Intervjuer med forskare vid enheten för ortopedi och bioteknologi

"Fast track orthopedics" betyder multidisciplinärt omhändertagande för att nå optimal behandling. Metoden som innebär ett friskt nytänkande i sjukvårdsprocessen är redan i bruk inom den ortopediska dagkirurgin vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge.

- Genom att samla team från olika yrkesgrupper som är involverade i ett kirurgiskt ingrepp, kan vårdkvalitén och vårdtiden påverkas radikalt. Speciellt viktigt är att omvandla patienten till en egen positiv resurs, säger Li Felländer-Tsai, professor vid enheten för ortopedi vid nämnda sjukhus.

I näringslivet gör man regelmässigt förstudier inför olika resurskrävande projekt. Det är egentligen inget märkvärdigt, det är så resurshantering och kostnadskontroll sker helt enkelt. Men i vården är sättet att betrakta personal och patienter som modulära komponenter inte lika självklar. Förrän nu.

- Metoden innebär vård som ett kedjetänkande. Man har en systematik i att utvärdera insatsen inför kirurgi, vilket bland annat betyder att planering görs för att sätta in rätt rehabilitering postoperativt genom att t ex sjukgymnast finns med redan pre-operativt. Här krävs också farmakologiskt nytänkande; inflammation är en naturlig del av läkningen. Smärtlindring måste alltså balanseras mot kroppens vävnadsregenerativa förmåga efter ingreppet, förklarar Li Felländer-Tsai.

Patientengagemang viktigt för vårdteamets framgång

Kanske viktigast av allt är att patienten behandlingens fokus - dras med in vårdprojektet, enligt det nya synsättet. Med kvalitetsinformation till patienten om vad som ska hända kan man få dennes aktiva deltagande, vårdkedjan blir då en process. Patienten ingår då i vårdteamet.

Men patientens deltagande i beslutsprocessen måste ske med redovisande av relevant information. För mycket information kan göra besluten svårare, så läkaren måste hitta ett perspektiv med flera horisonter, inte enbart medicinsk relevans. I viss mån betyder det att även besvara frågor som inte ställs.

- Patienten måste få en samlad bild av ett kirurgiskt ingrepp. En fot kan bli smärtfri, en tå rak, men om det sker på bekostnad av att patienten i fortsättningen måste använda skor i storlek 52, betyder det att patienten säkert vill fundera lite till på saken, menar Li Felländer-Tsai.

- En genomlysning av patientens vårdhistorik ger också möjlighet att spåra fall där mer än medicinskt motiverade operationer kanske antyder andra orsaker till fysiska problem vilket måste vägas in i den preoperativa bedömningen.

Projekttänkandet betyder förstås uppbrott från gamla invanda tankemönster, där alla de som antar utmaningen kan finna en ny stimulans i arbetet. Verksamheten pågår alltså redan inom delar av den ortopediska dagkirurgin där man nått kostnadseffektiva resultat vid t ex knä- och axelingrepp.

- Arbetet fungerar som en prototyp även för ingrepp med vissa typer av ledprotester och viss typ av ryggkirurgi där man kan ha integrerad syn på nya metoder av minimalinvasiv ortopedisk kirurgi.

Mer än operationsverkstäder

Nu vill Li Felländer-Tsai att metoden ska spridas. Multidisciplinärt omhändertagande betyder större delaktighet, lyhördhet, anpassningsvilja och analysförmåga hos de olika personalgrupperna.

Hur kan man som läkare förbereda sig?

- Som chef för Simulatorcentrum förespråkar jag förstås systematisk simulerad träning av färdigheter, t ex inför artroskopi, likväl som systematiskt teamarbete. Träning i resurshantering betyder också att kunna backa ut från en situation som plötsligt uppträder samt att hitta andra vägar fram till ett lyckat resultat.

Det är en central uppgift för ett Universitetssjukhus att ständigt ompröva gamla invanda mönster i sökandet efter nya rationella behandlingsmetoder. Nytänkandet är fragmenterat i läkarutbildningen.

- Vår uppgift är att säkerställa nya behandlingsmetoder och rensa ut gamla uttjänta metoder. Jämför hur man en gång opererade bort menisken för att förekomma idrottsskador, men istället senare upptäckte att det medförde artros. Om man enbart fokuserar på rationell produktion ökar risken för tunnelseende där operationsverksamheten ger kortsiktigt goda effekter men där inte de långsiktiga fördelarna nås.

- Det handlar om att ta fram ny kunskap som gagnar befolkningen även i framtiden, inte enbart skapa för stunden rationella operationsverkstäder. Den stora utmaningen är att initiera nya metoder samtidigt som man aktivt utvärderar dessa.

Projektgrupper är en lovande väg framåt, det vi sett av cellterapi är ytterligare ett framtidslöfte, säger Li Felländer-Tsai.

