Nyfiken på trötthet

Trötthet kan vara helt normalt – eller ett symtom som gör tillvaron till en prövning. Vi har pratat med forskarna som vill förstå vad som händer när orken tar slut.

Tired girl
Illustration: iStock

Alla har vi känt oss trötta. Vi gör det varje dag precis innan vi somnar. Men trötthet är något mer än sömnighet. Till exempel kan vi ha en allmän känsla av kraftlöshet en tid efter en kraftig förkylning – orken är mindre, även om vi har sovit bra.

Men som symtom betraktat är trötthet besvärligt. Där smärta i princip alltid är en signal om att något är fel, där är trötthet något som förekommer normalt. Det kan leda till acceptans inför en trötthet som egentligen är sjuklig.

Det är också oklart vad som händer i oss när vi blir trötta – och sedan pigga igen. De mekanismer som styr mental trötthet och återhämtning är till stor del okända. Och det finns ingen säker kunskap om det är dessa mekanismer, vilka det nu är, som har fallerat när vi blir patologiskt trötta – eller om något mer har hänt. Det finns heller inget trötthetscentrum i hjärnan eller något ämne som kan förklara hur trötthet uppkommer, så som det finns till exempel ett sömncentrum och vissa hormoner med tydlig koppling till sömn.

Språkligt luddigt

Begreppet trötthet är också språkligt luddigt. Det kan beskriva både en skön kroppslig känsla efter ett träningspass eller en obehaglig känsla av att inte orka ta in mer information. Det kan också användas när någon är sömnig eller till och med uttråkad, som i ”att tröttna” på något. Det ord som används för att beskriva en kraftig trötthet, mental eller fysisk, som inte går att vila bort, är fatigue.

Sådan massiv trötthet förekommer vid många tillstånd. Det är till exempel vanligt vid diabetes, depression, allergi och sköldkörtelsjukdom. Det är också vanligt vid cancer och flera autoimmuna och inflammatoriska sjukdomar. Dit hör till exempel reumatiska sjukdomar, psoriasis och MS. Stor trötthet – och uttröttbarhet – förekommer också efter traumatiska hjärnskador, som olyckor eller fall.

Enligt Julie Lasselin, forskare inom området psykoneuroimmunologi vid Karolinska Institutet och Stockholms universitet, är trötthet en känsla. Den kan graderas med självskattningsskalor och kraftig trötthet kan vara svårt att leva med.

Hon studerar sjukdomsbeteende, alltså hur vi beter oss och känner oss när vi är sjuka. Hon försöker förstå hur detta påverkas av inflammation.

Julie Lasselin
Julie Lasselin, foto: Institute of Medical Psychology / Essen University Hospital

– Det är lätt att förstå varför vi blir trötta när vi blir sjuka. Det handlar om att hjärnan säger åt kroppen att prioritera om, så att vi använder vår energi till att läka och bli friska. Men vi reagerar olika vid en infektion. En del blir helt utslagna, andra kan leva på nästan som vanligt. Jag försöker förstå varför vi påverkas så olika när vi blir sjuka, och i det studerar jag särskilt trötthet, säger Julie Lasselin.

Hon har bland annat analyserat upplevelser hos nära 120 friska försökspersoner som injicerats med antingen LPS, ett ämne som finns i höljet till vissa bakterier, eller placebo. En LPS-injektion lurar immunförsvaret att tro att en bakterieinvasion är på gång, men i själva verket har personen inte fått i sig något smittämne.

I den här studien togs täta blodprov för att följa nivåer av två cytokiner, TNF-alfa och IL-6. Det är ämnen från immunförsvaret som tidigare har associerats med trötthet. Samtidigt skattade studiedeltagarna hur trötta de kände sig.

Studien visade att kurvan över cytokin­förekomst mycket nära följde kurvan av den självskattade trött­heten. Julie Lasselin och hennes kollegor kallar detta för fysiologisk trötthet. Det är en trötthet som går att vila bort och som är en väntad effekt av immunförsvarets arbete.

