Transkribering av #71: Kan ALS botas?

Andreas Andersson: Caroline Ingre är docent vid Karolinska Institutet och överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. I femton år har hon intresserat sig för ALS och hon har bland annat sett till att få till stånd ett nationellt kvalitetsregister för ALS-vård.

Cecilia Odlind: Och till att börja med undrade du Andreas, vad står ALS egentligen för?

Caroline Ingre: Det är en väldigt bra fråga för det är ett förvirrande namn. Det står för amyotrofisk lateralskleros, och det gör ju inte det hela lättare. Men det beskriver egentligen det man såg när man obducerades patienterna förr i tiden, på mitten och slutet av 1800-talet, när sjukdomen upptäcktes. Då obducerade man patienterna och då kunde man se då, det här är en sjukdom som drabbar hjärnan och ryggmärgen, så när man tittade in i ryggmärgen såg man då, att där de här nervcellerna sitter som förmedlar rörelser till kroppen vi kallar dem för motoriska nervceller, de sitter på sidorna i ryggmärgen. Det kallas för laterala delen på sådant medicinskt språk. Och därför är det det här laterala L:et. Och då såg man att de här nervcellerna hade dött och så hade de ersatts av bindväv som då heter skleros. Så det är lateral skleros. Och amyotrofisk är A utan myo, muskel, och trofisk, tillväxt. Så egentligen säger man att på grund av att de nervcellerna som sitter på sidan i ryggmärgen har dött, och omvandlats till bindväv, så får inte muskeln längre någon näring. Och när muskeln inte får näring eller information från nervcellerna, då skrumpnar den och dör. Så egentligen är ALS en väldig fin beskrivning av det som händer när man får sjukdomen.

Andreas Andersson: Hur ser förloppet ut om man drabbas av ALS typiskt sett?

Caroline Ingre: Jag tror nästan att det kanske är den mest intressanta frågan vi kommer prata om i dag. För när jag började med ALS-forskning för lång tid sedan så trodde jag att gruppen var väldigt homogen, och det betyder att alla som fick ALS såg likadana ut. De fick den här sjukdomen och sedan några år senare så hade de tyvärr gått bort, eftersom det inte finns något läkemedel ännu. Men ju mer jag arbetar med patienterna och familjerna, så inser jag att det absolut inte är så. Så jag skulle säga att det kanske finns tre förlopp, möjligtvis till och med fem förlopp. Men vi kan säga tre för att göra det lite enklare. Det finns ett väldigt långsamt förlopp där man förlorar kraften, men det går ganska långsamt över tid så det är mer som ett handikapp. Och man lever under lång tid, mer än tio år. Sen finns det ett väldigt snabbt förlopp. Då kan man förlora kraften i musklerna på oerhört kort tid. Till och med bara på några månader och dö. Och sedan finns det där typiska förloppet. Och då förlorar man kraften successivt från månad till månad. Och från det att man fick sin debut, som vi i forskningssammanhang säger är när man som person upplever den första svagheten i kroppen tills man dör, att det är ungefär tre års tid. Och då sprider sig den här svagheten runt om i kroppen, och lite beroende på var man har haft det första svaghetssymptomet, ser sjukdomen olika ut. Men i slutfasen ser det nästan likadant ut för alla patienterna.

Andreas Andersson: Och vad är det man till sist avlider av?

Caroline Ingre: Det vanligaste är att man får en andningssvikt som orsakas av att musklerna kring lungorna och även diafragmamuskeln blir svaga. Så det är inte lungorna i sig som blir skadade, utan man är lungfrisk när man har den här sjukdomen. Men man kan inte andas, för musklerna som ska hjälpa en att andas ut framför allt är svaga. Så man andas in normalt. Man kan inte andas ut. Så halten av koldioxid stiger i blodet och gör en sömnig och trött, och till slut somnar man. Det här är en väldigt viktig fråga, för det finns en missuppfattning att man kvävs till döds av den här sjukdomen. Det är väldigt viktigt att poängtera att det gör man inte. I de absolut allra flesta fall så blir man tröttare och tröttare och somnar, och till slut så vaknar man inte. Och det är heller ingenting som sker akut, så det är ingenting man behöver vara rädd för i den här sjukdomen. Utan det sker över lång tid. Men det betyder att själva dödsögonblicket oftast är stilla och värdigt, respektfullt och ganska fint. Även om det förstås är väldigt tragiskt att man fortfarande dör av sjukdomen, att vi inte hittat något läkemedel än.

