Transkribering av #118: Hur utrota malaria?

Cecilia Odlind: Anna Färnert är professor i infektionsmedicin vid Institutionen för medicin vid Karolinska Institutet i Solna, och hon är också överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset. Hon har forskat om malaria under hela sin karriär vid Karolinska Institutet. Hon leder en forskargrupp på BioClinicum, det är en byggnad som ligger tvärs över gatan här. Vi sitter ju i Aula Medica. Och hennes forskning kan beskrivas som translationell, alltså sådan forskning som direkt bygger på patienters problem och som försöker komma med rön som kan hjälpa dessa. Forskargruppen forskar både i malariadrabbade länder i Afrika och i Sverige på patienter som diagnosticeras med malaria här.

Andreas Andersson: Min första fråga till henne var i all enkelhet: Vad är malaria?

Anna Färnert: Malaria är en infektionssjukdom som orsakas av en parasit som smittas av myggor, och det är en potentiellt mycket allvarlig sjukdom. Man riskerar att dö om man inte får behandling i tid.

Andreas Andersson: Hur många är det som dör varje år av malaria?

Anna Färnert: Världshälsoorganisationen uppskattade att 2021 dog 619 000 personer i malaria i världen. Merparten av dem är barn i Afrika.

Andreas Andersson: Det är en väldig massa människor. Hur länge har den här sjukdomen varit känd av läkekonsten?

Anna Färnert: Att man vet att det är en parasit och att den smittas med myggor, det fastställdes i slutet på 1800-talet. Men det finns ju rapporter som man har hittat i litteraturen att man behandlade feber som man tolkar som malaria upp till 2000 år innan Kristus och behandlade med örtmediciner. Sen har man även tittat i arkeologiska material och hittat malariaparasit-DNA i mumier, flera tusen år gamla människor.

Andreas Andersson: Är det en Zoonos?

Anna Färnert: Nej, det kan man inte säga. Det finns mer än hundra olika arter av malariaparasiter, så det kan vara en zoonos. Den kan smitta från apa till människa och då blir det ju en zoonos. Men annars är det en infektion som smittar mellan människor. Men myggan krävs som värde emellan då. Om man inte råkar få smittan via blodtransfusion till exempel, så det kan smitta med blodet av en infekterad person.

Andreas Andersson: Men det kan inte smitta från människa till människa på annat sätt. Jag tänker som hiv som är sexuellt överförbart?

Anna Färnert: Nej, det är inte beskrivet så. Men sen kan det ju smitta också under graviditeten till barnet. Och det vet vi inte riktigt hur ofta det händer.

Andreas Andersson: En av mina baktankar med att fråga hur länge sjukdomen har varit känd är att förklara själva ordet. För det har ju en lite rolig historia.

Anna Färnert: Precis, malaria det betyder ju dålig luft. Mal-Ar, och det var ju sen romarriket och när man såg att de som bodde nära träskmarker fick den här febern som ofta var varannan dag feber eller fluktuerande.

Andreas Andersson: På vilket sätt blir man sjuk? Hur yttrar sig den här sjukdomen?

Anna Färnert: Sjukdomen yttrar sig först i milda influensaliknande symptom. Man får frossa, feber, ont i kroppen, ont i huvudet. Men det kan egentligen yttra sig hur som helst. Man kan få diarré och kräkningar som om man har maginfluensa och man kan ha hosta också. Sen om man inte får behandling i tid så kan det utvecklas till mer allvarlig sjukdom och påverka alla organ i kroppen. Och bland annat om det tar sig till hjärnan så kallar vi det för cerebral malaria, hjärn-malaria där man hamnar i koma. Men det påverkar njurarna och kan ge multiorgansvikt.

Andreas Andersson: Och det är det man i så fall avlider av?

Anna Färnert: Ja, eller inklämning som vi kallar det för när svullnad i hjärnan blir för stor så att man inte kan andas.

Andreas Andersson: Så hur lång tid brukar ett sådant förlopp ta om man inte får adekvat behandling?

Anna Färnert: Ja, alltså hos barn så går det väldigt fort och det är klart att barn kanske inte signalerar att de är dåliga på samma sätt som vuxna, men där kan insjuknandet vara inom bara något dygn. Vuxna brukar ju vara lite långsammare förlopp innan man blir så allvarligt sjuk, men det är ju helt tydligt och fastställt att det är tiden som gör att många dör. Hade man fått behandling i tid så hade man klarat sig, eller barnen överlevt. Så man försöker ju nå ut med sjukvård i framför allt afrikanska byar där problemen är störst och att man kan ge behandling på plats innan man kommer till sjukhus och så. Om man har ett barn som är dåligt.

Andreas Andersson: Är det svårt att ställa diagnosen generellt?

Anna Färnert: Alltså, det går inte att ställa diagnos bara på att fråga någon eller undersöka en patient och säga att den här patienten har malaria. Utan alla febrar hos patienter som har varit i malaria områden måste man ta ett prov på. Och då tar man ett blodprov och letar efter parasiten med mikroskopi är det klassiska sättet, men det finns också snabbtest och mer molekylära snabbtest metoder, PCR och så. Men mikroskopi är fortfarande det som är den globala undersökningsmetoden. Så då gör man ett utstryk där man tittar på röda blodkroppar och så kan man se att parasiten är inne i röda blodkroppar. Och då kan man också artbestämma för det finns olika arter som orsakar malaria. Där just en: Plasmodium falciparum Malaria är den mest allvarliga, som orsakar flesta dödsfallen.

