Transkriberad version av #82: Varför får man huvudvärk?

Många av oss får ont i huvudet då och då utan att det innebär något större problem. Men för den som drabbas av migrän, eller ännu värre Hortons huvudvärk, kan det innebära en kraftig funktionsnedsättning. Andrea Carmine Belin forskar om genetiken bakom Hortons huvudvärk, ett tillstånd som ibland kallas "självmordshuvudvärk".

Detta är en transkribering av intervjun i avsnitt 82 av Karolinska Institutets podcast Medicinvetarna.

Cecilia Odlind: Andrea Carmine Belin är forskare vid Institutionen för neurovetenskap på Karolinska institutet. Hennes forskning handlar om att öka förståelsen för patofysiologin.

Andreas Andersson: Och, och, och, ack, ack, ack, patofysiologin, det har jag slagit upp att det är läran om sjukdomsmekanismer om hur funktionen i olika fysiologiska system påverkas av olika sjukdomar. Där har ni patofysiologi, alltså.

Cecilia Odlind: Alltså patofysiologin bakom neurologiska sjukdomar med fokus på huvudvärk, främst Horton huvudvärk. Den här forskningen handlar om att identifiera, karakterisera och modellera genetiska markörer i det mänskliga genomet.

Andreas Andersson: Första frågan till Andrea Carmine Berlin blev: Hur stort problem är huvudvärk egentligen?

Andrea Carmine Belin: Det är ett otroligt stort problem om man tittar även globalt. Man brukar säga att den globala prevalensen bland vuxna med huvudvärk är 50 procent. Hälften av världens befolkning drabbas av olika typer av huvudvärk. Det är den vanligaste sjukdomen i nervsystemet. Sedan om man tittar specifikt på migrän som många tänker på när de tänker på huvudvärk så har Världshälsoorganisationen gjort rapporter med jämna mellanrum. En heter The Global Burden of Disease från 2019. Där menar de att migrän ligger på andra plats för den mest funktionsnedsättande sjukdomen i världen. Om man tittar på Years Lived with Disability är det ett speciellt sätt att karaktärisera funktionsnedsättning. En av sju är drabbade av migrän.

Andreas Andersson: Brukar det hända att du själv får huvudvärk?

Andrea Carmine Belin: Väldigt sällan. Mer sekundär huvudvärk, att det finns en tydlig orsak. Till exempel att jag druckit för lite eller ätit för lite eller har en infektion i kroppen.

Andreas Andersson: Vad är det som händer i huvudet när man får huvudvärk?

Andrea Carmine Belin: Bra fråga. Det finns olika typer av huvudvärk. När man tänker på huvudvärk tänker man: jag har ont i hjärnan, men riktigt så är det inte det funkar. I stället är det nerver som omger hjärnan och huvudet, ansiktet och halsen som triggas av olika faktorer. Det kan vara stress eller att kärlen dilaterar, blir större. Det gör att nerverna aktiveras och skickar en signal till hjärnan om att det finns smärta. För vi har liksom inga smärtreceptorer i själva hjärnan utan runt hjärnan.

Andreas Andersson: Huvudvärk är i själva verket inte huvudvärk, kan man säga?

 

Andrea Carmine Belin: Så skulle man kunna säga. Det är inte hjärnvärk i alla fall. Det är en smärta runt huvudet. Sedan kan den vara lokaliserad på olika sätt och det har olika orsaker som alla inte är kända än.

Andreas Andersson: Värktabletter är ju lätt att ta till. Hur fungerar dem, generellt sett, går det att säga det?

Andrea Carmine Belin: Om man tittar på den vanligaste, paracetamol, så vet man inte riktigt vad den har för mekanismer. Det är lite okänt. Men tittar du på ibuprofen är den antiinflammatoriska hämmar prostaglandiner och även olika typer av acetylsalicylsyra som hämmar prostaglandinenzymerna.

Andreas Andersson: Vi kan återkomma till det där. Går det att säga något om det finns några grupper som är mer utsatta än andra?

Andrea Carmine Belin: Det beror lite på vilken typ av sjukdom. När det gäller migrän så är det överrepresenterat bland kvinnor och ofta yngre vuxna eller vuxna. Och tittar man på Hortons huvudvärk som jag forskar på så är det istället vanligare bland män än kvinnor.

Andreas Andersson: Kan man säga någonting om vad det beror på?

Andrea Carmine Belin: För migrän finns det en hormonellt styrd migrän som triggas av menstruation, därav är det vanligare hos kvinnor.

Andreas Andersson: Varför är Hortons vanligare bland män?

Andrea Carmine Belin: Man har sett tidigare att rökning är en riskfaktor för Hortons huvudvärk och rökning är betydligt vanligare hos män. Däremot är det lite osäkert om det här verkligen är en riskfaktor för att det är få Hortonpatienter som säger att deras huvudvärk blir bättre av att de slutar röka och den blir inte sämre av att de röker mer. Och vi har sett i våra studier att bland de som är rökare av patienterna får en senare debut än de som är icke rökare. Vi har en hypotes om att det kanske är någon form av självmedicinering med rökningen innan sjukdomen debuterar.

Andreas Andersson: Okej, men då för oss som inte är drabbade av migrän. Hur skiljer sig migrän från vanlig huvudvärk som de flesta av oss då och då har?

