sin tablett regelbundet? Så det finns många sådana funderingar och sen finns det ju liksom en diskussion om att det är då fel på läkemedlet. Det tror jag att det sällan är. Det är ganska lite som man har hittat att det skulle vara något fel på läkemedlet. Men sen är det också så att det kan ju finnas, vilket inte är ovanligt, också andra sjukdomar som man har parallellt som man kanske inte känner till. Och det tror jag man måste vara noga med att studera tillsammans med sin patient vad som egentligen är orsak till att man inte mår bra. Och då brukar jag alltid försöka titta på när fick du det där läkemedlet? Och en del patienter har fått läkemedel för tidigt. De har inte, de ska inte ha läkemedelsbehandling. Ett annat problem som är väldigt vanligt och det kom en ny artikel nu i kanske den mest välrenommerade tidskriften som skriver om sköldkörtelsjukdomar som heter Thyroid där man beskriver på ganska många patienter, över 3000 patienter med hypotyreos som vi inte vet riktigt varför de har hypotyreos. Men där man frågar dem i en enkät om de har det som kallas som somatisering. Alltså om de har kroppsliga symptom som kan vara mer eller mindre uttalade. Kan vara smärta, det kan vara värkbekymmer, det kan vara att hjärnan inte hänger med. Och då säger man det här med somatisering är otroligt vanligt hos var och en av oss. Säger man att kanske mellan 5 och 25 procent har någon form av somatisering i sig eller och det kanske kan variera över tid. I den här studien så säger man att nästan 60 procent av patienter med hypotyreos också har somatisering. Det vill säga man har kroppsliga symptom, man hittar ingen medicinsk förklaring när man gör andra undersökningar och så. Det här behöver ju studeras mera. Det här är ju någonting som vi inte vet tillräckligt mycket om och i sådana fall vad vi ska göra. Men hittar man ett somatiseringsyndrom så att säga av mera karaktär, då handlar det inte om att medicinera sköldkörtlar på något bättre sätt. Då måste man ta hand om det här som handlar om somatisering.

CECILIA - 00:34:04

Och somatisering det är alltså att man har kroppsliga symptom som man inte kan riktigt förklara medicinskt.

Hur tycker du vården fungerar av hypotyreos? För vad jag förstår så sker den vården framför allt hos allmänläkare. Så du träffar nästan aldrig patienter med hypotyreos?

JAN - 00:34:26

Jag träffar inte många patienter med hypotyreos. Jag har absolut en hel del som går på kontroll. Men den absolut vanligaste läkaren som träffar patienter med hypotyreos det är primärvårdsläkare.

CECILIA - 00:34:39

För att Sköldkörtelföreningen, de skriver så här på sin hemsida. Vi upplever att vården många gånger sviker sköldkörtelpatienter som friskförklaras när blodproven ser bra ut trots att symptomen kvarstår. Du menar ju också att när blodproven är bra då finns det ingenting mer man kan göra när det kommer till hormonbehandling.

JAN - 00:35:05

När blodproven har blivit bra och de har stått sig ett bra tag så tror jag det finns väldigt lite man kan göra. Det finns ju en efterfrågan förstås att man ska göra någonting. Och där tror jag att en läkare, vår uppgift är ju att vara differentialdiagnostiker. Alltså det vill säga hitta sjukdom, hitta alternativa förklaringar om den första varianten kanske inte var rätt eller mindre sannolik trots allt. Och en patient har ibland två, tre, fem sjukdomar samtidigt. Det är inte ovanligt om man är på ett stort sjukhus i alla fall att patienten har många sjukdomar. Och vilka symptom som hör till vilken kanske inte alltid är helt så solklart. Men hos patienter som har hypertyreos, har man en välfungerande läkemedelsbehandling så finns det ju alternativa preparat och det är de som efterfrågas ofta av patienterna.

CECILIA - 00:35:59

Vad är det för några alternativa preparat?

JAN - 00:36:03

Ja, det ena är från djur, nuförtiden från grisar. Man upptäckte 1890 att man kunde ge torkad sköldkörtel från får till människor som sannolikt hade hypotyreos. Och då fungerar det bättre. Men sedan kunde man tillverka tabletter eller kapslar från grissköldkörtel. Grissköldkörteln ser inte likadan ut som den gör hos människor. Vi är ju väldigt lika grisar annars på många olika sätt. Men grissköldkörteln tillverkar mycket mer av det andra sköldkörtelhormonet som kallas T3 än T4. Så det pågick och den substansen kanske inte var riktigt ren från början. Det vet vi inte så mycket om. Dessutom vet man inte riktigt hur mycket koncentration läkemedel finns i de här kapslarna jämfört med det syntetiska preparatet.

