Transkribering av #91: Är beroende en sjukdom?

Andreas Andersson: Joar Guterstam är forskare vid Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet. Han undersöker hur hjärnan fungerar vid beroendetillstånd med olika hjärnavbildningstekniker och han arbetar också med kliniska prövningar av läkemedel för beroendetillstånd. Första frågan till Joar lyder: Vad är beroende?

Joar Guterstam: Beroende är en psykiatrisk diagnos som har funnits väldigt länge, så länge man har haft psykiatriska diagnoser egentligen. Man kan beskriva det som ett syndrom, en koncentration av symtom, till exempel sämre kontroll över sitt drogintag, till exempel, att man har svårt att dra ner och det får olika några negativa konsekvenser i livet och för ens hälsa. Det är det klassiska beroendesyndromet. Till exempel alkohol, opioider och andra droger är välkända beroenden.

Cecilia Odlind: Så man pratar inte riktigt om en sjukdom, eller?

Joar Guterstam: I psykiatrisk diagnostik pratar man mer om störningar eller syndrom snarare än diseases, då på engelska. Men jag tror att i praktisk sjukvård tänker vi nog på både beroende och massa andra psykiatriska tillstånd som sjukdomar i praktiken.

Cecilia Odlind: Vi fick en fråga på Instagram: När vet man om det är ett beroende och när det bara är en vana som man har fastnat i, så att säga?

Joar Guterstam: Där kan man nog tänka på det som ett kontinuum eller en skala där det finns en gråzon också. Beroende finns i alla fall definierat i diagnosmanualer som vi använder i psykiatrin och med beroende och sådant där. Där har man en lång radda med olika kriterier och ju flera av dem man känner igen sig i och så desto tydligare är det verkligen ett beroende. Därmed blir det någon sorts gränsen mot bara ovanor som kanske är lite lättare att ändra på, eller kanske inte får så jätteallvarliga, negativa konsekvenser som de riktiga beroendetillstånden. Så det är väl det som är nyansskillnader trots allt.

Cecilia Odlind: Juste, att det skapas problem för en.

Joar Guterstam: Ja, för en själv och kanske för omgivningen också och i värsta fall kan leda till döden vid vissa typer av beroenden, i alla fall.

Cecilia Odlind: Och att man inte själv riktigt kan bestämma över när man vill ägna sig åt sitt beroende.

Joar Guterstam: Precis, just det här med kontrollförlusten. Det blir mer att det tar längre tid än man tänkt sig att hålla på med det här. Även om man aktivt gör ett försök att dra ner eller sluta så lyckas man inte. Det är ju det som verkligen är kärnan i beroendetillståndet,  tycker jag.

Cecilia Odlind: Jag tänkte testa några stycken saker här och se om du håller med om att man kan vara beroende av dem. Socker.

Joar Guterstam: Nja, det är omdebatterat faktiskt. Men socker har vissa likheter med andra substansberoenden, men det är inte någon beroendediagnos idag i alla fall.

Cecilia Odlind: Man kan ju prata om negativa konsekvenser av att äta mycket socker, men kanske inte så jättenegativa, eller?

Joar Guterstam: Nej, det finns flera perspektiv man kan ha på det där. Många har beskrivit sötsug som kanske kan likna ett drogsug i vissa aspekter. Men något väldigt lurigt med socker är att det evolutionärt har funnits med oss länge och att ett sötsug kan vara evolutionärt väldigt positivt. Plus att vi har en mättnadskänsla också när vi sätter i oss mycket, vilket det inte riktigt blir med många andra droger som stimulerar våra motivationssystem i hjärnan lite mer okontrollerat och ännu starkare socker. Man blir liksom inte mätt på samma sätt som på många andra droger och socker sticker ut lite på det sättet. Det är fortfarande omdiskuterat om man kan prata om detta som en något avgränsat. Sedan är ju överhuvudtaget födoämnen och sådär. Är det kombinationer av socker och fett, till exempel, som är värre än andra och sådär. Det verkar inte vara någon stark kandidat till beroendetillstånd att bara ha sötman i sockret som ett beroende.

Cecilia Odlind: Men de som hävdar att man kanske kan ha ett sockerberoende, vad menar de då?

Joar Guterstam: Att de ser likheterna på ett praktiskt plan och känslan av att vara beroende att har svårt att sluta helt enkelt. När man väl börjat kanske det blir mer än man tänkt hela tiden och suget och så. Vissa andra aspekter är inte alls lika tydliga. Även på ett beteendeplan så är det inte ett rus kopplat till socker på det sättet att man inte är sig själv. Även abstinenssymtomen är svårare att se, kanske, på samma sätt som i många andra droger. I viss mån lika i viss mån inte alls då.

Cecilia Odlind: Men träning då? Då kan man ju få en slags rus och en abstinens.

Joar Guterstam: Ja, precis. I likhet med socker, men ändå oftare på ett sundare sätt. Träning kan vara som en riktigt stark vana är, åtminstone. Det starkaste argumentet mot att kalla det för ett beroende är väl för att det oftast har mest positiv effekt. Det är ingen kliniskt signifikant funktionsnedsättning att träna regelbundet. Det är inga patienter som direkt söker för det i regel. Även om det kanske är i ätstörningbranschen kanske det finns personer som tränar för mycket för att gå ner onormalt mycket i vikt till exempel. Annars är nog träningsnarkomani, inom citattecken, kan ofta vara ganska bra, för en. Det är ingen diagnos det heller.

Cecilia Odlind: Men kan man vara beroende av sin telefon? Det hävdar ju många nu.

Joar Guterstam: Det har ju vuxit fram på ganska få år och faktiskt en hel del forskning kring det nu. Både mobiltelefonsanvändning men också gaming, alltså datorspelande och sådant som är i lite samma genrer. De har inte så lång historik och av naturliga skäl har man inte forskat på det i hundra år. Så vi får väl se vad framtiden utvisar lite grann. Det finns förslag till diagnoser på de här sakerna, men där skulle man kunna backa sig. Vad betyder det att något blir en diagnos eller hur bestämmer man det egentligen? Då är det ju stora kommittéer, dels i psykiatrin har vi den amerikanska psykiatrikerföreningen som har en egen bok som kallas för DSM, där man listar alla diagnoser inom psykiatrin. Men också WHO har det stora ICD med den internationella klassifikationen för sjukdomar och ohälsa. Där sitter det kommittéer som försöker ha en överblick över all litteratur som publiceras som ett ämne. Det ska inte bara vara att det här känns ju precis som en sjukdom och då tar vi med det. Utan det ska ju vara ganska formellt att man försöker definiera vad det här är. Vd är problemet? Vad vet vi om det? Är det så, till exempel med spelande, att man kanske spelar mycket en period eller att det kanske är en fas i livet? När man hittar andra intressen så går man över till dem, till exempel.

Joar Guterstam: Man får ju akta sig noga för att sjukförklara massa starka intressen bara som framför allt unga människor har och som kanske äldre människor inte förstår lika mycket av. Så det kan vara en fälla. En annan fälla kan vara att man, till exempel med det här att sitta framför datorn mycket, som en del ungdomar gör. Om man klassar det som en sjukdom eller en diagnos kanske man missar andra problem som gjort att de här ungdomarna har hamnat i det beteendet. En vanlig sådan diagnos är väl autism, till exempel. Man kanske ha det svårt i skolan och är utsatt på olika sätt och trivs mycket bättre på internet och söker sig dit och då är inte det ju inte det beteendet som är problemet, om man ska säga så. Då är det kanske andra diagnoser man bör fundera över och andra typer av stöd snarare än att bara försöka bli av med internetanvändningen.

