Transkribering av #128: Hur behandla ledgångsreumatism?

ANDREAS - 00:06:38

Ja, Johan Askling är professor i reumatologi och de reumatiska sjukdomarnas epidemiologi vid institutionen för medicin, Solna-Karolinska institutet. Han är också överläkare i reumatologi vid Karolinska universitetssjukhuset. Hans forskargrupp försöker besvara frågor kring uppkomstmekanismer, behandling och förlopp vid kroniska inflammatoriska sjukdomar som ledgångsreumatism, SLE, inflammatoriska tarmsjukdomar, sarkoidos och multipel skleros.

Och din första fråga till honom löd i all enkelhet, vad är reumatism?

JOHAN - 00:07:16

Det är en enkel och svår fråga. Det enkla svaret är att man vet väl inte riktigt vad som orsakar reumatism, men jag tror att din fråga egentligen berör vad är reumatism? Vad menar man för sjukdomar? Det är ett väldigt brett begrepp. Det är gammal grekiska. Och inom gruppen reumatiska eller reumatologiska sjukdomar menar man oftast sjukdomar som berör leder, muskler och som då inte är skador utan kroniska sjukdomar som kommer utan en uppenbar yttre orsak.

CECILIA - 00:07:51

Sa du att det var grekiska, betyder det någonting?

JOHAN - 00:07:55

Ja, reuma på grekiska är vätska eller ström. Det kommer egentligen från den tid då man inte alls förstod hur kroppen fungerar på det sätt som vi känner den idag. Vi känner den ju förstås inte alls så väl egentligen. Men på den tiden så trodde man att sjukdomar berodde på obalanser mellan olika kroppsvätskor. Att inte vara vid sunda vätskor är väl egentligen den svenska översättningen av reumatism. Vi tror väl kanske inte så mycket på just den förklaringen nu längre. Men därav namnet, och det är ett samlingsnamn för en mängd olika tillstånd. En del av dem är i dagsläget sådana som vi behandlar inom reumatologin, alltså den kliniska specialitet som hanterar reumatologiska sjukdomar. En del är sådana som kanske typiskt hanteras i primärvården hos husläkaren. En del tror vi är autoimmunt betingade, alltså orsakade av att kroppen egentligen tar fel på omvärlden och sig själv och levererar ett immunologiskt svar, en reaktion på något som den skulle låta bli att reagera mot. En del tillstånd är något mer degenerativt betingade, det vill säga tillstånd som kanske är mer av åldersslitage eller har helt andra processer som inte involverar immunsystemet. Och allt det här grupperas till gruppen reumatiska sjukdomar på gott och ont.

CECILIA - 00:09:19

Ja, jag tänkte det. Vad är det för gott höll jag på att säga? Det verkar vara så himla många..

JOHAN - 00:09:25

Ja, men det är enkelt så att gör det ont i muskler och leder så är det väl en reumatologisk sjukdom. Det svåra blir att det leder till en enorm begreppsförvirring.

CECILIA - 00:09:37

Tanken är ju att vi här ska fokusera mest på ledgångsreumatism som du nämnde. Och det är då en form av reumatism.

JOHAN - 00:09:47

Det kan man säga.

CECILIA - 00:09:48

Ja, som också kallas reumatoid artrit.

JOHAN - 00:09:50

Precis. Ledgångsreumatism eller kronisk ledgångsreumatism är en typ av kronisk inflammatorisk artritsjukdom. Vi kallar den för reumatoid artrit eller RA i dagligt tal, som är reumatoid artrit.

CECILIA - 00:10:06

Ledgångsreumatism eller RA. RA känns lite kantigt på något vis.

JOHAN - 00:10:14

Det är två kantiga bokstäver. Det är väldigt märkligt för att sjukdomar på olika språk, på engelska, danska, tyska och franska, så heter de inte alls samma saker. Utan det finns en väldigt stor sammanblandningsrisk mellan reumatoid artrit och reumatism eller ledgikt som inte är gikt. Gikt är till exempel en reumatisk sjukdom som inte alls är ledgångsreumatism, utan orsakas av kristallutfällning i lederna. En helt annan orsak, en helt annan typ av patienter, en helt annan behandling.

CECILIA - 00:10:51

Okej, vi pratar om ledgångsreumatism nu. Men ändå undrar jag, hur många reumatiska sjukdomar finns det?

JOHAN - 00:11:00

Ja, jag skulle gissa, med tanke på hur vårt immunsystem fungerar, så skulle jag säga att det finns förmodligen lika många versioner av ledgångsreumatism som det finns individer som har fått den diagnosen. Grovt förenklat skulle man väl säga att det finns väl åtminstone två stora undergrupper av ledgångsreumatism. Vi brukar definiera dem utifrån om reumatoid faktor eller en annan biomarkör går att påvisa i blodet eller inte. Det här är då en typ av inflammatorisk ledsjukdom. Sedan finns det åtminstone fem, sex andra typer av inflammatoriska ledsjukdomar. Sedan har vi hela gruppen med artros som inte då är någon inflammation egentligen, som är väldigt mycket större. En av tre svenskar kommer att få artros i någon form, få lite knotiga fingrar på ålderns höst. Så är det väl en procent kanske som får ledgångsreumatism eller upp till två procent. Det är verkligen olika storlekar på patientgrupperna.

CECILIA - 00:12:06

Ja, för jag har för mig när vi skrev om det här att vi sa att det fanns hundratals.

Stämmer det?

JOHAN - 00:12:14

Ja, men det gör det. Det finns en mängd ovanliga eller väldigt ovanliga tillstånd som i någon form engagerar leder eller lednära strukturer med inflammation i leden eller inflammation runt kring leden, som i ett senfäste till exempel. Eller inflammation i leder av en viss typ till exempel. Ryggen är ju en slags ledapparat eller ledstrukturapparat. Knät är ju en helt annan slags led.