Andreas Andersson: De olika typerna av malaria, Vilken är vanligast?

Anna Färnert: Det är Plasmodium falciparum också.

Andreas Andersson: Den allvarligaste.

Anna Färnert: Den sprids särskilt bra i Afrika. Så det är anledningen till att det är mycket malaria där.

Andreas Andersson: Det är möjligt att det är fördomar från min sida, men jag har en föreställning om att det på många ställen i Afrika kanske är glest mellan de här mikroskopen, om man säger så.

Anna Färnert: Det stämmer. Mikroskopi är egentligen en ganska svår undersökning. Det krävs att man är välutbildad och tränad och att man har ett bra mikroskop och bra färgning. Så det är mycket som måste vara på plats och det kan vara svårt att uppnå på hälsostationer och på alla ställen som det behövs. Så därför har det blivit vanligast att man använder antigen-detektion, snabbtest. Precis som man tänker sig en liten remsa där man bara droppar en droppe blod och sen så ser man ett band om det är malaria.

Andreas Andersson: Hur säkra är de då jämfört med mikroskopi?

Anna Färnert: Det kan ju vara säkrare än mikroskopi om man inte är tränad mikroskopist, men annars så är de ganska bra. Det som är intressant nu när man har rullat ut så mycket diagnostiska tester i Afrika är att det börjar utvecklas parasiter som har en mutation mot det man detekterar, det antigentestet. En deletion av histidine-rich protein 2 som det heter. Så man pratar om selektion av resistenta bakterier av att man använder antibiotika. Här kan man alltså se att genom att använda mycket snabbtest så har parasiter som haft den här genetiska förändringen kommit undan och kommit undan behandling.

Andreas Andersson: Och då spritt sig enklare också.

Anna Färnert: Därför så detekterar man den mer och mer nu i Afrika.

Andreas Andersson: Men det måste vi reda ut också. Var i världen är det här ett problem?

Anna Färnert: Malaria kan ju spridas i subtropiska och tropiska områden, men Afrika har ju merparten. Men det finns i Sydamerika. Det finns i Asien, Sydostasien och Oceanien. Men Afrika står ju för 95 % av alla fall och 95-96% av dödsfallen. Och det är väldigt olika hur mycket malaria som finns, även inom ett land. Så det är många faktorer som spelar roll. Och hur bra kontrollmöjligheter, bekämpningsmöjligheter man har. Och en del länder har ju lyckats väldigt bra med malariabekämpning och är på väg att vad vi kallar för att eliminera malaria. Så det är väl ett tjugotal länder som nu anses vara malariafria jämfört med 10/20 år sedan. Och sen är det ju intressant, för det är fyra länder i Afrika som står för hälften av alla malaria fall. Och det är klart att det är stora länder. Det är Nigeria, Demokratiska Republiken Kongo, Uganda, Moçambique. Och Nigeria är förstås ett enormt land med flera 100 miljoner invånare.

Andreas Andersson: Men det här att romarna ens hade ett ord på det, då var sjukdomen spridd, de höll ju till mest omkring medelhavet då.

Anna Färnert: Det fanns, alltså om man tittar på gamla kartor, så har det ju funnits malaria även i Sverige. Linné skrev i sin avhandling om frossan i Mälardalen och det var ju på 1700-talet och ingen visste ju då att det var en parasit och en mygga. Men det var ju en sjukdom i närheten av träskmarker som han beskrev det, och också att bönder som då använde malört, de hade mindre av den här frossan. Frossa kan ju vara sepsis, det kan ju vara bakteriella eller andra sjukdomar och andra infektioner. Men det är väl den här liksom fluktuerande febern och i vissa fall varannan var tredje dag feber som man känner igen malaria på. Men det som är viktigt att veta är ju att den allvarligaste formen av malaria inte har varannan dag feber, utan det kan Komma och gå lite grann, men dagligen ha feber.

Andreas Andersson: Men jag tänkte att jag skulle fråga dig lite senare om det finns en risk att det skulle kunna finnas i Sverige men då har det redan funnits här. Hur kommer det sig att det försvann från Sverige?

Anna Färnert: Ja, det är väl mest spekulationer. Men i länder där man är bättre på att bekämpa infektionen, behandlar den och om den inte är så vanlig så har den inte möjlighet att spridas vidare. Sen finns det ju vissa som säger att man inte bor så nära sin boskap så att myggorna inte är inne i hus på samma sätt. Men jag tror egentligen inte att man vet helt säkert, men 1930 sägs vara det sista inhemska fallet.

Andreas Andersson: Och vad har malört med detta att göra undrar jag nyfiket. Jag som gärna kryddar min egen snaps till midsommar.