Cecilia Odlind: Telefonberoendet är inget som oroar dig?

Joar Guterstam: Inte riktigt så värst än. Även man kan känna en släng av det själv ibland, men jag tänker inte på det i paritet med andra beroendetillstånd riktigt.

Cecilia Odlind: För sociala medier pratar man väl också om. Jag vet själv att man kan fastna i det och vilja åt de där lajksen och så.

Joar Guterstam: Just det. Ja, precis. Det där är en svårighet att många av de här plattformarna och spel och allt möjligt utnyttjar också det normalpsykologiskt, hur vi funkar och vad vi går igång på som människor. Att man då kan hamna i ett beteende där man upprepat gång på gång, trots att man inte egentligen, när man tänker efter tycker att det så jättehäftigt egentligen. Måste jag lägga massa timmar på det här, men man gör det ändå för att man får de här belöningarna emellanåt. Det är upplagt på ett sådant sätt som gör att man ska upprepa beteendet hela tiden. De mest framgångsrika spelen och plattformande är ju de som blir stora. Det är en sorts evolutionärt race på något sätt. Jag är väl lite konservativ och vill inte diagnostisera för mycket sådana beteenden utan man får försöka hantera dem på något sätt inom normalspektrat av beteenden tror jag.

Cecilia Odlind: Men sexberoende pratar man om också.

Joar Guterstam: Ja, det finns ju andra beteenden som också kan gå överstyr naturligtvis på olika sätt. Sex, i likhet med socker eller kost, är det ju en naturlig belöning. Jag sätter citationstecken i luften. Så det är lite speciellt då att kalla det för sjukdom. Sex är något som man förväntas söka sig till och få belöning av och sådär. Inte heller det har blivit någon diagnos i våra manualer ännu. Sedan finns det ju mer skadliga sexuella beteenden. Då finns det ett annat kapitel i diagnosböckerna som avhandlar sådana sexuella störningar, eller sexualiteter. Till viss del överlappar dem beroende men på andra sätt kanske inte gör det så starkt.

Cecilia Odlind: Nässprej.

Joar Guterstam: Nässprej är ett bra exempel på en typ av läkemedel som ger upphov till toleransutveckling och att man kan få utsättningsymtom när man försöker sluta. Det är ett helsike att bli av med det om man har använt det för länge. Men det gäller många andra läkemedel också. Det kan vara vissa blodtrycksmediciner eller hormontillskott, allt möjligt. Kroppen måste sträva efter en jämvikt och blir det vant och får det här tillfört utifrån. När man sedan försöker sluta med det blir det jättejobbigt och man kan må dåligt på olika sätt. Med nässprej är det ju nästäppa som blir det stora symtomet förstås. I den bemärkelsen så är ju lite likt ett beroende. Abstinens och det vi kallar tolerans, man kan behöva mer och mer i vissa fall också. Däremot är det inte så att det blir en stor kontrollförlust där folk går och nässprejar dagarna i ända och överger sin familj eller går till jobbet och bara sitter och sprejar hela tiden. Går och köper illegalt och så. Det blir en skillnad i beteende. Det får inte den här dramatiska konsekvenserna. På samma sätt skulle jag passa på att säga att det har varit en debatt om antidepressiva medel. Även de kan ju ha lite av att det kan vara jättetufft att sätta ut dem för att man får utsättningssymtom och man kanske också får tillbaka symtom från det man behandlade från början. Men det är också mer av den här karaktären. Okej jättejobbiga utsättningssymtom men inte det här med kontrollförlusten. Det är inte ett sug efter att ta mer antidepressiv eller att man häver i sig hundratals, utan det är att man tar det enligt ordination, har svårt att sluta. Det är en lite egen kategori av problem kan man säga.

Cecilia Odlind: Så det är inte riktigt ett beroende.

Joar Guterstam: Inte den här fullskaliga psykiatriska meningen, i alla fall.

Cecilia Odlind: Men slutligen: tango.

Joar Guterstam: Tango är ett otroligt exempel, för det har faktiskt föreslagits som en beroendediagnos i litteratur på allvar. Kanske i länder där det dansas mer intensivt än här i Sverige. Forskarvärlden är inte övertygad om att det är ett beroendeproblem på något sätt, ett folkhälsoproblem i alla fall. Men vi får väl se i framtiden om det här sprider sig och folk börjar söka hjälp väldigt mycket. Det kanske blir bättre forskning om vad man kan lära sig, hur man skulle behandla det. istället. Inte heller det har vunnit beroenderedaktörernas gunst i DSM-manualen i alla fall.

Cecilia Odlind: Jag tänker att det verkar mest positivt i likhet med typ träning.

Joar Guterstam: Precis. Det kan nästan vara som ett argument mot sjukdomsstämpeln, i vissa fall att både träning och tango och det fanns också en ironisk artikel som kom häromåret som försökte lansera termen offline friend addiction. Att man då är beroende av att träffa kompisar och umgås socialt. Att det diskuterades att man kunde få ett sug efter det och må dåligt när man inte fick tillgång till det. Nästan som en parodi på hur man i dag försöker sjukförklara onlinebeteende. Jag tänker ett Facebookberoende och så där, då kan man ju lika gärna ha en offline friend addiction.

Cecilia Odlind: Intressant.

Joar Guterstam: Men det var på ett ironiskt sätt.

Cecilia Odlind: Jag förstår.

Joar Guterstam: Men den var så subtil så en del kanske trodde att det var på allvar. Men det är väl lite varningsklocka att man inte ska sjukförklara för mycket, tänker jag i alla fall.

Cecilia Odlind: Och nu har vi nämnt en massa saker här och egentligen var inget av de här något som du skulle vilja klassa som beroendebeteenden. Kan man säga att vi har devalverat det här ordet, beroende, att det används alldeles för slarvigt? Tycker du det?

Joar Guterstam: Ja, det är svårt att sätta sig till doms över vardagsspråket. Men i alla fall om man pratar i medicinsk mening skulle jag föredra att vi behåller de här termerna, för de här svårare tillstånden så att de inte devalveras för mycket. Jag jobbar mest kliniskt som beroendeläkare och det är folk som är jättesjuka eller till och med avlider i alkohol- och heroinberoende och så där. Om det blir jämfört med att använda Facebook för mycket så kan det bli lite skevt kan jag tycka. Så i alla fall i det sammanhanget. Men sen kan man ju liksom i vardagsspråk använda beroende hur man vill, tänker jag. Men inte att man ska tänka att det är något som vi läkare försöker sjukförklara så mycket.

Cecilia Odlind: Men vad kan man bli beroende av?

Joar Guterstam: Ja, lättast är kanske att utgå från de mest klassiska beroenden som substansberoenden som alkohol, opioider, andra droger, nikotin, rökning, till exempel. Om man ska säga något om vad som utmärker de här substanserna som man blir beroende av är det att de har en ganska snabb belönande effekt när man tar dem. I regel mår man bra i någon mening av ordet, i alla fall. Det finns olika tyngdpunkter och exakta effekter så har drogerna en snabb belönande effekt som gör att många söker sig tillbaka till drogen igen. Så det är väl väldigt tydligt att man kan bli beroende av de där. Sedan finns det sedan några år tillbaka ett beteende eller ickesubstansberoende som har kommit in i beroendediagnostiken på allvar och det är då spel om pengar eller gambling på engelska. Där har man tyckt att det finns så pass mycket forskning och så pass mycket som överlappar med substansberoenden att den har kommit in i samma kapitel och mycket har ganska likartad behandling också. Hur ska man hantera ett sug efter spelande och så där jämfört med sug efter droger? Så den har kommit in då och då. Det har ju på sätt och vis rört till det beroendebegreppet då för vad är gränserna mellan spel, om pengar eller till exempel datorspel i allmänhet? Det har blossat upp en ny debatt kring det här. På ett sätt var det ju lättare förr när man bara hade sagt att det är droger som gäller. Det är det som är beroenden. Men nu har frågan blivit lite mer upp till diskussion igen, kan man säga.

