Transkribering av #86: Hur påverkar abort kvinnors hälsa?

Studier visar att legalisering av abort leder till en direkt minskning av mödradödligheten, säger professor Kristina Gemzell Danielsson. Hör hennes berättelse om forskningen bakom den idag dominerande metoden, medicinsk abort. Poddavsnittet publicerades 26 januari 2022. Här kan du läsa intervjun i textform istället för lyssna.

Detta är en transkribering av intervjun i avsnitt 86 av Karolinska Institutets podcast Medicinvetarna.

Andreas Andersson: Kristina Gemzell Danielsson är professor i obstetrik och gynekologi med särskild inriktning på reproduktiv hälsa vid Institutionen för kvinnors och barns hälsa på Karolinska institutet. Hon är chef för WHO-centret för reproduktionsmedicin vid Karolinska institutet. Där leder hon forskning som inkluderar experimentella studier, kliniska prövningar och implementering av forskningsresultat. Den första frågan till Kristina Gemzell Danielsson blev helt enkelt: Vad är reproduktiv hälsa?

Kristina Gemzell Danielsson: Det finns lite olika definitioner, men egentligen är det jättebrett. Det innehåller hela det här som man egentligen kallar obstetrik och gynekologi, faktiskt även cancer. Så det är egentligen allting.

Cecilia Odlind: Okej, till exempel?

Kristina Gemzell Danielsson: Graviditet, förlossning, mödravård, abort, preventivmedel, gynekologisk cancer, men sedan har det ju blivit så att man ofta använder det när man talar om abort och preventivmedel som är de känsligaste ämnena. Egentligen så är det, om man tittar på WHO, kallar de sin avdelning som handlar om de här ämnena, för reproductive health research och nu sexual and reproductive health research.

Cecilia Odlind: Nu ska vi fokusera lite på aborter. Hur länge har människan gjort eller försökt göra abort historiskt?

Kristina Gemzell Danielsson: Så lång tid tillbaka som man kan se så kan man ju hitta tecken på det. Att man har försökt styra sin fertilitet.

Cecilia Odlind: Så finns det något gammalt exempel, eller?

Kristina Gemzell Danielsson: Tidigaste exempel på preventivmedel är att man använt krokodilspillning, vaginalt. Det låter ju inte jättetrevligt, men så där har man experimenterat på olika sätt.

Cecilia Odlind: Okej, vad händer då?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är en bra fråga.

Cecilia Odlind: Just krokodilspillning.

Kristina Gemzell Danielsson: Jag tror inte att det är jätteeffektivt. Man har försökt på olika sätt och det är klart att i värsta fall kan man få någon infektion och på det sättet kanske man kan bli infertil. Det har ju experimenterats väldigt mycket. Man har ju använt våld på olika sätt för att framkalla abort, men också olika droger, naturliga eller syntetiska. Det finns ju väldigt mycket också i folkvisor som man har kunnat ta fram att det man beskriver är egentligen abortframkallande.

Cecilia Odlind: Abort är mer eller mindre kontroversiellt i olika delar av världen. Varför är det så?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är också en intressant fråga. Det som är intressant är att det är så tvärvetenskapligt, så det kommer ju egentligen in på kontroll. Power är ju vad det handlar om mycket.

Cecilia Odlind: Vem som har kontroll?

Kristina Gemzell Danielsson: Och där kommer man ju också in på pengar, så det har ju också en ekonomisk koppling som makt och kontroll över andras liv och ekonomi.

Cecilia Odlind: Har det alltid varit kontroversiellt eller hänger det ihop med religion, eller?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är också intressanta forskningsfält där man kan titta i olika religioner. Det är ju inte mitt fokus, men jag vet att det finns intressanta data. Där är det i huvudsak katolicismen som är den mest repressiva där det är mest uttalat att abort och preventivmedel är fel. Medan andra religioner är mer tillåtande. Sedan så är det ju hur det används. Man använder ofta religion och skyller på det för att göra tillgången till abort mer restriktivt. Men det är ju egna tolkningar, och om man går tillbaks till historiska dokument så hittar man ju inte det, utan tvärtom att det faktiskt finns stöd, ofta.

Cecilia Odlind: Var i världen är det förbjudet med abort?

Kristina Gemzell Danielsson: Lagstiftningar ändras hela tiden. Sedan är det ju också hur man tolkar lagarna. Det finns egentligen bara ett land där man inte har en särskild abortlagstiftning och det är Kanada. Där tog man bort den och menade att det här är någonting som är en hälso- och sjukvårdsfråga. Det är mellan läkaren och patienten. Jag tycker det är intressant för där finns det också nackdelar om man jämför med Sverige. Vi har en abortlag i Sverige som inte gör abort kriminellt, men som faktiskt skyddar rättigheterna. Om man jämför dem med Kanada, man kan tycka att det är rätt att det här är en fråga om medicinsk behandling, men nackdelen är att man inte har skyddet, att det faktiskt ska vara tillgängligt och ingå i mainstream healthcare. Det är intressant. Det är i fler och fler länder som ändå jobbar för att avkriminalisera. För många länder är det fortfarande i grunden kriminellt, men att man kan göra undantag. Sedan finns det olika grader av det där. I vissa länder är det helt kriminellt, det finns inga undantag, inte ens för att rädda kvinnans liv. Det extrema då är utomkvedshavandeskap där man inte ens kan behandlat ett utomkvedshavandeskap.

Cecilia Odlind: Vad innebär det?

Kristina Gemzell Danielsson: Det kan ju aldrig bli en frisk graviditet. Men däremot så är det ju väldigt stor risk att kvinnan dör. I takt med att det här växer, om det inte går under av sig själv. Men om det växer, beroende på var det sitter är det livsfarligt.

Cecilia Odlind: Då tänker man sig att idén är att man ska bara invänta en spontan abort?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja.