CECILIA - 00:12:43

Just det.

JOHAN - 00:12:44

Sedan finns det sjukdomar som har en komponent där ledinflammation ingår, men det kanske inte alls är det stora numret eller det stora problemet. Så sjukdomar som inflammatorisk tarmsjukdom till exempel, ulcerös kolit eller Crohns sjukdom. Det är individer som har den sjukdomen som kan ha mycket större risk att utveckla artriter i ryggen eller i bäckenleder eller i till exempel ett knä eller armbåge. Det är klart att det är också en reumatisk sjukdom, men vi brukar gruppera dem till gruppen mag-tarmsjukdomar. Allt det här illustrerar väl bara att våra etiketter passar inte riktigt i naturen. Vi har ett 2000 år gammalt sjukdomsnamn, reuma, som har något med osunda vätskor att göra. Vi jobbar nu med reumatoid artrit och inte ens den etiketten passar så förfärligt väl. Min gissning skulle vara att om 10-20 år så har vi hittat nya beteckningar, fler undergrupper och kanske också mer vassa mått att i kliniken skilja ut de här sjukdomarna. För ett av våra bekymmer är att det gör ont i leden. Var gör det ont? Det gör ont inne i leden. Vad är det som gör ont? Ja att röra på leden.

Gör det ont i vila? Ja eller nej. Har du slagit dig? Ja eller nej. Vi jobbar med ganska trubbiga mått för att skilja ut en typ av reumatisk sjukdom från en annan. För en del sjukdomar är det så att man tar ett blodprov och sen tittar man på resultatet och då vet man vad man har att göra med. Eller man tar ett vävnadsprov, tittar på vävnaden och så får man diagnosen. Detta är en tjocktarmscancer eller detta är en leukemi. Vi har inom reumatologin mycket svårare att med säkerhet säga exakt vad som är vad. Därför är den kliniska fingertoppskänslan, olika saker i individens berättelse om sina symptom som blir väldigt viktiga instrument för oss att försöka förstå att det här är någon reumatoid artrit. Men det här kanske mer är, det här är inte en snällare form av reumatoid artrit, just det här kanske är en artros sjukdom. Eftersom en tredjedel av befolkningen har artros så är det en procent som har reumatoid artrit.

Så klart att det är lite som att leta efter en nål i en höstack eller två saker som kan hända samtidigt.

CECILIA - 00:15:09

Du nämnde ju smärta som ett tydligt symptom. Är det det mest signifikanta vid ledgångsreumatism alltså?

JOHAN - 00:15:17

Precis. Vid reumatiska sjukdomar i största allmänhet så är det väl ledvärk eller värk i rörelseapparaten. Vid ledgångsreumatism som är en undergrupp av reumatiska sjukdomar så är det ledsmärta. Smärtan kommer i sig av en inflammation i leden och den inflammationen går oftast med att det kan bli lite varmt, det kan bli svullet, det kan bli lite rodnat, alltså lite mer blodgenomströmmat och det gör ont.

Som konsekvens av allt det här så tappar man också funktionsförmågan. Eller det gör ont när jag böjer på knät så därför håller jag det still. Eller jag vaknar av att det gör ont i bäckenleden eller i en armbåge eller liknande. Om man har slagit en handled så kanske det blir smärtfritt så länge den är helt still men så fort man rör den så gör det ont. Vid den här typen av inflammationsvärk så kan det väl göra ont även om man inte rör den och så blir det etter värre om man rör leden. Så ja, smärta absolut, det är ju det som leder individen till att söka vård.

CECILIA - 00:16:23

Men inflammation bildas inte en massa ämnen som man då skulle kunna mäta som en form av biomarkörer på att det är faktiskt en inflammation i leden?

JOHAN - 00:16:34

Jo, absolut. Inflammation är ju ett av kroppens generella svar, en typ av de utklädningskläder som kroppen alltid kan klä på sig. Så inflammation är ju på ett sätt tacksamt, det bildas ämnen, man kan mäta dem. Sänkan och snabbsänkan, CRP, är ju till exempel mått på, eller grova mått på att det finns en inflammation i kroppen. De är oftast stegrade vid aktiv ledgångsreumatism men behöver inte vara det. Om man har små leder och inte så många leder och kanske inte en så ilsken inflammation.

CECILIA - 00:17:07

Små leder, vad är det?

Man är en liten person eller vad då?

JOHAN - 00:17:13

Då kan man ha små leder också. Nej, jag tänkte på, om man jämför ett knä som är större än en knytnäve så kan man tänka att fingrarnas små leder, knoglederna, de är ju volymmässigt mycket mindre. Det var lite yrkesjargong, vi brukar skilja mellan stor-led och små-led. Och fingrarnas små leder, det hörs på namnet: små leder. Knä, armbåge, axel: stora leder, då finns det väl allt där emellan.