Andrea Carmine Belin: Det finns väldigt tydliga kriterier som är uppsatta av International Headache Societys klassificering. Migrän klassificeras så att du då ska ha smärtan i mellan fyra och 72 timmar och den ska vara ensidig. Oftast får du symtom som ljus- eller ljudkänslighet eller illamående. Det är mest längden på smärtan jämfört med Hortons. Den är mellan 15 minuter och tre timmar i stället, betydligt kortare smärtintervall.

Andreas Andersson: För mig som inte drabbats av migrän men som då och då får huvudvärk, vet jag att jag kan ta en värktablett av något slag och så vet jag att det går över på en halvtimme eller en timme. Hur skiljer sig migrän i det fallet?

Andrea Carmine Belin: Det hjälper inte på samma sätt mot migrän. För vissa kan det hjälpa med paracetamol. Den vanligaste akuta behandlingen för migrän är triptaner som har en kärlsammandragande effekt som fungerar som en serotoninagonist som funkar på många patienter med migrän. Andra verkningsmekanismer för den vanliga huvudvärken jämfört med migrän.

Andreas Andersson: Men det är betydligt mer handikappade också tänker jag. Om jag har tagit ett glas för mycket och har lite skallebank och tar en tablett och ett glas vatten. Sedan är jag fit och kan åka till jobbet. Men för många migränpatienter är det betydligt mer hämmande, eller?

Andrea Carmine Belin: Men precis, och jag tror att den typen av huvudvärk som du beskriver, även om du inte tog ett glas vatten och en värktablett så skulle det ändå försvinna med lite vila efter några timmar. Men migränen sitter då i mer än fyra timmar i upp till tre dygn.

Andreas Andersson: Alltså, det är ju jättejobbigt för den individen som är drabbad, men finns det några siffror på hur mycket det kostar på samhällsnivå i form av sjukskrivningar och sådant?

Andrea Carmine Belin: Det finns absolut. Jag har inte de siffrorna, men det är såklart en enorm kostnad för samhället, inte bara på individnivå med mycket sjukskrivningar. Men i värsta fall så vill du ligga ner i ett mörkt rum och kan inte arbeta eller göra någonting du tycker är roligt. Det är både individen och dennes familj och arbetet.

Andreas Andersson: Vi var inne lite på olika läkemedel men, lite bredare, vad finns det för behandlingar?

Andrea Carmine Belin: Som jag var inne på för migrän är den akuta behandlingen främst triptaner, men man brukar ofta få starta med paracetamol, ibuprofen och naproxen. Sedan finns det en del profylaktiska, förebyggande behandling. Betablockerare är något som man använder olika typer av epilepsimediciner, det finns de som fungerar för migrän. Och candesartan är någon som fungerar vasodilaterande, alltså källor blir större, vilket motsäger den akuta behandlingen om att kärlen drar ihop sig. Där kanske man kan tänka sig att kroppen vänjer sig vid lite mer relaterade kärl jämfört med då den akuta behandlingen. Men det är främst triptaner, den akuta behandlingen.

Andreas Andersson: Jag har aldrig hört ordet förut, vilken typ av läkemedel är det som innehåller triptaner?

Andrea Carmine Belin: Imigran, Sumatriptan, Zomig. De kan tas både som tablettform eller nässpray eller injicera.

Andreas Andersson: Många upplever sig bli hjälpta av en verksam substans som heter diklofenak, men när den blev receptbelagd i Sverige för inte så länge sedan. Varför gjorde man det?

Andrea Carmine Belin: Läkemedelsverket har sett rapporten där man såg att det fanns farliga biverkningar i form av risk för stroke och förmaksflimmer så att man drog tillbaka det så att man enbart kan få det på recept. Då att man kan ha en dialog med sin läkare som kan bedöma risken för just dig om det här kan funka eller inte.

Andreas Andersson: Det här ämnet är jätteengagerande och vi har nog aldrig fått så många förhandsfrågor som den här gången på vårt Instagramkonto där jag skrev att vi skulle prata med dig om det här ämnet, så vi kan väl ta några lyssnarfrågor så kan vi återgå till att prata Hortons sedan. Finns det något samband mellan migrän och ADHD?

Andrea Carmine Belin: Det finns rapporter om samband mellan ADHD och migrän, både bland vuxna och barn. Men vi vet inte vad det här beror på. Det är ett område som behöver forskas mer på.

Andreas Andersson: Nästa lyssnarfråga: Kan huvudvärken sitta på olika ställen i huvudet beroende på utlösande orsak och underlättar det i så fall att behandla?

Andrea Carmine Belin: Olika typer av huvudvärk sitter på olika platser och olika typer av huvudvärk behandlas på olika sätt. Hortons huvudvärk, till exempel, är ensidig och sitter ofta centrerat kring ögonregionen, medan migrän är ensidig men kan vara dubbelsidig och har mer spridd spridning. Sedan har vi spänningshuvudvärk som är dubbelsidig och den sitter mer som ett band mellan tidningarna, det kan göra.

Andreas Andersson: Det låter bekant faktiskt det är nog det jag brukar ha ibland. Nästa lyssnarfråga: Är det någon särskild migränprofylax som passar vid fortsatt migrän efter klimakteriet?