Cecilia Odlind: Var är det så?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är ju extremt, men det är i Vatikanstaten. Då kommer man in på samhällsvetenskap, men det finns exempel från olika länder som Polen, där läkare åberopar det här och inte behandlar utomkvedshavandeskap. Det dyka upp här och där.

Cecilia Odlind: Det där var då extremt.

Kristina Gemzell Danielsson: Sedan är det olika trender i världen, just nu, kan man säga. Den ena trenden med liberalisering där man försöker ta bort lagen ur criminal code och tänka mer på rättigheter. Man tar bort de här obligatoriska väntetider och två läkarsignaturer, sådana som man vet inte för med sig någonting positivt, utan bara fördröjer själva aborten och då innebär risk för fler komplikationer. Sedan har vi också det som händer i Östeuropa, Polen, Ungern, Rumänien som går baklänges. Väldigt oroande utvecklingen i Kina. Där har man ju helt svängt från enbarnspolitik och då tvång i samband med det, åt ena hållet. Nu har man ju väldigt starkt push för att föda inte bara två barn, utan nu är det senaste tre barn och verkligen IVF-klinikerna slår upp som svampar. Det diskuteras mycket restriktioner kring abort. Sedan har vi Afrika, där ser vi också olika trender. Där kan det svänga så snabbt. Där har det också väldigt stark ekonomisk koppling till de här starka anit-choicegrupperna, ofta med rötter i USA och religiös fundamentalism som kommer in och styr i olika riktningar. Eller en riktning är det ju, att göra det mer restriktivt. Sedan har vi Sydamerika där man också håller på med att liberalisera i många länder. Sedan är det USA där fler och fler delstater går baklänges. Texas är ju ett känt exempel nu när man starkt begränsar aborträttigheterna och dessutom inför det väldigt obehagliga att man kan tjäna pengar på att anmäla kvinnor och abortläkare och abortkliniker.

Cecilia Odlind: Det händer nu. Så det vet vi inte riktigt vad det kommer få för konsekvenser. Finns det exempel på där man har studerat konsekvenserna av ett infört förbud?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja. Det är jätteviktigt att lära sig av de konsekvenserna. Ett exempel som vi ofta lyfter för att det är så tydligt att man hade bra statistik är från Rumänien när abort som i de flesta kommunistiska länder från början var tillåtet, legalt, och tillgängligt inom den allmänna sjukvården. Sedan ville Ceaușescu att det skulle födas fler barn. Det är också något som många politiker tror att man då gör vi abort illegalt, då kommer kvinnor välja att föda barn. Så blev det ju inte. Det var inte fler kvinnor som födde barn, men däremot var det fler kvinnor som gjorde osäkra illegala aborter. Man såg att mödradödsfallen och de som var direkt till följd av osäkra aborter steg extremt kraftigt. Det låg det kvar så länge abortlagen var restriktiv. Sedan gick man tillbaka till att legalisera abort igen och man såg en omedelbar nedgång i mödradödsfallen. Det där är ett så tydligt exempel. Det är ju som ett vetenskapligt experiment, även om det är förskräckligt att det är kvinnors liv man experimenterar med. Men det visar så tydligt vad som händer, direkt. WHO gör ju olika sammanställningar. Man kan se väldigt tydligt att länder med de mest restriktiva abortlagarna har högsta mördadödsfallen till följd av osäkra aborter.

Kristina Gemzell Danielsson: I takt med att lagarna är mer liberala så är det en direkt korrelation. Det där är väldigt tydligt. Det är klart, det hänger också ihop med tillgång till preventivmedel. Något som är livsfarligt är ju stigma kring abort. De länder som har de mest restriktiva lagarna, och just att man anmäler varandra där är det ju också väldigt uttalat stigma. Stigma får ju kvinnor att göra farliga saker och man vågar inte söka med komplikationer. Man vågar inte söka missfall. Det är det. Man kan ju inte skilja på en ofullständigt inducerad abort med rester från ett missfall, med resten. Det är precis samma. Det ter sig på precis samma sätt. Då är det ju så att i många länder så kan man bli straffad, man blir illa behandlad. Det lindrigaste att man får vänta. Man kan få vänta med allvarliga symptom som riklig blödning och infektion tills det är för sent att behandla. Sedan kan det också vara så att man faktiskt fängslas och får dödsstraff.

Cecilia Odlind: För att man har ett missfall?

Kristina Gemzell Danielsson: För att man har ett inkomplett missfall.

Cecilia Odlind: Galet. Men politikerna då? De ignorerar den här kunskapen eller det verkar ju som att det finns gott om kunskap som visar hur den här kopplingen ser ut?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är det som är så frustrerande att det här är ett område där vi har så mycket evidens. Det finns så mycket evidens och vi har WHO som står för det här. Trots det så ignorerar man den här evidensen om man vill. Som Trump när han lagstiftare mot att använda skattepengar för sexuell och reproduktiv hälsovård. Det är lite som Ceaușescu också, att man upprepar samma misstag om och om igen. I förlängningen så ökar det kostnaden för länder också. Pengar är ju ofta bra att använda och det använder man i Sydafrika. Man tittade på vad det kostar med illegala aborter med komplikationer och vad det kostade samhället. Det ledde till att man faktiskt kunde liberalisera aborter. Det kan vara bra att ta in de här, hälsoekonomiska beräkningarna, men inte ens det hjälper då på vissa håll.

Cecilia Odlind: Har du några siffror där, eller?

Kristina Gemzell Danielsson: WHO räknar med att om man tittar på dödsfallen så minskar dem. Det är i takt med att vi ändå kan göra säkra illegala aborter idag. I och med tillgång till medicinsk abort och sedan också att hälso- och sjukvården utvecklas så att man ändå kan ta hand om komplikationer. Alla siffror blir lite gamla innan man kan få ihop dem, och det är svårt att se eftersom det är så mycket som är dolt. Man räknar med att sju miljoner kvinnor drabbas av komplikationer, av olika svårighetsgrader, och att det kostar 340 miljoner dollar om året. Men det är osäkra siffror.