I andra studier har friska personer injicerats växelvis med LPS eller placebo för att ringa in hur beteendet påverkas vid pågående inflammation. Och försökspersonerna betedde sig annorlunda med aktiverat immunförsvar. Då var de mer motiverade att göra en ansträngning för att få en belöning jämfört med hur de betedde sig efter placebo.

Julie Lasselin och hennes kollegor har föreslagit att inflammation, även så låg att den inte uppmäts med vanliga blodprov, påverkar hjärnan. Särskilt om inflammationen pågår länge. Detta skulle kunna bidra till ett förändrat beteende hos personer med låggradig, kronisk inflammation. Enligt forskarnas förslag skulle denna beteendeförändring kunna vara en av komponenterna på vägen mot patologisk fatigue, den sjukliga trötthet som inte längre går att vila bort.

– Det verkar som att bedömningen av hur stor ansträngning man är beredd att göra påverkas hos personer med inflammation. En person med låggradig, kron­isk inflammation kanske gör för stora ansträngningar i förhållande till sin ork, vilket skulle kunna bidra till patologisk fatigue, säger Julie Lasselin.

Fatigue vanligt vid många sjukdomar

Nio av tio personer med den neurologiska sjukdomen MS beskriver en sjuklig trötthet. För många är symtomet det mest funktionshindrande. Ungefär lika många av dem som har en reumatisk systemsjukdom, där inte bara leder utan också andra organ är autoimmunt angripna, uppger att de har fatigue. Bland dem som har en reumatisk ledsjukdom, där inflammationen sitter lokalt i en eller flera leder, är det ungefär hälften som har en sjuklig trötthet.

En central del av behandlingen vid dessa sjukdomar är att få ned inflammationen. De flesta får då också lindring i sina symtom, till exempel av trötthet.

Men inte alla. Inom reumatologin är det framför allt patienterna med systemsjukdom som får kvardröjande symtom, trots låga inflammationsnivåer. Det berättar reumatologen Jon Lampa, som är docent vid centrum för molekylär medicin. Han studerar smärta och trötthet hos patienter som är välbehandlade i sin inflammation. Enligt honom korrelerar nivåerna av trötthet ganska dåligt med inflammationsnivåer vid reumatisk sjukdom. Nivåerna av trötthet följer i stället nivåerna av smärta.

Enligt Jon Lampa har det flera möjliga förklaringar. En är att det helt enkelt är ansträngande att hantera smärta och att det tullar på kontot av ork. En annan är att synapser och signalsubstanser i hjärnan kan påverkas av långvarig, kronisk smärta. Det leder till reaktioner av trötthet.

Jon Lampa
Jon Lampa, foto: Stefan Zimmerman.

– Kanske är det också så att inflammation i kroppen, mätt via inflammationsmarkörer i blodprov, inte speglar hur hjärnan påverkas. De metoder vi har för att mäta inflammatorisk aktivitet i centrala nervsystemet är ganska trubbiga. Kanske pågår en inflammation i hjärnan hos dessa patienter, men vi saknar verktyg för att mäta den, säger Jon Lampa.

Tillsammans med kollegor håller han på med studier där hjärnan avbildas hos patienter med ledgångsreumatism. I en av dem har patienter fått beskriva sina symtom av trötthet och smärta i samband med en första avbildning med fMRI-teknik. Därefter har patienterna fått behandling för sin sjukdom alternativt placebo. Efter en tid har de på nytt skattat både trötthet och smärta och gjort en ny fMRI.

Flera resultat som handlar om smärta har redan publicerats. De visade att intensivt informationsutbyte sker mellan hjärnans smärtcentrum och de delar som har hand om muskler och skelett hos patienter som har ont. Dessutom verkar patienterna bearbeta smärtimpulser på ett annat sätt än friska personer. När det gäller trötthet är de studierna fortfarande pågående.