CECILIA - 00:36:53

Så man har mer kontroll över det syntetiska?

JAN - 00:36:55

Ja, när det syntetiska kom på 80-talet ersatte man det hos de allra flesta. Men det finns absolut en tro på det naturliga sköldkörtelhormonet från gris. Men när jag som läkare skriver ut läkemedel så vill jag ju veta att det här är ett läkemedel som är säkert på lång sikt. Många vet ju att det dras in läkemedel årligen för att det visar sig ha medicinska risker. Den typen av långtidsstudier är inte gjord på det här naturliga läkemedlet.

CECILIA - 00:37:29

Hur kommer det sig?

JAN - 00:37:31

De som tillverkar det har tydligen inget intresse av att göra den typen av studier.

Varför vet jag inte, det får man fråga dem. Det finns ett annat sköldkörtelpreparat som man kan skriva ut utan problem. Det här naturliga, så att säga, måste man skriva licens. Men det finns något som heter liothyronin som är syntetiskt T3. Man vet att patienter som har medicinering med vanligt sköldkörtelpreparat ligger något lägre i T3 i sitt blod än vanliga människor. Betyder det att de mår sämre? Det vet man faktiskt inte. Men det finns ju en idé om att man skulle medicinera med T3 och det pågår en hel del sådant. När jag tittar i läkemedelsregistret så har det ökat nästan 400 procent på de sista tio åren med förskrivning av det som kallas för liothyronin. Liothyronin togs fram för väldigt länge sedan inte för att behandla hypotyreos, utan för att behandla patienter med sköldkörtelcancer där man gjorde en särskild test. Då hade de liothyronin i ungefär tre veckor, sedan var det bra med det. Även när det gäller liothyronin finns det inga långtidsstudier. Det finns inga långtidsdata. Det kommer en del studier nu. Vi har gjort en studie med Teresa Plank från Malmö där vi tittar på att liothyronin verkar inte öka risken för död eller cancer. Det är väldigt bra att veta. Men vi vet inte riktigt, det kom en ganska stor studie från Korea som visade att om man behandlas med både liothyronin och sköldkörtelhormon så har man en viss ökad risk för stroke och viss ökad risk för hjärtsvikt. Den typen av säkerhetsstudier måste det göras mer av. För om man ska vara trygg som läkare och trygg som patient så måste man veta att det finns säkerhet. Å andra sidan finns det faktiskt inga riktigt bra studier som visar att man hållbart mår bättre när man får det här tillägget.

CECILIA - 00:39:33

Nej, så det verkar ändå som att det saknas ganska mycket kunskap här.

JAN - 00:39:41

Det saknas kunskap, det gör det. Det är svårt att ta på, eftersom majoriteten mår väldigt bra. Så är det. Man lever sitt liv, jobbar, föder sina barn och så vidare.

CECILIA - 00:39:55

De som har fått hypotyreos och sedan får läkemedel.

JAN - 00:39:58

Ja, och varför då det finns en subgrupp som inte gör det? Där pratar man en del om genetik. Jag pratar om det här som heter T4 och det som heter T3 och det som egentligen är biologiskt aktivt i kroppen är det som heter T3. Det vill säga sköldkörtelhormonet T4 som kanske till 85-90 procent är det som kommer från sköldkörteln. Resten är T3. Men sedan går det här hormonet ut till kroppens alla celler och där finns det särskilda enzymer som sönderdelar det till T3. Som är biologiskt aktivt. Det är den som egentligen gör någonting. Där finns det genetiska varianter i de här enzymerna. Om det spelar roll har man hållit på med nu i 15 år och som jag ser det så har man inte kommit till något konklusivt när det gäller det.

CECILIA - 00:40:49

Men det skulle kunna vara så då menar man att en del har inte samma förmåga att omvandla T4 till T3. Även om de får T4 i form av läkemedel så får de inte tillräckligt mycket T3. Det vill säga det biologiskt aktiva.