Cecilia Odlind: I världen?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja.

Cecilia Odlind: Och det är Världshälsoorganisationens siffror?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja.

Cecilia Odlind: Det är ganska många kvinnor oavsett.

Kristina Gemzell Danielsson: Det är många kvinnor. Det är onödigt, det är det också. Man ska ju inte behöva dö av det här. Man ska inte behöva dö av missfall och inte av inducerad abort, som ju dessutom ska vara ännu mer kontrollerat.

Cecilia Odlind: För drygt 40 år sedan så trädde den svenska abortlagen i kraft och gav kvinnor rätt att själva bestämma om de vill avbryta en graviditet under de 18 första veckorna. Vad har hänt sedan dess i Sverige?

Kristina Gemzell Danielsson: En viktig utveckling och en stor förändring är utveckling och av medicinsk abort. Det är extra kul att tänka att det grundar sig i ett Nobelpris. Sune Bergströms upptäckt av prostaglandiner och att det sedan togs med in till kliniken, hans doktorand Marc Bygdeman tog med det till kliniken och man började titta på prostaglandiner och användning för abort. Det var ett första steg och sedan så upptäckte man en progesteronreceptormodullerare eller -hämmare, mifepriston i Frankrike. Det är ju jätteintressant farmako-politisk historia, men som ju inte var så effektiv när det kom till kritan. Marcs idé var att kombinera det här och det födde ju medicinsk abortkombinationsbehandlingen som initialt vidareutvecklades av WHO och sen fortsatt väldigt mycket WHO studier, men också andra studier. Sverige var först med att implementera det, eftersom forskningen initialt gjordes här också. Det har varit en learning curve, men gradvis har ju medicinska abort tagit över. De allra flesta kvinnor idag väljer en medicinsk abort. För sena aborter är det den metod vi använder som är den säkraste metoden.

Cecilia Odlind: I Sverige?

Kristina Gemzell Danielsson: I Sverige.

Cecilia Odlind: Kan du förklara exakt vad det är då? Vad är det för någonting man får? Vad är det som händer?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är en kombinationsbehandling. Först får man ett antiprogesteron eller progesteronreceptormodulerare, säger man idag. Mifepriston, som blockerar effekterna av progesteron som är helt nödvändig. Det är graviditetshormonet som ökar livmoderns känslighet för både endogena och exogena prostaglandiner och som också ökar cervix, alltså livmoderhalstappens känslighet så att den börjar mogna ut. Om man sedan ger en prostaglandinanalog. Då har man förbättrat livmodern för den här. Då får man sammandragning. Det får man ju också med en hög dos av prostaglandineranaloger. Men här kan man ge en låg dos så man kan på det sättet hålla ner biverkningarna och kombinationsbehandlingen blir väldigt effektiv. Man inducerar cervixmognad och uteruskontraktioner och efterliknar det som hände vid ett missfall. Det är exakt samma sak som händer fysiologiskt vid ett missfall.

Cecilia Odlind: Så man både blockerar möjligheten till fortsatt graviditet och inducerar sammandragningar?

Kristina Gemzell Danielsson: Mifepristonet har egentligen ingen direkt effekt på embryot det är en liten missuppfattning. Juridiskt avbryter man graviditeten när man sväljer den första tabletten. Men medicinskt gör man inte det, utan man förbereder egentligen bara så att svaret på prostaglandineranalogen blir kraftigare.

Cecilia Odlind: Hur många aborter utförs i Sverige idag?

Kristina Gemzell Danielsson: Väldigt grovt fluktuerar det omkring 30 000 till 38 000. Idag kanske det ligger mellan 30 000 och 35 000.

Cecilia Odlind: Nästan alla dem är då, nuförtiden, medicinska aborter?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja.

Cecilia Odlind: Finns det andra metoder som används?

Kristina Gemzell Danielsson: Abortmetoden bestäms av graviditetslängden och under första trimestern kan man välja medicinska eller kirurgiska abort, men idag är det så att de allra flesta väljer medicinsk abort. När man kommer in i andra trimesterna och efter vecka tolv eller tretton så är det bara medicinska abort, för då är det den säkraste metoden.

Cecilia Odlind: Vilka medicinska risker finns det?

Kristina Gemzell Danielsson: Med abort över huvudtaget?

Cecilia Odlind: Ja.

Kristina Gemzell Danielsson: Om man använder de metoder som WHO rekommenderar så är det minimala risker om man gör det på rätt sätt. Det är klart att vid en kirurgisk abort så beror det på om man gör det i narkos så finns det ju risker som har med narkosen att göra. Det är extremt sällsynt, men det är klart att det finns. Sedan är det ju risker eller komplikationer till kirurgin om man gör hål på livmodern. Det kan skada tarmen. Man kan få rikliga blödningar, infektioner. Vi medicinska abort har man ju inte de här riskerna som hänger ihop med kirurgi eller anestesi. Däremot finns det fortfarande risk för infektion och för riklig blödning.

Cecilia Odlind: Abortpiller är det ett annat ord, används det?

Kristina Gemzell Danielsson: Abortpiller används mycket och det man menar är medicinsk abort.

Cecilia Odlind: Fördelarna med medicinska abort är att det är mycket mindre risker och biverkningar.

Kristina Gemzell Danielsson: Det är en fördel. En annan fördel är att man har självkontroll. Också att man kan göra det mycket tidigare. Att utrymma livmodern det är rent mekaniskt så kan man inte göra det förrän graviditeten har utvecklats till ett visst stadium. Medicinsk abort kan man göra redan när man har en positiv gravtest. Alltså väldigt tidigt. Man behöver inte vänta. Det betyder mycket. Då är också ju tidigare desto mindre risk för biverkningar.

Cecilia Odlind: Så det är bra att göra abort så tidigt som möjligt i graviditeten?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är också psykologiskt, för de allra flesta bestämmer sig väldigt tidigt och vet redan när de får sitt positiva gravtest. Att behöva vänta då när man har bestämt sig. Det upplever många som väldigt jobbigt. Då är det en fördel att det här går att göra tidigt. Nu i takt med utvecklingen, att man kan göra det här hemma där många känner sig tryggare än att vara på ett sjukhus eller på en klinik.