Andreas Andersson: Det är liksom motorn som upphör att fungera kan man säga?

Caroline Ingre: Jamen verkligen. Och det har funnits studier nu där man har satt på en pacemakerapparat på diafragman och tänkt att, om man kan fortsätta få diafragman att röra sig, då kanske man kan fortsätta andas. Men det har inte fungerat. Så vad man gör med patienterna när de kommer in i det stadiet av sjukdomen, att de får en andningspåverkan? Då ger man de andningshjälpmedel, och det är en mask över näsa och mun som är kopplad till en ventilator och så hjälper den patienten att andas. Men det räcker bara så långt. Till slut så är andningsmusklerna så svaga att apparaten inte längre klarar att hålla andningen och då dör man.

Andreas Andersson: När det har gått så långt, hur är tillståndet i övrigt för de här patienterna?

Caroline Ingre: Ja, det finns ett väldigt enkelt sätt att se på det. Det var en forskare från England som myntade ett stadiumindelningsbegrepp, och då säger man att när man har kommit till det stadiet att man behöver hjälp att äta med en sondslang som kallas PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi, eller att man behöver andningshjälp. Då är man i sista stadiet, stadium fyra. Då är man oftast så svag i resten av kroppen att man är totalförlamad. Det är inte alltid sant, för det beror lite på var det första nervcellen drabbas, hur sjukdomsutvecklingen ser ut. Men oftast är man i sin slutfas då så man är ganska svag i resten av kroppen också.

Andreas Andersson: Hur många drabbas av ALS?

Caroline Ingre: Ja, vi tror att det är ungefär fyra per hundratusen per år i Sverige. Så i Stockholmsregionen, och Stockholm är då Storstockholm som är ungefär 2,2 miljoner invånare, ser vi att det är ungefär 60 patienter med ALS varje år. Det finns ingen incidens eller prevalens, incidens betyder alltså nya antal fall per år och prevalens betyder antal personer som lever med sjukdomen, gjord per län i Sverige. Och det är en intressant fråga, och vi håller på att göra den forskningen för vi vill se om det är så att vi kan anta att det är lika många patienter ute i landet som insjuknar som i Stockholmsregionen. Eller om det finns områden som har högre eller mindre insjuknandefrekvens. Men om vi antar att det är lika många i resten av landet, vi brukar säga att vi tror att det är mellan 200 och 300 nya patienter per år och att det lever ungefär 800 patienter lite drygt med ALS i Sverige.

Andreas Andersson: Varför är det intressant att titta på om det ser olika ut i olika regioner?

Caroline Ingre: Jag har fått lite indikationer, folk hör av sig till mig från olika regioner i Sverige och berättar att det finns många i vissa regioner som har drabbats av just ALS. Och det kan finnas olika förklaringar till det, men man är ju väldigt intresserad i de regionerna av att se om det, vi vet ju fortfarande inte vad det är som orsakar sjukdomen, skulle det kunna finnas någonting i miljön som triggar den här sjukdomen hos fler individer? Då gör man samarbetsprojekt med miljömedicin och så kan man titta på miljöfaktorer. Det kan ju också vara så att det finns en specifik gen i de områdena som är framträdande, och det kan vara så att det finns folk som bor i vissa områden som är släkt med varandra för att man alltid har bott i det området. Och därför finns den här genen, antingen som själv orsakar sjukdomen eller tillsammans med en miljöfaktor, så det är intressant att titta på om det finns det som kallas för kluster.

Andreas Andersson: Du kom in på det, tiotusenkronorsfrågan, men finns det någonting mer du kan säga om vilka teorier som finns kring vad som orsakar ALS?

Caroline Ingre: Ja det är ju gäckande att vi fortfarande inte riktigt förstår. Men det är lite större risk att insjukna om man är man. Det är förstås lite större risk att insjukna om man bär på ett ärftligt anlag, alltså att det finns i familjen sen tidigare. Det är även lite större risk att insjukna om man är lite mer till åren kommen. Så vi säger att i Sverige eller i norra Europa så insjuknar man någonstans mellan 60 och 80 år. Men sedan efter det så går antalet fall ner igen, så det inte bara så att det är med ökande ålder. Sedan ser vi också ett tecken på att om man har hög förbränning eller att man har varit väldigt aktiv, till exempel aktiv i uthållighetssporter, så finns det en ökad representation också. Det som vi säger är skyddande faktorer i stället, det brukar vara att man har högre nivåer av D-vitamin eller att man har en övervikt, eller att man har höga fettvärden i blodet. Det brukar vara bra att hålla den här föreläsningen på fredagar. För att det betyder att det är den ohälsosamma, lite överviktiga personen som inte får ALS. Det är den hälsosamma maratonlöparen som får ALS.

