Transkribering av #120: Hur behandla Alzheimers?

Cecilia Odlind: Miia Kivipelto är professor i klinisk geriatrik vid Centrum för Alzheimerforskning vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle vid Karolinska Institutet. Hon är också specialistläkare och chef för forskning och utveckling vid tema inflammation och åldrande vid Karolinska universitetssjukhuset.

Andreas Andersson: Och hennes translationella forskning, alltså att den bygger på och samspelar med vården och patienter, fokuserar på förebyggande, tidig diagnos och behandling av kognitiv funktionsnedsättning, demens och Alzheimers. Miia Kivipelto har genom epidemiologiska studier identifierat olika livsstils- och vaskulära riskfaktorer för demens, och interaktioner med bakomliggande genetiska faktorer och också klargjort sådana här bakomliggande mekanismer.

Cecilia Odlind: Din första fråga till henne var: Vad är Alzheimers sjukdom?

Miia Kivipelto: Alzheimers sjukdom är den vanligaste demenssjukdomen. Det är ungefär 60 till 70 % av alla som har kognitiv sjukdom eller demenssjukdom som har Alzheimer. Det är en hjärnsjukdom där nervcellerna dör i förtid, speciellt i de delarna av hjärnan som är viktiga för minnet och att lära sig nya saker. Och det är därför just när-minnesproblem ofta är det första symtomet i Alzheimers sjukdom.

Andreas Andersson: Och hur gamla, typiskt sett, är de som får den här diagnosen?

Miia Kivipelto: Hög ålder är den absolut viktigaste riskfaktorn för Alzheimers och man kan säga att efter 65 års ålder förekomsten av Alzheimer och demens ungefär fördubblas var femte år. När man är 65 är det kanske 1-2 % som har Alzheimer. När man är 80-85, då kan det vara upp till 30-40 %. När man är 90, då är det nästan hälften som har någon typ av kognitiv svikt eller demens. Men minskar.

Andreas Andersson: Men minskar det där? Jag minns att Maria Eriksdotter berättade, när vi pratade om hundraåringar här i somras att bland de allra allra äldsta så är det inte så vanligt ändå. Därför att kort sagt de som får de här diagnoserna blir inte så gamla helt enkelt.

Miia Kivipelto: Det är väldigt intressant att se: vad har hänt i samhället? Och där finns det faktiskt helt nya studier från Ingmar Skoog från Göteborg som visar att i dagens samhälle, av de som är 88 år eller äldre, det är ungefär 25 % som har demens. 30 år sedan var siffran 40 %. Så det har hänt en signifikant minskning. Det här med åldersspecifik förekomst av demens har minskat och det är troligen därför att vi lever hälsosammare. Högre utbildning, vi tar bättre hand om många riskfaktorer och det är otroligt positivt. Det händer redan i samhället idag. Samtidigt, är det viktigt att komma ihåg att de absoluta siffrorna ökar därför att vi lever längre och längre. Så vi kan verkligen säga att demens är en folksjukdom och vi kan även prata om demensepidemi därför att vi lever längre och längre och det är många som blir äldre.

Andreas Andersson: Du nämnde det som hastigast hur man upptäcker Alzheimer. Ska vi gå in lite mer på symptomen och i vilken takt de utvecklas?

Miia Kivipelto: Alzheimers sjukdom har ofta lite smygande förlopp. Det kommer så småningom och ofta börjar det med närminnesproblem. Man glömmer bort vad man borde göra, vad man gjorde dagen innan. Kanske glömmer bort några namn. Och jag tror att det svåra är att vardagsglömska är så vanligt. Alla kan glömma bort ibland vissa saker, men närminnet är ändå det det vanligaste första symtomet. Men det kan vara även andra symptom. Man har svårare att planera vissa saker och orientera sig. Man hittar inte. Det kan bli språkliga problem, hitta ord, förstå vad man läser men även beteendeförändringar kan komma ganska tidigt. Där kan det vara till exempel att man tappar initiativförmåga, man blir mer passiv, man slutar att göra saker som man har gjort tidigare. Så det är inte bara minnet, det kan även vara beteende.

Andreas Andersson: Men den här klassikern att man går upp på övervåningen när man väl har gått upp på övervåningen så har man glömt varför man skulle upp på övervåningen. Det behöver inte betyda att man har Alzheimers?

Miia Kivipelto: Det behöver inte betyda att man har Alzheimers. Vardagsglömska är så vanligt och då är det mer att göra med uppmärksamhet och fokus och speciellt i dagens samhälle när vi har så mycket på gång hela tiden. Multitasking, att man gör flera saker samtidigt är så vanligt. Det är så vanligt att man letar efter sin mobil därför att man har lämnat den någonstans, så det behöver inte vara tecken på Alzheimers. Jag brukar säga så här om den här glömskan bli värre och värre. Man glömmer bort viktiga saker och det börjar påverka vardagliga aktiviteter, jobbet och om någon annan i omgivningen reagerar också, då är det kanske dags att söka vård eller se lite vad det kan bero på.

Andreas Andersson: Men du nämner att det kommer liksom smygande. Under hur lång tid kan de här första symptomen utvecklas?