Cecilia Odlind: Hur går det till? Man tar en tablett?

Kristina Gemzell Danielsson: Det här har med hur man tolkar, om vi pratar om Sverige, hur man tolkar den svenska abortlagen. Den skrevs när det enda som fanns vid kirurgiska abort. Sedan har Socialstyrelsen anpassat lite råd och anvisningar efter utvecklingen. Men vi styrs ju fortfarande av lagen. Det har blivit möjligt att använda medicinska abort och man har gjort en juridisk definition av när aborten sker och att det är när man sväljer den första tabletter, mifepristonet. De flesta känner ingenting av det där. Man kan börja blöda lite grann, känna lite sammandragningar. Men som jag sa så förbereder den mer livmodern. Man får komma till kliniken, svälja tabletten och sedan åker man hem igen. Många upplever det besöket som väldigt onödigt. Det håller vi ju med om. Det är bara för att följa lagen. Sedan så kan man ju då välja om man vill göra själva behandlingen hemma eller på klinik. Idag är det så att i takt med att kan göra det allt tidigare, att det känns bättre för många att vara hemma så väljer man den möjligheten. Det man gör när man tar den andra omgången tabletter är att man då sätter igång sammandragningar och blödningar och själva aborten sker. Precis som när ett missfall sker.

Cecilia Odlind: Då blöder man mycket och kan få lite ont.

Kristina Gemzell Danielsson: Ja. Man blöder och det är väldigt individuellt. Precis som en mens, missfall och förlossning, så är också abortblödning och smärta väldigt individuellt. Vi försöker ju informera och förbereda, så man ska vara beredd på vad som händer. Man får också smärtstillande.

Cecilia Odlind: En del menar att abort används som ett preventivmedel av vissa. Delar du den bilden?

Kristina Gemzell Danielsson: Nej, eller vissa. Det kan ju alltid finnas undantag. Men det är ju sällan. Det håller jag inte med om. Däremot så är det ju så att när det gäller preventivmedelsrådgivning så finns det stora utmaningar att verkligen nå fram. De flesta har ju ändå använt eller på något sätt försökt undvika, om man inte vill bli gravid. Men man kanske inte har använt en speciellt effektiv metod eller man har använt den på fel sätt. Jag skulle säga att det oftare är misslyckad preventivmedelsanvändning.

Cecilia Odlind: Det är där man skulle jobba för att få en bättre preventivmedelsanvändning?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja.

Cecilia Odlind: Du sa att många är säkra tidigt på hur de vill göra. Hur vet man det? Hur vanligt är det att man känner sig väldigt osäker på hur man vill göra?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är från studier där man har intervjuat kvinnor och man har kommit fram till att omkring 95 procent har bestämt sig redan tidigt och är säkra. Sedan betyder inte det att det är lätt alla gånger. Det vet man också att det här är ett beslut som rymmer en hel skala av känslor. Den största krisen är den oönskade graviditeten. Det är viktigt att man håller isär vad som är vad. Det är den oönskade graviditeten. Aborten är en lösning på det problemet. Det är inte aborten som innebär ett stort psykiskt trauma, utan det är ju i så fall den oönskade graviditeten. Det kan som sagt innehålla ett spektrum av känslor och det kan ju en önskad graviditet också göra.

Cecilia Odlind: Ja.

Kristina Gemzell Danielsson: Och en graviditet som fortsätter. Det är inte bara svart eller vitt, utan det är en skala.

Cecilia Odlind: De här fem procenten som känner sig osäkra?

Kristina Gemzell Danielsson: Man kan vara väldigt ledsen men ändå säker, och man kan ju önska att livet skulle vara annorlunda, men att man ändå sagt att det här är rätt beslut i situationen. Men så finns det de här fem procenten som är ambivalenta. Där är det också så att enligt den svenska abortlagen så har rätt till stöd och gratis kontakt. Det är inte en skyldighet. Men vi erbjuder ju alltid det. Det är ju jätteviktigt att fånga de här som behöver mer stöd.

Cecilia Odlind: Så att de kan prata med någon och komma fram till något som känns bra för dem. Medicinsk abort är det absolut vanligaste i Sverige. Men hur är det i världen?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är fortfarande problem med tillgänglighet till läkemedel. Den här kombinationensbehandlingen att man ger en förbehandling och sedan en prostaglandinanalog är den mest effektiva metoden. Sedan är det ju så att man kan använda prostaglandinanalog ensamt, och det är ju Cytotec eller Misoprostol som har blivit för kvinnor ganska snart när det registrerades för behandling av magsår. Så var det ju kontraindicerat att använda under graviditet och ganska snart upptäcktes att man kunde använda det här för att framkalla abort. Nu finns det också evidensbaserade riktlinjer på hur man kan göra det här på ett bra sätt. Det mest effektiva är kombinationsbehandling. Det är den WHO strävar efter ska bli tillgänglig överallt, men så är det inte. På vissa håll är det också dyrt. Sedan är det problem med läkemedel med låg kvalitet och fejkläkemedel också.

Cecilia Odlind: Användningen Cytotec kan man då ha i länder där man inte har registrerat de här läkemedlen som medicinsk abort, utan bara för magsår? Används det även av läkare?

Kristina Gemzell Danielsson: Jättemycket av sjukvårdspersonal, av olika kvinnoorganisationer kan informationen spridas. Någonting som har gjort Cytotec mer tillgängligt är också att det rekommenderas på andra indikationer. Det är ju ett fantastiskt läkemedel för att minska mödradödsfall, eftersom det också kan användas för postpartumblödning som är en av de andra stora bidragande till mödradödsfall i världen.

Cecilia Odlind: Postpartum är efter förlossning.