Cecilia Odlind: Men det här med spel om pengar. Vi har haft ett avsnitt om spelberoende förresten. För den som vill fördjupa sig i det, men spel om pengar där kan det ju faktiskt bli det här, att man ödelägger familjen. Det kan får väldigt, väldigt stora konsekvenser. Och en intressant specialgrej med spel om pengar är det där att om du bara vinner en gång så kan du ha löst alla dina problem och det gör det extra svårt att sluta, tänker jag.

Joar Guterstam: Precis det vanliga tankefällor som man identifierar i KBT också, att man är nära att vinna, till exempel att det känns som att då måste man bara en gång till. Men just med spel om pengar, som du antyder så finns det liksom ganska mycket kunskap om det, i alla fall nuförtiden, och det blir bara mer och mer studier hela tiden av hur det fungerar, hur prognosen är på sikt och hur man ska behandla det och så där. Och det är ju sådant man saknar för många av de andra kandidaterna till ordet diagnos, att man egentligen inte vet vad man ska man göra av den här diagnosen.

Cecilia Odlind: Är det lättare att bli beroende av vissa saker än andra. Finns det några saker som man blir beroende av efter att ha testat en gång eller?

Joar Guterstam: Man skulle inte säga att man blir beroende av något så otroligt snabbt som efter en gång. Men visst är det så att vissa typer av droger har en starkare beroendepotential än andra. Då är det lite av det här jag var inne på förut att det ska vara ett snabbt tillslag och man ska uppleva det som belönande och så relativt raskt. Sedan är det speciellt eftersom det beror på vad vi testar och vårt beteende och så är det ju mycket sociala faktorer som spelar in också. Många svenskar har provat alkohol, till exempel. Men för väldigt många är ju inte så att alkohol känns helt fantastiskt, första gången man testar och många har historier om första fyllan som kanske var en ganska obehaglig upplevelse. Men man har ändå på något sätt sökt sig dit igen och en del får dock problem så småningom. Det kan vara en acquired taste, som att man måste lära sig tycka om det. Och det är ju faktiskt samma sak för många andra droger också. Första gången man testade någon opioider eller heroin till exempel, så kan många bli illamående eller inte må så bra alls egentligen, men när det provas några gånger så har man lärt sig dosera om man känner effekterna och tycker att man mår bättre av det. Det är väldigt mycket beroende av det sociala sammanhanget där drogen intas. Om man tittar rent farmakologisk så handlar det mycket om hastigheten, alltså tillslaget. När man tar det så ska det bli ganska direkt en belönande effekt och då blir det också en skillnad på hur man tar det. Allt som vi stoppar in genom munnen ska liksom ner i mag- och tarmkanalen, tas upp av kroppen och sedan till hjärnan och ge en belönande effekt. Medan till exempel om man röker någonting eller tar det via näsan, eller ännu snabbare om man injicerar något, så kommer det direkt upp hjärnan och ger en mycket snabbare kick. Då har den större beroendepotential också. Just med alkohol är ett intressant exempel att det faktiskt är olika för olika ålderskategorier lite grann i dag. Unga i dag dricker otroligt mycket mindre än vad de gjorde för tjugo år sedan, till exempel. Så där kan vara en vid en viss diskrepans, då på något sätt. Om det är om det inte längre nu är så att alla omkring en dricker alkohol på helgerna, då blir det mycket lägre sannolikhet att man själv skaffar sig en sådan vana och börjar gilla alkohol mer och mer. Uppfattningar om risker kan ju också spela in. Där har debatten varit mycket kring cannabis. Om det är så att man tidigare har haft en bild av att det är ett livsfarlig dödsknark och sedan kanske den bilden blir annorlunda så småningom. Då kanske folk drar sig mindre för att prova och kanske prova flera gånger eller till och med få en ovana med cannabis och problem. På det sättet kan det ju vara dynamiskt på det sättet att det förändras över tid det här också. På plus- och minussidan. För alkohol och även för rökning har ju många också insett att det finns enorma risker med cigaretter och därför är det ju mycket färre som börjar röka idag än för 40 till 50 år sedan.

Cecilia Odlind: Vilka är de vanligaste beroendesjukdomarna i Sverige och i världen?

Joar Guterstam: De stora folksjukdomarna i beroendesfären är ju alkohol och nikotin och framför allt är det att röka cigaretter både i Sverige och i världen.

Cecilia Odlind: Och vem riskerar att bli beroende? Går det att säga?

Joar Guterstam: Ja, i någon mån riskerar väl alla att bli det, men det finns ju vissa riskfaktorer också. Även om hundra människor testar en given drog så kommer de allra flesta inte bli beroende av den. Det som verkar avgöra vilka som får ett problematiskt bruk och sedan också ett beroende är genetiska faktorer eller ärftliga riskfaktorer för beroende. Har man någon i sin familj eller nära släkt som har haft liknande problem, då har man mycket större risk att få ett alkoholproblem, till exempel om man testar att dricka. Men även andra miljörelaterade faktorer kan vara viktiga också. En sån som uppmärksammats en del är utsatthet för trauma och inte minst i barndomen. Och tyvärr är det ju så orättvist här i världen att det kan vara att man har flera av de här riskfaktorerna med sig så man kanske haft föräldrar som haft ett beroende. Det kanske har varit kopplat till en utsatthet, man kanske har varit utsatt för trauman och haft sociala problem, allt möjligt och kanske andra psykiatriska problem som också ökar risken. Det blir en högriskgrupp då där man verkligen ska se upp med alkohol och droger om man inte kan få problem själv.

Cecilia Odlind: Hur kan man skilja ut de här ens en gång? Går det? Är det svårt i forskningen?

Joar Guterstam: Ja, det är ju sådant som epidemiologiska forskare sysslar jättemycket med. Att försöka plocka isär hur de här olika faktorerna interagerar och vad de spelar för roll och så. Och i korthet så är det så att man måste försöka väga in det här med genetiken. Eftersom den är så sammanvävd i många miljöfaktorer också så måste man ju titta på sådana studievariant eller studiedesigner som är informativa om det. Det kan till exempel de som tvillingstudier och i Sverige har vi gjort många adoptionsstudier och sett. Då har man sett att om man har föräldrar som haft alkoholproblem och man adopteras till en miljö där det inte förekommer alkoholproblem. Hur ser risken ut då? I korthet så har adoptions- och tvillingstudier visat att genetiken spelar ganska stor roll, men den är inte alls helt avgörande, utan vilken miljö man hamnar i spelar också stor roll för risken. Ingen är beroende från födseln utan mycket kan hända på vägen.

Cecilia Odlind: Vi har också fått en lyssnarfråga: Kan en i en syskonskara bli beroende och de andra inte?