Miia Kivipelto: Det vad vi har lärt oss om Alzheimers sjukdom är att de första förändringarna i hjärnan kan börja utveckla sig 20 till och med 30 år innan vi kan göra diagnos. Därför säger jag ofta att det är aldrig för tidigt att börja förebygga demens. Första symptomen kan komma smygande. Våra studier har visat att kanske till och med tio år innan kan man börja se vissa tecken. Att vissa kognitiva förmågor blir sämre. Syftet idag är att hitta Alzheimer så tidigt som möjligt för då har vi förhoppningsvis bättre möjligheter att förebygga och behandla. Jag brukar säga där också att det är lättare att förebygga hjärnskador än att försöka reparera dem.

Andreas Andersson: Går det att säga i absoluta tal ungefär hur många svenskar som lider av Alzheimer i dag?

Miia Kivipelto: I Sverige är det ungefär 160 000 som har någon typ av demens eller kognitiv sjukdom, ungefär 110 000 som har Alzheimers sjukdom därför att det är den vanligaste demensformen. Sedan finns det andra demensformer också, som Frontotemporal demens, Lewy body demens och vaskulär demens. Och många har också bland-demens. Sen finns också en ganska stor mängd personer som har lindrig kognitiv svikt som är inte ens på demensnivå och där vet vi inte riktigt hur många de är. Men det är ganska vanligt att man har även lindriga problem.

Andreas Andersson: Från det att en patient blir diagnostiserad med Alzheimer. Hur många år överlever den personen i snitt?

Miia Kivipelto: Ja, det är ganska svårt att ge någon typ av prognos. Delvis därför att vi idag gör diagnosen mycket, mycket tidigare. Vi väntar inte längre på den här demens nivån, utan vi kan även använda biomarkörer för att diagnostisera att någonting är på gång. Jag har haft patienter som har levt 20 år efter diagnosen. Om man är äldre, då har man som statistik som visar att det kan vara någonting mellan tio år, ibland 15 år, i vissa fall mindre om man har andra sjukdomar. Så att det är ganska komplex bild när man gör diagnosen och vilka andra sjukdomar man har. Men det är så att demens är ändå en av de vanligaste dödsorsakerna. Det är den femte vanligaste dödsorsaken i Sverige.

Andreas Andersson: Ska vi uppehålla oss lite vid själva förloppet? Det kan de flesta av oss tror jag, relatera till det här med äldre personer som får lite sämre minne och sämre och sämre minne. Men hur ser de senare stadierna i Alzheimer ut rent symtommässigt?

Miia Kivipelto: Det är som sagt Alzheimers sjukdom har också långt förlopp. Det är först den här lindriga fasen, sen är det lite medelsvår och sen den här svåra fasen. Och i den svåra fasen blir man mer och mer beroende av omgivningen. Man klarar inte längre att ta hand om sina egna saker, ta hand om räkningar eller äta, planera saker. Så man blir ofta helt beroende av omgivningen och där kommer det också bli ofta en fas att man kan inte längre bo kvar hemma utan man behöver stöd dygnet runt. Det är också ganska vanligt när man har lite svårare Alzheimer att man får beteendemässiga symtom och de kan vara ganska svåra även för anhöriga. Det kan vara aggressivitet, det kan vara depression, man blir nedstämd, hallucinationer, man ser saker som inte finns och de beteendemässiga symtom kan vara som sagt ganska svåra för alla.

Andreas Andersson: Jag har mycket begränsad erfarenhet själv från att arbeta inom vården, men för många år sedan så sommarjobbade jag på ett äldreboende och där var det en kvinna som hade väldigt sen Alzheimer och hon var liksom nästan dubbelvikt och kommunicerade överhuvud taget inte.

Miia Kivipelto: Och det påverkar också kroppen som du säger. Även om sjukdomen börjar i hjärnan, de här förändringar i hjärnan sprider sig så att det är i hela hjärnan och då påverkas även kroppen att man kan röra sig, äta, alla basala funktioner också. Det är den bilden. Och i dag vill vi som sagt helst diagnosticera tidigt och ha den här lindriga fasen så lång tid som möjligt så att man har bra livskvalitet för alla. Jag nämnde det här att åldern hög åldern är den viktigaste riskfaktorn, men det är också viktigt att komma ihåg att det finns även många yngre som drabbas och där pratar man ofta om tidigt debuterande Alzheimers. Så det finns ungefär 10 000 patienter i Sverige som har fått diagnosen när de är yngre än 65 år och då har det förstås lite andra konsekvenser för patienten men även för dem som är nära.

Andreas Andersson: Just det, för det är människor som är i arbetsför ålder.

Miia Kivipelto: Just där behövs det, tror jag mycket mer kunskap och stöd.

Andreas Andersson: Precis i slutet då, bara för förståelsen vad är det man dör av så att säga? Vad är det som händer i kroppen som gör att man dör?

Miia Kivipelto: Den vanligaste dödsorsaken när man har haft Alzheimers sjukdom många, många år är någon typ av infektion. Det kan vara en lunginfektion, pneumoni, man kan äta och det hamnar lite fel eller det kan bli någonting med lungorna eller hjärtat, så det är ofta någon indirekt dödsorsak som man säger som sen till slut kommer. Men det är också så att det påverkar som sagt hela kroppen och kroppens förmåga att hantera dem. De liksom andra hälsotillstånden.

Andreas Andersson: Så det är inte så att man till slut uppfyller kriterierna för typ hjärndöd-begreppet eller så?

Miia Kivipelto: Nej, ofta kommer det något annat som är indirekt.

Andreas Andersson: Vi ska återvända förstås till vad vi vet om riskfaktorer och så där. Men en intressant fråga tycker jag är: finns det några socioekonomiska samband här? Går det att se att det här är vanligare bland mer socialt utsatta grupper eller är det jämnt spritt?