Anna Färnert: Den aktuella behandlingen mot malaria, den bygger på en kinesisk malört och den har använts i över 2000 år mot just feber, behandling av feber. Och sen på 60/70talet så kom professor Tu Youyou som fick Nobelpris 2015 och gjorde experiment där hon visade att just den malörten hade en avgörande effekt på malariaparasiter. Så den är numera basen. Både grunden för vår intravenösa behandling mot allvarlig malaria och som del av en tablettbehandling. Och för malaria precis som för flera andra infektioner så har vi nu en kombinationsbehandling så att man inte bara använder ett medel för att förebygga att den kommer tillbaka och resistensutveckling.

Andreas Andersson: Vad är det för aktiv substans i den här malörten som har den här effekten?

Anna Färnert: Det heter Artemisinin.

Andreas Andersson: För det har väl även den malörten som du kan hitta i Sverige?

Anna Färnert: Ja, men artemisia annua är den som används och än så länge så måste man ju odla den som växter och framkalla ifrån. Jag tror att det har gjorts experiment, men jag tror inte den svenska malörten har så god effekt.

Andreas Andersson: Den har ju setts som en läkemedelsväxt.

Anna Färnert: Absolut. Men jag tror att överlag att använda örtmediciner för en så allvarlig sjukdom som malaria kan inte rekommenderas. Men det görs ju hela tiden i Afrika också. Det finns ju andra örter som använts och som används än idag, men man måste ju kunna ge en standardiserad välbeprövad behandling.

Andreas Andersson: Och det tänker man kanske inte på så ofta. Jag vet att jag har hört siffran 40 % när det gäller samtliga av de läkemedel vi använder idag, så 40 % har så att säga sitt ursprung i växtriket på ett eller annat sätt.

Anna Färnert: Och det har absolut malariamedicinerna. Kinin är ju också från kininbark eller från quinoabarkträd.

Andreas Andersson: Och är den verksam?

Anna Färnert: Kinin har ju varit också ett fantastiskt läkemedel. Men när man sen gjorde kliniska prövningar där man jämförde med bland annat Artesunate, den intravenösa behandlingen av artemisinin, mot kinin så var dödligheten klart lägre vid Artesunate behandlingen jämfört med kinin. Så därför är Världshälsoorganisationens rekommendation att använda Artesunate mot allvarlig malaria.

Andreas Andersson: Det finns ju en sån här bild av inte minst brittiska kolonialherrar som konsumerade gin och tonic i stor mängd. Och just denna tonic innehåller ju då kinin och att det skulle haft medicinska skäl, vilket man möjligen kan sätta frågetecken efter.

Anna Färnert: När man pratar om att skydda sig innan man har fått malaria, profylax som vi kallar det, då behöver man inte så höga läkemedelsdoser eller substans såsom om man ska behandla en full infektion. Så det är mycket möjligt att det har haft en viss effekt av kinin i tonic.

Andreas Andersson: Ska man någonstans där det finns så ska man ju ta malariatabletter och inte lita på någon tonic. Kan du berätta mer om själva behandlingen. Det är intravenöst, hur lång tid tar det? Hur lång process är det att bli kvitt det här?

Anna Färnert: Om man får rätt behandling, så just Artemisininderivat och den behandlingen så dör parasiterna väldigt snabbt och alla stadier av parasiterna dör samtidigt av läkemedlet, till skillnad från kinin som bara tog de senare stadierna. Den har ju en livscykel i blodet, den förökar sig varannat dygn så inne i röda blodkroppen så blir den kopior av sig själv och sen sprängs den röda blodproppen. Och då tar artemisinin alla de stadierna. Kinin tog bara de senare, då var det lite långsammare effekt. Parasiter och feber ska kunna försvinna inom något dygn bara. Sen om man har hunnit utveckla allvarlig malaria, då tar det ju längre tid att komma ut ur koma och njurarnas funktion återställs och så vidare.

Andreas Andersson: Är det väldigt dyrt och framställa det här Artemisininet? Det låter ändå förhållandevis okomplicerat?

Anna Färnert: Det är lite begränsat var den här växten liksom kan odlas. Och sen finns ju förstås massa forskning på att hitta mer syntetiska varianter, att man inte är beroende av en växt och att odla den.

Andreas Andersson: Jag får en bild av att om det ändå är en förhållandevis enkel växt att framställa, varför är det inte utrotat redan?

Anna Färnert: Men det är ju många faktorer. Det är svårt att utrota malaria där det finns mycket malaria. Och det klart, fattigdom är ju en otroligt viktig faktor, för det kostar ju väldigt mycket att bekämpa malaria. Att vartenda fall ska få behandling, utdelning av myggnät, annan myggbekämpning och att man fortsätter med det hela tiden. Att alla nås. Så att i länder där det finns lite malaria eller på öar och så. Där det är lite mer begränsat, där har man ju lyckats eliminera. Att utrota globalt är vi ju långt ifrån.

Andreas Andersson: Men om vi går in på den delen med den mer mekaniska bekämpningen, är det dyrt att förse alla människor med sådana här fungerande malaria-myggnät eller?