Kristina Gemzell Danielsson: Efter förlossning. Och även efter en normal förlossning så kan man ju plötsligt få en stor blödning och då är det ju jätteakut. Där är Cytotec en effektiv behandling. Man kan också använda det för att sätta igång en förlossning som inte startar och för att behandla ofullständigt missfall. De här andra möjligheterna och evidensbaserade rekommendationerna har ju gjort att tillgängligheten har ökat.

Cecilia Odlind: Jag tror att vi skrev, för ett antal år sedan, om att man kunde leverera abortpiller med hjälp av drönare. Stämmer det?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, det stämmer. När vi först utvecklade medicinsk abort enligt WHO:s protokoll. Det var i forskningsprotokoll och det var ju ganska krångligt med massor med besök och kontroller. Det som är unikt med medicinsk abort är också att det är någonting som från början har varit som off label. Det bygger på akademiska studier och det är något som fortsätter att utvecklas. Vi har gjort det steg för steg för att först visa att metoden fungerar. Sedan hur man kan förenkla det men fortsatt bibehålla hög effektivitet och säkerhet och att det blir hög acceptans bland användarna, visar att man kan använda för olika graviditetslängder. Man får anpassad doseringen lite. Det kommer ju också från patienternas behov att man ska kunna ta behandlingen hemma. Inte tvingas sitta och vänta på sjukhus när man istället kan vara hemma. Det här har gjorts steg för steg. Sedan också hur man kan ge rådgivningen. För att vid kirurgiska bort är den kirurgiska skickligheten viktigt. När det gäller medicinska processer är det informationen som är det viktigaste.

Cecilia Odlind: Juste.

Kristina Gemzell Danielsson: Mycket hänger på patienten själv. Jag säger patienten nu för jag vet inte vad jag ska använda, kvinna, den som är gravid, den som vill avbryta graviditeten. Det hänger ju på den personen själv att svälja tabletterna eller ta tabletterna på rätt sätt. Informationen är jätteviktig. Det har också gjorts studier där man jämför rådgivningen via telemedicin, i det här fallet via internet jämfört med att göra det face to face, traditionellt. Det visar sig vara lika effektivt. Då kan man bli lite ledsen, som rådgivare för att man tror att man själv är viktig.

Kristina Gemzell Danielsson: Det visar sig att det var lika säkert och effektivt. Det behöver inte vara läkare inblandade när det gäller medicinsk abort, utan där kan ju rådgivningen ges av barnmorska eller att det kan göras av läkare eller sjukvårdspersonal över nätet. Lägger man ihop det här så blir det det som vi kallar för telemedicin. Bakgrunden var egentligen att man ville nå ut med information om hur man skulle använda läkemedlet på rätt sätt om man är i ett land med restriktiva lagar och dålig tillgänglighet till abort. Istället för att chansa. Information både till dem som behöver göra en abort och till sjukvårdspersonal. Samtidigt som utveckling av medicinsk abort så har också internet utvecklas så att man börjar vända sig till nätet för att få information. Då var det en av mina doktorander från Nederländerna, då startade hon Women on Web som från början var för att ge korrekt information. Sedan när hon tog del av de här förskräckliga historierna så ville hon också kunna erbjuda säkrare läkemedel. Kombinationsbehandling är den mest effektiva. Då föddes det här med en telemedicin, abortmottagning. Alla steg i detta är evidensbaserat och helt legala. Det enda illegala är ju när någon sväljer tabletterna, om abort inte är tillåtet där hon är, eller han eller den personen. Då utvecklades telemedicinabort och från början var det jättekontroversiellt. När vi publicerade den första artikeln, för jag ville att vi skulle utvärdera det på något vettigt sätt och vi kunde inte göra en anonymiserad studie till och osäkra illegala aborter. Utan vi kunde istället följa de som använder den här. Då kunde vi se att abort via den här telemedicinkliniken var lika säker som via vår egen klinik. Gradvis blev det så att det här utvecklades eftersom det finns ett så stort behov. WHO utvecklade från att från början vara väldigt skeptiska så såg man detta och började utveckla speciella guidelines för telemedicinaborter.

Cecilia Odlind: Varför var de skeptiska?

Kristina Gemzell Danielsson: Alla var skeptiska.

Cecilia Odlind: Okej.

Kristina Gemzell Danielsson: Förvånansvärt. Ja, alla var skeptiska.

Cecilia Odlind: Det här var innan zoom-mötenas tid.

Kristina Gemzell Danielsson: Det var det verkligen. Det bygger på just att man inte kan utsätta någon för fara eftersom man inte kan skilja på om någon har fått en spontanabort eller en inducerad abort, om man skulle behöva söka vård. Till den här telemedicinkliniken var det också kopplat en helpdesk med information på alla möjliga språk, 22 olika språk nu. Man kunde hela tiden få stöd. Minst lika bra vård skulle jag säga som den som vi är vana vid. Om abort är illegalt och om man hotas och stigmatiseras så kan man ju också anmäla. Man blir väldigt ensam. På det här sättet kunde man dela det man gick igenom med någon annan. Från att ha varit väldigt hotfullt och även aktivister och kvinnoorganisationer man kanske hade väntat sig skulle välkomna var ju från början väldigt skeptiska, men det svängde. Det utvecklades också från att inte bara vara i länder där det inte fanns någon legal abortvård, till länder med utmaningar som Kanada, där man har geografiska utmaningar. Det är helt legalt, men man har inte så många kliniker. Australien är också ett exempel på det. USA där vissa delstater har problem som att man kan behöva tvingas resa. I Europa är det ju Polen, Ungern nu också, Rumänien. Länder där man annars har behövt resa eller där kvinnor har använt osäkra metoder. Sedan har det bara expanderat väldigt kraftigt. När pandemin slog till nu så blev ju det här någonting som plötsligt blev en jättemöjlighet. Då så var ju många länder som ställde om. Förvånansvärt länder med ganska restriktiv syn på abort som Tyskland, Italien och Frankrike. I Frankrike har det mött ett väldigt stort stöd bland gynekologer och från politiker också. Där har man nu förlängt det här speciella tillståndet fram till juni nästa år och hoppas att det ska kunna bli permanent.