Miia Kivipelto: Det är som jag nämnde, hög ålder är den viktigaste riskfaktorn och sen är det lite skillnader mellan män och kvinnor. Kvinnor har något högre risk och det är delvis därför att kvinnor lever längre, speciellt efter 85 års ålder så har kvinnor högre risk. Socioekonomisk: hög utbildning, de som har högre utbildning verkar ha något mindre risk. Det är en skyddande faktor om man har högre utbildning eller om man har haft komplexa arbetsuppgifter. Och varför är det så? Det kan vara delvis att man bygger så kallad hjärnreserv eller kognitiv reserv. Det kanske inte skyddar direkt mot beta amyloid och tau proteinet som samlas i hjärnan, men hjärnan kan kompensera så att man får symptomen senare i livet. Och det är det som kanske händer i dag, när jag nämnde att förekomsten av Alzheimer och demens har minskat i det att man flyttar fram debuten av demens. Så det är otroligt positivt att hjärnan har en sådan kapacitet att kompensera mot de förändringarna. Andra faktorer, många socioekonomiska faktorer hänger ju ihop. Så många riskfaktorer som rökning, högt blodtryck, fysisk inaktivitet, man ser kluster av olika typer av riskfaktorer, vilket ibland gör det svårt att säga: Vad är orsaken och vad är mer indirekt orsak?

Andreas Andersson: Vi kanske borde uppehålla oss lite vid biokemin här och proteinerna och allting. Du nämnde också att man med biomarkörer kan kan se en förhöjd risk väldigt tidigt. Vad är det man kan se?

Miia Kivipelto: Det finns två proteiner, amyloid och tau, som samlas i hjärnan när man får Alzheimers sjukdom. Den starkaste hypotesen för Alzheimers sjukdom är så kallat amyloid hypotes. Den protein amyloid som samlas och klumpar ihop sig så att det blir en plack mellan nervcellerna. Och det här andra proteinet tau, klumpar ihop sig också inne i nervcellerna och stör nervcellerna så att de inte kan kommunicera med varandra. Detta leder till att nervcellerna dör i förtid och det leder till hjärnatrofi eller substans förlust i hjärnan. Och idag, tack och lov, vi kan visualisera alla dessa förändringar tidigt. Amyloid och tau, det kan vi mäta med ryggvätskeprov. Vi har så kallade biomarkörer, att vi kan se nivåerna och det använder vi redan i dag när vi ger en diagnos och man kan också visualisera de med PET-kameraundersökning. Magnetkameraundersökning, då kan man se den här hjärnatrofin om hjärnan har minskat i volym. Och det är speciellt det här området hippocampus i hjärnan som är lite som en dörr till minnet och det minskar ofta i Alzheimers sjukdom. Och det har hjälpt oss inte bara att göra en tidig diagnos men också göra en rätt diagnos. Jag kan bara säga en sak till, att det här med vad som orsakar Alzheimers sjukdom, vi har forskat det många, många år. Det var Alois Alzheimer som beskrev Alzheimers sjukdom över hundra år sedan och fortfarande förstår vi inte riktigt vad är den här mekanismen och den här orsaken. Amyloid och tau, de är de två proteinerna. Men nu tror vi och vet vi att Alzheimers sjukdom är väldigt komplex och har många faktorer. Så det är inte bara amyloid och tau. Det är en inflammation, oxidativ stress, vaskulära blodkärl relaterade faktorer. Det här med kognitiv reserv som jag nämnde så det är troligen ett komplext samspel mellan olika mekanismer, risk- och skyddande faktorer.

Andreas Andersson: Hur ser ärftligheten ut då? Går det att se någon ökad risk om man har föräldrar som som har drabbats till exempel?

Miia Kivipelto: Det finns ärftlighet för Alzheimers sjukdom, precis på samma sätt som det finns för många andra kroniska sjukdomar. Och vi brukar säga så här att har man en mamma eller pappa eller någon nära släkting som har haft Alzheimer har man kanske 2 till 3 gånger högre risk själv att drabbas. Den vanligaste riskgenen för Alzheimers heter APOE4 så har man en APOE4 allel, då har man ungefär 2 till 3 gånger högre risk. Har man två fyror, en på mamma och en från pappa, då är risken ungefär tio gånger högre och då får man sjukdomen ofta lite tidigare i livet. Så det gör att man får diagnosen kanske tio år tidigare. Men det är viktigt att komma ihåg att man kan ha APOE4 och aldrig utveckla Alzheimers. Och man kan få Alzheimers utan att ha några genetiska faktorer så att det är en sak. Generna bestämmer inte allt, men de är absolut viktiga. Sen finns det tidigt debuterande Alzheimers, när man får Alzheimers när man är yngre än 65 år och då genetiska faktorerna spelar större roll och i vissa fall finns även mutationer som alltid ger Alzheimers. Då får man Alzheimers väldigt tidigt, kanske när man är 40 år, 50 år. Men de är ovanliga, kanske mindre än 1 % eller 1 % av alla som har Alzheimer har den här genetiska mutationen.

Andreas Andersson: Så det faktum att min mormor och morfar båda uppnådde väldigt hög ålder utan att få demens, medan jag inte har en aning om hur det var med min farmor och farfar, Det säger egentligen ingenting om risken för mig?