Andrea Carmine Belin: Det är något man bör göra med sin neurologläkare. Men det jag har sett är att man ska undvika hormonerpreparat för behandling av migrän efter klimakteriet.

Andreas Andersson: Vid vilken ålder brukar migrän debutera?

Andrea Carmine Belin: I ung ålder, men det finns ju också hos barn, men den yttrar sig lite annorlunda, så därför kan det vara svårare och diagnostisera den hos ett barn. Det är svårt att förklara att man har ont och vanligast är att de mår väldigt illa. Man kan prata till och med om bukmigrän att det kräks. Enbart illamående och kräkningar så den yttrar sig i barnaålder. Sedan kan den ändras när du kommer in i tonåren.

Andreas Andersson: Det samma sak som händer i kroppen, så att säga?

Andrea Carmine Belin: Det behöver inte vara det. Det är så många förändringar som sker där i tonåren samt att det yttrar sig på olika sätt i olika åldrar, det vet inte varför än.

Andreas Andersson: Det finns ju olika typer av migrän. Vad kan man säga om det?

Andrea Carmine Belin: När det är migrän brukar man prata om migrän med aura och migrän utan aura, där migrän utan aura är den betydligt vanligare formen. Aura yttrar sig oftast som ett ljusfenomen. Man ser som blixtrar eller ett sicksackmönster framför ögonen. Det här brukar uppstå 20–30 minuter innan själva huvudvärken kommer och det är ofarligt, men kan kännas väldigt obehagligt och det följs av huvudvärk. Men ibland kommer ingen huvudvärk alls. Ibland kan fenomenet komma efter huvudvärken.

Andreas Andersson: Men inte under själva attacken som man får?

Andrea Carmine Belin: Nej, det är något som kommer innan.

Andreas Andersson: Du har ju framför allt ägnat din forskning åt Hortons huvudvärk. Vad är det för den som inte har hört talas om det?

Andrea Carmine Belin: Hortons huvudvärk är en primär huvudvärk. Det är när det inte finns en annan orsak till sjukdomen, som en sekundär huvudvärk. Det är till exempel vätskebrist eller ett slag mot huvudet. Den kommer som extremt smärtsamma attacker, ensidiga, bakom ögat. Den håller i sig mellan 15 minuter och tre timmar och du kan få de här attackerna kan komma flera gånger per dygn, upp till åtta gånger per dygn, men vanligast är mellan en till fyra gånger per dygn. Smärtan kommer ofta vid specifika tidpunkter. Vi har sett i vår svenska population att två tredjedelar säger att attackerna kommer vid specifika tidpunkter på dygnet och vanligast på natten mellan två och fyra. Och det finns två olika former av Hortons huvudvärk kan man prata om episodisk Horton och kronisk Horton. Den episodiska Horton har aktiva perioder då du får dina attacker och sedan har symptomfria perioder som är mer än tre månader per år. Medan den kroniska formen av Horton har alla dessa symptomfria, emissionsfria perioderna. Kontinuerligt kommer de här attackerna hela tiden.

Andreas Andersson: Hur skiljer sig Hortons från vanlig migrän?

Andrea Carmine Belin: Det är först främst att det är korta attacker mellan 15 minuter och tre timmar. Sedan drabbas även de här patienterna av olika typer av autonoma symptom på samma sida som man har sin smärta som rinnande öga, rinnande näsa, nästäppa. Många patienter upplever också att de blir rastlösa och vill gå runt. Migränpatienter vill ofta ligga i ett tyst, mörkt rum. Det fungerar inte för Hortonpatienterna. Det är inget som besvärar dem, så det är något som är en stor skillnad från migrän.

Andreas Andersson: Skiljer sig behandlingen på vad som kan fungera för Hortonpatienter jämfört med migränpatienter?

Andrea Carmine Belin: Den här akuta behandlingen för migrän, triptaner, fungerar även för Hortonpatienter, men många använder också syrgas som en behandling, vilket är fördelaktigt för det är få biverkningar. Sedan kan det vara komplicerat och du måste gå runt med dina syrgastuber. De kan inte vara i alla lokaler, så därför är det fördelaktigt med triptansprutan. Nackdelen med den är att den bara får tas två gånger per dygn, och har du upp till åtta attacker så har du inget mer att tillgå. Sedan finns det olika typer av profylaktiskt förebyggande behandling. Då använder man till exempel litium som används vanligen för bipolär sjukdom. Antiinflammatoriska preparat som kortisonpreparat används också för Hortons huvudvärk. Verapamil, som är en kalciumkanalblockerare, används egentligen mot högt blodtryck.

Andreas Andersson: Migrän kan som sagt vara ganska handikappade beroende på förstås hur ofta man får den. Hortons låter som att det är värre att få den här kraftiga smärtan upp till åtta gånger per dygn, och dessutom ofta mellan 2 och 4. Då brukar man behöva sin nattsömn. Hur ser livet ut för de som är drabbade?

Andrea Carmine Belin: Några av de neurologer jag samarbetat med, Christina Sjöstrand Anna Steinberg har samarbetat med försäkringsmedicin på Karolinska institutet och de har tittat på just sjukskrivning och sjukpensionsdagar hos den här populationen och jämfört med en kontrollpopulation och de har ju dubbelt så höga nivåer av sjukskrivning jämfört med en kontrollpopulation och kvinnor i sin tur med Hortons huvudvärk har dubbelt så mycket sjukskrivningar som män.