JAN - 00:41:05

Så kan det vara och då kan det vara så att de ändå på siffrorna har normala prover.

CECILIA - 00:41:11

Ja, det känns ju som att man behöver ta reda på det. Pågår det sådan forskning då?

JAN - 00:41:21

Ja, det pågår en hel del genetiska studier. Den här första studien kom för snart 15 år sedan och visade att på 500 patienter så var det några som hade de här genetiska varianterna. Och då trodde man att de mådde bättre när de fick T3-tillägg. Men sen försöker man alltid inom medicinsk vetenskap replikera studier, göra den igen. Och då har man inte riktigt funnit det. Man har hittat en del andra genetiska varianter som möjligen skulle kunna förklara en del kring det här. Men vi har inte kommit dit i kliniken att vi vet säkert att ja, mår du inte bra, då tar vi den här genpanelen och sen hittar vi rätt för dig.

CECILIA - 00:42:03

Så där är vi inte, men tror du att vi kommer att landa där så småningom?

JAN - 00:42:09

Det är mycket möjligt. Utvecklingen går ju väldigt fort när det gäller många saker.

BUMP

CECILIA - 00:42:13

Ytterligare en lyssnarfråga lyder så här. I Sverige diagnostiseras sjukdomen hypotyreos genom att mäta TSH. Men det tycker inte patientföreningarna är bra. De tycker att man ska testa även T4, T3 och reversed T3. Och även behandla med T3 istället för bara Levaxin som man säger är T4. Hur ser du på det här?

JAN - 00:42:41

Jag håller med om den första delen. Absolut, vid misstankar om sköldkörtelsjukdom så ska man kontrollera både TSH och fritt T4. Fritt T3 tror jag inte tillför särskilt mycket om man bara har en misstanke om att det kan vara det ena eller andra. Det räcker ganska bra. Och det står i alla riktlinjer både i Sverige och internationellt. Jag tror att ibland kan det vara en kostnadsfråga hos en del allmänläkare att man bara tar TSH. TSH kan man möjligen bara ta hos en patient som är välställd på sitt läkemedel. Men vid diagnostik ska man ta båda. Reversed T3 finns det ingen plats för. Vi har ingen metod för det.

CECILIA - 00:43:21

Vad är reversed?

JAN - 00:43:22

I sönderdelningen i cellerna bildas från T4 så bildas T3 och reversed T3 som är ett inaktivt hormon. Sen bildas också T2. Men reversed T3 finns det ingen plats för och vi kan inte mäta det där. Den andra delen av frågan tror jag att vi diskuterat om man ska behandla med T3. Ja, det förekommer och som sagt nu är det uppemot 12 000 människor i Sverige som också har T3-behandling. Men vi har faktiskt inga bra vetenskapliga bevis för att man hållbart mår bättre eller för att det är säkert.

BUMP

CECILIA - 00:44:03

Ska vi lämna hypotyreos en stund och gå över till hyper? Hur vanligt är hyper? Det är inte lika vanligt som hypo.

JAN - 00:44:12

Nej. Vi räknar med att det är ungefär 3 500 människor per år som får den vanligaste varianten av hypertyreos, alltså Graves sjukdom som är en autoimmun sjukdom. 3 500 per år, det blir 35 000 på 10 år och så vidare. Så det är en ganska vanlig sjukdom. Den andra varianten är att man har en eller flera knölar i sköldkörteln, det som kallas för toxisk knölstruma. Toxisk låter väldigt dramatiskt, men den sjukdomen är sällan dramatisk. Den pågår väldigt sakta. Det sker framför allt hos människor som är över 50 år, utvecklas under flera år, men är förknippad just med ökande ålder med ökade risker. Där har man också då till att börja med en subklinisk variant, det vill säga där hypofyshormonet är lågt men de andra proverna är normala. Sen efter fem år så börjar kanske de här andra proverna stiga lite grann. Men när man kommer upp i åren har man också en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Och har man subklinisk hypertyreos eller hypertyreos, oavsett ålder egentligen, då har man också risk för att man får inte bara snabb hjärtrytm utan rytmrubbningar. Rytmrubbningar kan vara farliga.

CECILIA - 00:45:36

Så när ska man misstänka att man är drabbad av hypertyreos?