Cecilia Odlind: Tillståndet att bedriva telemedicin?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja. Storbritannien, alltså England, Wales, Skottland, Irland, både Republiken Irland och Nordirland ställde helt om till telemedicin. 80 procent av deras aborter är via telemedicin nu.

Cecilia Odlind: Wow!

Kristina Gemzell Danielsson: Där är det också ett väldigt starkt stöd för att man ska behålla det här. Figo, som är vår internationella federation för obstetrik och gynekologi, har också gått ut nu och gett sitt stöd och starka rekommendation till att man ska behålla det. Även WHO. Det som är bra är ändå att vi har ju verkligen utvecklat det steg för steg så det är evidensbaserat. Nu har det verkligen svängt till att det här är någonting som man ser som en stor möjlighet. Du frågade om drönare och det är ju Rebecca Gomperts som ligger bakom det också som ligger bakom Women on Web. Det är mer för att ge uppmärksamhet till att det finns möjlighet till det som man nu kallar self managed abortion.

Cecilia Odlind: Så det är inte något som används jättemycket?

Kristina Gemzell Danielsson: Nej. Man använder drönare för att få fram läkemedel i Afrika, på sina håll mer och mer. Det kan bli en möjlighet där det inte finns tillgång till läkemedel.

Cecilia Odlind: Men vad häftigt att eran forskning lade grunden till att det här nu kunde spridas så mycket.

Kristina Gemzell Danielsson: Jag tycker det är häftigt att det i grunden grundar sig i att Nobelpris faktiskt, och att det sedan har implementerats hela vägen via omfattande kliniska studier och sedan hela vägen till att det nu kan användas av dem som behöver det mest i hela världen.

Cecilia Odlind: Verkligen häftigt. Det måste det kännas roligt att se den här utvecklingen och vara med.

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, det är fantastiskt att ha fått vara med ända från början mitten av 80-talet och till det som händer nu.

Cecilia Odlind: Vad vet man om hur de som genomför abort mår efter aborten?

Kristina Gemzell Danielsson: Dels vet man från erfarenhet. Men man vet ju också få en studie. Där är det återigen det här med stigma. Stigma är livsfarligt och det ställer till så mycket elände. Det är klart att om omgivningen tycker att det man har gjort är fel och ful och att man är en dålig människa, då mår man dåligt. Inte så konstigt. De som är ambivalenta innan det är viktigt att fånga upp och stötta så att man känner att man landat i ett beslut som är ens eget. Det säger också den svenska abortlagen att det ska vara kvinnans beslut. Det ska vara den som beslutar att avbryta graviditeten. Den personens beslut. Inte någon annans. Det är ju jätteviktigt. Det gäller även minderåriga och där är det klart att det är olika lagar som kommer i konflikt delvis med varandra, men det viktiga är att är personen gravid är det den personens beslut.

Cecilia Odlind: Man kan ju tänka sig att man nog mår sämre om inställningen i samhället och alla runt omkring en har väldigt restriktiv inställning eller ser på det här som någonting förbjudet eller dåligt, att man då mår betydligt sämre.

Kristina Gemzell Danielsson: Absolut, då mår man sämre. Från att må dåligt till om man har komplikationer, inte vågar söka också, så att det kan få väldigt allvarliga konsekvenser.

Cecilia Odlind: Ja.

Kristina Gemzell Danielsson: Men så är det absolut.

Cecilia Odlind: Får de som behöver det, i Sverige då, det stöd som de behöver?

Kristina Gemzell Danielsson: Det hoppas jag verkligen. Om de inte får det så är det ett stort misslyckande, för det är ju meningen i Sverige att man ska få det stödet. Jag tycker jag att något som har hänt, det är också något som jag har sett under de här åren som jag jobbat sedan mitten av 80-talet att det fortfarande finns stigma kring abort, så är det. Det är en känslig fråga fortfarande. Jag tycker att det har minskat betydligt i Sverige. Det är så skönt att se. Sedan är det ju de där det går baklänges, men jag ser det också då inom vår internationella federation Figo, att det här är frågor som står högst på agendan och det är ju en enorm förändring från att man inte har kunnat tala om det till att man nu tycker att det här är de viktigaste globala frågorna för kvinnors hälsa och obstetrik och gynekologi.

Cecilia Odlind: Så du är positiv för framtiden?

Kristina Gemzell Danielsson: Sedan måste vi alltid vara liksom stay alert, för det här är ju sådant som kan vändas så hastigt. Det finns ju då väl finansierade motkrafter, så att säga. Man måste vara medveten om vad som händer i omvärlden också, och inte in invaggas i en liten trygg bubbla som vi kanske lätt gör i Sverige. Det är viktigt att ha både de historiska perspektiven och de globala perspektiven.

Cecilia Odlind: Det kanske är en pendel. Så att det kan också.

Kristina Gemzell Danielsson: Det kan ändras snabbt. Ja, absolut.

Cecilia Odlind: Dagen efter piller. Det är något annat.

Kristina Gemzell Danielsson: Det är någonting helt annat. Det är inte abort utan det är preventivmedel. Men jag kan ju bli attackerad för att jag håller på med abortforskning och abortvård. Men det som är ännu känsligare för många är akut preventivmedel. Det är svårt att greppa. Men det är på något sätt att man vill definiera det som abort för att det då ska vara fult och fel. Det är så obegripligt. Istället för att säga att det här är en möjlighet, ytterligare ett preventivmedel som innebär möjlighet att undvika en oönskad graviditet.

Cecilia Odlind: Exakt.