Andreas Andersson: Jag blir lite glad av att höra det här, eftersom jag i den här podcastserien över tid ibland har gett uttryck för att det är lite tröttsamt, kan jag tycka, att nästan vad vi än tar upp så är de första och allmänna råden att se till att röra mycket på dig och var inte överviktig så ska du se att det löser sig. Så det var lite roligt att höra att det faktiskt kan finnas positiva sidor av det också. Men man ska ju förstås röra på sig.

Caroline Ingre: Precis, man ska förstås röra på sig. Det här är ju en ovanlig sjukdom fortfarande, men det är väldigt intressant och någonting av det som vi jobbar väldigt mycket med är förstås att identifiera de här riskfaktorerna för patienterna. Men sen är det också så att det finns 20 procent av patienterna som har ett ärftligt anlag, och det betyder att det finns, vi kallar det på engelska för ett väldigt bra ord, ”at risk individuals”. Det betyder att det finns då syskon och barn, och barn kan ju vara vuxna, till de här patienterna som bär på anlaget, men där sjukdomen ännu inte brutit ut. Jag brukar säga att två uppdrag. Mitt ena uppdrag det är emot mina patienter, men mitt andra uppdrag är mot nästkommande generation. Hur kan jag förebygga sjukdomen hos dem? Jag vill ju att de aldrig ska få sjukdomen. Vi ska försöka förstå sjukdomen så pass bra att vi kan behandla dem innan den har brutit ut. Så därför är den här riskfaktordiskussionen väldigt intressant. För är så att man är en ”at risk individual”, kan det då vara så att man ska fundera på hur man själv lever sitt liv? Det är en väldigt vanlig fråga. Och än så länge så har vi inte riktigt tillräckligt med information för att berätta det. Men dit vill vi också komma att vi kanske kan skjuta sjukdomen lite på framtiden hos de som bär på anlaget, genom att vi förstår om det är saker som vi gör i vår vardag som kan skynda på eller fördröja insjuknandetiden.

Andreas Andersson: Och hur avgörande är de här generna?

Caroline Ingre: Ja, det beror på vilken gen man pratar om. Det är väldigt stor skillnad mellan gener. Det finns en väldigt stor skillnad i hur sjukdomen uttrycker sig när den uttrycker sig och om den uttrycker sig beroende på vilken ge man har. Så det finns gener som är dominanta, och bär man på en sådan gen så kommer man att insjukna, det bara en tidsfråga. Men sedan finns det de generna också, där det finns stora familjer, där det finns vissa av individerna som insjuknar och vissa som aldrig insjuknar. Och därför är uppfattningen den att man behöver både gen och någon trigger i miljön för att aktivera de här generna. Det fanns en väldigt intressant, bara för två veckor sedan var det ett stort europeiskt möte om ALS det heter ENCALS. Och där var det en professor från England som presenterade sin studie där hon hade tittat på sådana här ”at risk individuals”. Och där kunde hon tydligt se att de som tränade mest uthållighetsträning, de insjuknade i ALS tidigare än vad vi antog att de hade gjort annars. Så det här är väldigt intressanta frågor för framtiden, inte bara för de patienterna som jag har just nu förstås. Det här måste vi lära oss att förstå.

Andreas Andersson: Jag tänkte på det. Jag till exempel, har så vitt jag vet inga fall av just ALS i min släkt. Betyder det att jag inte behöver oroa mig?

Caroline Ingre: Ja, egentligen gör det ju det. Men sen är det ju så att åttio procent av våra patienter hittar vi ingen familjär koppling på. Och det brukar vara en av de vanligaste frågorna, framför allt hos mina yngre patienter. Jag har inga av de här riskfaktorerna som vi har pratat om. Jag har ingen i min släkt, och vi screenar patienterna för en genetisk förändring, och de har ingen. Så varför får jag sjukdomen? Och det kan vi inte svara på än. Så tyvärr är det så att även om du inte har någon i släkten och även om du inte bär på den här genen eller någon av de här generna, och även om du kanske är lite överviktig eller har höga nivåer av D-vitamin, så kan du ändå insjukna. Så lite lurigt är det och helt kan man inte friskriva sig. Jag tror att vår äldsta patient på kliniken här på Karolinska var 97 år när hon insjuknade, så man tror att man på något sätt har levt hela livet utan att insjukna. Men sedan så fanns det ändå en risk och så insjuknade hon.