JAN - 00:45:39

Ja, det är lite som med hypo, någonting känns annorlunda i kroppen. Graves sjukdom går oftast snabbare. Det drabbar oftast patienter som är någonstans 30-40-50 års åldern. Någonting känns annorlunda i kroppen. Man blir varmare, man blir svettigare, man går ner i vikt, man blir mer irriterad. Klassiskt är att man har den här utvecklingen, den här typen av symptom på några månaders tid. Då går man till sin läkare och då hittar man det.

.

CECILIA - 00:46:08

Ja, för det är ganska tydligt ändå.

JAN - 00:46:11

Det är ganska tydligt.

CECILIA - 00:46:13

Vi har fått en lyssnarfråga. Kan man ha besvär av hypertyreos utan eller innan det syns på blodprov?

JAN - 00:46:22

I princip inte, men det finns ju en variant av det här som jag kallar för Graves sjukdom, eller som i folkmun kallas för giftstruma. Giftstruma går ju med hög ämnesomsättning, men där kan det också vara en komplikation med att man får problem med sina ögon. Och ögonproblemen kan i sig debutera före sköldkörtelsjukdomen.

CECILIA - 00:46:45

Det är att de ser lite utstående ut.

Okej, en lyssnarfråga till är varför är det vanligt med tyreoidit, det vill säga inflammation i sköldkörteln, efter graviditet?

JAN - 00:46:57

Under graviditet så går ju immunsystemet ner i aktivitet. Det vill säga, immunsystemet skulle annars känna att ett foster var något främmande och skulle stötas ut. Då skulle vi inte leva som art, om det var så. Efter graviditeten så går immunsystemet igång igen. Och då händer det att man får sköldkörtelinflammation efteråt. Det händer oftare hos människor som har någon form av benägenhet för autoimmunitet. Till exempel gjordes en sådan studie i USA för längesen, och man undersökte kvinnor med typ 1-diabetes och tog deras sköldkörtelprover efter graviditet, så var det en av fem som hade sköldkörtelinflammation. I den där fasen i livet när man har fött barn så är det så mycket andra stora förändringar som sker, så det här går säkert oupptäckt hos många. Då har man en kort fas, tre-fyra veckor, med utsvämning av sköldkörtelhormon. Immunsystemet har gått igång igen på något sätt och då sker den där processen att det läcker ut hormon och så får man en längre fas med låg ämnesomsättning. Och sen läker man oftast ut det där.

CECILIA - 00:48:13

Men om man inte gör det då, hur behandlar man när man har för mycket sköldkörtelhormon?

JAN - 00:48:21

Ja, alltså den här utsvämningen när man läcker ut hormon, det finns andra skeden i livet där sånt också kan ske, men just det här som sker efter förlossningen, det är en så kort fas, man hinner inte med. Däremot den här längre fasen med låg ämnesomsättning, där kan man absolut ersätta så att man får normal ämnesomsättning. Men har man en sådan orsak till att man börjar medicinera så brukar man kunna avsluta den medicinen efter 6 -12 månader och så får man se om det faktiskt finns en permanent hypotyreos eller inte. Sen har man kanske inte det och sen föder man sitt andra barn, då kan samma sak hända igen. Behöver inte göra det.

CECILIA - 00:49:03

Så det är som en tillfällig graviditetsrelaterad sjukdom?

Okej, men om vi går tillbaka till hypertyreos igen, vad finns det för behandlingar då när man har för mycket?

JAN - 00:49:15

Den klassiska behandlingen vid det vi kallar för Graves sjukdom, det är att vi sätter in tabletter som bromsar sköldkörtelhormonens tillverkning, då får man normal ämnesomsättning. Oftast i Sverige, men inte utomlands, så ger vi först någonting som stänger av sköldkörteltillverkningen och så ersätter vi också parallellt med sköldkörtelhormon. Men ute i världen så kör man oftast bara avstängningen i en lagom dos då.

CECILIA - 00:49:41

Ja, för då skulle det kunna bli att man får hypo istället.

JAN - 00:49:46

Ja, just det, om man får för mycket och inte ersätter. Båda varianterna fungerar bra och ger man då den här typen av behandling som bör pågå minst ett år, ett år till 18 månader brukar det vara, så har man hyfsade möjligheter, inte lysande, hyfsade möjligheter att bli botad. Det betyder att ungefär 50 procent kommer få tillbaka sin sjukdom igen.