Andreas Andersson: Jag tror mig ha läst nånstans att det här kallas för självmordshuvudvärken ibland. Hur illa är det att bli drabbad av Hortons?

Andrea Carmine Belin: Det stämmer. Den kallas ibland för självmordshuvudvärk. Det finns ett fåtal mindre studier. Hortons huvudvärk är inte lika vanlig som migrän. Många studier är ganska små, men det finns en amerikansk studie som uppger att mer än 50 procent uppger att de har självmordstankar och att två procent av patienterna försökt begå självmord. Det visar en studie från Sydkorea som uppvisar samma siffror. Det här är något vi också försöker titta på i hur det ser ut i Sverige just nu. Sen kan jag även tillägga att för två år sedan, 2019, så rapporteras det första fallet av aktiv dödshjälp för en Hortonpatient i Belgien. Det är tillåtet med aktiv dödshjälp där. Då förstår man kanske vidden av hur den här smärtan är. Det finns en studie från Texas University där man har intervjuat 1500 patienter över hela världen och bett dem beskriva sin smärta på en skala från ett till tio, där ett är det minst smärtsamma och tio det mest smärtsamma och jämföra sig med andra typer av smärtor. Då hamnar till exempel de kvinnor i den populationen som har fött barn och så hamnar förlossningssmärta på en sjua. Bukskörtelinflammation hamnar också på en sjua. Njursten på en sexa. Skottskada, en liten population, hamnar på en femma, medan sonen tyvärr hamnar på 9,7. Liksom en helt annan nivå. Man säger att här ska vara det mest smärtsamma en människa kan uppleva. Sen är det svårt att beskriva smärta och det är svårt att förklara hur man känner smärta, men det kan visa desperationen i gruppen när det inte går att behandla bra.

Andreas Andersson: Hur många drabbas då?

Andrea Carmine Belin: Mellan 0,5 och en på tusen, så i Sverige borde vi ha mellan fem och tiotusen som har Hortons huvudvärk idag.

Andreas Andersson: Det är ju rätt många människor, om man betänker lidandet kan man säga något något mer om orsakerna till hårt. Vad beror det på att det här drabbar människor?

Andrea Carmine Belin: Vi tittar mycket på ärftlighet, för det är något som jag tycker är väldigt spännande när det gäller alla typer av neurologiska sjukdomar. Det vi kan se att elva procent av Hortonpatienterna uppger att de har en nära släkting med sjukdomen. Det kan finnas en ärftlig komponent. Att det är vanligare hos män att en riskfaktor och rökning är en riskfaktor. Vad det beror på, det man kan se är att det är en aktivering av en trigeminus autonom reflex rent patofysiologiskt, och det finns rapporter om att hypotalamus i hjärnan är en region i hjärnan, att den är aktiverad när man har sina attacker och hypotalamus är involverad i reglering av dygnsrytmen. Sömnen och aptit. Man vet inte så mycket om vad som orsakar den här sjukdomen. Det är det vi försöker ta reda på.

Andreas Andersson: Nu sa trigeminus autonoma?

Andrea Carmine Belin: Trigeminusgangliet aktiveras och det skickar ut nerver till ansikte på olika sätt och så går det inte att trigga detta med smärtan specifikt i ansiktsregionen. Vissa av Hortonpatienterna när de får sin attack för första gången så tar sig många till akuten. De tror att de har fått en hjärnblödning. En stor del tar sig till tandläkaren och tror att det är extrem tandvärk och man börjar dra ut tänder innan man får hitta lösningen. På vårdcentralen är det många som har kunskap, men är fortfarande ganska lite om det. Så det kan ta upp till tio år om du har otur att få korrekt diagnos. Bor du i en storstadsregion tror jag att det kan gå betydligt fortare.

Andreas Andersson: Jag ska inte på något sätt jämföra lidande, men jag åkte på en själv än en bihåleinflammation här nyligen. Och just det där med den här diffusa känslan just var någonstans exakt det gör ont. Det är verkligen lite speciellt när det är någonting som händer i ansiktet. Huvudet liksom. Jag trodde först att det var någon slags inflammation i under tänderna innan det var andra symptom som gjorde att jag förstod vad det var för något. Det kan jag verkligen relatera till på det viset, även om det naturligtvis inte var plågsamt på samma sätt.

Andrea Carmine Belin: Många patienter uppger att det känns som någon försöker trycka in ett järnspett i ögat. Det är den typen av smärtan. Det kan ge mer bild på hur det känns.

Andreas Andersson: Hur kom du själv att intressera dig just för det här?

Andrea Carmine Belin: Jag höll på med ett projekt med migrän, jag har mycket migrän i familjen, så jag hamnade på det spåret och ville undersöka det, och i min jakt på neurologer som var hade huvudvärksfokus så hittade jag Elisabet Waldenlind på Karolinska universitetssjukhuset som drev ett forskningsprojekt om Hortons huvudvärk. Jag tyckte det lät väldigt spännande och kontaktade henne och frågade om vi kunde göra gemensamma projekt där vi tittar både på migrän och Hortons huvudvärk. Sen fick jag även chansen till forskningsfinansiering från Hjärnfonden och Mellby Gård som möjliggjorde att bygga upp en biobank med blodprover från Hortonpatienter och kontroller. Och titta på det här genetiskt. Det var målet.