Joar Guterstam: Visst kan det vara så att en blir beroende och andra inte. Som sagt, det är en massa andra faktorer som spelar roll också och det kan också vara en interaktion. Där ett syskon ser hur det går för en annan och aktar sig för alkoholen. Det är inte alls förutsägbart så väldigt, liksom, enkelt så att alla får det.

Cecilia Odlind: I en annan lyssnarfråga vi har fått lyder så här: Jag har läst att individer med ADHD är särskilt sårbara för att drabbas av beroende. Kan du förklara hur det hänger ihop?

Joar Guterstam: Ja, det är en bra fråga. ADHD har faktiskt uppmärksammats ganska mycket här eftersom man sett att det är betydligt vanligare med den typen av problem hos personer som söker hjälp för beroende. Att man faktiskt har och har haft ADHD sedan barndomen, alltså innan man provade alkohol eller droger alls. Och det är ungefär två, tre gånger högre risk som det tycks. Man kan nog tänka sig flera förklaringar där. Jag har föreläst en del för personer med beroende och ADHD, där de har fått tänka vad de tänker om det sambandet. En del tänker som en självmedicinering. Att man har ADHD-symtomen man kämpar med och så upplever man att substansintag kanske kan lindra dem på olika sätt. Närmast tänker man kanske amfetamin som är ett centralstimulerande medel som ju faktiskt är en medicin för ADHD.

Cecilia Odlind: Ja.

Joar Guterstam: Så det är ju en variant självmedicineringshypotes skulle man kunna säga. Men faktum är att många av patienterna själva var lite skeptiska till det här. Det är inte riktigt så att ADHD-personer som utvecklat ett beroende att de tar en liten, liten eller några milligram amfetamin på ett kontrollerat sätt för att det ska funka i skolan, utan det är ofta många gånger högre doser och på ett sätt som inte gynnar deras funktionsförmåga och så där. Så det är inte självmedicinering i den här specifika betydelsen, utan jag tror mer kanske på att personer med ADHD stöter på massa olika problem i livet som gör det lättare och det ligger närmare till hands att ta till alkohol eller andra droger. För det är inte heller så att det bara är amfetamin de använder, i högre grad. Utan det är även alkohol eller heroin eller vad som helst. Så det kanske med på det sätt självmedicinering i en bredare mening att man försöker hantera sina livsproblem med hjälp av alkohol och droger.

Cecilia Odlind: En slags flykt, ångestlindring och flyktbeteende.

Joar Guterstam: Precis, så skulle det kunna vara. Kanske för att varva ner på något sätt att man försöker använda det här och medicinera sömnproblem och sådant där. Men sedan ytterligare en liten förklaring skulle kunna vara med genetik då att de här systemen för motivation också är. Ja, det finns ett överlapp, kort sagt, rent fysiologiskt mellan ADHD och beroendesyndrom så att man kan ha har en ökad känslighet lite grann fysiologiskt också.

Cecilia Odlind: Jag tänker på det här med impulskontroll.

Joar Guterstam: Impulskontroll är ett jätteintressant utmärkande drag för väldigt många med beroende och är också en del av ADHD-diagnosen.

Cecilia Odlind: Brist på impulskontroll.

Joar Guterstam: Impulsivitet eller brist på impulskontroll, precis. Det kan göra att man kanske också testar saker utan att tänka efter jättemycket före och det kan ju inbegripa att testa droger, till exempel. Det kan vara en väg in i det kanske.

Cecilia Odlind: Vad vet vi om vad som händer i hjärnan, vid beroende?

Joar Guterstam: Det är något som man skulle kunna prata hur länge som helst om egentligen, för man vet nämligen så mycket. Särskilt om man jämför med andra psykiatriska tillstånd så har vi för beroendetillstånd en drog. Det finns ju som en patogen, som man säger, medicin ibland. För utan drogen blir du inte beroende. Det ligger ganska nära till hands att ge drog till människor eller i djurförsök och sedan kan man ju studera med alla möjliga tekniker. Vad händer i hjärnan sedan då? Och om man ska säga något jättekort om det så är det hjärnans motivations- eller belöningssystem som varit i fokus väldigt mycket. Man hade kunnat se att det finns vissa minsta gemensamma nämnare för i stort sett alla beroendeframkallande medel. Det är att man aktiverar de här motivationsbanorna och framför allt signalsubstansen dopamin verkar vara väldigt viktig och att man får en stark förhöjning av dopaminnivåer i vissa delar av hjärnan som verkar vara relevant för motiverat beteende. Men som sagt, det är ett jättestort forskningsfält. Man vet kort sagt ganska mycket om vad som händer i hjärnan vid beroendeutveckling.

Cecilia Odlind: Vi har kunnat konstatera nu att beroende är en sjukdom eller ett syndrom, som du kallar det. Men hur tänker du kring det här egna ansvaret? Hur mycket eget ansvar har man för att man fortsätter att beroendebeteende?

Joar Guterstam: Det är en jättebra fråga och en svår balansgång ibland när man försöker prata om det här som en sjukdom och förklara och inte förringa det egna ansvaret för sin hälsa och sitt beteende. Det är inte så att en person medberoende helt blir av med sin vilja eller personlighet i övrigt eller inte kan göra någonting själv. Utan hen kommer att ha ett ansvar för sitt beteende i stort, men också kanske hur den tar till vara på eventuell hjälp och hanterar andra saker i livet. Men med det sagt så finns det kanske en skillnad här också i var i en alkoholberoendeprocess man befinner sig också om vi tar alkohol som exempel. Om det är ganska tidigt och kanske inte ett att det inte kanske är ett beroende egentligen utan det man dricker för mycket emellanåt. Då är det ett beteende som ganska enkelt går att förändra för individen om den bara drar sig för att göra det. Medan det i den extrema ändan på spektrat, någon som dricker nästan dygnet runt och blir jätteabstinent och sjuk när man försöker sluta. Det är ju en annan nivå av det egna ansvaret där den kanske inte kan, även med bästa vilja sluta just i det läget. Sedan har vi allt däremellan naturligtvis. Det ska nog inte ursäkta hänsynslöst beteende där, men det kan ibland hjälpa till och kanske förklara det för närstående. Hur kan det bli så här egentligen? Att se det som en sjukdom i hjärnans motivationssystem kan nog kan göra det lite lättare att begripa varför det blir så här trots att personen kanske egentligen inte vill.

Cecilia Odlind: Det känns som en balansgång.

Joar Guterstam: Ja, så är det verkligen. Och ibland pratar man om en kidnappad hjärna, att drogen kidnappar ens hjärna. Jag är lite kluven till den metaforen för det ligger någonting i att drogen har tagit över våra normala belöningssystem. Men det är inte så att personen som helhet är kidnappad eller att vi inte har någon egen vilja alls längre. Då kan det ju bli en fatalism att man lika gärna ger upp. Min hjärna äär kidnappad och då är det är inget att göra åt. Man får väga sina ord och försöka boosta personers egen motivation. Det är inte så att hela hjärnan är övertagen av drogen, utan det finns ju ofta massor av friska impulser och bra delar av människors personlighet kvar också, naturligtvis.

Cecilia Odlind: För man kan ju också tänka kring eget ansvar att man ens testar något som är beroendeframkallande. Hur ska man se på det?

Joar Guterstam: Om vi tar upp det här spektrat igen så är det så är det precis innan det har blivit ett beroende att man överhuvudtaget provar något beroendeframkallande kan ju verka ogenomtänkt kanske. Men visst, det är ju så att om man aldrig testar en given drog kan man aldrig bli beroende av den så enkelt är det ju.

Cecilia Odlind: Ja.