Andreas Andersson: Hur har det sett ut över tid då?  Du berättar att man på 1800-talet identifierade den här sjukdomen. Ökar ALS eller är det ett konstant antal fall?

Caroline Ingre: Nej, det ökar hela tiden. Det är faktiskt en ALS-forskare här på Karolinska Institutet som tittade på antalet ökade fall och ungefär 2 procent visade hon då att det hela tiden ökade med för varje år. Så vi ser en ökning även på kliniken hela tiden. Och vi ser inte bara fall som ligger i den här 70-årsåldern, tyvärr, utan även betydligt yngre patienter. Man sade ju tidigare att det finns en liten överrepresentation av män och det har alltid varit så. I de skandinaviska länderna så ser vi att vi inte har 50/50 män och kvinnor men vi har ändå lite fler kvinnor än man har i andra länder, vad det nu beror på. Så männen är fortfarande överrepresenterade men det kanske böjar jämna ut sig lite mer här i Skandinavien.

Andreas Andersson: Om vi vidgar vyn och tittar globalt, ser det likadant ut överallt på jorden?

Caroline Ingre: Det är en väldigt intressant fråga och Afrika vet vi inte så mycket om. Helt enkelt så är det så, att vi inte vet om alla världsdelar eftersom det inte finns tillräckligt bra eller tillräcklig forskning gjord. Den behöver inte ens kanske var bra utan att den överhuvudtaget görs. Så i Afrika har vi väldigt lite siffror och vi har faktiskt väldigt lite siffror från vissa av de sydamerikanska länderna också. I vissa av länderna så har man en jättefin statistik och i vissa finns det ingenting. Så jag sitter med i en organisation som jobbar för att öka infrastrukturen i de länderna där ALS-forskning inte finns för att få reda på just hur det ser ut med antal nya fall eller mängden patienter. Men svaret på din fråga är att det är väldigt varierande. Det finns väldigt bra studier gjorda på de europeiska länderna och det kan variera allting från 1,8 per hundratusen upp till fyra eller nästan fem per hundratusen beroende på vilket land du tittar på. Så det är stora skillnader. Men vad man kan säga är att det finns överallt. Det finns i Asien. Det finns i Australien. Det finns i Europa. Det finns i Nord- och Sydamerika och det finns även i Afrika. Så det finns överallt och insjuknandeåldern är ungefär densamma.

Andreas Andersson: Just den där insjuknandeåldern, det är också en tid i livet när ganska många drabbas av olika demenssjukdomar och så vidare. Kan man misstänka att det rent av i Sverige finns en underdiagnostisering av ALS=

Caroline Ingre: Ja, det är faktiskt en väldigt intressant fråga. Vi vet att en av de här generna som vi har pratat om nu, den upptäcktes 2012 och där kunde man se att patienterna som bar på den genen hade lika stor risk att insjukna i frontallobsdemens som ALS. Och när det publicerades började man att screena patienterna även för det som vi kallar för kognitiva svårigheter. Det kan vara personlighetsförändring, det kan vara svårighet att uttrycka ord, inte för att man är svag i tal eller i tunga utan för att det är svårt att få ett ordflöde. Man kan vara apatisk, ha svårt att initiera så att man liksom isolerar sig hemma. Sådana här väldigt diffusa förändringar. Och då såg man att antingen kunde man få bara ALS eller bara frontallobsdemens, eller så kunde man få ALS och sen insjukna i frontallobsdemens eller tvärtom. Vilket gjorde att det är mycket möjligt att det är så att en del av patienterna med frontallobsdemens sedan utvecklar ALS men det kommer aldrig mig till kännedom, därför då har de en ganska svår sjukdom redan och man går inte vidare och undersöker de patienterna. Och eftersom det inte finns ett botemedel idag så finns det på ett sätt ingen vinst heller. Men där tror jag att det finns en underdiagnostik, definitivt. Sen är det ju också så att eftersom det finns en del av patienterna som går så otroligt fort så tror jag att vi inte alltid hinner med att diagnostisera patienterna. Så vi vet nog inte, de absolut mest aggressiva, är kanske fortfarande så att vi inte i alla fall vet om det har varit ALS eller inte.