Anna Färnert: Nej, det har ju distribuerats ett par miljarder myggnät de senaste tio åren eller så. Från att väldigt få familjer hade myggnät så är det ju uppåt 70 % av alla afrikanska hushåll som har ett myggnät. Sen är det inte alla som sover under myggnät. Och sen de myggnäten ska vara impregnerade med insektsmedel som både skrämmer bort myggan men också om den kommer i kontakt dödar den. Och där har det ju skett en resistensutveckling, att myggorna har blivit resistenta mot det medlet. Sen kan man ju också spreja insektsmedel inomhus. Där finns lite fler sorter. Och nu precis nyligen så har Världshälsoorganisationen rekommenderat ett par nya myggmedel att impregnera näten med. När man har fått ut så mycket myggnät så ser man också resistensutveckling hos myggorna. Men det bygger på att myggorna biter inomhus på natten när man sover. Och det man ser nu är att vissa myggarter som biter utomhus tidigare på dagen har kommit till att bli större spridare av malaria. Och då måste man hitta andra sätt som attraherar myggorna, med fällor, kanske ha larvicid som det kallas när myggorna väl har lagt sina larver, men det blir ju lite mer komplicerat än att bekämpa myggan inomhus.

Andreas Andersson: Generellt så har de en tendens att kunna nästla sig in ändå, de där små rackarna.

Anna Färnert: Man har ju sett att om man sover under ett myggnät som inte är impregnerat, det finns ju alltid lite hål, då kan det finnas till och med större risk. Då är ju myggan där inne och kan sprida. Då skyddar inte myggnät lika bra. Sen överlag så har man ju haft spridning av malaria mest på landsbygden i Afrika och nu har det kommit in en ny myggart som också är effektiv på att överleva och sprida malaria i städer, så det är en stor oro nu att den ska sprida sig mer över Afrika där man inte är lika beredd på att bekämpa malaria.

Andreas Andersson: Du nämnde tropiska och subtropiska områden. Om man är som många svenskar så unnar man sig då och då en utlandssemester. Var ska man vara extra vaksam i världen när det gäller sådana resmål som svenskar ofta åker till? Thailand?

Anna Färnert: I Thailand finns det malaria, men väldigt sällsynt att resenärer blir smittade. Men man ska ändå ha det i åtanke om man kommer hem med feber från Thailand. Att bli undersökt för malaria eller andra tropiska infektioner som Denguefeber eller annat. Men Afrika är ju ändå [värst] om vissa tar en charterresa till Gambia, att man verkligen tänker på att gå till en vaccinationsmottagning och få de vaccin som behövs, också mot andra infektioner men också malariatabletter. Men vi rekommenderar inte resenärer till Thailand att ta malaria tabletter för där är inte risken tillräckligt hög för att det ska skydda om alla ska ta malariatabletter.

Andreas Andersson: Hur är det med södra Spanien? Delar ligger väldigt nära Afrika.

Anna Färnert: Men där sprids inte malaria. Sen kan det ha blivit några enstaka små spridningar i södra Europa. Grekland har ju lite nu och då, men det är små utbrott som inte leder vidare. Men nej, Europa är ingen fara. Det är Afrika söder om Sahara. Om vi bara backar till det kliniska, barn är ju en jätteviktig grupp också i Sverige. Där vi ser det här med fördröjd diagnos, så att man inte tänker på malaria är ju en risk i ett land som Sverige. Att någon söker med feber och hur ska man tänka att det är just malaria? Att det kan dröja innan man kommer till rätt diagnos. Barn har ju så mycket febrar. Så det är väl det som är viktigt för den som har rest och också för den som ser en patient med feber. Men att ta upp det här med att man har varit i ett malariaområde.

Andreas Andersson: Du nämnde vaccin, det finns ju malariavaccin men som inte är så himla effektivt. Hur funkar det?

Anna Färnert: Ja, det var historiskt här i oktober 2021 när Världshälsoorganisationen för första gången rekommenderade ett vaccin mot malaria. Och det är ett vaccin som har tagit 30 år att utveckla och som funkar på det första stadiet när parasiten kommer in från myggan och ska ta sig in via blodet till levern och där mogna fram. Så den skadar och blockar inträdet i leverstadiet. Men om man inte kan uppnå det till 100 % då kommer parasiten att utvecklas och komma ut i blodbanan och det är där den ger symptom. Så jag och många med mig tror ju att ett vaccin behöver innehålla flera komponenter av parasitens olika livsstadier också. Och just nu så innehåller det RTSS vaccinet, som är det rekommenderade nu från WHO ett enda antigen.

Andreas Andersson: Hur bra skydd ger det?

Anna Färnert: Det skyddar ungefär 30 % mot allvarlig malaria. Och det kan man ju jämföra med Covidvaccin där vi pratar om att man ska ha mer än 90 % skydd mot allvarlig Covid. Så det är ju absolut inte ett tillräckligt bra vaccin. Man har ju sett att malaria gått ner när man distribuerat myggnät, kommit ut med snabbtest och bättre behandling. Så över de senaste 20 åren så har ju malaria minskat i många delar i världen och i Afrika, men sen har det bromsats in de senaste åren, senaste fem åren ungefär. Och även gått upp faktiskt under Covid. Men ställningstagandet var ju att vi måste ha fler verktyg. Och även om vi inte har ett optimalt vaccin så tyckte man att det var värt att få ut. 30 %, man tänker sig att det är mer än 600 000 dödsfall. Så det kan ändå förebygga ett stort antal allvarlig malaria och dödsfall.