Kristina Gemzell Danielsson: Det är inte logiskt det här motståndet. Och svårt att bemöta, men akutpreventivmedel, dels är det kopparspiral som är det mest effektiva. Sedan är akut p-pilleren, och det är de då som på något sätt har blivit så känsliga. De verkar genom att förhindra eller förskjuta ägglossningen. Vanliga p-piller förhindrar också ägglossning, även om de inte alls är lika effektiva och de kan inte avbryta en graviditet. Men här är det felaktig information, men det kan också göra att man använder det felaktigt. Man överestimerar effektiviteten och väljer det i stället för att välja en mer effektiv metod. Det här är något som WHO också stått bakom utvecklingen, och det är för att det finns ett stort behov av att använda akut. Efter sexuellt våld eller bara misslyckad preventivmedelsanvändning. De är ju viktiga de här pillrena. De motarbetas så kraftigt.

Cecilia Odlind: Det är därför det är viktigt att man tar dem just dagen efter, därför att det enda de gör är att fördröja ägglossningen. Om man har haft en ägglossning timmarna innan, då?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, då är de inte effektiva. Det är det som är problemet, men WHO ändrade namnet. Vi säger ju dagen efter piller i Sverige och morning after pill säger man internationellt. När vi såg att de är ju mer effektiva ju tidigare man tar de, då ändrade de till emergency contraception, akut p-piller.

Cecilia Odlind: Försöker du säga det på svenskan också? Akut p-piller?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja.

Cecilia Odlind: Då kan vi försöka det här i podden också. Du sa att du blir attackerad. Hur ser de attackerna ut?

Kristina Gemzell Danielsson: Dels är det ju mejl och brev och paket.

Cecilia Odlind: Paket?

Kristina Gemzell Danielsson: Med foton och så.

Cecilia Odlind: Okej.

Kristina Gemzell Danielsson: Sedan är det också när vi har våra internationella konferenser. Då är det ju ofta demonstrationer och det har också varit så att folk har gått till fysisk attack så jag har råkat ut för det. Det är ju något som är så viktigt i Sverige att abort är en del av den vanliga sjukvården. Vi har ju inte demonstration utanför våra kliniker, men det är ju en del av vardagen på många andra håll. Skottland har också deltagit i den här utvecklingen och erbjuder också medicinsk abort men de har ju faktiskt demonstrationer utanför kliniken. Det farliga är att man vänjer sig vid det. Då är vi tillbaks i det här med stigma, att kvinnor som kommer till kliniken blir anklagade, och kan också få vilseledande information att de ska gå till något annat ställe än det som faktiskt är abortmottagningen så att de hamnar någon annanstans istället. Man ger sig på både patienter och personalen. Det kan ju vara mer eller mindre hotfullt. I USA vet vi ju att det är förenat med livsfara i vissa delstater att jobba på en abortmottagning. Farligare för läkaren än för patienten, men det är klart att alla är utsatta. Det gör ju också att det här med hemanvändning kan vara ett bra alternativ där.

Cecilia Odlind: Vilken magnitud får du? Påtryckningar och brev?

Kristina Gemzell Danielsson: Det är inte bara jag, utan det är också de andra i min grupp. Nu tycker jag att det har lugnat ner sig. Nu är det ju mer när det gäller akut preventivmedel.

Cecilia Odlind: Har du någonsin varit rädd?

Kristina Gemzell Danielsson: Ja, det har jag. Det gäller ju också SFOG, Svensk förening för obstetrik och gynekologi. Det är flera år sedan nu, men vi har konferenser varje år och det har ju hänt att vår konferens har blivit utsatt för bombhot. För några år sedan var det ju också så att RFSU ordnade ett event där det gjordes en attack med rökbomber.

Cecilia Odlind: Får det dig att tvivla på att du vill fortsätta jobba med det här? Har du någonsin ifrågasatt det?

Kristina Gemzell Danielsson: Absolut inte. Utan tvärtom att det finns ett stort behov. Det här ska ju ingen som behöver vård behöva utsättas för. Absolut inte. Det är så viktigt att ha möjligheten att forska och ta fram evidens. Det ser jag som en viktig uppgift att det vi gör ska vara evidensbaserat.

Cecilia Odlind: En sak som vi inte har pratat om är hur länge man får göra abort.

Kristina Gemzell Danielsson: Då är vi tillbaka till det här med abortlagar. Det finns extremen i USA där de inte har någon över gräns. USA har alla extrema på något sätt. Och Kanada. I Sverige har vi en övre gräns som inte är definierad i graviditetsveckor utan i viabilitet. Det kan man säga mycket om, men det kan också skapa problem då när man undrar vad viabilitet är. Är det att överleva några minuter eller timmar eller dagar och att överleva till vilket pris och vilket liv. Det öppnar för tolkningar. Då är det så att efter vecka 18 får man inte bestämma själv, utan då får man ansöka till Socialstyrelsens rättsliga råd som fattar beslut om de beviljar eller ej. Då ska det finnas synnerliga skäl om de ska bevilja och och gränsen är alltid på viabilitet.

Cecilia Odlind: Hur vanligt är det, att det kommer ansökningar?

Kristina Gemzell Danielsson: Bara en procent som är efter vecka 18, så det är ju inte vanligt. Det som har hänt sedan abortlagen togs i bruk 1975 är att nu kan man ju rädda prematura, alltså barn födda för tidigt, mycket tidigare än vad man kunde då. Därför har gränsen justerats. Det misstaget man ofta gör är att man blandar ihop det med önskad graviditet och ett önskat för tidigt fött barn med någon som söker tillstånd att få avbryta sin graviditet och inte kan ta hand om ett barn. För när det gäller ett för tidigt fött barn så är det ju något man alltid i samråder med föräldrarna för att avgöra hur mycket insatser som är rimligt att göra. Och där det kräver väldiga insatser från föräldrar från familjen och sjukvården. Det är ju en helt annan situation än den oönskade graviditeten. Man kan ju inte ha samma gränser, och det är det som blir lite fel, tycker jag. Man blandar ihop de här två helt olika situationer. Det är också så, då ska man ha marginal så det är därför gränsen justeras. Då utgår man från den här önskade graviditeter och marginalen där. Det innebär att det blir en väldig marginal när det gäller de oönskade graviditeter.