Andreas Andersson: Det jag försöker borra lite efter är hur det kommer sig att antalet fall ökar. Om det möjligen kan vara så att vi helt enkelt blir bättre på att ställa diagnosen snarare än att sjukdomstillståndet på riktigt ökar.

Caroline Ingre: Ja det är definitivt än en orsak. Det är ökad medvetenhet, definitivt i Sverige och Stockholm eftersom vi också jobbar aktivt med det och vi är bättre på att diagnostisera. Det finns bättre biomarkörer, bättre medicintekniska hjälpmedel, till exempel röntgen. Men det är inte hela svaret, utan det är också en ökning varje år. Och vad den beror på, om det är vårt ändrade leverne, vårt stressade leverne, vår ständiga förändring av matintag, från fett som vi vet är bra till lightprodukter, eller att vi inte ska äta fett utan att vi ska äta grönsaker eller vad det nu är. Det är svårt att säga. Kan det vara så att vi har mer kvinnor som insjuknar eftersom kvinnorna lever mer som män nu än man gjorde tidigare? Finns det någonting i det levernet som är skadligt? Vi vet ju inte det här ännu. Det har ju gjorts stora intervjustudier runtom på många ställen i världen. Vi gör en här också, jag tillsammans med en epidemiologisk forskare också här på Karolinska Institutet, där vi sedan flera år tillbaka har intervjuat alla patienter som insjuknar med ett ganska stort intervjumaterial där vi frågar om allt möjligt i livet tillbaka. Hur man har ätit? Hur man har sovit? Hur man har jobbat? Hur man har mått?

Vad har man vaccinerats med? Hur ser sjukdomarna ut? Andra sjukdomar, mediciner och så vidare. Vi hoppas på att vi kan få ett svar. Vi intervjuar då också make, maka och syskon för att få en kontrollperson. Så då har man någon som har växt upp tillsammans med personen och är det så att det finns något i miljön eller i maten, då har man en person bredvid en som också har fått utstå det, men inte insjuknat. Och så hoppas vi på att kunna bygga mönster där vi kan identifiera hur de här patienterna skiljer sig från den kontrollbefolkningen. Så det är en väldigt intressant studie. Och dessutom så samlar vi in blod och prover från likvorkanalen. Så om vi tror att själva sjukdomen börjar i nervcellen inne i hjärnan och ryggmärgen, då behöver vi prover från det materialet men vi kan ju inte ta en bit av hjärnan och inte en bit av ryggmärgen. För då slutar kroppen att fungera i den delen. Men då produceras det en vätska som ligger som en skyddande vätska runt hjärnan och ryggmärgen, det som vi kallar för ryggmärgsvätska cerebrospinalvätska eller likvor. Och den är skild från blodet genom det här som kallas för blod-hjärnbarriären, så det ska inte vara något utbyte egentligen av stora molekyler, så då gör vi så att vi tar prov. Det måste man göra när man diagnostisera sjukdomen och då sparar vi det tillsammans med blodprover i en biobank. Så all den forskning vi gör den bygger dels på patientens presentation av sjukdomen, all den här intervjun som vi får och sedan även vävnadsprov. Och vi tar även mer än det. Vi tar också en bit av håret eller ett hårstrå ska jag säga, klipper av en nagel, samlar saliv och avföring. För vi vill undersöka sjukdomen från alla olika vinklar och har flera frågeställningar som vi jobbar med och flera doktorander som jobbar med den här olika informationen. Och utöver det så gör vi också imaging forskning eller röntgenforskning där vi tittar på patienten från ett magnetkameraperspektiv eller andra röntgenundersökningar. Så vi försöker få hela patienten och anhöriga med i den här forskningen och försöker förstå sjukdomen från väldigt många olika vinklar. Och även om det i början är många olika projekt så förstår vi också att till slut så kan vi lägga ihop de här projekten och se den större bilden med alla de här små delarna tillsammans.

Andreas Andersson: Jag kommer att tänka på den gamla liknelsen om en nål i en höstack, men jag tänker också att med det där upplägget, säger jag som inte är forskare, så kommer ni ju få fram svaret eftersom ni undersöker allting. Men hur lång tid kommer att ta?