Andreas Andersson: Vi kan återkomma till det, tänker jag, din forskning. För det är så mycket lyssnarfrågor och även frågor från kollegor. Det var mycket stort intresse där. Vad kan man göra åt stressrelaterad huvudvärk som kommer snabbt vid stress och sedan kan sitta kvar i två dygn, även om man inte känner sig lika stressad längre? Vanliga värktabletter hjälper inte mot denna typ av huvudvärk. Avslappningsövningar har man inte tid eller ro att göra jämt, och att vara ute och springa funkar bara om man är ledig. Om man till exempel har en hel arbetsdag framför sig, hur kan man lindra stresshuvudvärk?

Andrea Carmine Belin: Bra fråga. Det här låter ju som en person som lider av migrän. Mitt råd skulle vara att kontakta sin allmänläkare eller neurolog och få testa olika typ av behandling för just migrän. Den personen biter inte mer med vanliga smärtstillande. Det kanske är dags för triptaner.

Andreas Andersson: Här där: Jag får migränanfall i samband med mens efter operation av livmodern, då upplevde jag inte pre-op kan det finnas ett samband?

Andrea Carmine Belin: Det låter väldigt annorlunda. Det finns något som heter hysterektomi, när man tar bort livmodern, som jag antar att den här personen har gjort. Det kan bli en form av kirurgiskt klimakterium och det kan förvärra migrän om man har migrän innan jämfört med naturligt klimakterium. Vad det här kan bero på? Det kan ju också bli ett väldigt fall i hormoner, så det här kanske något övergående. Jag vet inte hur länge den här personen har upplevt den här problematiken, men det är inget jag känner till sen tidigare. Men vad jag vet om just vid kirurgisk behandling är när man tar bort livmodern. Det påverkar dem som har migrän.

Andreas Andersson: Är det samma med ett vanligt klimakterium? Att det kan förändra migränen.

Andrea Carmine Belin: Det blir oftast mycket bättre för de som har hormonellt styrd migrän.

Andreas Andersson: Här då: För länge sedan hörde jag något radioprogram där de sa att konditionsträning hjälper mot migrän. Min egen erfarenhet säger att det stämmer, men är det faktiskt sant att det är så? Eller är det placebo? Har när jag var yngre haft mycket migrän, men när jag började träna spinning och cykla ute så har jag mycket sällan migrän.

Andrea Carmine Belin: Konditionsträning är en icke-medicinsk behandling av migrän, men då måste man vara noga med att man inte går ut för hårt. Fysisk aktivitet kan i trigga ett anfall, utan du måste ha kontrollerat konditionsträning som man ofta ger med sin behandlande läkare om vilken typ av nivå man bör ligga på och att det ska vara regelbundet, kanske 20 till 40 minuter i tre dagar i veckan. Lågintensiv träning.

Andreas Andersson: Så typ raska promenader eller simning?

Andrea Carmine Belin: Ja precis.

Andreas Andersson: Hur kommer det sig att okunskapen i samhället kring migrän och särskilt kronisk migrän är så utbredd? Två procent av Sveriges befolkning lider av kronisk migrän och ändå är det väldigt få timmar som ägnas åt detta på läkarprogrammet. Även primärvården och Försäkringskassan har bristande kunskaper om patofysiologin och hur handikappad man faktiskt blir under ett migränanfall. Varför uppmärksammas inte detta mer?

Andrea Carmine Belin: Det undrar jag också det är ett jättestort problem. Vi försöker nå ut med vår forskning i sociala medier, Instagram och Facebook och Twitter och berätta vad vi gör och även med i styrelsen för Svenska Huvudvärkssällskapet, som också arbetar för att sprida kunskapen om huvudvärk och migrän, framför allt bland behandlande läkare och som man tittar på läkarprogrammet på Karolinska institutet är det bara en och en halv timmes föreläsningar om primär huvudvärk, och det ingår i både migrän, Horton och spänningshuvudvärk. Det kan jämföras med andra neurologiska sjukdomar som är betydligt ovanligare, MS och ALS har också en och en halv timme. Det är verkligen något som behöver ändras.

Andreas Andersson: Kan det, aningen konspirationsteoretiskt, kan det möjligen bero på att det är mer utbrett bland kvinnor än bland män.

Andrea Carmine Belin: Det är inte omöjligt. Det är en sjukdom du inte ser på ytan heller, det är det som är ett problem. Det syns inte på utsidan hur du lider.

Andreas Andersson: Hur exakt definierar man kronisk migrän och jämfört med annan?

Andrea Carmine Belin: Det är då att du har migrän eller huvudvärk mer än 15 dagar per månad i mer än tre månaders tid, så det får enorma effekter på arbetsliv och livskvalitet för den här gruppen.

Andreas Andersson: Och det är ganska vanligt, eller hur, bland migränpatienter att man blir så hårt drabbad att man verkligen bara kan befinna sig i ett mörkt rum och ligga still. Eller hur?

Andrea Carmine Belin: Absolut, så är det för många.