Miia Kivipelto: Förr i tiden diagnostiserade man inte Alzheimers sjukdom så exakt. Man pratade mer om senilitet och kanske någon åldersförkalkning, så det är ganska svårt ibland att veta var det Alzheimers, var det något annat? Så det är en del av svårigheten att veta. Sen är det så vanligt att nästan alla har någon i släkten någonstans som har haft någon typ av demens diagnos.

Andreas Andersson: Du nämnde att man med ett ryggmärgsprov kan se de här proteinerna, men hur enkelt är det att göra egentligen?

Miia Kivipelto: Vi använder ryggvätske prover ganska rutinmässigt på många minnesmottagningar. Jag jobbar på Kognitiv mottagning Karolinska Solna där i princip alla patienter som kommer till oss, om man inte har någon så kallad kontraindikation, att man kan inte ta ett prov, tar vi detta på. Och det används i Sverige och i nordiska länder rutinmässigt men inte på vårdcentralsnivå oftast utan då måste man få remiss att komma till minnesmottagningen. Och det behövs apropå ryggvätskeprov kompetens. Och därför tror jag det är en viktig fråga för framtiden med tanke på hur snabbt antalet patienter ökar, att vi får rätt kompetens och utbildning. Jag hoppas dock för framtiden att vi kan ha lättare sätt att diagnostisera eller lättare sätt att få fram de här biomarkörerna. Nu är det otroligt spännande utveckling kring blodbaserade biomarkörer, att man ska mäta tau och amyloid från blodet. Ta ett enkelt blodprov. Den är inte helt validerad än, men i vissa länder, i USA, har man börjat använda det redan och det skulle öppna nya möjligheter. En patient kommer till vårdcentralen. Man skulle ta där först ett enkelt blodprov och sen kanske skicka till minnesmottagning om det behövs.

Andreas Andersson: Vi har ju varit inne på det lite grann, men vi tar det ändå. Vilka livsstilsfaktorer är riskfaktorer?

Miia Kivipelto: Det finns en lång lista risk- och friskfaktorer, vilket är positivt. När jag började min forskning för 25 år sedan, då var det bara hög ålder och genetik. Inte så mycket vi kunde göra något åt. Och senaste estimat visar att minst 40 % av all demens är kopplat med livsstil och miljörelaterade faktorer. Så den här listan har blivit längre och längre. Där finns till exempel alla blodkärl relaterade faktorer, blodtryck, kolesterol, fetma, diabetes, rökning, fysisk inaktivitet, depression och så vidare. Men det finns också nya riskfaktorer: hörselnedsättning, ensamhet, hopplöshet, stress och sömnproblem som är ganska vanliga i dagens samhälle. Så listan har blivit längre och längre och jag tror att den är inte helt "final" lista än, utan vi kommer få nya riskfaktorer när vi studerar mer, de här stora studier vi har.

Andreas Andersson: Du nämnde inte alkohol?

Miia Kivipelto: Alkohol ska man ha med, absolut. Och alkohol är lite svårt därför att ibland det är mer som en riskfaktor och ibland en skyddande faktor. Så det beror på hur mycket man tänker, vilka mängder av alkohol man tänker. Det är tydligt att om man dricker mycket alkohol, stora mängder, då ökar risken. Det är neurotoxiskt, det ger mycket skador för kroppen och hjärnan. Men det finns studier som visar att måttliga mängder alkohol, framför allt vin, är kopplat med mindre risk att utveckla demens. Det är lite svårt att veta: är det alkoholen eller är de som dricker till exempel vin med maten de som också har rikare socialt nätverk. Det här med socioekonomiska saker och kost och andra saker. Därför vågar vi inte rekommendera alkohol som minnes medicin. Man kan tänka att det i måttliga mängder kan vara neutrala, men stora mängder det ökar risken.

Andreas Andersson: Om man jämför Sverige med andra länder som kanske har andra vanor och så där. Hur ser det ut då?

Miia Kivipelto: Det har varit ganska svårt att jämföra olika länder därför att statistik, hur man gör demensdiagnosen har varit lite varierande. Men det är intressant att man har inte kunnat se några jättestora skillnader mellan Sverige och Italien eller något annat land. Man skulle kunna tänka att i Italien med medelhavskost och sol och allt det här sociala, att de har mindre risk av demens, samtidigt har de andra riskfaktorer. Rökning är fortfarande högre, utbildningsnivå har inte kanske varit på samma nivå för vissa grupper, det finns andra riskfaktorer. Och så kan det vara i vissa samhällen, att de risk- och skyddande faktorerna balanserar varandra. Men vad vi kan se? Jag nämnde att förekomsten av demens har kanske minskat i Sverige och några andra västerländer, men globalt i Asien, i Indien. Där har det ökat så det kan vara att i andra länder kommer det mer riskfaktorer. Så det är ganska spännande att se den utvecklingen.

Andreas Andersson: Det kanske är som med diabetes typ två som ju är en global epidemi, just för att det hänger väldigt tätt samman med livsstilsfaktorer och att människor, framförallt från tidigare väldigt fattiga länder som nu blir mer medelinkomstländer och då har de dessvärre råd att lägga sig till med en massa dåliga vanor som vi vet att man ska försöka undvika. Som att dricka en massa läsk och äta snabbmat och bli överviktig.

Miia Kivipelto: Och den här siffran jag nämnde, att 40 % av demens är kopplat till livsstilsfaktorer. I låg och medelinkomstländer är den siffran kanske mellan 50 och 60 %. Så där finns ännu mer man skulle kunna göra.