Forskningen anar ett samband mellan osteoporos och skolios. En av hypoteserna är att förändringar i en östrogenrecoptorgen kan vara bidragande orsaker till bägge tillstånden. Forskningsområdet är ett bra exempel på hur gränserna suddas ut och ortopedin flätas in i andra kliniska discipliner.

Paul Gerdhem leder forskning om osteoporos, på kvartstid. Han är till 75 procents tjänstgöringsgrad ryggkirurg på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Och liksom för annan deltidsforskningen krävs att många personer kan bidra med parallella bitar, vilket gör att underlag tickar in successivt och därmed ger arbetet fart.

- Just för osteoporosforskningen har det varit lätt att engagera forskare eftersom det insamlade materialet kan bearbetas ur många aspekter. Stora patientmaterial har engagerat forskare i Malmö, Göteborg och snart Huddinge, tillsammans med Finland och Frankrike och är ett nätverk inom området. 2008 räknar vi vara klara med insamling av patientuppgifter, och de första slutsatserna av databearbetningen bör komma under 2009, berättar Paul Gerdhem.

Nytt med samlat grepp

Forskningen försöker hitta markörer för att kunna förutsäga tidig osteoporos, och se tendenser i dess förstadie osteopeni (brist på benvävnad). Man vet inte riktigt varför "låg benmassa" - samlingsnamnet på området - uppstår. Forskarna kan se en rad inverkande faktorer, men ingen grundorsak vilket alltså har blivit primär målsättning här.

Osteoporos upptäcks oftast i samband med ett lårbensbrott eller höftfraktur. Skadan uppstår i kombinationen benskörhet och ett fall, men fallet i sin tur kan bero på balansrubbning eller annan fysisk nedsättning. Cirka en tredjedel av personer i 70-årsåldern har osteoporos, vilket alltså inte är en sjukdom i sig. Osteoporos är däremot en riskfaktor för fraktur omkring 70 000 frakturer per år i Sverige anses ha osteoporos som en bidragande orsak.

Benskörhet är en del i åldrandet, men forskarna tror att skaderisken kan mildras om man tidigare kan spåra sambanden till att osteoporos uppträder hos en person. Spårningen sker bland annat med röntgenbaserad teknik, men parallellt pågår också genetisk forskning.

- Vi letar efter riskfaktorer och deras kopplingar bland annat i ämnen som östrogen, d-vitamin och kollagen. Man har hittills inte kunna påvisa orsakssamband med en enda gen, så här långt verkar fl era Det här är alltså ett massivt detektivarbete. Den fas man befinner sig är idéfylld, man väntar in pusselbitar som kan påverka slutsatser och hypoteser. Trots att osteoporos är något av en folksjukdom, är försöket att ta ett samlat grepp alltså nytt.

- Det är lite som att leta efter en nål i en höstack, med den skillnad att här måste man veta ungefär i vilken del av stacken nålen kan tänkas ligga. Visst är det frustrerande ibland att det är så många okända faktorer, men samtidigt är det oerhört spännande eftersom vi är inne på okänt område, säger Paul Gerdhem.

Arbeta proaktivt

Sedan länge kända faktorer som kan ha betydelse är föga förvånande saker som t.ex. varierad kost och vardagsmotion. Grundreceptet, liksom på andra håll, antyder att "lagom är bäst", dvs. en slags balans i livsföringen.

- Framförallt motion och rörelse är oerhört viktigt i takt med stigande ålder. För varje skada man drabbas av förlorar man en nivå. Ett lårbensbrott betyder i regel att patienten måste ha käpp i fortsättningen, ytterligare ett brott betyder ofta att käppen byts mot rullator, därefter är det inte ovanligt att man inte kommer upp igen  man förlorar en funktionsnivå varje gång, säger Paul Gerdhem.

Det behövs väl knappast sägas att detta orsakar stort personligt lidande hos patienterna och i ett samhällsperspektiv stora kostnader. Genom att också skapa större precision i diagnosen osteoporos kan man även se till att man enbart behandlar rätt patientgrupp, vilket i sin tur också sparar pengar som kan användas till angelägna insatser. Men redan nu har studierna av benmetabolismen gjort att man kan arbeta proaktivt.

- Vi kan med ett blodprov få en fingervisning om en persons benmassa fem år bort. Och med två eller tre prover inom en viss tid ges ännu bättre prediktion och sannolikheten ökar att hitta patientfall med ökad frekvens prover Och inom ett par år hoppas man genom forskningen kunna formalisera riskfaktorerna så mycket att de kan ses som jämförelsetal i en tabell vilken ger en tydlig bild av när patientens utveckling av osteoporos kan bli ett problem.

- I slutändan är det frakturrisken vi vill minska genom en så riktad behandling som möjligt, säger Paul Gerdhem.