Andreas Andersson: Finns det något samband mellan migrän och yrsel?

Andrea Carmine Belin: Det finns ju vestibulär migrän då hela rummet snurrar, som kan yttra sig som yrsel och även migränpatienter utan vestibulär migrän kan uppge det som ett symptom.

Andreas Andersson: Hur hänger hormoner/menscykeln ihop med huvudvärk?

Andrea Carmine Belin: Bra fråga, det man har sett är att hormoner, östrogen, går ner strax innan mens och att det då triggas migrän. Det är något som Lars Edvinsson i Lund håller på att titta på mycket med olika typer av hormoner och hur migränattackerna triggas.

Andreas Andersson: Strax innan mens alltså ökar anfallen?

Andrea Carmine Belin: Det är tyvärr inte så enkelt för vissa kan få det efter mens. Jag tror att det är väldigt individuellt. Jag tror att det är så med migrän och Hortons huvudvärk att det är många sjukdomar som kan yttra sig på olika sätt och det är något som behöver behandlas på olika sätt.

Andreas Andersson: Jag tycker att det känns som att huvudvärk är en slags varningssignal om att något är fel i kroppen. Till exempel kan jag få huvudvärk om jag stressar för mycket, stirrar för länge på en skärm utan paus, inte äter regelbundet och så vidare. Vad beror det på? Är det kroppens sätt att signalera att något inte står rätt till och har problem med huvudvärk ökat i befolkningen över tid? Och kan man se en koppling till ökad skärmanvändning och huvudvärk och migrän?

Andrea Carmine Belin: Det har absolut ökat i samhället och jag ser också som en varningssignal om man har den här sekundära huvudvärken som triggas kan triggas av att man har ätit för lite. Det är kroppens sätt att visa att du bör äta mer. Sedan kan man inte säga till en migränpatient att den har ätit för lite och du får skylla dig själv. Det är inte så det funkar, men den sekundära huvudvärken är definitivt något som kroppen signalerar att något är fel.

Andreas Andersson: Det här med skärmanvändning då finns något samband mellan skärmstirrande och migrän eller huvudvärk?

Andrea Carmine Belin: Det finns en del rapporter om det, särskilt att det ökar bland barn och ungdomar med huvudvärk som sitter det betydligt mer framför skärmar än man gjorde för några år sedan. Det ökar varje år.

Andreas Andersson: Går det att koppla till migrän specifikt?

Andrea Carmine Belin: Det är något man utreder om ett barn uppvisar att man fått mycket symptom på migrän. Hur mycket använder barnet skärm?

Andreas Andersson: Men den ger inga entydiga samband som du känner till?

Andrea Carmine Belin: Inte vad jag känner till.

Andreas Andersson: Vad hoppas du uppnå själv med din forskning?

Andrea Carmine Belin: När det gäller Hortons huvudvärk så hoppas jag att vi ska förstå varför Hortons huvudvärk uppkommer så att man kan hitta ett botemedel. För det finns ju inte idag. Det finns behandling. Tyvärr funkar det inte för alla de här titanerna, till exempel när det gäller migrän och även i Hortons är det 25 procent inte svarar på behandling. Så den här gruppen, vad funkar för dem till exempel? Och det är mer på lång sikt ett botemedel. Men på nära sikt så hoppas vi mer på individanpassad vård som vi tittar mycket på. Vi samlar in kliniska data från alla Hortonpatienter i Sverige och vi samlar in information om vilken behandling svarar du på? Vad funkar för dig med bieffekter? Och det vi kan se är preliminära data som tyder på att ungefär 40 procent säger att de inte får någon effekt av triptaner inom 15 minuter och att åtta procent säger att de får inte någon effekt alls. Vi tittar på ärftlighet, så vi samlar in blodprover från Hortonpatienter som vi preppar DNA från och har tittat på olika gener som vi tror är involverade i sjukdomen och tittar på markörer i dessa och jämfört deras frekvens hos Hortonpatienter och kontroller. Vi har bland annat tittat på en gen som heter clock som är viktig vid dygnsrytmsreglering i och med att attackerna ofta kommer vid specifika tidpunkter. Där har vi tittat på en genetisk markör som är kopplad till att man sover kortare och att den också är mycket vanligare hos Hortonpatienterna. Vi har även tittat på hur den här genen är aktiv och att den är mycket mer aktiv hos patienterna jämfört med kontrollen.

Andreas Andersson: Hur skulle en sådan behandling kunna se ut? Kan man tänka sig att den i fjol Nobelprisbelönade CRISPR/Cas9 på något sätt skulle kunna bli tillämplig den kallas för gensaxen och kan gå in och ändra.

Andrea Carmine Belin: Det skulle vara en möjlighet. Vi har studerat en gen som heter klock och klok är en gen som är involverad i dygnsrytmsregleringen. Här har vi specifikt studerat en genetisk markör som man tidigare hittat, att den är kopplad till att man sover kortare. Vi har sett att den här genetiska markören är betydligt vanligare hos våra patienter jämfört med kontroller, och vi har sett att den här genetiska markören leder till ökad aktivitet av klockgenen i biologisk vävnad från bärare av den genetiska markören. Vi vill undersöka sömnmönster hos Hortonpatienter jämfört med kontroller och då har vi använt oss av aktigrafi. Det är bärs som en klocka på handleden och det är Caroline Ran i mitt team som har genomfört studien och hon har studerat Hortonpatienter i aktiv fasad, alltså när de får sina attacker och i vilofas när man inte har några attacker. Under två veckor och jämfört med kontroller och våra preliminära data tyder på att Hortonpatienterna har betydligt sämre sömnkvalitet både i aktiv fas och i den här vilofasen jämfört med kontroller.