Joar Guterstam: Man kan då säga att då är det egentligen personens eget fel, för den har någon gång testat drogen. Det ligger ett korn av sanning i det förstås, men samtidigt är ju många av de där valen val som görs väldigt tidigt i livet och de flesta börjar testa alkohol och andra droger, i tidiga tonåren under puberteten kanske. Det kanske är en fas i livet där man är ganska osäker eller sårbar för socialt inflytande från omgivningen. Man kanske också har negativa saker med sig hemifrån. De valen som sker då kan ju få väldigt dramatiska konsekvenser för ens framtida liv. Att lasta den tolv- eller trettonåringen för att den borde tänkt på hur det här skulle bli på 20 års sikt är ganska tungt. Man bör nog nyansera det lite grann och säga att det var nog många saker som gjorde att det blev som det blev.

Cecilia Odlind: Som du var inne på så är det ju många som testar många saker, men de flesta blir inte beroende och du kanske inte vet hur det är med dig.

Joar Guterstam: Så är det verkligen. Det är orättvist på flera sätt där. Många jag träffar som får problem har framhävt att de ju inte har använt mer än andra omkring mig, men ändå är det jag som sitter här och måste ha hjälp för att ta mig ur. Tyvärr är det så att sårbarheten är individuell och en del får problem långt innan andra får det.

Cecilia Odlind: Ens levnadsvanor påverkar risken att drabbas av många sjukdomar och ändå lever många kanske inte så som de borde.

Joar Guterstam: Så är det.

Cecilia Odlind: Så skillnaden mellan beroendesjukdom och andra sjukdomar kanske inte är så stor.

Joar Guterstam: Nej. Man argumenterar ofta för att det är väldigt stor likhet mellan till exempel beroendetillstånd och sådant som högt blodtryck eller typ 2-diabetes som också är relaterade till hur vi lever.

Cecilia Odlind: Det känns som att det är moraliskt laddat det här med beroende.

Joar Guterstam: Ja, det skulle jag nog säga. Stigmatiserat kanske man skulle kunna säga. Många upplever att skam kring beroendetillstånd som många andra psykiatriska diagnoser delvis har tappat. Depression, ångest och ADHD, till exempel är nog mindre laddat tro än att säga för omgivningen att man har ett beroendetillstånd.

Cecilia Odlind: Just det där med det egna ansvaret och att man som anhörig kan kanske bli arg och besviken. Varför tar du det här eller varför gör du så här när du vet att det leder till så mycket negativa konsekvenser? Kan du inte bara sluta?

Joar Guterstam: Ja, precis. Det finns ofta en stor frustration hos anhöriga. Särskilt när det gått över längre tid och att personligen inte har lyckats sluta. Det kanske ligger närmare till hands att ta till mer moraliskt laddade begrepp. Tyvärr är det ju inte alltid så där jättehjälpsamt för personen som försöker kämpa sig ur sitt beroende att bli skammad eller misstänkliggjord på det sättet. Så det där är svåra avvägningar.

Cecilia Odlind: Man pratade också om att man som anhörig kan hamna i ett medberoende. Vad innebär det? Är det att man inte ingriper? Eller är det att man blir avtrubbad inför den här problematiken? Eller vad innebär det?

Joar Guterstam: Ja, medberoende är ett lite omdiskuterat begrepp. Ofta handlar det om en närstående som möjliggör ett fortsatt problematiskt bruk av alkohol eller droger. Fixar runtomkring personen så att det ska gå att upprätthålla över längre tid. Det där kan ju bli väldigt dysfunktionellt att det kanske gör att patienten eller personen med beroendet håller på mycket längre och mycket mer än vad hen skulle gjort annars om det inte var den här personen bredvid som på vissa sätt hjälpte till och fick det att funka i någon mån. Det skulle kunna vara ett problematisk beteende. Det finns sådana exempel. Men man kan vara lite skeptisk mot medberoendebegreppet. För det är lätt att det glider ut och blir lite bredare i att man misstänkliggör närstående, till exempel, som hjälper en partner eller ett barn som har alkohol- och drogproblem. Vad är då ett medberoende? Är det ett medberoende om barnet får sova hemma trots att hen rökt cannabis eller tagit någon drog? Eller att man hjälper barnet med pengar. Är det ett medberoende? Det kanske bara är kärlek till ens barn. Det kan bli tveksamt om man nästan ska ha det som en diagnos, att den är medberoende. Man får välja sina ord där på ett sätt. Med det sagt och så får man se upp som närstående att försöka uppmuntra det friska hos den man är nära, snarare än att det blir ett möjliggörande av ett fortsatt skadligt bruk av olika slag.

Cecilia Odlind: Ja, där blir det någon slags skala igen. Hur stort ansvar har personer i omgivningen vid ett beroende? Hur mycket kan man lasta dem?

Joar Guterstam: Generellt känner man att man inte vill lasta dem mer än vad dem redan är lastade själva. Många mår ju väldigt dåligt omkring personer med ett svårt beroende. Där brukar i alla fall jag tänka att budskapet ska mer vara att det inte är de anhörigas fel, utan dem bör snarare stöttas på alla sätt att de också och få avlastning och att det blir professionell hjälp till den som behöver det. För som familjemedlem kan man inte vara läkare eller terapeut åt sin närstående, utan det ska man få hjälp med.

Cecilia Odlind: Jag tänker att man ändå har en insikt. Man har ju en ökad insikt i den här problemen och konsekvenserna av ett missbruk kan också bli väldigt allvarliga om man kör bil och är påverkad, till exempel. Var går gränsen för andras ansvar? Eller är det ändå så att man ska tänka att det är den här individen som har ansvar trots att den då egentligen är sjuk?

Joar Guterstam: Ja, där finns det verkligen en skala som du sa. Men om det är sådant som till exempel rattfylleri som är allvarliga brott, då tycker jag det går över vissa gränser. Det är inte så att det är en sjukdom som gör att man kör rattfull, utan de allra flesta människor med beroende skulle ju aldrig sätta sig bakom ratten när de är påverkade. Det finns vissa sådana saker där man måste reagera. Samma med våldsamhet också. Det är inte alls någon giltig ursäkt att man har ett beroendetillstånd och beter sig hänsynslöst. Jag vet inte om man behöver tänka så mycket på det här sjukdomsbegreppet i de sammanhangen, utan då får vara mer vara medmänniska eller lyfta upp det på bordet. Det här är min upplevelse av problemet och det här är oacceptabelt för mig och det fungerar inte för mig. Då får man försöka lösa det tillsammans för det går ju att prata också med människor med beroende.

Cecilia Odlind: En annan lyssnarfråga som vi har fått lyder så här: Att dölja sina problem eller ljuga för anhöriga måste ju vara jättevanligt. Kanske beroende på det här som vi pratade just om med skambeläggning kan man ändå se ett tecken på att någon har ett problematiskt beroendebeteende utan att den egentligen är öppen med det?