JOHAN - 00:17:45

Vi pratade om inflammationen som orsakar smärta, svullnad och lite ökad blodgenomströmning och därmed att det blir problem att använda leden i fråga. Och inflammationen leder också till bildning eller är egentligen då effekten av bildning av en mängd olika ämnen i blodet. En del som vi kan mäta, en del som vi i dagsläget inte mäter för vi tycker att de inte tillför något utöver till exempel snabbsänkan eller sänkan. Förmodligen ganska många ämnen som vore otroligt bra markörer därför att de skiljer sig mellan olika typer av inflammation, men som vi i dagsläget inte känner till och därmed inte heller kan använda i kliniken. En lunginflammation som kanske inte alls har någonting med kronisk ledgångsreumatism eller reumatoid artrit att göra, ger också hög sänka och ger också en hög snabbsänka eller CRP som är ett protein. Så vi kan ju inte genom att titta på sänkevärdet eller på snabbsänkevärdet förstå, du kommer inte med en adresslapp, vilket gör det hela lite problematiskt eftersom vi inte riktigt då heller vet, är det individens ledgångsreumatism som har blivit bråkig och det är därför sänkan är hög eller finns det någon infektion i kroppen, kanske som en konsekvens av behandlingen. Och vi kan inte heller titta på de här biomarkörerna och säga att ja, men eftersom de ser ut så här så måste det vara den här typen av ledgångsreumatism och inte den här typen.

CECILIA - 00:19:15

Okej, så mer forskning behövs.

JOHAN - 00:19:18

Det kan man väl lugnt säga.

CECILIA - 00:19:21

Alltså, egentligen blir jag lite nyfiken på varför man inte har kommit längre.

JOHAN - 00:19:25

Ja, men jag tycker man har kommit jättelångt. Man får vända på det och säga vad vi vet och inte vet är ju en sak. Vad vi kan behandla eller våra behandlingsresultat är ju faktiskt en annan och kanske ännu viktigare. Och då kan man väl säga att för 50 år sedan var det nog ganska förfärligt att utveckla ledgångsreumatism för man kunde ligga stilla i sängen, med varma omslag och massor med aspirin i alldeles för höga doser. Och sen kunde man använda kortison som man också använde i början i alldeles för höga doser med fruktansvärda resultat. Men på kort sikt väldigt bra resultat på inflammationen för kortison lägger ett väldigt effektivt lock på den mesta typen av inflammation. I dagsläget så kommer vi ändå dit hän att vi i mer än vartannat fall, alltså mer än 50 procent av alla individer som utvecklar reumatoid artrit kan ju vi behandla med modernare läkemedel så att sjukdomen är satt på paus. Det vill säga att det finns inga mätbara, vad det gäller inflammationsmarkörer till exempel, inga mätbara förändringar i dem. De är normala. Individen upplever inga ledbesvär, och blir helt enkelt besvärsfri, och när man undersöker hittar man ingenting. På ett sätt så har vi mycket kvar eftersom vi inte får alla individer dit och framför allt så får vi inte till bot. Utan det vi kan åstadkomma i dagsläget är att trycka på en pausknapp för väldigt många. Så på ett sätt har vi lyckats väldigt bra och på ett sätt finns det en del kvar att göra. Men jag tror att man måste komma ihåg att för inte så förfärligt länge sen så såg det förfärligt ut.

CECILIA - 00:21:17

Jag tänkte att vi kommer återkomma till behandling. Men jag funderar på det här med smärta och rörelsebesvär. Det kan ju vara väldigt jobbigt att leva med. Hur påverkas de här patienternas livskvalitet? Om vi säger innan de då har fått behandling.

JOHAN - 00:21:33

Eller om man har fått behandling med får ett skov. Eller om man har fått en behandling som inte är fullt ut. Den är lite effektiv men klipper bara toppen. Jag tror inte att man kan föreställa sig hur det känns utan att uppleva det själv. Men jag brukar tänka att om man har ont i en knogled eller ont i ett knä så kan man gå och irritera sig på det och man kan känna att åh vad det här stör min normala aktivitet och jag blir trött och irriterad på det. Då kan man tänka att vid en aktiv ledgångsreumatism då kanske man har inflammation i bägge knäna och i alla knoglederna. Då tänker jag att då blir man nog minst 20 gånger mer förbaskad och irriterad och trött och uppgiven och rörelsehämmad än vad vi som inte har ledgångsreumatism kan uppleva när vi får ont i någon enstaka led som man kanske har slagit i eller något. Dessutom så kan det då göra ont hela dygnet snarare än kanske bara när man råkar komma åt sin gamla fotbollsskada i knät eller vad det kan vara.

CECILIA - 00:22:42

Men vilka är riskfaktorerna då att drabbas?

JOHAN - 00:22:44

Ja, för det första ska man komma ihåg att ledgångsreumatism är en sjukdom vars fulla orsakskedja eller orsakskedjor vi inte känner till. Det vill säga, vi kan inte hos en enskild individ säga vad är det som har gett upphov till den här sjukdomen och vi kan knappt på gruppnivå göra det heller. Däremot så vet vi ganska klart att det finns genetiska faktorer som ökar risken på gruppnivå att utveckla ledgångsreumatism. Det finns ett antal miljöfaktorer som tillsammans med de här genetiska faktorerna, den genetiska benägenheten, man får nog tänka på det i termer av en ökad genetisk mottaglighet eller sårbarhet. En av de här miljöfaktorerna är rökning till exempel. Rökning i kombination med fel gener, det är en av de orsakskedjor som vi börjar bena ut.

CECILIA - 00:23:37

Och visst är det vanligare bland kvinnor?

JOHAN - 00:23:39

Ledgångsreumatism kan förekomma hos individer av, eller kan uppträda hos individer av alla åldrar och både hos män och kvinnor. Men den typiska patienten som presenterar ledgångsreumatism är en kvinna i 60 årsåldern ungefär. Och varför det är så, det vet vi inte riktigt.

CECILIA - 00:24:01

En lyssnarfråga vi fått är, hur stress påverkar risken?

Både att insjukna och när man väl har diagnosen.