Andreas Andersson: Om du skulle gissa och hur långt ifrån är vi att kunna bota patienter som har Hortons?

Andrea Carmine Belin: Jag tror att det ligger minst tio år framåt i tiden. Men jag tror att om vi tittar på detta med ärftlighet och behandling, så vi tittar på hur man svarar på en behandling och sen tittar också på hur genuppsättningen ser ut. Vi har gjort en genome-wide association study för Hortons huvudvärk, GWAS. Det har vi tittat på genetiska markörer över hela genomet och jämför med en kontroll population, och då har vi sett att regioner på kromosom två, ett och sex är kopplade till Hortons huvudvärk. Och det här har vi även sett i en population från England, Norge och Nederländerna. Så här ska vi gå vidare och se. Vilka gener finns i de här regionerna? Kan vi koppla ihop andra regioner med hur man svarar på en viss behandling? Sluten har den här genetiska uppsättningen. Då ska du använda den här medicinen för ofta får du testa ut olika mediciner vad som funkar för dig. Kan man se den från början med ett salivprov. Den här genetiska uppsättningen har du med stor sannolikhet kommer triptaner fungera för dig, eller inte. Testa syrgas i stället. Då tror jag att man kan spara mycket tid och lidande. Att inte testa eller öka dosen utan en viss behandling och bieffekter skapar bieffekter och gå direkt på den som kommer funkar för personen. Där tror jag vi skulle kunna vara framme om bara några år.

Andreas Andersson: Det låter som ett jätteframsteg bara det. Men på ett sätt. Om det visar sig att. Hortonspatienter kan vara oerhört hjälpta av att gå och lägga sig en timme tidigare, är inte det nästan, kan jag känna sig nästan att en så banal sak kan få den effekten. Det är nästan ironiskt.

Andrea Carmine Belin: Jo, så enkelt kommer det nog inte att vara utan en kombination av olika typer av behandlingar för många patienter upplever att de får den här attacken när de sover som djupast. Man vill inte gå och lägga sig. Det blir i sig också en ond spiral att du sover sämre för att du vill inte lägga dig. Du väcks av dina attacker, så enkelt kommer det nog inte vara i slutändan. Men jag tror att vi kan få en tydligare bild om vi vet hur patientgruppen sover och om kvaliteten på sömnen.

Andreas Andersson: Är det någonting som du tycker att jag borde ha frågat om som jag inte har frågat om eller någon aspekt av det här problemklustret som du tycker att vi inte har varit inne på?

Andrea Carmine Belin: Vi var inne på det här med självmordshuvudvärk och då har tittat på självskadebeteende och det är något vi vill titta på i vår svenska population. Många patienter har uppgett som ska kunna få sina attacker. Det handlar inte om att man vill ligga stilla i ett mörkt rum, utan man vill gå runt vissa säger: Jag slår huvudet i väggen för att det får mig att tänka på något annat än min Hortonsmärta. Så där finns det vissa rapporter om att ett ökat självskadebeteende hos de här patienterna under sina attacker. Men det finns inga större rapporter om det är något vi ska titta på.

Andreas Andersson: Finns det något samband med eller någon ökad risk för substansmissbruk. Man skulle kunna tänka sig att folk försöker självmedicinera bort en sån här smärta.

Andrea Carmine Belin: Ja, det är något vi också tittar på just nu när vi specifikt samlar in data om vilka typer av ämnen man använder. Det finns rapporter om att psilocybin, LSD-preparat funkar för Hortons huvudvärk. Det är något vi försöker titta på hur det ser ut i Sverige idag. Det finns även kliniska studier där man testar sig specifikt psilocybin som förebyggande behandling pågår i Yale just nu. Det är något som Gabriella Smedfors, post-doc i mitt team, tittar specifikt på.

Andreas Andersson: I samband med det så får väl tipsa om Medicinvetarna-avsnittet som har ett nummer som jag glömt men som heter Kan psykedeliska droger bli läkemedel, har jag för mig. Men ska vi stänga av apparaterna och säga att vi klara?

Andrea Carmine Belin: Hortons huvudvärk debuterar oftast med mellan 20- och 40-årsåldern. Men sedan klingar symptomen ofta av i 65–70-årsåldern. Så det verkligen en sjukdom som du drabbas av under din yrkesverksamma period. Kan man tänka är det stressrelaterat? Sen är inte så för alla visar den senare debut, men det vanliga är att du har en mellan 30-årsåldern till 70-årsåldern.

Andreas Andersson: Det är alltså bortsett från allt annat så är det jättedumt att du blir som mest handikappad när vi förväntas tjäna ihop till pensionen.

Andrea Carmine Belin: Precis, och det är jobbigt besked för någon som har fått den här diagnosen att om man är i 30-årsåldern att symptomen brukar klinga av när du är 65. Det är liksom jobbiga besked att få. Det är en klen tröst.