CECILIA - 00:50:12

Är det då någon slags självläkning eller vad man ska säga?

JAN - 00:50:15

Alltså egentligen är det ju väldigt primitivt. Behandling går ju ut på att sköldkörteln får vila och när den har vilat så får den vakna till igen. Då tar man bort den här bromsen då, det blockerande läkemedlet. Men då har man ju kvar sin sköldkörtel. Man har kvar sin benägenhet att få den här sjukdomen igen. Och det får ju ungefär varannan. Sen finns det då två andra behandlingar. Det ena är det som kallas radiojod och den tredje är kirurgi. Både radiojod och kirurgi syftar ju vid Graves sjukdom på att man ska se till att sköldkörteln slutar fungera för gott. Då får man en permanent hypotyreos. Då har man gått från att vara hyper till att vara hypo. Så de tre behandlarna finns. De har funnits hur länge som helst. Kirurgi har funnits sedan 1800-talet. Radiojod sedan 40-talet och de här tabletterna sedan 60-70 år tillbaka.

CECILIA - 00:51:10

Så prognosen för en person nu jämfört med för 20-30 år sedan är ungefär samma?

JAN - 00:51:17

Det är nog ungefär samma. Jag tror inte vi har kommit så mycket längre egentligen. Det är ju väldigt tråkigt. Det finns ju så väldigt mycket nya biologiska läkemedel som förändrat vården för många patienter med tarmsjukdomar, cancer och reumatiska sjukdomar som är mycket mer riktade, och som har mycket med immunsystemet att göra. Varför vi inte har kommit fram till att kunna använda dem mer lyckosamt när det gäller sköldkörtelsjukdomar är ju bara en brist. Vi har inte kommit så långt där.

BUMP

CECILIA - 00:51:56

Det verkar ju som att det saknas en del kunskap här. Tycker du att det forskas tillräckligt om sköldkörtelsjukdomar?

JAN - 00:52:04

Nej, det gör det ju inte. Det är väldigt tråkigt. Det här är ju en endokrin folksjukdom, båda varianterna som vi pratat om.

CECILIA - 00:52:12

Det är jättevanligt.

JAN - 00:52:13

Jättevanliga sjukdomar. Men det finns liksom inte tillräckligt intresse och det är från olika parter. Det är väldigt svårt att få anslag för att göra den här typen av undersökningar. Ett skäl till det är ju att det finns inga pengar. Även om det är väldigt vanligt, det finns inga pengar att tjäna när man tar det i kontrast till sådant som diabetes, högt blodtryck, hjärtsjukdomar där det finns stora läkemedelsföretag som är intresserade av att ta fram nya droger. Egentligen borde det finnas sådant intresse eftersom det här är så vanligt. Men de här läkemedlen som vi använder nu, de är ju jättegamla, följaktligen jättebilliga. Hade vi ett läkemedel för det här som jag kallar Graves sjukdom, istället för att behandla 12-18 månader, att vi ger ett immunhämmande läkemedel på något sätt som vi ger två gånger och sen är det bra. Men vi är inte i närheten av det än. Om vi kommer dit så skulle patienterna förhoppningsvis slippa ha jättemycket vårdkontakter, vilket de behöver ha nu. Vården skulle kunna ägna sig åt många andra saker också.

CECILIA - 00:53:23

Så vilka är de viktigaste och olösta utmaningarna inom sköldkörtelsjukdomsvården?

JAN - 00:53:31

En utmaning är absolut att förstå mer kring det här med autoimmunitet och vad som gör att immunsystemet på ett sätt, i den ena varianten, destruerar eller förstör sköldkörtelns struktur och gör att den inte kan tillverka hormoner. Men vi förstår inte heller det här med autoimmuniteten, det jag kallar Graves sjukdom, om man har en antikropp som stimulerar sköldkörteln, det vet vi. Men att vi inte kan hantera den här antikroppen, och stänga av den, det skulle göra livet mycket lättare för de här patienterna.

CECILIA - 00:54:07

Din egen forskning, vad handlar den om?