Andreas Andersson: Jag minns ju att vissa var kritiska till att WHO rekommenderar det här vaccinet för att det ändå har så dålig täckning. Hur ställer du dig till det?

Anna Färnert: Det är frågan: var lägger man pengarna? Och många har också varit oroliga över att man kanske kommer med felaktiga signaler om man ger ett vaccin som inte är bra och att det kanske skulle påverka förtroendet för vaccination överlag. Nu har man gjort en pilotimplementering i tre länder: Malawi, Kenya och Ghana och där har man undersökt just föräldrar hur de tycker och så. Och många är väldigt positiva till vaccinet även om de vet att det inte är 100 % skyddande. Det behövs ju ett bättre vaccin. Men nu vet vi i alla fall att det finns ett system att få ut det. Och det har kommit mer nyliga studier som visar bättre effekt, av andra varianter av det som är nu. Så det är klart, var sätter man resurserna? Och en del har väl haft funderingen på hur man tolkar resultaten och så där. Det är många experter som har suttit och granskat alla studier och även den här stora pilotimplementeringen som då inför beslutet 2021 var det 700 000 barn som hade vaccinerats. Så det var säkert och det gick att få ut. Och i den visade man också 30 % minskad allvarlig malaria jämfört med de områden där man inte hade vaccinerat.

Andreas Andersson: Det poppar upp en tanke här från en av de mer omfattande debatterna som har förevarit under Covid19 pandemin här i Sverige. Kan man tänka sig att ett ineffektivt vaccin riskerar att leda till att folk slappnar av och inte är lika duktiga på att sätta upp myggnät till exempel?

Anna Färnert: Malaria är en så otroligt stor del av många afrikanska familjers liv och barn kan ha dött i familjen eller man känner någon som har dött och så vidare. Jag tror inte att de kommer slappna av när det gäller omsorgen om ens barn. Och det viktiga är ju också att när någon får feber att man söker akut vård. Så det ingår ju i det budskapet när de blir vaccinerade att det inte skyddar utan de ska fortsätta att söka vård så att de får behandling i tid.

Andreas Andersson: Kan du reda ut mer i detalj vilka individer är det typiskt sett som blir riktigt dåliga och riskerar att dö?

Anna Färnert: De som har störst risk att bli riktigt dåliga är personer som drabbas av malaria första gången eller som inte haft det så mycket innan. Och då är det ju barn i Afrika. De är störst risk för att där är smittan så hög. Sen kan ju en svensk turist bli lika sjuk och dö i malaria om den inte får behandling i tid. Så barn och vuxna som är icke immuna. Gravida är en riskgrupp. En viktig riskgrupp för både den gravida kvinnan som trots att hon blivit immun efter många infektioner, man blir immun efter att ha varit infekterad många gånger. Men då när hon blir gravid första gången så är hon i risk både för sig själv och för barnet. Så låg födelsevikt i Afrika, malaria är en stor anledning till låg födelsevikt i Afrika. Också graviditetskomplikationer, avbruten graviditet, för tidig födsel.

Andreas Andersson: Den här immuniteten som du nämner, hur uppkommer den så att säga? Hur funkar immunsystemet hos en person som är immun mot malaria?

Anna Färnert: Ja, alltså det man har sett är att antikroppar är väldigt viktiga. För man gjorde studier på slutet av 50-talet där man renade fram antikroppar från vuxna immuna i västra Afrika och gav till barn som var sjuka i malaria och då föll parasitantal och febern gick bort snabbare. Så om man skulle kunna förstå det, vilken repertoar som behövs, då skulle man också kunna framkalla ett bättre eller mer effektivt vaccin. Eller så tänker vi i min forskargrupp.

Andreas Andersson: Men då har vi börjat gå in på vad du ägnar dig åt när det gäller forskning då. Tycker att vi fortsätter på den banan.