Caroline Ingre: Ja, jag känner som du, positivt. Det är klart att vi måste få fram svaret när vi så här noggrant går igenom alla patienter. Jag ska också säga att ALS-patienter och deras familjer är fantastiska personer. De drabbas av den här fruktansvärda sjukdomen, det kan vara mitt i livet, allt hamnar fel. Man måste sluta jobba, man kanske tappar talet, man tappar förmågan att gå och så vidare. Och samtidigt så är man helt dedikerad till att var med i våra forskningsstudier, att svara på frågorna och komma in och lämna prov. Ställa upp på den här ryggmärgspunktionen. Det är ett fantastiskt samarbete. Och det gör vi ju för att vi tänker att vi ska hitta det här botemedlet eller förstå mekanismerna bakom. Och 2018, för tre år sedan, så frågade en av mina patienter mig om de kunde hjälpa mig att samla pengar, vad skulle jag göra för det? Och då sade jag att då skulle jag starta en, vad ska man säga, en del av ett center här där vi skulle börja pröva läkemedel. Så jag tycker att om nu alla patienter eller de flesta patienterna, trots den här fruktansvärda vändningen i livet, ändå ställer upp med all det här materialet i min forskning så vill jag ge någonting tillbaka patienterna. Så 2018 började vi göra läkemedelsstudier, och det betyder att vi tillsammans med läkemedelsbolag testar olika läkemedel som skulle kunna vara potentiellt bromsande eller stoppade. Så sen dess så har vi kört otroligt många läkemedelsstudier och i år så startar vi i Sverige tio läkemedelsstudier bara riktat mot ALS. Så då är frågan, hur lång tid kommer det ta innan vi kommer fram till något? Jag tror att som det ser ut nu, så är vi bara få år bort från att ha mer läkemedel mot ALS. Det enda läkemedlet egentligen som man behandlar med nu har varit känt sen början av 90-talet och patienterna blir ju alldeles förtvivlade över att det inte har tillkommit några nya läkemedel. Men jag tror att om vi skulle sitta här om fem år så skulle det vara flera nya läkemedel godkända på marknaden. Om de stoppar sjukdomen är svårt att säga, men att de definitivt lugnar ner sjukdomen och köper både mig och patienterna mer tid, det kommer den absolut att göra. Så jag tror att vi är ganska nära att dels förstå hur vi ska lugna ner sjukdomen så att man kan leva längre. Och finns det läkemedel som funkar, då backar man alltid tillbaka och tittar, varför funkar de och på vilket sätt kan vi därför hitta sjukdomen tidigare? Kan vi hitta sjukdomen tidigare, då kanske vi kan behandla tidigare. Om vi till och med kan behandla innan sjukdomen bryter ut, då kanske man kan leva betydligt längre. Så just nu är det en väldigt hoppfull tid. Dels att vi i Sverige får vara med i så här mycket läkemedelsprövningar och att det betyder att vi kan erbjuda det här hoppet till patienterna. Möjligheten att vara med och kämpa för sin egen överlevnad. Men jag är också helt övertygad om att vi ganska snart kommer att kunna erbjuda någonting, inte bara i forskningsform, utan som behandling. Det är bara några år bort. Å andra sidan är ju några år väldigt länge för dem som har ALS. Så är det. Men det är en väldigt hoppfull tid och det finns positiva resultat nu som inte har funnits tidigare, både för den varianten som är ärftlig och den varianten som vi kallar sporadisk, när man inte vet att det finns någon familjeanknytning eller gen. Så jag ställer mig väldigt hoppfull nu och det känns väldigt roligt. Det har ju känts väldigt roligt hela tiden att forska på den här sjukdomen eftersom det finns så mycket att göra, så mycket förbättra. Men det känns som att det faktiskt leder till någonting och kommer att leda till någonting faktiskt för mina patienter.

Andreas Andersson: Jag har massor med följdfrågor om det där, men jag tänker att vi ska sticka emellan med ett par lyssnarfrågor. För vi har uppmuntrat våra kära lyssnare på Instagram att skicka in frågor när vi visste att du skulle komma hit. Här ett exempel är fråga, den är ganska lång, men jag sammanfatta lite här. Tror du att forskningen skulle tjäna på att diagnosen blev tydligare uppdelad i de här olika varianterna som du har varit inne på? Just nu känns det som att onödigt mycket energi kan gå till att få reda på om man ska dö inom ett år eller få möjlighet att leva längre. Svårt framför allt att hantera för drabbade och anhöriga. Eller är det dumt att dela upp det här så att forskningsanslagen smetas ut på olika projekt?