Joar Guterstam: Ja, man kan ofta se tecken och jag tror närstående kan se det ganska tidigt, kanske innan de andra i omgivningen uppmärksammar det också. Det blev beror ju på ganska mycket vilken drog det handlar om förstås också. Vissa har ju väldigt tydliga beteendeeffekter eller kanske luktar jättemycket alkohol eller cannabis. Andra är att man blir väldigt påverkad på olika sätt, liksom oftare än man borde. Vilka tecken man skulle se på det beror på väldigt mycket. Från det här med återkommande påverkan till att det svänger väldigt mycket för nåt som utmärker beroendetillstånd generellt är att man har olika faser. Man har det här ruset förstås när man tar sin drog och den är på ett sätt. För att ta ett exempel då med amfetamin som jag själv har forskat mycket om. En amfetaminpåverkad person är ju energisk och pigg och kanske pratar mycket, kan vara utåtriktad, nyfiken och hitta på saker. Sover inte, behöver inte äta så mycket heller. Det är amfetamin påverkan. Sen när man går över i abstinensfasen, ett dygn eller två efter anfetaminanvändningen, då är personen i stället tvärtom trött, seg, tar sig inte för någonting, kanske äter mycket, bara vilar, känner sig deppig och bryr sig inte om någonting, apatiskt nästan och kan te sig deprimerad. Det är något dygn och sedan efter det så är personen lite mer sig själv igen om den inte tar amfetamin igen. Så de här väldigt snabba svängningarna skulle för många drogberoende vara ganska typiska. Det är nästan en annan människa från dag till dag. Hur är det i dag? Det är ju något som många anhöriga beskriver att det kan bli en otrygghet också om man till exempel lever med en sådan person som kan te sig helt annorlunda och funkar ganska annorlunda från dag till dag. Det här var ju ganska extremt exempel kanske.

Cecilia Odlind: Men det är ett bra exempel för det är så väldigt olika.

Joar Guterstam: Ja, det är så olika. Det är kanske inte ett subtilt tecken, men ändå, det är sådant i den genren som man kan tänka på och då förstås ta upp med personen och be dem förklara. Att man uttrycker en oro för det.

Cecilia Odlind: En annan lyssnarfråga var också vad man som anhörig kan göra bäst för att hjälpa en person och om det finns saker man inte ska göra.

Joar Guterstam: Precis det är ju en väldigt knivig fråga och beror ganska mycket på hur problematiken ser ut för ens kompis eller familjemedlem, vad det nu är. Något jag tycker man kan och bör göra är väl att inte blunda för problemet. Det är inte skadligt att diskutera sådant här och att ta upp och vara ganska öppen med att säga: Jag ser det här, vad tänker du om det? Bara uttrycka att man känner oro, till exempel, utan att försöka sig på någon diagnos eller sådant där. Bara lyfta det: Finns det något jag kan göra? På ett öppet sätt, tror jag att de flesta kan ta ändå på ett bra sätt även om det är skamfyllt och allt möjligt. Så det är väl bra. Om man inte bör göra så finns det väl en flora, kanske vanligast i USA, där man kallar det för intervention. Extremt konfrontativa ingrepp, där man ska konfrontera personer med allt den har gjort fel och hur mycket det skadar omgivningen och så där. Det är någon sorts shock för att få den att vakna upp och ta tag i sitt liv. Den där typen av interventioner har inte visat sig framgångsrika och även om det kanske i något enstaka fall har lyckats så är det minst lika vanligt att personen tar enormt illa vid sig, känner sig ännu mer utstött från alla friska beteenden och alla vanliga människor. Det kanske snarare är så att de tar till ännu mer alkohol och droger för att söka tröst från den här utsattheten och den ytterligare stigmatiseringen det innebär. Den där typen av nästan våldsamma interventioner tycker jag man ska se upp med.

Cecilia Odlind: Så snarare ett omtänksamt bry än en hård skamning?

Joar Guterstam: Ja, oja, det tror jag är lätt att leva sig in i också, att det är det man själv skulle vilja bli utsatt för. Försöka uppmuntra friska beteenden och så där också inte sätta likhetstecken mellan personen och drogproblemet. De har ju en massa goda sidor kvar även om de har ett problematiskt alkohol- eller drogbruk.

Cecilia Odlind: Jag tror att kanske många anhöriga upplever att problemet kan viftas bort lätt.

Joar Guterstam: Ja.

Cecilia Odlind: Även om man tar upp det så får man hör att det inte är ett problem och att personen har kontroll.

Joar Guterstam: Precis som bagatellisering och då kan man fundera över vad det kan stå för på något sätt. Är det så att personen inte bryr sig om hur det skadar en själv och andra, eller att den till exempel vet med sig eller känner på sig att den är oförmögen att förändra och att det därför blir ett motstånd mot att försöka i den riktningen. Den kanske egentligen vet att det här är ett större problem än någon annan vet på något sätt. Att man saknar tilltro till förändringsförmåga. Då kan man ju tänka att det är mycket mer stöd som behövs. Men det där kan ju vara väldigt knepigt naturligtvis.

Cecilia Odlind: I så fall kan det ju vara bra att veta att det finns behandling och att den faktiskt i många fall kan fungera. Visst är det så?

Joar Guterstam: Ja det är ju det vi gör i beroendevården. Det finns ju massa olika sorters behandlingar, både psykologiska samtalsbehandlingar, men också läkemedel för ganska många olika beroendetillstånd, nu för tiden.

Cecilia Odlind: Kan du berätta lite mer om vilken behandling som finns?

Joar Guterstam: Ja i kortet finns det en del fördomar med vad beroendebehandling innebär. Många tänker sig på något sätt att man checkar in på rehab och åker iväg till ett behandlingshem. Det förekommer men det är ju ganska ovanligt nuförtiden i Sverige. Nästan all behandling och beroendetillstånd sker i öppenvård till mottagning. Det finns ett antal olika psykologiska metoder som man har beforskat och mest forskningsstöd finns för alkohol- och nikotin eftersom det är de stora folksjukdomarna. Ofta har de här inspiration av antingen KBT, kognitiv beteendeterapi, eller motiverande samtalsmetodik. Det finns också till exempel 12-stegstraditionen som också har visst forskningsstöd för till exempel alkoholproblem, framför allt. Hur som helst, alla de här olika metoderna finns i vården och har ganska god effekt faktiskt om man följer upp patienter. I de flesta grupper så är det en majoritet som kommer ur sitt beroende. Även om det ibland tar tid, det kan ta flera år innan det blir så. Men prognosen är faktiskt hyfsat god på sikt och om man får behandling så kommer man snabbare ur ett beroende än vad man skulle gjort utan hjälp. Det är den psykologiska samtalsbiten som på något sätt är basen. Det ska erbjudas i princip alla. Sedan finns det vissa beroendetillstånd där läkemedel har stor effekt, också. Mest dramatiskt är det för heroin och andra opioidberoenden där vi har så kallad underhållsbehandling som gör att man kan komma ut heroinberoende och rehabiliteras till ett vanligt liv igen.

Cecilia Odlind: Är det en god prognos där också?

Joar Guterstam: Med behandling så är det faktiskt ganska god prognos, även om heroinberoende obehandlat har en väldigt dålig prognos och hög dödlighet. Där spelar läkemedel en väldigt stor roll. Men sedan finns det läkemedel också för alkohol och nikotinberoende som har hyfsad effekt också som bör erbjudas fler skulle jag passa på att säga också. Det är ganska få som behandlas med dem i dag. Men de har en måttlig effekter och för vissa så gör det stor skillnad.

Cecilia Odlind: Ja, och det pratade vi om när vi hade Sara Wallhed Finn här.

Joar Guterstam: Precis, Sara Wallhed Finn, är en av dem som har forskat på det här att det är underbehandling man ser i den svenska situationen. Men det är så i flera andra länder också. Mycket har nog att göra med stigma, att det uppmärksammas inte det här med alkoholproblem. Det är få som känner till de här behandlingar som faktiskt finns.