Anna Färnert: Precis. Vi forskar på hur man blir immun mot malaria och också hur man förblir immun mot malaria. Det är dels att utveckla ett skydd över huvud taget, men sen också hur kan man behålla det? För det vet man att antikroppsvaret är ganska kortlivat och man har också tänkt att minnet inte är så bra mot malaria så man måste få upprepade infektioner för att bibehålla sitt immunförsvar och sitt skydd. Att bli immun mot allvarlig malaria blir man snabbare än att bli immun mot att få feber när man smittas. Sen är det ju intressant att immuniteten kan inte riktigt utan behandling ta bort parasiterna. Så många är ju bärare av en låggradig kontinuerlig infektion. Så de kan trycka ner så att de inte får symptom men är bärare. Så i vissa områden kan ju 50 % av befolkningen gå omkring med malariaparasiter i blodet. Och barnen går till skolan och vuxna till jobbet. Så det är ju också intressant. Vi har tidigare visat att om man bor i ett område med mycket malaria och är bärare av flera stammar samtidigt, då blir man mindre sjuk. Så att bärskapet, om man hela tiden utsätts för infektion, kan också bibehålla någon typ av ett bredare antikroppsvar har visats i en studie. När man då tar bort parasiterna så har man antikropparna kvar, men de sjunker. Sen är de inte tillräckligt skyddande. Man måste ha ganska höga antikroppsnivåer och ett brett antikroppsvar. Så i vår forskning har vi fokuserat mycket på att det finns många olika stammar och vaccinkomponenten i vaccinet är ju bara en stam och mycket av malariaforskningen görs på en standardstam, men det finns ju enormt många stammar och det är därför det också tar tid att bli immun. Du måste ha träffat på ett visst antal parasiter och också lära ditt immunförsvar att bli mer tolerant, inte få så mycket inflammation. Så vi har fokuserat på ett antigen som skulle kunna vara intressant i ett vaccin, men det finns så många varianter. Men nu med ny teknologi så kan vi ju plötsigt kartlägga genetiskt. Så vi håller på med en stor studie med många olika prover från olika delar av Afrika att kartlägga. För vi vet ju samtidigt att det finns många stammar och en person som är immun har inte träffat alla. Så det måste ju finnas någon panel som behövs. Det är den vi är på jakt efter.

Andreas Andersson: Man skulle kunna tänka sig att det går att hitta svaret på gåtan i mindre beforskade stammar och varianter av malaria som skulle kunna ge nyckeln för att också kunna bekämpa den allvarligaste?

Anna Färnert: Ja, jag tror framför allt att kartlägga. Hur ser malariaparasiten ut i olika delar av Afrika eller i världen? Och om man tittar på personer som är immuna, vad har de för antikroppsvar som gör att just dom är skyddade? Så vi har gjort mycket studier i en by i Tanzania som vi har följt under många år och också andra länder: Kenya, Mali och så vidare. Men nu så har vi sedan en tid börjat studera malaria i Sverige och det har visat sig vara väldigt värdefullt som just immunologiska studier. För om vi har en patient som haft malaria och så följer vi den över tid, då vet vi att antikroppsvaret, minnesvaret kommer inte vara påverkat av att den blir smittad igen. Om man gör studier i malariaområden så är det svårt att veta vad en infektion har gett för immunsvar. Så därför har vi byggt upp en kohort med patienter som då inkluderar när de är sjuka och får behandling och blir botade och sedan följer vi dem under ett år med upprepade provtagningar. Då kan vi jämföra till exempel en svensk som har malaria första gången som har en enda infektion jämfört med en afrikansk patient som kanske är uppvuxen i Afrika i ett malariaområde, bor i Sverige något år och åker tillbaka och blir smittad. Då kan vi se antikroppsvar, minnessvar och just betydelsen av minne. Som man ser att personer som är födda i malaria områden har högre antikroppssvar och bättre minne kan man säga.

Andreas Andersson: Det tänker man nog inte på, om man är en genomsnittlig person i Sverige att folk har malaria i Sverige. Men hur många personer diagnostiseras med malaria i Sverige per år?

Anna Färnert: Ungefär 150 fall. Och alla har ju rest till malariaområden, både svenskar som kanske inte har skyddat sig ordentligt men det kan också vara andra som åker tillbaka och hälsar på familj, släkt, vänner och så. Och sen nyanlända migranter också. Och dels så studerar vi immunförsvaret, immunologiskt. Att förstå immunitet, antikroppar osv. Men sen har vi också börjat titta som infektionsläkare, som är särskilt intresserade av om man kan titta på den kliniska bilden. Där vi nu har samlat nationella data. Mer än 85 % av alla fall av malaria sedan 1995 har vi data på hur allvarligt sjuka man har varit och var man har rest. Och då ser vi ju att personer som är födda i afrikanska länder som kommer till Sverige och har malaria här, de är överlag mindre allvarligt sjuka än svenska resenärer. Men har de bott i Sverige mer än 10–15 år så är de också allvarligt sjuka.

Andreas Andersson: Då är immunförsvaret borta?

Anna Färnert: Man har tänkt att skyddet mot allvarlig malaria är livslångt, så som man ser det i alla fall i länder där det finns mycket malaria, vuxna blir inte allvarligt sjuka om de inte har något annat. Men det är ju viktigt att man inte tror när man handlägger en malariapatient att du inte behöver vara på sjukhus eller så där utan det är viktigt att alla får snabb behandling. Och sen har vi också tittat på andra riskfaktorer och det är tack vare bra journalsystem och register i Sverige och där har vi sett att diabetes och metabola syndrom, fetma och så ökar risken för att bli allvarligt sjuk i malaria.

Andreas Andersson: Även bland vuxna?

Anna Färnert: Ja. Det håller nu Katja Wyss i vår grupp på att titta mer på i Kamerun för diabetes och livstidssjukdomarna ökar ju mycket i Afrika och man säger ju att Afrika är den delen av världen som har mest dold diabetesproblematik.