Cecilia Odlind: Så vad är det senast när man har gjort en abort?

Kristina Gemzell Danielsson: I Sverige?

Cecilia Odlind: Ja.

Kristina Gemzell Danielsson: När vår abortlag togs i bruk år 75, då var gränsen 24 veckor. Det är den gräns man fortfarande har i Finland och Storbritannien och Spanien, Nederländerna. I USA har man då betydligt högre, men beroende på vilken delstat man är i, och Kanada också. För där har man inte viabilitet som övre gräns, utan där tittar man på skälen.

Cecilia Odlind: Så hur tycker du att det ska vara?

Kristina Gemzell Danielsson: Jag tycker att man inte ska blanda ihop det med önskad graviditet. Då har man ju en helt annan gräns för viabilitet.

Cecilia Odlind: För det är ju snarare där vi var 1975 och som man har i Finland, Nederländerna och Storbritannien. Det är alltså få fall det rör sig om.

Kristina Gemzell Danielsson: Det har gjorts utredningar för att titta på vad de här får. Man har ju också tittat på vad som händer med dem som inte får tillstånd till sin abort, och det får allvarliga konsekvenser.

Cecilia Odlind: För individerna?

Kristina Gemzell Danielsson: För de individerna och för deras barn.

Cecilia Odlind: Hur många pratar vi om, per år?

Kristina Gemzell Danielsson: Som är de här allra sista veckorna? Det är verkligen bara enstaka fall. Men är det svåra missbildningar som inte är förenliga med överlevnad, då behöver man ju inte fortsätta graviditeten. Så är det ju i vissa länder att man tvingas genomgå allt och sedan dör barnet i samband med att det föds.

Cecilia Odlind: Och man har vetat det hela tiden?

Kristina Gemzell Danielsson: Och man har vetat hela tiden. Men det behöver man inte här.

Cecilia Odlind: Det finns barnmorskor som inte vill vara med och ge vård som syftar till en abort.

Kristina Gemzell Danielsson: Det finns ju både läkare och barnmorskor som inte vill utföra abort, men det är ingen mänsklig rättighet att bli gynekolog eller barnmorska. Det är det de är specialiserade i där det ligger i arbetsbeskrivningen att kunna utföra aborter. Vi ser det då som en arbetsvägran och då får man välja en annan specialitet. Vi ser ju också att det här är något som kan minska stigma eller om man plötsligt skulle glida på och undantag att det ökar stigma. Om man vill bli en allmän kirurg så måste man ju kunna operera blindtarm. Man kan ju inte välja bort det. Om man vill bli gynekolog så måste man kunna göra kejsarsnitt. Det går inte att plocka att vissa saker gör jag inte. Utan ingår det i arbetsbeskrivningen så måste man göra det. Om man är rädd för blod och inte vill operera, då kanske man ska välja en annan specialitet. Det är så vi ser på det och då för att trygga tillgängligheten. Det här är något som kallas för samvetsklausul och som kommer från något helt annat som man har blandat ihop lite med. Det här om man ska kunna välja om man ska utföra vissa behandlingar. Man kan se också hur farligt det är. Det har varit fall då i Polen, Irland, Italien, Spanien där kvinnor har dött för att de inte har fått behandling av hotande missfall. Om man inte behandlar det så har det blivit svåra infektioner och det har blivit för sent att rädda deras liv. Det har berott på det att de fortfarande varit ett hjärteko när man har gjort ultraljud. Så då man har den ansvarige läkaren eller gynekologen inte velat behandla patienten. Det har lett till att hon har dött. Det kan få allvarliga konsekvenser. Det förstärker också stigman. När någon säger att den inte gör den behandlingen. Du får gå någon annanstans. Det fördröjer också behandlingen. I Sverige tycker jag att det är en mänsklig rättighet att få sin vård utförd, och då måste vården se till att den ska kunna tillhandahålla oss. Vill man göra det får man välja en annan specialitet. Det här har ju abortmotståndare använt sig av. Barnmorskor har ju hög status i Sverige, man lyssnar ofta på barnmorskor. Det är dessutom en lite kortare utbildning, så de har ju bekostat utbildningen för barnmorskor i Sverige bara för att kunna testa det här och få det upp till FN-nivå egentligen att pröva det här juridiskt. I Sverige har de ju inte varit framgångsrika i detta. Då är det barnmorskor som, efter att de har anställts har sagt att de inte vill medverka i abortvården eftersom det är en så tydlig del i arbetsbeskrivningen. Det är inte diskriminering, utan det är att de faktiskt arbetsvägran och då kan vi omplacera. Det här är något som abortmotståndare har satt i system för att det sticker i ögonen, det här systemet som vi har i Sverige och Finland och Island, att man inte tillåter samvetsklausul inom vården.

Cecilia Odlind: Hur kom du själv in på det här området?

Kristina Gemzell Danielsson: Som doktorand så kom jag till WHO-centret på Karolinska universitetssjukhuset. Men i min forskning fokuserade jag då mer på fertilitet och implantation av ett embryo. Men som en modell, eftersom progesteron är nödvändig för den här tidiga graviditeten så använde jag mifepriston blev ju tillgänglig just på mitten på 80-talet och då använde jag det som en modell för att kunna studera implantation och fertilitet. Andra sidan av det är ju liksom att reglera fertiliteten. När jag var då yngsta doktoranden så fick jag också ta hand om de här patienterna som ingick i WHO-studierna. Då lärde jag mig verkligen medicinsk abort från grunden. Min inriktning från början var med infertilitet. Sedan blev jag inbjuden till en konferens. Då kom jag från IVF-världen där doktorn är next to God. Och så kommer jag till abortvärlden där det verkligen var motsatsen. Då triggar det mig. Så då åkte jag hem till vår dåvarande verksamhetschef och sade: Jag vill jobba med det här. Det är så viktigt.