Stressad trötthet

Men trötthet kan förekomma utan inflammation. Till exempel är det välkänt att vi blir väldigt trötta om vi har brist på järn eller B12 eller om hjärtat har försämrad pumpförmåga. Vi kan också bli trötta av störningar i hormonnivåer, till exempel av insulin eller kortisol – eller av brist på sömn.

Vi kan också bli väldigt trötta av stress.

Tired brain
Illustration: iStock.

Och det blir många svenskar. Nära hälften av alla sjukskrivningar beror på psykisk ohälsa, enligt Försäkringskassan. Ungefär hälften av dem beror på stressrelaterad sjukdom. Den stora diagnosen inom området är utmattningssyndrom, som präglas av en kraftig trötthet. Kognitiv påverkan, med till exempel minnesstörningar eller koncentrationssvårigheter, hör till symtombilden, liksom stresskänslighet. Bakgrunden är en långvarig stress, med högt tryck på jobbet eller privat, i kombination med bristande återhämtning.

Den som gav sjukdomen dess namn i början av 2000-talet är Marie Åsberg, professor emerita i psykiatri vid Karolinska Institutets institution för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus. Hon beskriver den process som startar vid stress: först går det autonoma nervsystemet igång med ökad puls och blodtryck för att säkerställa blod till musklerna. Binjurebarken utsöndrar kortisol och andra stresshormoner, vilket gör oss mer alerta. Ämnesomsättningen och immunför­svaret ställer om. Allt riggas för att vi ska kunna fly så snabbt som möjligt, eller, i värsta fall, läka från sårskador om vi måste slåss.

Men systemet är avsett för korta, explosiva insatser, där allt sedan ska återgå till det normala. Att ha stressystemet långvarigt påslaget skapar förändringar i kroppen – och i hjärnan. Studier på råttor som stressats mycket kraftigt har visat att amygdala svullnar medan hippocampus och pannloberna krymper, nå­got som rimmar väl med symtomen som sjukdomen ger. Samma förändringar har påvisats vid avbildning av hjärnan hos personer med utmattningssyndrom.

Marie Åsberg
Marie Åsberg, foto: Andreas Andersson.

– Utmattningssyndrom är en hjärnsjukdom, utan tvekan. Patienterna har ofta svårt att ta till sig det. Men det är därför det tar så lång tid för sjukdomen att läka ut. Läkning av hjärnsjukdomar är långsamma processer, säger Marie Åsberg.

Hon skrev Socialstyrelsens första riktlinjer inom området. De kom 2003, men utbudet av behandlingar är fortfarande ganska glest.

– Patienterna behöver framför allt tid. Det är ofta provocerande för patienterna att det tar sådan tid att läka ut från en utmattning, säger Marie Åsberg.

Vissa symtom, som nedstämdhet eller sömnstörningar, har effektiv medicinsk eller psykologisk behandling. Fysisk aktivitet och träning är värdefullt och bra. Men det stora arbetet går ut på att få till livsstilsförändringar. Arbetsbelastningen behöver normaliseras och patienten behöver hitta en balans mellan sådant som ger återhämtning och sådant som tar kraft. Sedan ska detta varvas, så att orken inte hinner ta helt slut innan den fylls på igen. Det kan handla om att lära sig växla mellan ansträngande mentalt arbete och en återhämtande promenad.

Prognosen är relativt god för gruppen. De flesta kommer tillbaka i arbete och risken för återfall i utmattning är lägre än för många andra psykiatriska diagnoser, enligt Försäkringskassan.

Men utmattningssyndrom tar tid att etablera. Där tror Marie Åsberg att den självskattningsskala hon varit med om att ta fram kan ha en viktig funktion. Den heter KEDS, Karolinska Exhaustion Disorder Scale, och finns gratis tillgänglig via nätet. Formuläret tar endast några minuter att besvara och resultatet visar om det finns risk för utmattningssyndrom.