Andreas Andersson: Det har ju förevarit som sagt en pandemi och mycket av det du pratar om nu, alltså termerna är sånt som vi haft anledning att prata mycket om i den här podden också. Men då är det ett annat vaccin. Har ni kunnat dra någon nytta genom er forskning av all den forskning som har bedrivits på Covid19 när det gäller immunförsvar och vacciner?

Anna Färnert: Ja, framför allt nya teknologier för att utveckla vaccin. Där ser vi ju en jättepotential i att man kan mer designa ett vaccin utifrån genetik och RNA konceptet än att man måste ta fram proteiner och testa dem. Och det är ju möjligt om man skulle kunna ha en mer anpassad vaccinutveckling på plats. För vad man än stoppar i ett vaccin eller vilka komponenter man än har så kommer det ju utvecklas resistenta parasiter som kommer undan. Så man måste nog hela tiden utveckla nya. Ungefär som influensa där man måste uppdatera vaccinet kontinuerligt. Att man skulle ha något liknande koncept för malaria. Och även det vaccin som nu är rekommenderat där såg man att de som inte blir skyddade, det är för att de har en annan variant än det som är i vaccinet. Så det här med att tänka på den genetiska variationen är jätteviktigt. 

Andreas Andersson: Du nämnde ett par gånger de här tabletterna som man kan ta i förebyggande syfte?

Anna Färnert: Det finns lite olika varianter. Det finns en: Atovaquone-proguanil som säljs med olika varumärken som man tar dagligen eller mefloquine som tas en gång i veckan.

Andreas Andersson: Hur effektiva är de då?

Anna Färnert: De har god effekt men man kan aldrig vara 100 % säker. Dels så kan man ju råka glömt någon dos, men sen har ju parasiten en kontinuerlig utveckling av resistens. Och sen så finns det vissa arter som dessutom har en vilande fas i levern så att fast man har skyddat det första blodstadiet så kan den komma några veckor, månader senare.

Andreas Andersson: Men varför fördelar man bara inte ut de här ganska effektiva tabletterna i hela Afrika?

Anna Färnert: Rekommendationen är att diagnostisera och behandla. Det man har gjort är att i vissa områden, till exempel i Sahel området där det är väldig säsongsvariation, det är torrt, inga mygg, ingen malaria och sen kommer regnen och så ökar malaria fallen och så pågår det under några månader och under den tiden så finns det då strategier att ge regelbunden, inte profylax som vi tar varje dag, men att man ger upprepade kurer av malariabehandling. Och gravida ger man också. Så det finns absolut sådana strategier, men man anser inte att alla kan gå och ta tabletter hela tiden.

Andreas Andersson: Och Sahel, det är vad?

Anna Färnert: Det är Mali, Burkina Faso. Det området som är precis under Sahara. Så det är väldigt, väldigt torrt och sen så kommer regnen.

Andreas Andersson: Du sa att det har funnits malaria i Sverige, finns det nån risk att det kommer tillbaka? Inte minst med tanke på klimatförändringar och sånt.

Anna Färnert: Risken är ju oerhört liten. Dels är de myggor som kan överföra malariaparasiter, de är inte lika effektiva på det som de arter som finns i Afrika. Men sannolikheten att någon har parasiter och att det skulle spridas vidare är så oerhört liten. Det kanske kan bli något enstaka fall en varm sommar, men vi har ju trots allt ganska lång vinter och kall period, så det är ju väldigt kort tid.

Andreas Andersson: Det skulle krävas att en person som har varit i Afrika och blivit smittad kommer till Sverige och här blir bli myggbiten och att det sen börjar spridas myggor.

Anna Färnert: Om man behandlar och detekterar så kommer man inte sprida det vidare så att säga.

Andreas Andersson: Och hur ser spridningen ut i myggpopulationen? Är det som att parasiten ärvs när de lägger ägg eller smittar myggor sinsemellan?

Anna Färnert: Nej, det gör de inte utan en honmygga suger blod som behöver protein till ägg och larver. Och under parasitens livscykel i blodet kan det bli han- och honparasiter och om myggan får med sig dem så kan de föröka sig i myggans tarm och sedan under 2-3 veckors tid så kommer det bli en förökning i myggan och sen kommer de här parasiterna upp i spottkörtlarna och det är där parasiten finns. Myggan när den ska suga blod så måste den spotta in ett ämne som gör att inte blodet levrar sig och då passar parasiterna på att åka in. Vissa virus kan överföras från mygga till larver, men det gör ju inte malaria utan den måste liksom gå den vägen.

Andreas Andersson: Okej, så det bygger i så fall att en mygga först biter en en smittad person och sen biter en annan person? Samtidigt står vi ju med stor sannolikhet inför ganska stora klimatförändringar, särskilt på sikt.

Anna Färnert: Med just malaria är risken väldigt låg. Men det finns ju virus som kan spridas och där det finns fler myggarter. Så det tror jag mer att vi kommer se en spridning av vissa virusinfektioner. Myggburna virusinfektioner.

Andreas Andersson: Något särskilt du tänker på?

Anna Färnert: Dels har man ju sett denguefeber mer i södra Europa, men andra kan ju också tänkas West Nile fever också.

Andreas Andersson: Men berätta om migrantstudien?