Andreas Andersson: Finns det några delar av världen där det är markant lägre förekomst av Alzheimer och demens? Jag tänker till exempel på de här som brukar kallas blue zones.

Miia Kivipelto: Där verkar det finnas mindre av alla åldersrelaterade sjukdomar, även demens. Alzheimer som specifik diagnos har man inte alltid gjort by the book, men absolut där har vi evidens att det går att förebygga och det finns vissa regioner där det är mindre vanligt helt enkelt.

Andreas Andersson: Om man nu har en tidig Alzheimer, vad kan man göra för att då fördröja det här förloppet?

Miia Kivipelto: Först så är tidig diagnos viktigt för då kan man få en individanpassad vårdplan. Vi har i dag vissa mediciner som är symptomatiska mot Alzheimers och det är viktigt att varje patient, tycker jag får möjlighet att testa dem och se om det kan hjälpa i den situationen. Men det finns mycket annat man ska också göra och kan göra. Man testar ofta finns det andra saker, andra sjukdomar, vitaminbrist? Jag nämnde det med hörseln. Så med den här holistiska vården. Gå igenom alla riskfaktorer, alla läkemedel och ge det stödet som behövs. Vi har jobbat med finger modellen som paketerar ihop olika livsstilsfaktorer. Det är som en hand och fem fingrar där vi har fysisk aktivitet, hälsosam, balanserad kost, sen har vi lite hjärngymnastik, det fjärde fingret är sociala aktiviteter och avkoppling och det femte är att ta hand om alla blodkärl relaterade riskfaktorer som blodtryck, kolesterol, diabetes och fetma. Allt som är bra för hjärtat är bra för hjärnan. Den modellen har vi nu testat även hos patienter som har lindrig Alzheimers. Därför att vi fick den frågan: Kan jag göra någonting när jag har fått diagnosen? Och det verkar hjälpa. Man får ofta bättre livskvalitet och funktionsnivå och väldigt positiv feedback. Att kunna göra någonting själv. Så jag skulle säga att det är mycket man kan göra då. När man har fått en diagnos.

Andreas Andersson: Symptomatiska läkemedel är sådana som verkar mot symptomen helt enkelt?

Miia Kivipelto: Precis, det är inga botande läkemedel, men de hjälper hjärnan. Det är en sådan här neurotransmittor som hjärn- eller nervcellerna använder för att kommunicera med varandra. De ökar halten av denna neurotransmittor och på sådant sätt kan hjälpa många patienter att fungera lite bättre i vardagen. Kommunikation kan bli lite bättre och ha den här lindriga fasen så lång tid som möjligt.

Andreas Andersson: Det har varit mycket rapportering på sistone om ett nytt läkemedel, delvis utvecklat i Sverige som har godkänts i USA. Ett läkemedel som kostar väldigt mycket pengar och inte i alla fall har någon hundraprocentig effekt efter vad man kunnat se. Vad kan du berätta om det läkemedlet? Tycker du om det?

Miia Kivipelto: Det var väldigt spännande nyheter och jag tror inte minst därför att det har varit så svårt att hitta nya läkemedel mot Alzheimer. Det är de symptomatiska läkemedlen som jag nämnde. De kom på marknaden ungefär 15, nästan 20 år sedan och inga nya läkemedel efter det. Vi har haft över 200 negativa läkemedelsstudier som inte har gett de resultat vi hade önskat och nu äntligen kommer någonting som visar positiva signaler i alla fall. Det här läkemedlet heter Lecanemab och det rensar bort amyloid proteinet från hjärnan och det har vi visat redan länge att det går att rensa bort amyloid, men man har inte kunnat se de här kliniska effekterna. Att det påverkar minnet och kognitionen. Och nu kunde man visat både och. Och det här läkemedlet minskar försämringen. Den gruppen som fick läkemedlet hade ungefär 27 % mindre försämring i kognitiva domäner, så det var ingenting som stoppade sjukdomen, men det minskade försämringen. Man diskuterar mycket den kliniska nyttan. Är det någonting som verkligen hjälper? Och jag tror att det kommer man nu få se när man börjar använda läkemedlet först i USA och sen om det blir godkänt i Sverige, då får vi väl börja testa det. Vilka patienter? På vilket sätt? Så det är många öppna frågor fortfarande.

Andreas Andersson: Det är en svår avvägning också med tanke på som sagt att det kostar. Jag har inte siffran i huvudet vad ett års behandling kostar, men det är väldigt mycket pengar och samhällets resurser är som sagt ändliga.

Miia Kivipelto: Så är det. Och prisnivån vet vi inte än i Sverige. Den prisnivån som är nu i USA är ungefär 260 000 kr per år per patient och om man tänker hur många patienter det finns idag. Visst, det är stora mängder, men igen, vi vet inte hur ersättningssystem och prisnivån kommer bli i Sverige. Vilka patienter skulle passa in? Vi har tittat precis det här i vår kognitiva mottagning i Solna och av de patienter som kommer till oss som har lindrig kognitiv störning eller lindrig Alzheimer, kanske upp till en tredjedel skulle passa in. De hade den här typiska profilen, så det är inte ett läkemedel för alla som har lindriga kognitiva symtom, utan det är en viss grupp som kanske skulle få nytta av detta. Biverkningar måste man också ta hänsyn till. Nu är det en injektion varannan vecka man måste följa upp med magnetkameraundersökning, så det krävs också ganska mycket resurser från vården. Jag tror också att förhoppningsvis är det här inte det sista läkemedlet. Jag ser Alzheimervården lite som cancervård i dag. Jag tror att det behövs många olika läkemedel med olika verkningsmekanismer. Jag nämnde tau proteinet, inflammation, oxidativ stress, vaskulär och hitta de subtyperna. Jag tror inte Alzheimer är en sjukdom utan lite som bröstcancer i dag, det finns många olika subtyper. Och att sen ge mer precisionsmedicin, ditåt är vi på väg med Alzheimer. Hitta rätt patient för att få rätt behandling, i rätt tid.