Caroline Ingre: Jag tror att från ett patientperspektiv så måste vi förstå, vi måste acceptera och förstå att sjukdomen ser helt olika ut. Och jag håller med den här frågan, för sedan jag började jobba med sjukdomen 2006 eller när nu var, så har vi behandlat alla patienter med ALS på exakt samma sätt. Hela sjukvården är uppbyggd på samma sätt. Vi diagnostiserar dem under samma tid, vi har uppföljning på samma tid och vi erbjuder exakt samma saker. Det är ju helt idiotiskt egentligen om man tänker att en patient lever i 15 eller 20 år och en patient lever i två månader. Behoven för de patienterna och familjerna måste ju se helt olika ut. Så från ett patientperspektiv och ett omhändertagandeperspektiv, och det är ju väldigt mycket det som vi jobbar med i sjukvården just nu, symptomatisk behandling, hjälpmedel och stöttning. Jag tror definitivt att det finns en vinst i att förstå att sjukdomen är olika och att man har olika behov. Och vi jobbar väldigt mycket med det i vår forskning. Att försöka predicera, prognostisera, Hur kommer det här att gå för patienten? Hur kommer patientens unika sjukdomsutveckling att se ut? Och så försöker vi att jobba om det därifrån och skräddarsy vården för patienten. Det tror jag är ett måste.

Andreas Andersson: Hur svårt är det avgöra?

Caroline Ingre: Det börjar bli lättare och lättare. Vi har fler markörer nu i våra olika forskningsprojekt. Det som saknas i ALS är det som kallas för biomarkören, biologisk markör. Alltså ett prov som säger, har jag sjukdomen eller inte? Men vi börjar komma dit. Vi gör ett väldigt intressant magnetkameraprojekt där man tidigare inte har kunnat se förändringar, men där vi nu tycker att vi ser förändringar. Kanske om man lägger ihop den med symptom och mer prover från blod och ryggmärgskanal, så kan man börja komma till den här diagnosen tidigare. Det är ju en vinst för patienten att bli knuten till ett specialistcenter där man jobbar lite förebyggande med sjukdomen. Och man har också gjort studier på och sett att patienter med en här typen av sjukdomar, och framför allt ALS, så lever längre bara genom att vara knuten till ett multidisciplinärt team. Eftersom man ser patientens besvär och risker innan de uppstår och kan förebygga dem. Men sen frågade du om det är smart att dela upp det från ett forskningsperspektiv, och där tror jag att man fortfarande ska se ALS som en sjukdom, därför att den drabbar patienten, patienten blir svag och patienten dör. Men man ska förstå när man gör sina forskningsprojekt att det finns subgrupper inom gruppen. Och letar man efter markörer i en grupp som är så här skild, så kanske man inte kommer hitta någonting, utan man måste förstå att dela upp gruppen bättre. Därför är det väldigt viktigt att det finns kliniker, alltså läkare, med i forskningen som förstår sjukdomsutvecklingen. Jag tror att det är otroligt viktigt med det här samarbetet mellan universitet och sjukhus, som förloras ibland därför att många läkare inte idag hinner eller orkar forska. Men jag vill verkligen slå ett slag för samarbetet mellan prekliniska forskningen och den kliniska forskningen för att förstå sjukdomen från första cellen till döden.

Andreas Andersson: Superintressant. Det har kommit in en fråga till. Det finns många olika mediciner som visat sig ge positiv påverkan på och läka ALS-symptom. Men ändå känns det som att allt står still och ingenting positivt förmedlas. Hur kommer det sig? ALS-patienter kan inte vänta och om en medicin gett positiva effekter på att saktar ned förloppet är det många som gärna vill vara med och testa.

Caroline Ingre: Det här är en väldigt viktig fråga som tas upp nu för jag tror att en sak som vi forskare och läkare har varit dåliga på, det är att förmedla vad vi gör utåt mot allmänheten. Och vi har tagit till oss av det under åren och nu jobbar vi väldigt mycket på att det vi gör, den informationen, ska komma ut. Vi skapar hemsidor, vi skapar nyhetsbrev, vi skapar Facebooksidor och vi kommer också i framtiden jobba med webinarier, för att allmänheten ska få ta del av vad vi gör. För det är extremt viktigt för mig som läkare, att mina patienter och familjer förstår och vet och känner sig trygga i att det inte finns något läkemedel som botar ALS som jag undanhåller. Utan hade det funnits ett botemedel så hade vi varit överlyckliga och jag hade gjort allt för att få det till Sverige. Tyvärr är det så att det är fritt för olika personer och bolag att publicera vad man vill på sociala medier. Och ofta om man har gjort en upptäckt som kanske inte har så stor betydelse för ALS-patienterna men kanske för en cell eller en mask med ALS. så skriver man upp det som en fantastisk nyhet om ett nytt botemedel. Och det gör att de sjuka inte kan skilja på vad som är någonting som skulle gagna dem eller inte.