Anna Färnert: Jo, som jag berättat tidigare så kan immunförsvaret om man bor i ett malariaområde göra att man först inte blir allvarligt sjuk och sen att man klarar så att man inte får feber. Men det är stort bärarskap av malariaparasiter. Och då har vi nu sedan 2019 en studie där vi inkluderar personer som kommer från Afrika söder om Sahara i en studie där vi erbjuder dem att bli testade för om de är bärare av malariaparasiter. Och det finns ju hälsomottagningar för nyanlända där man erbjuder testning på HIV, tuberkulos, hepatit och så, men malaria ingår inte i något svenskt screeningprogram. Och nu har vi precis gjort en första sammanställning och sett att överlag så har nästan 10 % fynd av malariaparasiter i min första sammanställning som var 700 personer ungefär. Om man tittar djupare inom vilka grupper så är det barn som kommer från Uganda är det som vi har hittat mest. Där är 35 % infekterade och de säger att de inte har feber, men någon enstaka har lite grann. Men det är inte personer som har sökt för att de är sjuka utan vi har bara erbjudit dem en testning. Av vuxna 20 %. Mycket inom samma familjer, har en person malaria så är det vanligt att andra också har det. Så det här är det jag som har forskat på, bärarskap av malaria och immunitet och så i många år. Jag har faktiskt inte tidigare funderat så mycket på det, men det är ju väldigt intressant att det faktiskt finns ett bärarskap. Sen håller vi på nu att försöka förstå hur länge det bärarskapet varar, för det vet man inte riktigt. Blir man av med sina parasiter av sig själv efter något år eller så. Och nu såg vi någon upp till tre år efter ankomst som vi har hittat falciparum malaria hos, den allvarliga då. Så nu håller vi på att kartlägga den kliniska bilden. För de som vi detekterar malariaparasiter hos, de får ju komma till infektionskliniken eller barnklinik för diagnostik i vården med PCR och sedan också behandling och då ser vi att oftast så har de hög sänka och stor mjälte. Att det ändå finns hälsoeffekter av det här bärarskapet, ett lågt blodvärde och så. Så att vi håller på att samla mer underlag för om man skulle införa malariascreening som vi tycker då i den här hälsoscreeningen.

Andreas Andersson: De erbjuds behandling säger du, men om de ändå har det här efter ett år, funkar behandlingen så pass ineffektivt?

Anna Färnert: Då har de ju inte fått behandling. Jag kanske borde förtydliga det. Vi bjuder in personer som har bott i Sverige olika länge. Så då är det ju vissa som när de väl blir erbjudna att vara i studien, har varit här längre.

Andreas Andersson: Om du skulle få göra din drömstudie, hur skulle den se ut?

Anna Färnert: Det finns många olika.

Andreas Andersson: Men säg så här: Vad är den heliga graalen inom ditt fält? Vad skulle vara nobelpris grundande inom malariaforskningen? Är det att hitta det där 100 % effektiva vaccinet?

Anna Färnert: Ja, det är det.

Andreas Andersson: Hur långt ifrån att hitta det är forskningen idag?

Anna Färnert: Det behövs ju mycket mer insatser för att skapa vaccin, förstå vad det skulle innehålla och pröva det. Men det finns ju jättemånga saker man kan göra för att förbättra malariasituationen.

Andreas Andersson: Det faktum att det i första hand är ett problem i Afrika och i låglöneländer har det inneburit att det här ämnet är eftersatt och underbeforskat som man brukar säga?

Anna Färnert: Ja, det är tydligt när man tittar på hur mycket resurser som läggs på malariaforskning, alla möjliga olika delar av malariaforskningen, även vaccinutveckling. Nu är ju malariaparasiten en väldigt komplex organism och det finns många stammar, men om man tänker att det vaccin som vi nu har i bruk har tagit mer än 30 år att medan nu under Covid pandemin så kunde man utveckla vaccin bara inom ett år. Så att kraftsamlingen, det är den som behövs.

Andreas Andersson: Vem tycker du borde betala?

Anna Färnert: Jag tycker alla ska hjälpas åt och betala. Det är ju tyvärr så att läkemedelsföretagen ser ju inte är någon stor buisness där. Även om det är många som behöver ett vaccin så är det ju inte en köpstark grupp så att säga. Jag tror att i och med att det är en infektion som drabbar fattiga delar av världen så måste det globala samhället hjälpa till och betala. Som man gör idag via olika initiativ då.

Andreas Andersson: Pandemin som har svept över världen de senaste åren. Hur har den påverkat malariasituationen?

Anna Färnert: Ja, den har ju påverkat malariavården så till vida att alla har man trott haft Covid. Så fort man har feber ska man stanna hemma. Och folk har varit isolerade på olika sätt. Och det har faktiskt resulterat i att flera har kommit för sent till behandling för att de haft malaria. Och det finns dödsfall beskrivna i Europa där man har missat malariadiagnosen för att man har suttit i karantän. Och sen i afrikanska länder så har ju bekämpningsinsatserna påverkats så man har inte kunnat nå ut med myggnät på samma sätt och spreja hus och så. Så helt klart en påverkan. I siffrorna så ser man ju också en uppgång i antal dödsfall och fall.