Andreas Andersson: När det gäller Hortons och profylaktiska metoder, spelar någon roll när på dygnet man tar dem. Jag tänker att det borde kunna göra det med tanke på att det verkar drabba vid specifika klockslag?

Andrea Carmine Belin: Man brukar vd:n patienten att ta sin profylaktiska medicin vid de tidpunkter då vanligast får sina attacker, men man vet inte riktigt mekanismerna bakom det här. Det är något vi försöker titta på om de här förebyggande medicinerna påverkar dygnsrytmen på något sätt. Vi tar hudbiopsier från våra patienter och kontroller och odlar upp fibroblaster. För fibroblaster har en väldigt tydlig dygnsrytm. Vi har testat att sätta till olika typer av förebyggande mediciner till uppodlade fibroblaster och så tittar vi på olika typer av dygnsrytmsgener om deras aktivitet ändras när man tillsätter den här medicinen, för att om man i framtiden bör kanske sätta till mediciner vid ett annan specifik tidpunkt för att få en bättre effekt. Så kallad kronoterapi.

Andreas Andersson: Fibroblaster sa du?

Andrea Carmine Belin: Precis.

Andreas Andersson: Vad är det?

Andrea Carmine Belin: Det är en typ av hudcell. Sedan kan jag också tillägga, just de här Hortonpatienterna som får sina attacker vid specifika tidpunkter om de reser västerut så uppger dem ofta att attackerna försenas så att jetlag blir en form av behandling mot din Horton. Men du kan inte fortsätta att resa västerut i rimlig tid. Men det visar tydligt hur styrt det här är och när vi gör om sommartid till vintertid är ofta ett stort problem för patienterna. Det kan också gå in på. Det är inte bara att man får sina attacker vid specifika tidpunkter, utan ofta vid specifika tidpunkter på året, och ungefär 50 procent av alla patienter som ingår i vår biobank som säger att deras attacker kommer vid specifika tidpunkter på året. Det är vanligast höst och vår när vi har stora skillnader i ljus.

Andreas Andersson: Just det var spännande, men min erfarenhet av jetlag är ju att den blir mycket, mycket värre om man reser österut än om man reser västerut. Kan du förklara hur det kommer sig att att patienterna påverkas mer av att resa västerut?

Andrea Carmine Belin: Du menar att du försenar tiden när du flyger västerut?

Andreas Andersson: Men flyger man västerut så reser man med solen så att klockan när man landar är lika mycket som var när man åkte då. Jag vet att det är många som har den erfarenheten, att det räcker och bara att tvinga sig själv att stanna uppe, liksom tills det är dags att gå och lägga sig i USA eller var man nu befinner sig. Men däremot om man reser till exempelvis Thailand eller Australien eller så, då blir det mycket större kaos i huvudet, så det tar mycket längre tid att komma in i dygnsrytmen igen. Men det är spännande att Hortonpatienterna inte upplever det att det skiljer sig alltså när de reser österut.

Andrea Carmine Belin: Jag vet inte om de upplevt specifikt att det är sämre att flyga österut men det är just det här med västerut och att det blir att attackerna försenas. Om det skulle komma ännu tidigare att flyg österut, men det finns som sagt inga direkta rapporter om detta. Det är bara mer hörsägen att patienter upplever att attackerna försenas när de flyger västerut.

Andreas Andersson: Finns några utlösande faktorer vid Hortons?.

Andrea Carmine Belin: Det gör det absolut. Mer än 50 procent av Hortonpatienterna uppger att alkohol är en utlösande faktor för deras attacker. Då pratar inte några större mängder, utan det kan handla om en klunk lättöl som triggar en attack. Men det här är bara i de aktiva faserna. När man får sina attacker i vilofas så kan du dricka alkohol utan att trigga någon attack.

Andreas Andersson: Lättöl är ju typ ingen alkohol alls i en sådan.

Andrea Carmine Belin: Nej, så det är inga stora mängder vi pratar om.

Andreas Andersson: Det är ganska slående när man när man läser historia att stora världsledare ofta uppges ha haft ett oerhört litet behov av sömn, till exempel Napoleon Bonaparte som uppges ha sovit cirka två timmar per natt. Även Winston Churchill var en sån där som jobbade 20 timmar per dygn. Finns det någon övre representation bland den mycket specifika populationen eller den typen av människor för Hortons eller migrän eller så?

Andrea Carmine Belin: Väldigt bra fråga. Det är något jag hoppas kunna besvara om några månader när jag sammanställt data om Hortons huvudvärk. Jag vet inte hur det ser ut på migränfronten.

Andreas Andersson: Men finns det några några kända personer som man vet har eller hade hbk:s?

Andrea Carmine Belin: Franz Kafka tror man hade Hortons huvudvärk. Det fick sitt namn av en neurolog som hette Bayard Horton 1938. Det var efter Franz Kafka levde, men när man läst hans dagboksanteckningar så tyder allt på att han hade Hortons huvudvärk. Även Daniel Radcliffe, som spelar Harry Potter, lider av Hortons huvudvärk.

Andreas Andersson: Har man läst något av Franz Kafka så kommer inte det som någon överraskning heller. Han verkar inte haft det så kul.

Andrea Carmine Belin: Han hade det inte så lätt.