Andreas Andersson: Så man skulle kunna se på Alzheimers då snarare som ett resultat av ett annat sjukdomsförlopp så att säga, som kan leda på många olika sätt till det här?

Miia Kivipelto: Precis. Det som vi ser kliniskt, en patient som har vad vi kallar klinisk Alzheimers, där kanske det finns flera olika subtyper med lite olika mekanismer. Att någon har mer inflammation, någon har med amyloid nånstans är lite med vaskulär och då är tanken att vi i framtiden kan ha ett behandlingspaket som tar hänsyn till, som matchar den här underliggande mekanismen.

Andreas Andersson: Man brukar kalla demens och Alzheimers för de anhörigas sjukdom. Kan du reflektera lite kring det? Är det rätt att säga så? Med all respekt för alla anhöriga som har det jättetufft, men det är ju ganska tufft också att drabbas av den här sjukdomen.

Miia Kivipelto: Jag tycker vi borde alltid säga att det är patientens sjukdom, primärt den som får diagnosen och inte minst i dag när man ofta får diagnosen så tidigt. Vi har många som får det mitt i livet, som arbetar. Man har full insikt och många funderingar kring existentiella frågor och sånt, så det är ändå den som har diagnosen. Men visst, Alzheimers sjukdom drabbar och påverkar inte bara den som får diagnosen utan även närstående och anhöriga på många olika sätt. Och det är otroligt stressigt och påfrestande. Påfrestande på många sätt för hela omgivningen. Och det är olika faser. Allt från den att man kan säga lite irriterat när man märker att någon får symtom, sen kan det bli oro. Sen är det den här actionfasen när man får diagnosen. Det är svåra beslut. Så det är ett långt förlopp och många olika och påfrestande situationer. Så därför tror jag att man har även haft det här namnet, att det är också de anhörigas sjukdom. Så det kan vara både och. Och där tror jag också en del är att när det påverkar kognitionen, att i någon gång under sjukdomens förlopp är det mer och mer beslut anhöriga måste ta. Om man ska flytta någon annanstans och på sånt sätt skiljer det sig från många andra tuffa sjukdomar, als eller cancer. Men jag tror att just de sakerna är kanske lite det här med gammaldags tradition. Att man har sett demenssjuka patienter som någon som inte kan fatta beslut själv. Och så är det någon gång under sjukdomens förlopp. Men igen, i dag gör vi diagnosen mycket tidigare. Vi pratar inte ens helst om demens utan kognitiv svikt och kognitiva sjukdomar. Men absolut, det påverkar både den sjuke och anhöriga.

Andreas Andersson: Om man är anhörig till någon som får en sån här diagnos, hur ska man tänka då?

Miia Kivipelto: Jag tror att det är otroligt viktigt att söka hjälp därför att det påverkar och det är påfrestande för anhöriga på många olika sätt. Så få kunskap och få stöd. Och viktigt att ge tid för sig själv. Därför att vi vet att vara anhöriga är också en risksituation. Det är många som är anhöriga, har högre risk för både till exempel depression men även att drabbas av Alzheimer och demens själva. Så att ta hand om sig själv och ha lite egna intressen och prata med öppenhet rekommenderar vi ofta. Det finns många olika grupperingar och närstående nätverk så det tror jag är väldigt, väldigt viktigt. Jag nämnde dem som är yngre och som fått diagnosen och där är det extra viktigt. Jag tänker på barn av någon som får diagnos mitt i livet. Man får en annan roll som anhörig och närstående om det är maken eller makan får får sjukdomen. Så det beror på också lite var man är i livet. Vi har börjat ett nytt initiativ, eller det är på gång. Och det heter Family Fingers. Vår finger modell med fem fingrar. Vi har tänkt att just familjen och anhöriga skulle behöva det stödet. Inte bara patienten. Så jag är jätte inspirerad av det här och intresset att vi ska testa Family Fingers nu i samhället.

Andreas Andersson: Och då blir det att även de anhöriga då ska försöka förändra dessa livsstilsfunktioner och förebygga diabetes typ två och så vidare.

Miia Kivipelto: Och då kan man tänka, laga mat till exempel. Då gör man det tillsammans. Sociala, kognitiva aktiviteter. Och det här med avslappning och hitta lite egentid också. Så vi tror att det passar för alla.

Andreas Andersson: En sak som jag tänkte på, det var ju det här med liksom att ha en mental kapacitet. Det finns ju en sån här kanske förenklad bild möjligen, men att om man bara löser lite sudoku varje dag så minskar risken för att få demens. Men så enkelt kanske det inte är.