JOHAN - 00:24:11

Vad det gäller stress och insjuknanderisk så är det en hel del studier gjorda.Stress är ju väldigt svårt att studera, för att det är ju något som vi alla kan uppleva i perioder. Vi kan sätta olika ord på det, vi kan uppleva en given stress olika påfrestande beroende på hur livet gestaltar sig i övrigt. Så det är inte helt lätt, det är lite som kost. Det är nästan det svåraste man kan ge sig på, även om det på ett sätt vore det mest intressanta. Men i de studierna så har väl inte stress framkommit som en av de starka riskfaktorerna eller något som vi vet verkligen ökar risken att man inom en kort tid eller på längre sikt ska utveckla ledgångsreumatism. Vad det gäller stress hos individen som har ledgångsreumatism så tror jag väl att det egentligen mer handlar om stress som påverkar upplevelsen av sjukdomen. Om du är väldigt stressad så kanske du har mindre ork med att ha ont. Du är stressad och sover dåligt, det blir inte bättre om du dessutom har ett svullet knä och fyra svullna knogleder. Än att stressen i sig själv skulle göra att de här knoglederna är fortsatt svullna eller att knät är fortsatt svullet.

CECILIA - 00:25:37

Övervikt då?

JOHAN - 00:25:39

Övervikt har också undersökts som riskfaktor för att utveckla sjukdomen. Och ja, där finns det väl ett positivt samband. Det vill säga att fetma verkar öka risken att insjukna i ledgångsreumatism. Samtidigt så är fetma kopplat till så väldigt mycket annat. Så att individer som är feta har i större utsträckning än smala individer andra faktorer som kanske också i sig själva skulle kunna leda till en ökad risk att utveckla ledgångssjukdom. Så att sortera ut vad som ju var där är inte helt enkelt. Men ja, det finns på gruppnivå ett samband. Om man har fått ledgångsreumatism så tror vi att fetma eller övervikt i någon ohälsosam form det är inte den starkaste riskfaktorn för att inte svara på behandling och det är inte den starkaste faktorn bakom en dålig prognos i sjukdomen. Men den finns där och det gör inte saken bättre. Och trots allt, fetma eller övervikt hos vem som helst är ju inte en nyttig faktor och individer som har ledgångsreumatism är ju människor också. Så att allt det negativa med fetma, allt det negativa med rökning, allt det negativa med en mängd olika sjukdomstillstånd, det gäller ju även och kanske då i synnerhet hos individer som har ledgångsreumatism. Även om det kanske inte finns ett direkt samband mellan viss diet och prognosen eller behandlingssvaret i den reumatiska sjukdomen.

CECILIA - 00:27:16

Just det. Men du, varför ledgångsreumatism uppstår, det vet man inte riktigt?

JOHAN - 00:27:24

Nej, vi vet att det är en kombination av genetik och miljöfaktorer. Vad nu inte är en kombination av miljöfaktorer och genetik. Det är en lågoddsare. Men en sak är vad är det för gener och vad är det för miljöfaktorer? En annan sak är vad är det som egentligen händer på grund av de här generna och på grund av de här miljöfaktorerna? Och tittar man på generna så kan man säga att den starkaste genetiska komponenten sitter i gener som har med immunsystemet att göra, snarare än i gener som har med hur mycket brosk man bildar eller benstrukturer att göra. Och det är likadant med de andra genetiska faktorerna som är ganska väl beskrivna i dagsläget. Att de handlar om immunsystemets funktion. Jag brukar, kanske är det förenklat och jag är inte immunolog, men jag brukar tänka att immunsystemet är lite som en equalizer. Man kan ställa in mer diskant och mer bas. En del av oss har blåa ögon, en del av oss har röda ögon, en del är korta, en del är långa. Vi har väl alla vår identitet på något sätt i det här, hur immunsystemet ser ut och det där varierar förmodligen också över tid. Hur du reagerar vid en given infektion, om du skulle få en och hur jag reagerar, det kanske beror av omständigheterna just där och då, men det beror nog också lite på vårt genetiskt betingade immunsystem och hur det fungerar. Jag tror att det är så man får se på genetiken vid ledgångsreumatism. Sen måste det till en yttre faktor. Det här är inte sjukdomar där genetiken i sig självt ger upphov till sjukdomen oavsett miljö, utan det måste till en yttre faktor. Och vad den är, ja, rökning eller luftvägsinfektioner, skräp i lungorna. Det handlar kanske inte så mycket om att det är just tobaksrök som att man får en lokal immunologisk reaktion i lungan som ger ett slags slemhinna mellan, inne i kroppen och utanpå kroppen, ungefär som huvuden också är en slags barriär. Där kan det hända immunreaktioner och forskning bland annat från Karolinska institutet antyder att det skulle kunna vara så att ledgångsreumatism, som vi då sagt är en sjukdom där man är vid osunda vätskor och har problem i leden, kanske ändå började i lungan.

CECILIA - 00:29:55

Mystiskt.

JOHAN - 00:29:57

Spännande.

CECILIA - 00:30:03

Hur kan man arbeta preventivt då? Förutom att inte röka.

JOHAN - 00:30:09

Ja, det är väl en väldigt bra början eftersom rökningen inte har några som helst fördelar. Så det är väl en bra början. Om det nu är så att luftföroreningar, vi kallar det för luftvägs-exponeringar, ämnen som man får i sig i luftvägen, om det nu påverkar risken så är det klart att ett sätt skulle ju då vara att se till att få bort luftföroreningar eller om man nu jobbar i en sådan miljö att man har ett rimligt skydd. Stenbrottsarbetare till exempel, står i en väldigt dammig miljö och kan få stendammslunga, heter det, en yrkesrelaterad lungsjukdom. Den typen av exponeringar eller den typen av situationer, om man nu vill förebygga RA så skulle man väl tänka sig att få till ordentligt med skydd så att man inte andas in allt detta. Där finns det en koppling till risk att utveckla ledgångsreumatism, men det är ju inte ens en halv procent av befolkningen som jobbar i stenbrott.