Liknande men ändå tydligt åtskild

– Ett sådant här test kan fånga upp dem som är på väg att bli sjuka innan sjukdomen är etablerad. Gör man de förändringar som krävs då, så slipper man bli sjuk. Det här testet kan fungera som levervärden för en alkoholist – det kan få folk att förstå att ”nu är det allvar”. Då kanske förändring­arna blir av. Generellt sett är många rädda för utmattningssyndrom, säger Marie Åsberg. 

Per Julin
Per Julin, foto: privat bild.

ME/CFS, som tidigare kallades kroniskt trötthetssyndrom, är en sjukdom som på flera sätt påminner om utmattningssyndrom. Det innebär viss risk för osäker diagnostisk, säger Per Julin, överläkare på neuro­logiska rehabiliteringskliniken Stora Sköndal samt forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.

– Det har kommit flera omgångar diagnoskriterier för ME/CFS och en del av dem som har diagnostiserats med äldre varianter, där utmattning var det huvudsakliga kriteriet, kan i själva verket ha haft stressutlöst utmattningssyndrom. Det här ger en osäkerhet kring äldre studier, där det är oklart vad patienterna som ingår egentligen har haft för diagnos. Men forskningen blir bättre och säkrare i takt med att rätt personer inkluderas i studierna, säger Per Julin.

Flera tydliga skillnader mellan sjukdomarna finns. Till exempel kommer insjuknandet vid ME/CFS ofta efter en akut infektion, till exempel körtelfeber, borrelia eller influensa.

En annan skillnad är att personer med ME/CFS får förvärrade symtom vid all form av ansträngning. Fysisk och mental aktivitet kan ge influensaliknande symtom, en del får till och med feber. Det här symtomet, kallat postexertional malaise, PEM, är centralt vid sjukdomen. Det innebär att all aktivitet kan vara utmattande, även sådan som patienten tidigare upplevt som återhämtande, som trevligt umgänge eller en promenad. Det innebär också att personer med ME/CFS inte kan använda fysisk aktivitet som en del av sin behandling på samma sätt som patienter med stressutlöst utmattningssyndrom.

– Egentligen är den typiska patienten ganska lätt att diagnostisera. Det sorgliga är att de ofta är de mest missförstådda, säger Per Julin.

Han samarbetar med forskare på bland annat Karolinska Institutet och i Uppsala, på jakt efter biomarkörer och behandlingar som är relevanta för ME/CFS. Och ur ett forskningsperspektiv är Per Julin hoppfull inför framtiden.

– Aktuell forskning talar allt starkare för autoimmuna mekanismer, en inflammation i nervsystemet och påverkan på cellernas energiproduktionsförmåga. Under de senaste åren har det kommit många nya läkemedel inom områdena cancer och immunologi, riktade mot specifika verkningsmekanismer inom immunsystemet. Jag tror att om vi bara kommer lite längre inom biomarkörsforskningen kring ME/CFS, så att vi bättre kan ringa in mekanismerna som är påverkade, då tror jag steget kan vara kort till fler läkemedels- eller behandlingsprövningar, säger Per Julin.

Tips: Minska din vardagströtthet

Känner du dig trött och energilös? Här är några saker du kan prova:

1) Kontrollera om det finns någon enkel förklaring, som brist på järn eller sköldkörtelsjukdom. Det görs med blodprov på vårdcentral.

2) Ta itu med eventuella sömnproblem. Om du sover för lite eller har dålig sömnkvalitet finns det hjälp att få, också på vårdcentral.

3) Motionera. Fysisk aktivitet gör dig piggare.

4) Ät näringsrikt och regelbundet.

Text: Annika Lund, först publicerad i Medicinsk Vetenskap nr 1 2020

Mer om sömn och trötthet