"Jag ser framför mig ett nytt sammanhang för ortopedin, där vi tillåts kombinera olika vetenskapsspecialiteter för att på bästa sätt ta hand om rörelseapparatens skador och sjukdomar. Rörelse är liktydligt med liv och rörlighet är en livskvalitet som inte alla kan ta för givet, men som fler borde få chansen att känna."

Urban Lindgren är professor och chef för enheten för ortopedi vid Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge. Hans vision är att ge ortopedin den attraktionskraft som ett område i en spännande utvecklingsfas förtjänar.

Tidigare specialisering

25 procent av alla patienter som söker närsjukvård gör det för smärtor i rörelseapparaten. Samtidigt är enbart 3 procent av alla läkare ortopeder  alltså bäst lämpade att hjälpa patienten till rätt vård. Det här är förstås en ekvation som inte går ihop. Detta skapar onödiga vårdköer, byråkrati och lidande för patienterna. När allmänheten läser om ortopeder i media så blir det oftast just i sammanhanget vårdköer.

- Redan under läkarutbildningen kunde man kunna börja rätta till detta problem genom att utöka de tre veckor som nu ägnas åt ortopedi och sammanföra all undervisning som berör rörelseapparaten i ett block. Dessutom skulle en tidigare specialisering öppna för nya oprövade samarbetsformer.

Läkarstuderanden som ganska tidigt hittar sin inriktning får automatiskt ett kontaktnät som kan bli mycket värdefullt och påbyggnadsbart när de sedan börjar arbeta inom sin specialitet, menar Urban Lindgren.

Ortopedin i gränslös utveckling

Hans vision är att skapa en ny specialitetsöverskridande avdelning med fokus på rörelseapparaten vid Karolinska Universitetssjukhuset. Många olika läkarvetenskaper skulle vara representerade allt från infektionssjukdomar till beteendevetenskap då också psykologiska faktorer påverkar läkning och rehabilitering. Sammantaget skulle det kunna korsbefrukta utvecklingen på området och öppna nya vägar för bättre behandlingsmetoder.

- Och vi behöver fler "trädgårdsmästare", påpekar han vilket betyder läkare som är mer än enbart hantverkare inom kirurgin. Förutom att lindra de vårdbehövandes personliga lidande finns det mycket nyfi kenhet och ambitioner hos de många skickliga läkare som arbetar här. Och idag när all tid måste ägnas åt att så snabbt som möjligt ta hand om de mest ömmande fallen är det många teorier och nya intressanta behandlingsmetoder som inte kan utforskas.

Uteblivna åtgärder inom detta område innebär faktiskt slöseri med redan snåla ekonomiska resurser.

Rörelse och rörlighet

Ortopedernas tid styrs idag av de många operationer som måste genomföras. Övning ger färdighet och kirurgerna blir därmed snabbt oerhört skickliga i sin yrkesroll. Men hantverk är bara en del inom ortopedin, Urban Lindgren efterlyser många fl er tänkare inom yrket, som kan se synergier och öppningar till nya insikter om skadeprevention och läkning. Ofta handlar det om yttre påverkan och inre processer, som i fallet osteoporos där mekanisk belastning medför att skelettet byggs upp men där också andra processer än frånvaron av belastning kan bidra till att benet istället bryts ned.

- Jag ser en spännande framtid med en ändrad planering, förklarar han.

Det kan till exempel innebära att politikerfördelade pengar inte används opportunistiskt utan faktiskt sätts in där de ger större nytta i ett längre perspektiv. Det handlar om att minska byråkrati, förändra planering och skapa nya sammanhang.

- Initialt skulle inte en ny medicinsk enhet här behöva kosta ett öre mer än idag, resurserna fi nns redan men de är utspridda på ett sätt som gör dem mindre effektiva.

Sambanden inom och mellan de olika vetenskapsgrenarna kan nå nya nivåer om man även tillåts sporra varandra kollegialt. Pusselbitar inom ett område kan ha sin passform i en bit inom ett annat område. Mobilitet är kopplad till frihet och livskraft. Mobilitet överförd som begrepp inom modern affärsverksamhet i näringslivet har också samma åtråvärdhet. Mobilitet har idag också blivit en högt aktad metafor inom många områden.

- Vi vet redan att rörlighet är ett fundament i det vi kallar liv. I fylogenetiskt perspektiv handlar överlevnad ofta om snabb rörelse  många djurarter har överlevt i evolutionen genom att snabbt ha kunnat fly eller med snabbhet kunna fälla sitt byte. Förlust av rörlighet är steg på vägen till orörlighet, vilket för det mesta i slutänden betyder döden.

- Ortopedin har potential att bli navet i en gränsöverskridande utveckling som ger fler chansen att få behålla rörligheten mycket längre, säger Urban Lindgren.