CECILIA - 00:31:15

Men man kanske ska undvika att bo på Hornsgatan?

JOHAN - 00:31:18

Jag tycker inte man ska flytta därifrån om man bor där, om man vill undvika ledgångsreumatism. Men man kan fundera i termer av luftföroreningar. Stockholm kanske inte är en av de orenaste städerna i världen, men man kan ju fundera på hur ser det ut i indiska storstäder? Hur ser det ut i Sydamerika eller mellanamerikanska jättestäder? Är detta en tickande bomb eller är det något som vi har en farhåga som inte kommer att besannas.

CECILIA - 00:31:52

Men det här med fysisk aktivitet, och vi tjatar ganska mycket om det här i medicinvetarna, att det är bra med fysisk aktivitet mot nästan alla sjukdomar. Och jag tror jag har en före detta kollega som, nu vet jag inte riktigt om hon också bytte medicin eller någonting, men hon hade någon form av reumatisk sjukdom och började träna väldigt mycket och verkade bli väldigt mycket bättre. Är det ett sätt att behandla? Fungerar det preventivt?

JOHAN - 00:32:24

Ja, precis som du sa, fysisk aktivitet, vi är ju gjorda för att röra på oss. Vi är inte gjorda för fåtöljer och stillasittande arbete, trots att de flesta av oss arbetar stillasittande och sedan sitter ner på fritiden. Vi är gjorda för att röra på oss och det borde innebära att att inte röra på sig är kopplat till en hel mängd olika risker på kort och lång sikt. Fysisk inaktivitet har inte, återigen, det är en riskfaktor för att utveckla reumatoid artrit, men det kanske inte är en av de starkaste. Å andra sidan är det jättesvårt att mäta. Det är svårt att göra studier på fysisk aktivitet, i synnerhet om man insjuknar vid 60-årsåldern. Hur aktiv har du varit i ditt liv på en skala 1-10? Jag vet inte. Det är väldigt svårt att få bra information om fysisk aktivitet över livet. Vad vi vet är däremot att om man har insjuknat i ledgångsreumatism så är fysisk aktivitet numera något som vi verkligen uppmuntrar och som är väldigt bra för den fortsatta prognosen. Tidigare så sa vi, ligg still, vi bandagerade någon öm led, eller inte vi, men förr i tiden. Nu sa jag precis tvärtom, rör på dig, det är inte farligt att röra på leden även om det gör lite ont.

CECILIA - 00:33:54

Det är lätt att säga om det gör mycket ont att man ska röra på sig.

JOHAN - 00:33:58

Gör det mycket ont ska man nog inte röra på sig. Man kan röra på sig på många olika vis också. Man behöver inte börja med att träna inför ett maraton. Man kan börja med något som man kanske tycker är ganska låggradigt, både vad det gäller intensitet och hur länge man håller på och vilken typ av träning det är. Har man ont i benen kan man träna andra leder eller andra delar av kroppen och tvärtom. Men att det har positiva effekter är helt uppenbart. Samtidigt måste man komma ihåg att fysisk aktivitet ersätter inte behovet av någon specifik behandling mot den reumatiska sjukdomen. Man kan inte träna istället för att ta medicin, även om jag tror att det skulle kännas ganska behagligt. Däremot är fysisk aktivitet ett otroligt viktigt komplement till effekten av immundämpande behandlingar som vi ger.

CECILIA - 00:34:59

Men kosten då? Du nämnde ju det förut att det var svårstuderat. Vad spelar kosten för roll?

JOHAN - 00:35:06

Ja, det tycker jag är en jättebra fråga. Vi alla äter. Vi kan inte leva om vi inte äter någonting och alla äter vi någonting. Att studera kosten kan låta väldigt enkelt, men det är egentligen ganska svårt. Eller i själva verket väldigt svårt, för vi vet ju inte heller riktigt vad det är vi ska leta efter i kosten. Det finns ju en massa olika mer eller mindre extrema dieter. Då kan man väl sammanfatta det hela, kanske lite dra alla över en kam och säga att nej, vi känner inte någon extrem diet som tydligt lindrar besvären vid ledgångsreumatism. Det är dock inte samma sak som att säga att det är ingen idé att du prövar att ändra på din kost. Det är två helt olika saker. Jag brukar rekommendera mina patienter att gör de förändringar du vill så länge det inte kostar pengar och så länge det inte blir problematiskt för dig att få i dig den mat du behöver. Om man vill skära ner på köttet och man äter mycket kött och man vill sluta med mjölkprodukter, det går väl bra. Vill man bli vegan, ja då finns det ju saker man ska komma ihåg om man ska välja en vegankost, att man måste se upp med vissa vitaminer och liknande. Men vi tror inte att det är farligt att pröva så länge man håller sig inom rimlighetens gränser. En extrem ketosdiet, det kan ju på sikt bli, vissa dieter kan ju bli lite farliga om man driver dem alltför extremt. Det ska man inte pröva och dessutom så har vi hittills inget belägg för att det har någon avgörande effekt på den reumatiska sjukdomen.

CECILIA - 00:36:50

Vad är en ketosdiet?

JOHAN - 00:36:52

Kroppen är ju en rolig maskin. Man kan driva kroppen med många olika slags bränslen. Man kan driva den med kolhydrater, man kan driva den med fett och man kan driva den med protein och man kan driva den med olika blandningar av detta. Beroende på hur man blandar kolhydrater, fett och protein så kommer kroppen eller motorn att fungera på lite olika sätt. Den kan bli lite sur om man blandar det fel. Ett kraftigt förenklat svar.