Miia Kivipelto: All typ av hjärngymnastik är ju säkert bra. Hjärnan är, jag brukar säga som en muskel som kan tränas, som borde tränas genom hela livet. Sudoku och att lösa korsord är absolut bra aktiviteter därför att det stimulerar hjärnan väldigt brett och man måste använda olika delar av hjärnan. Om det kan verkligen förebygga demens, där har vi inga bra studier. Vad vi däremot har kunnat visa är att har man mycket fritidsaktiviteter, både mentala, kognitiva och sociala aktiviteter, så verkar man ha något minskad risk. Ofta om man gör sudoku, då blir man bra just på den delen. Men man har inte kunnat alltid visa att den har så kallad transfereffekt för något annat. Så min rekommendation är ofta att hitta nya aktiviteter. Hjärnan gillar nya utmaningar. Testa något nytt och speciellt efter pensionsålder när man inte jobbar längre. Att då hitta någonting som håller hjärnan igång tror jag är väldigt viktig.

Andreas Andersson: Vi har fått in frågor från våra lyssnare och också från kollegor. Hur ser kunskapen ut inom vården när det gäller demenssjukdomar och Alzheimers sjukdom?

Miia Kivipelto: Det varierar väldigt mycket. Om man jobbar som jag på minnes mottagning då förstås har vi kompetensen, men vården är inte jämlik. Det vet vi i dag och speciellt primärvården där man har så många olika sjukdomar. Det finns inte alltid rätt kompetens och kunskap, så där tror jag det är väldigt viktigt att sprida kunskap om demens, Alzheimer, möjligheten och betydelsen av att göra tidig diagnos. Vi har gjort globala undersökningar och där är det fortfarande 60 % av vårdpersonalen globalt tror och tycker att demens är en del av normalt åldrande. Det här med senilitet. Och då begränsar det förstås möjligheterna att göra en tidig diagnos om man inte har den kunskapen att det är en hjärnsjukdom och vi har möjligheter att diagnostisera det tidigt. Så jag tror att det här en väldigt viktig fråga att ha mer kunskap på olika nivåer om Alzheimer och hjärnsjukdomar.

Andreas Andersson: Hur kan man sprida den kunskapen?

Miia Kivipelto: Jag tror att olika åtgärder behövs på olika nivåer. Vi försöker sprida mycket kunskap om vår forskning och öka kunskap. Det finns även andra institut och man kan säga stakeholders som gör detta. Jag tror vi behöver mobilisera samhället på olika sätt och det minskar också stigma kring Alzheimers. Det är också en del varför det är svårt att diagnostisera. Det är inte så lätt att börja prata om minnesproblem. Så att minska stigma, börja prata om det och kunskap att det är en hjärnsjukdom. Jag tror att olika insatser behövs.

Andreas Andersson: Att ställa upp och prata om det i poddar också? Här ska vi se en lyssnarfråga. Stämmer det att det är just personlighetsförändring som är skillnaden mellan Alzheimers och andra demenssjukdomar?

Miia Kivipelto: I Alzheimers sjukdom kan man få olika beteendemässiga förändringar, man ändrar sitt beteende i alla fall. Och det kan vara allt från att bli lite mer nedstämt eller deprimerad, bli mer initiativlös och olika saker. Ja, till en viss del kan man få personlighetsförändringar, men det finns andra demensformer som frontotemporal demens där man har väldigt tydliga personlighetsförändringar. Man kan bli en helt annan person och på sådant sätt är det viktigt att komma ihåg att om en äldre person ändrar sitt beteende, är det viktigt att söka vård och se är det någon typ av demensform och är det Alzheimer? Är det frontal temporal demens eller är det något annat? Många äldre har också blanddemens. Det kan vara både Alzheimer och något annat så där varierar det. Och det är lite var den här hjärnskadan sitter i hjärnan. Jag nämnde att i Alzheimers sjukdom kan det finns olika subtyper och i vissa subtyper får man mer beteendemässiga symptom än i de andra.

Andreas Andersson: Här har vi en till lyssnarfråga. Jag har läst om forskning som säger att det är mindre än 1 % som är ärftligt och att kvinnor drabbas i första hand på grund av sömnbrist, hormonella förändringar med mer under klimakteriet?

Miia Kivipelto: Jag kan ändå svara på det här: "mindre än 1 %" det stämmer att den här genetiska, så kallad familjär Alzheimer, att det finns en genmutation som alltid ger Alzheimers sjukdom, att man har hittat en genetisk förändring. Det är väldigt ovanligt. Det är mindre än 1 % som har det. Det är mycket vanligare att man har så kallad sporadisk Alzheimer. Man kan ha någon risk igen som kan öka risken för Alzheimer. Man behöver inte alltid få det. Och sen har man det här samspelet mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer. Är man orolig för den här familjära Alzheimer. Vi har en genetisk mottagning i samband med vår minnesmottagning där man kan göra lite bättre kartläggning av den här genetiska, eller ärftligheten och om det finns någon orsak att göra några gentester. Det är ovanligt. Det är absolut väldigt, väldigt ovanligt. Kvinnor och varför kvinnor har högre risk. Jag nämnde detta redan, detta att kvinnor lever lite längre än män och på så sätt har mer tid att utveckla Alzheimer. Men det kanske inte är den enda förklaringen. Det finns hormonella förändringar det här med östrogen brist och att östrogennivån går väldigt snabbt ner efter klimakteriet har varit en stark hypotes. Där har man inte riktigt kunnat visa att östrogenbehandling kan minska risken eller om det finns andra risker, det kan öka risken för andra sjukdomar som cancer. Så där pågår nu forskning för att hitta: finns det någon typ av hormonell behandling som skulle kunna skydda mot Alzheimer? Men det kan finnas annat också. Det här med sömnbrist, stress. I vissa delar av livet har kvinnor kanske mer problem eller utmaningar med de sakerna och det kan vara en faktor också. Jag tror absolut att vi borde forska mer könsskillnader, varför det skiljer sig mellan kvinnor och män och det kommer vi nu göra när vi World Wide Fingers med 45 länder från hela världen. Då får vi den här power och sampple size att analysera män och kvinnor separat.