JAN - 00:54:10

Eftersom jag är på sjukhus och ingår i den svenska tyroidea- eller sköldkörtelgruppen, så har vi där en stor kohort, en stor patientgrupp som vi gör och har gjort mycket studier om. Det är patienter som har olika varianter av hypertyreos och vi tittar på livskvalitet, vi tittar på skeletthälsa, vi ska göra studier kring barn som är få men som får den här sjukdomen. Påverkar sjukdomen att de hade det här i barndomen, påverkar det sådana här saker som livskvalitet, utbildningsnivå, när man skaffar barn, hur många barn man skaffar, vilka inkomster man har, det vet vi väldigt lite om. Vi har precis fått accepterat en artikel nu som handlar om könsskillnader som ju är väldigt hett. Är det skillnad mellan kvinnor som får giftstruma och män? Ja, det är vissa skillnader tycker jag att vi hittar där. Men det är väldigt svårt, det där måste man ju liksom göra på mera sätt för att det är också skillnad på kvinnor och män i hur vi mår. Det vet man från många andra studier, vilka är det som söker hjälp med nedstämdhet till exempel, det är mycket fler kvinnor än män. Det kanske inte är någon sann könsskillnad egentligen där, utan män söker inte vård för sådana saker utan man på något sätt härdar ut eller inte härdar ut. Suicide är ju däremot vanligare hos män, vilket är ju ett annat problem. Så att det där tittar vi på rätt mycket och sen så har jag en doktorand nu som ska studera ett annat urgammalt läkemedel som heter joddroppar som vi använder som förbehandling vid kirurgi av sköldkörteln. Kirurgi är förknippat med en del komplikationer, alltså man kan framför allt få låga nivåer av ett hormon som kommer från bisköldkörtlarna, parathormon.

CECILIA - 00:56:13

Oj, nu kommer det ytterligare. Det är många faktorer. 

JAN - 00:56:19

Ja, och de här joddropparna har använts i 100 år. Vi använder dem sällan, men nu vill vi se om man minskar risken för kirurgiska komplikationer om man använder joddropparna som förbehandling före kirurgi? Så där håller vi på att göra flera olika studier. Och sen så tittar vi också på, Sverige är ju fantastiskt på det sättet att det är lätt att få utdrag från register och vi tittar på register från Socialstyrelsens läkemedelsregister. Då tittar vi på patienter som har hypotyreos och så tittar vi på deras parallella läkemedelsförskrivning. Dels före de får sin diagnos och sen efter. Och då tittar vi på läkemedel som har med stämningsläge att göra kan man säga. Det fanns en tidigare skotsk studie som tittar på det här, fast mycket mindre. Det här är ju en nationell studie som vi gör i Sverige. Men i den skotska studien såg man att det verkar inte vara så stora risker med dem som hade då vanlig standardbehandling jämfört med dem som hade kombination, alltså T4 och T3, sköldkörtelhormon plus liothyronin. Där såg vi att i den skotska studien hade de ökad förskrivning av antipsykotika. Det förvånade oss. Så nu i den här studien så tittar vi på sådant som har med depression att göra, ångest, psykossjukdomar, smärta kopplat till om de har vanlig standardbehandling eller om de sen så småningom får kombinationsbehandling. Om det är någon skillnad på de grupperna. Vi vill se också hur det ser ut just från början. Den här personen som får hypotyreos så småningom, är den sårbar på något sätt när det gäller att ha eller få sådana här sjukdomar?

CECILIA - 00:58:07

Och den studien är inte klar?

JAN - 00:58:08

Nej, absolut. Vi har fått alla data, men vi håller på och räknar.

CECILIA - 00:58:11

Okej, så det blir intressant då. 

CECILIA

Man kan undra också varför behandling av sköldkörtelsjukdom, då tror jag kanske det är framför allt hypotyreos, har blivit så känslig eller kontroversiell. Varför tror du det har blivit så?

JAN - 00:58:29

Jag tror att ett skäl är att det sprids mycket olika saker på olika mediala plattformar, både på internet och i de stora tidningarna, framför allt kvällspressen, om de här sjukdomarna och om hur de ska behandlas. De skriver utan egentlig kunskap. Man skriver utifrån ett enstaka patientfall om hur människor ska behandlas. Då skriver man oftast att patienten inte mår bra och då är det att vården inte vill att patienten ska må bra, vilket är helt fel. Jag har ett stort engagemang för att mina patienter ska må bra. Det tror jag de allra flesta läkare vill också. Men man mår inte bra och man målar också in sig ibland i att det är något med sköldkörteln. Det kan det vara, men det kanske är något helt annat.