CECILIA - 00:37:20

Ja, men intressant bild. Och då bildar man ketonkroppar. Vi pratade faktiskt om periodisk fasta i ett avsnitt relativt nyligen.

JOHAN - 00:37:33

Precis, ni har pratat om LCHF-dieter.

CECILIA - 00:37:36

Ja, lite kort.

Det pratas om antiinflammatorisk kost. Det låter som något som vore bra i det här fallet. Vad är det då? Finns det?

JOHAN - 00:37:46

Ja, det finns som koncept. Konceptet hänger ihop med det som kallas för stenålderskost eller paleodiet. Jag tror att tankegången där är att människan har funnits i någon miljon år och under merparten av de åren så har människan inte odlat spannmål och inte varit jordbrukare utan varit mer av nomad. Och att vårt mag-tarmsystem och vårt immunsystem, som i väldigt stor utsträckning har med tarmen att göra. Tarmen innehåller ju massor med bakterier och hur de bakterierna samverkar med oss som individer verkar vara väldigt viktigt för en mängd olika funktioner. Och kanske också för hur vi reagerar vad det gäller inflammation. Och då är väl tanken att den här typen av födor eller dieter som vi har börjat med, ur ett evolutionärt perspektiv alldeles nyligen, bara för några tiotusen år sedan, de har inte evolutionen hunnit vänja oss vid än. Och de kan då vara, sägs det, inflammationsdrivande. Och vad är det då? Ja, det är vitt bröd till exempel. Spannmål, vete. I stenålderskost brukar man prata om att man ska ta bort allt med spannmål och allt med mejeriprodukter. Och så kan man göra det, precis som all diet, mer eller mindre extremt. Och det vore ju väldigt trevligt om det var så att detta var en enkel förklaring. I dagsläget så rekommenderas inte Stenålderskost eller en strikt antiinflammatorisk kost just för individer med ledgångsreumatism, eller egentligen för någon tror jag. Helt enkelt därför att det saknas i dagsläget tillräckligt mycket bevis för att det faktiskt, på ett positivt sätt, skulle påverka sjukdomen. Både vad gäller risken att insjukna och vad gäller risken att få en dålig prognos eller dåligt behandlingssvar. Återigen, det finns alltid två sidor av varje mynt. Det innebär ju inte att det inte kan finnas ett korn av sanning i detta. Men jag tror att vi får vara ödmjuka och konstatera att vi, trots väldigt mycket pågående forskning, så är vi precis i början av att förstå hur samspelar vår kost, alltså det vi stoppar i oss, med de bakterier och andra mikroorganismer som finns i vårt mag-tarmssystem och som bokstavligt talat lever på det här. Och vår vi som kropp som härbärgerar de här mikroorganismerna och det immunsvar eller andra svar för den delen som det hela leder till. Vi känner väl inte det, men jag skulle inte vara förvånad om det var så att vi om ett decennium eller så, sitter med instrument som gör att vi antingen kan titta på till exempel vilka bakterier som finns i tarmen och då bilda oss en uppfattning om vilka sjukdomar som man har en hög risk att utveckla eller vilka sjukdomar som kanske redan finns och som har gett det här fingeravtrycket i tarmen, eller hur man med kosten eller andra andra medel kan påverka risken. Man byter bakterier i tarmen helt enkelt. Vad det gäller livsstilsfaktorer, ja, de rekommendationer som gäller för befolkningen i stort, de gäller väl i synnerhet för individer med ledgångsreumatism. Det är väldigt få rekommendationer som skulle skilja sig från de här grupperna. Så det är väl viktigt att understryka att ska man leva efter något mått då, ja, då är det de rekommendationer kring diet,fysisk aktivitet, alkohol, vad det nu kan vara, som gäller för befolkningen i stort. Och vill man pröva så kan man göra det. Vi är ju olika känsliga för olika ingredienser i kosten. En del kan inte äta bönor, blir oerhört upplåsta i magen. En del kan äta en näve eller två och det går spårlöst förbi. Så det är väl bara acceptera att vi är alla olika känsliga och så får vi anpassa oss efter det.

CECILIA - 00:42:13

Om vi går över på behandling. Om du då har konstaterat att din patient har ledgångsreumatism, vad är den första behandlingen som erbjuds?

JOHAN - 00:42:25

Ja, det vi vill åstadkomma då med en gång, det är ju att försöka trycka på pausknappen. Det är vi väldigt bra på att göra och det kan man göra på många olika sätt. Det finns i dagsläget ett dussintal olika, mer eller mindre specifikt inriktade, antireumatiska behandlingar. De fungerar vid ledgångsreumatism, de fungerar vid andra liknande sjukdomar. Vare sig de sitter i leden eller inte. Nuförtiden så brukar vi trycka på pausknappen genom att ge lite kortison. Det verkar väldigt snabbt. Redan inom ett dygn så har man stängt av, eller i varje fall lagt en rejäl broms på den här blommande inflammationen som vid en nyupptäckt aktiv ledgångsreumatism. Och kortison på det sättet under en kort tid, det är inte någon större fara för risken som vi har blivit varse bland annat utifrån hur det gick för de första patienterna för 50 år sedan som fick enorma doser kortison under en enormt lång tid. Att det påverkar benstommen, att man blir lite skörare i benet, att man blir skörare i huden eller man får lite högre blodtryck och lite högre risk för diabetes. Det är risker som gör att vi inte gärna fortsätter med kortison hur länge som helst. I varje fall inte i någon högre dos. Samtidigt så är det nog ändå bättre än att låta sjukdomen i sig stå obehandlad. För det är det värsta man kan göra. Så vi brukar trycka på pausknappen med hjälp av en liten kortisonkur. Och sen brukar vi samtidigt starta med olika typer av immundämpande behandlingar. De brukar ta ett par veckor eller kanske någon månad innan man får full effekt. Därför brukar vi göra så här, så att man får en snabb effekt med en behandling som man kan ta bort och sen en mer långvarig effekt av en behandling som är tänkt som kronisk. För det här är ju, som vi känner, inte en botbar sjukdom. Sen brukar vi utvärdera effekten efter någon månad eller två eller tre. Och har vi då inte nått dit vi vill, det vill säga till att sjukdomen inte syns i blodproverna, den känns inte av individen och syns inte eller känns inte för den som undersöker. Ja, då får vi ändra behandlingen och så får vi utvärdera på nytt efter tre månader och så får vi ändra behandlingen om inte det fungerar. Så att behandla kronisk ledgångsreumatism är att hela tiden säkerställa att vi får bort så mycket man kan av behandlingen. Och har vi inte nått det målet, då får vi anpassa behandlingen. Nu når vi oftast, hos nästan en tredjedel av patienterna så når vi det målet och vi håller det målet redan med första behandlingen.