Andreas Andersson: Hur många personer kommer att ingå i den jättestudien?

Miia Kivipelto: Det vet vi inte än, därför att det är lite olika siffror från olika länder, men 45 länder från alla kontinenter. Nu har vi en nio studier som är klara och redan nu har vi ungefär 12 000 deltagare i de studierna. Finger studien var 1200. Då kan vi göra ett visst antal analyser, men vi behöver ha mycket mer data för att gå djupare och bekräfta vad vi har sett.

Andreas Andersson: Lyssnarfrågan har du redan svarat på, men vi tar den ändå. Så här: min morfar har Alzheimers. Betyder det att jag har högre risk att få det eller kommer jag definitivt att få det? Och då har jag lärt mig så mycket nu så att det är definitivt så i alla fall, att du inte definitivt kommer att få det.

Miia Kivipelto: Helt rätt skulle jag säga. Så är det som sagt att man har ökad risk som många har för olika sjukdomar. Men på individnivå kan vi ju aldrig säga om man kan få det eller inte. Och hur stor är risken? Alla studier vi gör är på befolkningsnivå. Jag har också fått ofta frågan om fingermodellen, eller att "min mamma har fått alltså är med även om hon har levt hälsosamt." Så kan det vara. Det finns många patienter som har levt otroligt hälsosamt och ändå får sjukdomen. Och sen finns det många som inte lever hälsosamt och inte behöver få det. Det är alltid ett komplext samspel mellan genetik, riskfaktorer och kanske finns faktorer som vi inte känner till än. Så på individnivå, vi kan alltid prata om riskminskning när man kollar. Men det är ändå positivt om vi nu ändå har 40 % kan vi försöka påverka. Så i bästa fall kan man i alla fall försöka flytta fram debuten av demens och få det senare i livet. Och det tror jag skulle ha en stor betydelse för själva individen, anhöriga men även för hela samhället.

Andreas Andersson: Hur skulle ditt drömforskningsprojekt se ut?

Miia Kivipelto: Jag tror att vi måste gå till precisionsmedicin som jag nämnde. Big data från hela världen. Vi måste jobba tillsammans och det är därför vi startade World Wide Fingers 2017. Intresset var så stort att testa den modellen i olika länder och nu har vi som sagt 45 länder. Vi kommer få mycket big data och vi kommer att kunna analysera alla olika prover och data för att få med nya hypoteser och mer och mer svar. Tre viktiga områden jag skulle vilja göra nu är att kombinera livsstil och läkemedel. För mig är det inte livsstil eller läkemedel, men vi kombinerar det när det behövs. Det här med individanpassad behandling. Det andra är att hitta de här subtyperna av Alzheimers. Det tror jag inte är en en sjukdom utan det finns flera olika sorter och det tredje är implementering. Vi har mycket kunskap och det tar ofta 15 till 20 år innan vi börjar använda forskningsresultat i samhället. Vad det gäller förebyggande åtgärder, jag tror inte vi kan vänta utan vi måste börja använda och implementera det vad vi gör och där vill vi ha med både patienter och anhöriga. Vi pratar mycket om PPI: patient public involvement, så att vi kan implementera på rätt sätt. De tre områden vill jag gärna jobba med nu framåt och ha ett multidisciplinärt team så att vi kan få nya hypoteser. Väldigt spännande saker på gång.

Andreas Andersson: Om du i framtiden får Nobelpriset, vad kommer du få det för?

Miia Kivipelto: Jag tror troligen för samarbete mellan olika länder och implementering och information kanske.

Andreas Andersson: Det är lite skämtsamt, men jag känner att jag har fått svar på mina frågor. Är det någonting som du tycker att jag inte har frågat om eller något som du känner att vi inte har varit tillräckligt tydliga med eller så?

Miia Kivipelto: Nej, jag tycker vi har gått igenom allt vad som är viktigt och just det här positiva som jag ändå vill lämna: hjärnhälsa är så viktigt för oss alla. Alzheimer är den vanligaste demenssjukdomen, men det finns mycket annat. Därför pratar jag också ofta om hjärnhälsa. Så att det är mer än Alzheimer och vi kan göra så mycket. Och hjärnan är ju ett så fantastiskt organ. Vi kan inte än allt vad som händer där. Så mycket mer forskning behövs och det behövs mycket mer klinik nära forskning så att vi kan också implementera de forskningsresultat som vi får.

Andreas Andersson: Tror du att det någonsin kommer att gå att bota Alzheimers?

Miia Kivipelto: Jag tror att det är lättare att förebygga än bota. Har det kommit mycket hjärnskador då är det svårt att reparera dem och det gäller alla hjärnsjukdomar. Så komma och börja tidigt. Jag tror absolut att om vi kombinerar livstid och finger, och sen olika typer av läkemedel då kan man bromsa effektivt, det är min dröm, men helt och hållet bota, kanske om vi börjar väldigt tidigt. Men jag kallar det prevention.