Cecilia Odlind: Vi har också fått en lyssnarfråga på Instagram om det kommer några nya mediciner mot alkoholberoende snart. Jag vet inte riktigt bakgrunden till den frågan som du just sa så finns det mediciner och de är ganska effektiva. Problemet är snarare att man inte får dem, så att säga. Men kommer det också nya? Hur är det med det?

Joar Guterstam: Ja, precis. Det finns ett antal läkemedel mot alkoholberoende som har viss effekt i alla fall och det forskas ganska mycket på nya läkemedel också. Men närmast till hands skulle jag nog säga är att det finns läkemedel på marknaden redan nu som har andra indikationer och används i andra syften i sjukvården, men som också visat sig ha viss effekt mot alkoholberoende. För att nämna några exempel finns det Baklofen, Topiramat, läkemedel som används inom neurologin, som har visat god effekt mot alkoholberoende. Samma med Vareniklin som är det bästa läkemedlet för rökstopp som verkar ha viss effekt också mot alkoholberoende. Just nu gör vi en stor klinisk prövning för att se om det verkligen håller med Vareniklin mot alkoholberoende. En del av de där kommer nog till användning, lite mer. Sedan är det en annan sak om de formellt blir godkända för sådan behandling, men det är lite mer kommersiella hänsyn som måste till innan. Men det kommer finnas fler mediciner som har bra evidens inom de närmsta fem till tio åren i alla fall.

Cecilia Odlind: Vi kan sammanfatta det här med: Sök hjälp, för det finns att få.

Joar Guterstam: Det är det tycker jag. Det tycker jag verkligen.

Cecilia Odlind: En annan lyssnarfråga: Finns det risk att ett beroende övergår till en annan typ av beroende, till exempel om en person är beroende av alkohol och får hjälp med det, men då övergår till att bli beroende av träning. Nu har ju du konstaterat här i början av programmet att träning kan man inte vara beroende av på samma sätt som man kan vara beroende av alkohol.

Joar Guterstam: Nej.

Cecilia Odlind: Men om vi tänker så att vi har pratat om att vissa har mer benägenhet att bli beroende än andra på grund olika faktorer.Ser man ofta att någon som har ett beroende lyckats ta sig ur det istället hamnar i ett annat beroende.

Joar Guterstam: Nja. Det ligger någon sorts sanning i att låt oss säga att en stor del av ens liv har varit fyllt av användning av en viss drog. Om man då ska sluta med den, då måste man ju fylla sin tillvaro med någonting annat. Då kan det ju bli ett specialintresse som man går in i lite mer än vad de flesta andra gör. Det är inte ovanligt. Oftast skulle jag säga att det inte är ett beroende, inte bara det här med träning. Det kan vara vad som helst man fastna för att göra egentligen. Man kan sjunga i kör eller gå på AA-möten eller vad som helst egentligen. Men man måste ju ha någonting för att fylla livet med på något sätt. I en mening så är det så, men i en annan mening så är det tvärtom faktiskt. Man har sett till exempel på personer som använder flera olika droger samtidigt. En vanlig kombination är till exempel att man är rökare och dricker för mycket samtidigt då. Sluta först med alkoholen för den ger mest problem här och nu. Vänta med det där med rökningen det kan man ta senare kanske. Det verkar vara fel sätt att tänka på det. Bättre att försöka sluta med allt samtidigt, till exempel om du lyckas sluta röka, då har du större chans att också lyckas bli av med alkoholproblemet. Eller alkohol och kokain. Flera av de här är ofta kopplade till varandra. Jag har massa patienter som berättar att de använder kokain och det blir problem utifrån det. Men de använder nästan bara kokain när de är berusade. Då är det lättare att dra ner på alkoholen och då kan man indirekt få ett mindre kokainproblem också.

Cecilia Odlind: Det här med hur beroende och hjärnans belöningssystem funkar. Används det i andra sammanhang, till exempel i kommersiellt syfte?

Joar Guterstam: Att man försöker nyttja våra psykologiska svagheter är nog väldigt vanligt i kommersiella syften. Sedan kan man fundera på om det är så jättemycket att göra med neuroforskning. Jag tror väldigt mycket har nog mer att göra med mer allmän psykologisk kännedom om hur beteenden funkar, snarare än exakt vilka receptorer i hjärnan som egentligen är relevanta på ett biologiskt plan. Men just det här, med snabba och intermittent belöningar, att ibland så händer det något häftigt som gör att man får ett merbegär. Det är ju en gammal kunskap i alla möjliga kommersiella sammanhang där man vill få folk högt på något sätt.

Cecilia Odlind: Ja.

Joar Guterstam: Det är ju samma mekanismer, delvis, som är aktiva i en beroendeutveckling.

Cecilia Odlind: Det pågår ju något som man kallar opioidkrisen i främst USA. Vad är det? Kan du berätta?

Joar Guterstam: Ja, opioidkrisen har man pratat om nu i ett antal år och det mest konkreta är att dödstalen när det gäller narkotikadödlighet i USA har stigit och stigit under i stort sett hela 2000-talet. Då är det framför allt opioider, alltså starka eller morfinliknande smärtstillande medel plus heroin och andra liknande droger som har stått för den absolut dominerande delen av dödsfallen. Nu ligger dödstalen kring 100 000 amerikaner per år som dör i överdoser. Så det är opioidkrisen.

Cecilia Odlind: Hur mycket var det innan?

Joar Guterstam: De har gått upp och ner över tid. Men det är minst fem eller tio gånger högre siffror nu än för tjugo år sedan. Så det är en enorm ökning.

Cecilia Odlind: Oj! Hur kunde det gå så här?

Joar Guterstam: Det är också en stor fråga tror jag. Det finns ju vissa saker som utmärker USA eller den amerikanska situationen lite mer jämfört med Europa där det inte gått lika illa. En stark sådan har varit vissa varianter av nya smärtstillande läkemedel som började säljas på allvar på 90-talet och med massiv och mördande reklam har fått en enorm spridning i USA under tidiga 2000-talet och fram tills för några år sedan där man började dra i nödbromsen litegrann i den här utvecklingen. Mest uppmärksammat har blivit oxikodon som finns i olika varianter som läkemedel. Amerikanska läkare började förskriva opioider för mycket, mycket bredare patientkategorier som kronisk värk av olika slag och inte bara vid extrem smärta så som man använt morfin hur länge som helst, nästan eller vid livets slutskede och så där. Utan det var människor som hade ont i ryggen eller värk eller som också fick ganska starka opioider över lång tid. Då blev opioider jätteutbrett i samhället. Fler och fler fick också problem, naturligtvis. Sedan när man liksom efterhand började uppmärksamma det här och minskat förskrivningen nu under 2010-talet och sådär. Då har det blivit så att många har utvecklat ett svårt beroende redan och kan får söka sig till illegala opioider när de inte längre får det förskrivet. Och då har dödligheten ökat med heroin och inte minst med fentanyl och sådana andra väldigt potent opioider som förekommer illegalt och i hög utsträckning. Så det har blivit en jätteproblematisk situation. Rapporter nu visar ju inte att trenden har vänt på något sätt. Nu under pandemin har det tvärtom ökat ytterligare lite grann opioiddödligheten. Man får verkligen se hur USA hanterar detta.  Det är ett starkt varnande exempel för omvärlden, verkligen.

Cecilia Odlind: Hur ser det ut i Sverige?