CECILIA - 00:45:18

Att få bort smärtan?

JOHAN - 00:45:20

Att få bort inflammationen och därmed också smärtan.

CECILIA - 00:45:24

Är det några biverkningar att prata om då? Av de läkemedel som används idag och de doserna?

JOHAN - 00:45:31

Ja, det finns väldigt få gratisluncher och alla läkemedel kan ge biverkningar. Man kan vara allergisk mot dem. Det finns biverkningar som inte alls är specifika för just våra läkemedel. Man kan få hudutslag och man kan få en allergisk reaktion eller sånt som kan hända med Alvedon eller Ipren eller vad som helst. Tittar man på våra läkemedel som ju då påverkar immunsystemet, så på gruppnivå så kan man se att individer som står på de här behandlingarna lite oftare än man skulle förvänta sig om de inte hade ledgångsreumatism och inte hade de här behandlingarna, utvecklar infektioner av olika slag. Men den riskökningen är egentligen mycket mindre tror jag än vad många tror. Det är inte alls så att man inte kan åka tunnelbana eller vistas i trånga miljöer med massa folk. Det är absolut inte så, utan det finns en på gruppnivå riskökning. Och visst, har man ledgångsreumatism, startar man en behandling och sen så får man stup i ett infektioner som får behandlas bort, nej, då kanske man får byta behandling och pröva något annat. Men återigen så ska man komma ihåg att det är två vågskålar och utan behandling då har man en blossande ledgångsreumatism och den leder till en förstöring av leden. Den leder till en utveckling av många olika följdsjukdomar. En snabbare åderförkalkning, ökad risk för hjärtinfarkt, benskörhet i sig självt. Riskerna med att inte behandla sjukdomen är nästan nästan alltid större än riskerna med ett givet läkemedel mot sjukdomen.

CECILIA - 00:47:25

Men du, biologiska läkemedel, kan du berätta lite om dem?

JOHAN - 00:47:31

Ja, för 20-talet år sedan så kom de första läkemedlen av en klass som av olika skäl fick namnet biologiska läkemedel.

CECILIA - 00:47:43

Jätteknappt namn tycker jag. Eller?

JOHAN - 00:47:45

Ja, för det måste innebära att det finns obiologiska läkemedel också.  Det som kännetecknar de här läkemedlen är att de är antikroppar riktade mot olika viktiga strukturer i kroppens immunsystem. Och eftersom de är antikroppar så var det då typiskt inte frågan om piller utan frågan om sprutor eller dropp. När de kom för 20-talet år sedan då använde vi dem i väldigt utvalda fall för ganska få individer först. Och nu så är det väl ungefär en av tre individer med ledgångsreumatism som står på något sådant läkemedel. Under de här 20-talet åren så har det kommit nästan en ny typ av läkemedel vart annat år. Som alla är antikroppar på något sätt riktade mot olika strukturer i immunsystemet.

CECILIA - 00:48:39

Och när antikropparna binder så minskar inflammationen?

JOHAN - 00:48:44

Ja, men precis. Själva poängen är att man stänger av delar av kroppens förmåga att svara med en inflammation. Och om själva huvudproblemet är att man har för mycket inflammation så är det precis det man vill åt. Men det talar ju också om att det här är ingen bot. Därför att de stänger inte av det som ger upphov till inflammationen utan de stänger av inflammationen i sig självt. Så det är effektiva pausknappar kan man säga. Men det finns ingen bakåtspolning på dem.

CECILIA - 00:49:16

Så de har ju varit väldigt viktiga då för de här patienterna?

JOHAN - 00:49:20

Ja, kanske för 30 år sedan började man väl inse att här ska vi inte vänta och se hur det går och sen behandla med någonting som i sig självt inte kanske var jätteeffektivt. Utan här ska vi gå in tidigt och behandla så effektivt vi kan, så hårt vi kan, så tidigt vi kan. Bara den insikten att vänta och se var inte bästa strategin utan på direkt och på hårt. Bara den insikten tror jag har varit väldigt viktig för hur det har gått, och går för våra patienter. Så att behandla, och sen kan man ju då fundera på vad kan man behandla med? Jo, då har det då kommit de senaste 20 åren ett dussintal olika läkemedel plus några andra som inte faller inom den här gruppen antikroppar men som ändå har visat sig vara väldigt effektiva, som gör att vi har fler möjligheter att slå knock på inflammationen. Så det är kombinationen av flera saker som vi har pratat om. Dels att man är tidigt ute och behandlar. Dels att man inte bara sätter in behandling utan väldigt aktivt tar reda på hur gick det egentligen? Nådde vi ända fram? Nej. Om vi inte gjorde det, då byter vi behandling. Det kan kännas lite otryggt och det finns både en och annan som har känt sig lite som försökskanin. Ja, och vi saknar i dagsläget effektiva sätt att förstå vem ska ha vilken behandling. Och därför kan det bli lite pröva och byt, pröva och byt. Men vi vill pröva och byta helt enkelt därför att vi vet att på sikt så A och O är att trycka ner, trycka bort inflammationen. Så det är väl två viktiga faktorer. Den tredje är väl till exempel detta med fysisk aktivitet och diet och livsstil i största allmänhet. Vila och rörelsefrihet, det är inte vägen framåt utan komplettera behandlingen med ökad fysisk aktivitet. Bibehålla en fysisk aktivitet, ökad rörlighet. Se till att undvika fetma eller övervikt. Försök att äta den kost som vi alla ska äta eller som i varje fall fungerar hos den enskilda individen. Det tillsammans med ett paket tror jag egentligen är förklaringen till den framgång som vi har haft hittills. Det vore fel att bara peka på enskilda läkemedel även om de förstås har revolutionerat på sitt sätt vår behandling och våra möjligheter att behandla.

CECILIA - 00:51:58

Men vad skulle du säga är de viktigaste olösta utmaningarna inom forskning kring ledgångsreumatism?

JOHAN - 00:52:07

Ja, de är ju så många så vi skulle behöva en timme till. Jag sitter här och säger att å ena sidan har vi faktiskt åstadkommit otroligt mycket över de senaste decennierna, som har gjort ledgångsreumatism till mycket mindre av ett akut hot mot hälsan och livet för en individ. Å andra sidan så har vi ju ett antal utmaningar kvar. Det är bara att börja från början. Det första är att vi inte i dagsläget har identifierade faktorer som vi kan slå mot för att förebygga uppkomst av sjukdomen, det vill säga vad det gäller prevention. Vi kan rekommendera rökstopp, men vi kan inte rekommendera så förfärligt mycket annat. Där kan vi förmodligen bli otroligt mycket bättre. Och där sker det också, bland annat på Karolinska institutet, där sker det otroligt mycket forskning. Så jag skulle bli förvånad om det inte var så att de inom de närmaste åren i sjukvården gör annorlunda. Vad det gäller tidig diagnostik, vi tror att ju tidigare vi kommer in, desto bättre blir prognosen. Och kanske är det också så att om vi kommer in tillräckligt tidigt med behandling, då kanske vi också kan trycka på en stopp, snarare än en pausknapp. Alltså nå en form av bot. Även där sker det i dagsläget väldigt spännande kliniska prövningar, där vi behandlar i ett skede, där man behandlar med den här typen av immundämpande läkemedel eller andra läkemedel, i ett skede som vi i dagsläget i klinisk rutinsjukvård inte ännu skulle använda, för vi har nästan inte satt diagnosen. Där kommer det nog hända ganska mycket. Och sen om man nu räknar från diagnosen och framåt, så vi har rätt många läkemedel, vi har fortfarande en liten grupp patienter som vi inte riktigt får ordning på trots alla läkemedel. Så där behövs det ju ytterligare forskning, ytterligare läkemedel. Och sen så har vi en, som jag nämnde förut, vi har inte så fantastiska mått och medel eller markörer för att välja rätt behandling, utan man får prova sig fram. Och det är klart att det skulle bli väldigt mycket lättare om vi kunde ta ett blodprov, titta på det och säga, ja men det här är en ledgångsreumatism av typen X och då ska vi välja läkemedel av typen A. Eller tvärtom, det här ser ut som ledgångsreumatism av typ B och då ska vi välja läkemedel B.

CECILIA - 00:54:45

Precisionsmedicin även här alltså?

JOHAN - 00:54:48

Det här är precis precisionsmedicin inom fältet reumatologi och detta kommer att hända. Och det händer i dagsläget. Det är inte på något sätt så att vi sitter här och klagar över saker som borde finnas på plats eller borde ske, men som inte sker, utan allt det här är ett väldigt aktivt forskningsfält. Mycket på G, kan man säga.

CECILIA - 00:55:14

Vilka andra kroniska inflammatoriska sjukdomar finns det?

JOHAN - 00:55:18

Ja, säg de sjukdomar som inte har ett mått av inflammation inblandat. Vi sa förut att inflammation är ett av kroppens sätt att reagera. Mot infektioner som i fallet ledgångsreumatism, mot strukturer som kanske är kroppsegna eller av skäl som vi i dagsläget inte förstår. På samma sätt som man kan få en inflammation som sitter i leden så kan man ju få inflammationer som sitter i mag-tarmkanalen, inflammatoriska tarmsjukdomar. Man kan få infektioner som sitter i olika vävnader i centrala nervsystemet som multipel skleros. Och sen kan man ju få alla inflammationer som man måste få för det är kroppens sätt att bekämpa infektioner. Covid är ju på ett sätt ett slags inflammationssvar på covid-viruset. Lunginflammation är ju kroppens naturliga svar på till exempel pneumokocker.

CECILIA - 00:56:20

Just det.

JOHAN - 00:56:22

Så vi ska vara väldigt glada för att vi kan utveckla inflammationer. Det är bara det att vi skulle behöva hitta läkemedel för de här inflammationerna som har uppstått där de inte egentligen borde uppstå. Och som inte stängs av där de borde uppstå. Läkemedel som kan påverka risken för att de uppstår och läkemedel som kan stänga av dem där de inte längre behövs.