Joar Guterstam: Sverige hade också en oroande trend, för tio år sedan då det ökade år för år. Men senaste fem åren så har faktiskt narkotikadödligheten minskat lite grann i alla fall. Men tyvärr ligger Sverige ganska högt om man jämför med många av våra grannländer. Man kan ju fundera på vad det beror på. Ibland är statistiken svår att jämföra mellan olika länder, men Sverige har haft en dålig trend under stora delar av tvåtusentalet och även om den inte har fortsatt i fel riktning så ligger det fortfarande ganska högt, tyvärr.

Cecilia Odlind: Har du några tankar på vad vi behöver göra?

Joar Guterstam: Om Sverige ska göra något för att minska narkotikadödligheten så tror jag att det finns flera olika grejer man kan tänka på. Till att börja med ska man säga att många faktorer är bortom sjukvårdens kontroll. Trender i vad använder folk och hur farliga är de droger som finns på marknaden?  Något som Sverige nästan av tradition har varit ganska dåliga på är att nå de här människorna som är mest marginaliserade, till exempel de som injicerar droger. Sverige har varit relativt långsamma i att bygga ut underhållsbehandling riktat mot de som är svårt heroinberoende som har svårt att rehabiliteras. Nå ut med motgift mot opioidöverdoser som är en väldigt intressant intervention. Att man faktiskt kan ge motgift som en enkel nässpray som ska delas ut till personer som kan råka drabbas eller se någon annan drabbas av överdos. Det är något som på allvar börjar komma igång först nu. Där borde vi vara mer på hugget och verkligen få ut det överallt. För att häva opioidöverdoserna med motgift så borde man få till det med lagstiftning så att till exempel poliser och väktare, socialarbetare som möter sådana patienter eller personer ute i samhället, de borde ju också vara utrustade med det här. Men tyvärr funkar det inte så i Sverige utan man måste förskriva det till en enskild patient. Jag tycker att det finns stor förbättringspotential där. Vi borde få ut medel för att häva och opioidöverdoser mycket mer i alla sammanhang där det förekommer.

Cecilia Odlind: Då snackar du ju dödlighet. Sedan kan man ju tänka sig att det finns ett beroende som kanske inte nödvändigtvis resulterar i dödlighet, men som ändå ger otroligt sänkt livskvalitet och många andra problem. Hur en person som är beroende av opioider och som hamnat i det här som är ett stort problem i USA. Det finns ju även många sådana personer i Sverige trots allt, även om det inte alls är lika stort problem här. Vad rekommenderar du till en sådan person?

Joar Guterstam: Om man har ett tydligt opioidberoende, då är det ju väldigt angeläget med vård. Det finns de som klarar av att sluta på egen hand. Men om man inte lyckas med det så tycker jag inte att man ska dra sig för att söka vård. Det finns väldigt bra metoder för opioidberoende som gör att man kan bli av med sitt drogsug och hantera abstinensen och sedan kunna ta tag i sin hälsa i övrigt också. Många har ju under sin tid som man har levt med ett svårt heroinberoende, till exempel, om man varit utsatt för massa saker, man kanske ådragit sig, andra sjukdomar, hepatit och allt möjligt och sådant. Allt det kan man ju faktiskt få behandling för också på något sätt. Men för att det ska ha goda förutsättningar att lyckas så måste man få någon sorts basal stabilitet och där är ofta det här med underhållsbehandling en förutsättning för att det ska funka bra. Det känns som en väldigt prioritet grej för få beroendevård att nå ut i olika delar av landet, få en bra tillgänglighet till sådan vård. Helst att det inte ska vara så att man nästan ska behöva dö innan man söker hjälp. Det ska finnas tillgängligt när man själv känner sig redo för att söka.

Cecilia Odlind: Det finns en debatt om kriminalisering eller legalisering av olika narkotika. Hur ser du på den debatten?

Joar Guterstam: Ja, precis. Det finns en intensiv debatt. Lite grann kommit från USA, tror jag, där man gjort stora ändringar i policy och tillåtit mer och mer olika sorters cannabisanvändning, framför allt, i olika delstater i USA. Det finns ju en viss debatt i Sverige också, jag har inte tagit någon tydlig ställning i den frågan, men generellt tror jag att det är viktigt med nyanser där. Ibland får man det att låta som att det antingen är totalförbud och kriminellt och fängelsestraff på narkotikaanvändning eller så är det fritt fram tillåtet för alla att använda hur som helst då. Men i själva verket finns ju en lång, lång rad olika varianter hur man kan reglera det här och vissa länder i Europa har ju gått mer i riktningen att man avkriminaliseras, som man säger, att det inte är belagt med straffrättsligt förbjudet att använda narkotika. Men det kan fortfarande vara förbjudet att sälja och sådant. Men att till exempel en narkotikananvändning uppmärksammas och man erbjuds vård eller annan intervention. Sådant tycker jag kan vara intressant att kika på, för det är nog inte så effektivt att straffa personer som är beroende av narkotika.

Joar Guterstam: Där kan det vara lite problematiskt ibland i den svenska politiken att det riskerar att stigmatisera ytterligare en population som redan är ganska utsatt och att det kanske vore bättre att försöka få in dem mer i hälsofrämjande åtgärder i olika slag, snarare än att de får ytterligare en prick i ett belastningsregister och så där. Det finns både kriminalisering, avkriminalisera och man kan då legalisera och till och med i legalisering, finns det nyanser också om man tänker på hur vi reglerar alkoholförsäljning här i Sverige, till exempel. Det är inte fritt fram för vem som helst att sälja och köpa utan det är ett systembolag eller liknande system som hanterar det. Det kan nog vara bra att ha i bakhuvudet. Generellt tror jag det kommer bli väldigt intressant att se hur utvecklingen blir i andra länder, dels i USA men också i länder som Kanada som är lite mer likt Sverige kanske. Hur blir det om man avkriminalisera cannabisanvändning till exempel? Blir det en stark ökning av användningen eller blir det inte så drastiska skillnader?

Cecilia Odlind: Har de gjort det?

Joar Guterstam: De har gått i den riktningen och det är flera andra europeiska länder som också kikar på liknande reformer. Det blir intressant. Norge var på väg in i en sådan reform, men sedan föll den precis häromåret. Men det vore intressant att lära av andra länder hur policyförändringar korrelerar med det här. För det är inte jättenkla samband.

Cecilia Odlind: Njae. Men görs mycket forskning då? För som du säger så tycker man att eftersom man har olika system på olika ställen så borde man kunna jämföra. Men det är kanske svårt.

Joar Guterstam: Tyvärr är det inte några randomiserade studier utan det är mer politiska processer. Vi har en del samarbete med amerikanska kollegor som har varit ganska frustrerad över de stora policyförändringarna i USA. En kollega sa att det var så frustrerande de sker "in a scientific vacuum" så att man inte riktigt visste, man mätte inte ordentligt innan. Hur såg det ut innan? Hur blev det efteråt? Det gör att i viss mån kan det bli svårt att utvärdera en möjlig effekt av interventionen eller förändringen. Men med det sagt så kan man ju ändå få någon sorts hum om det från när man följer data över tid och för det mest aktuella exemplet, cannabis, då kan vi kika på sådant som psykosinsjuknande eller hur många söker vård för det ena eller andra? Cannabisrelaterade problem och förgiftningar och sådant och trafikförseelser och sådant har med påverkan att göra. Den typen av data kommer man ju få bättre och bättre nu under de närmsta åren bara så. Kanske blir debatten lite vassare också förhoppningsvis om några år så man kan ta ställning till sånt här i Sverige också. Vi får se.

Cecilia Odlind: Tack.

Joar Guterstam: Tack själv.