Och det är väldigt olyckligt, det gör man förstås för att attrahera pengar, men det väldigt etiskt svårt. Och det är otroligt viktigt för mig att man har ett förtroende för sjukvården, för hela mitt jobb bygger på att jag gör forskning och allt det kliniska jobbet jag gör, gör jag för patienten och för familjen. Och jag har ingen vinning av att hitta ett läkemedel för min egen del, för jag är ju inte sjuk, utan jag gör det för mina sjuka patienter och för deras nästa generationers skull. Så det är en väldigt viktig fråga. Men frågan kommer av att det inte finns någon information, och finns det ingen information så vet man förstås inte vad som stämmer och inte. Så jag har lagt en väldigt stor satsning i mitt forskningsteam på att vi ska jobba med kommunikation utåt mot allmänheten och för den delen mot patienten och familjerna med sjukdomen. Och jag jobbar också tillsammans med patientrepresentanter för att hela tiden försöka ha det som är viktigast för patienten först i vår forskning. Så det är en väldigt viktig information att få fram. Men sedan kan man säga så här, det finns läkemedel som är på väg ut som har en potentiell effekt, det stämmer. Och det pågår en process parallellt från läkemedelsbolagen. Dels så vill de försöka få till stora multicenterstudier för att testa läkemedlet på patienterna. Men samtidigt uppvaktar man FDA, läkemedelsverket i USA, eller EMA, läkemedelsverket i Europa, om att få de här läkemedlen godkända utan vidare studier eftersom det är ett sådant behov av läkemedel. Men hittills så har FDA och EMA hela tiden sagt att den evidens som de olika tilltänkta läkemedlen har haft, har inte varit tillräckligt stark för att godkänna läkemedlet som ett icke experimentellt, i stället för ett vanligt läkemedel som ska förskrivas. Utan i varje enskilt fall har de sagt att det behövs en studie till. Ofta vill de att studien ska göras både i Europa, USA och kanske Asien, så att det är olika folk och att det ska verifieras i dels, alla de olika utveckling av sjukdomen, olika stadier, män och kvinnor, men också över olika världsdelar för att verkligen bevisa effekten. Så jag ska säga att det pågår stor insats från både forskningsvärlden och läkemedelsvärlden att få godkända mediciner snabbt, men samtidigt så vill man inte att läkemedlen ska vara av dålig kvalitet. Utan man vill att de ska vara vetenskapligt solida så att man verkligen känner att det man förskriver till patienterna, det finns det evidens för. Så jag ska säga att i forsknings- och läkarvärlden så jobbar vi så mycket och så snabbt vi kan för att hitta läkemedel som ska nå patienterna.

Andreas Andersson: Det kan ju vara på sin plats att uppmana till lite källkritik. jag kommer att tänka på bara härom veckan så fick jag en fråga i min roll som pressekreterare från en journalist som ville att vi skulle titta på ett företag som på sin hemsida påstod att deras, var det nu var, något naturpreparat i just det fallet, att det forskningsmässigt skulle ha bevisats ha en viss effekt. Men om man tittade närmare på det här så visar det sig att de två forskningsstudier som hade visat att det här skulle ha effekt, för det första var de bekostade av det här företaget och för det andra så var de publicerade i minst sagt obskyra vetenskapliga tidskrifter där man inte har någon preview. Alltså du betalar helt enkelt den här tidskriften för att få publicera. Och det kan ju vara så att preparatet har effekt, men det går inte att utläsa någonting av den informationen som företaget delade. Samtidigt som man verkligen kan förstå och känna med de som är drabbade. Att man verkligen griper efter minsta halmstrå när det gäller att få ett hopp.

Caroline Ingre: Jamen verkligen, det är otroligt viktigt det du säger. Därför att den delen i debatten oftast inte finns. Men det är väldigt viktigt för mig att förmedla att vi är på patientens sida. Och det finns ingenting från läkar- och forskningsvärlden mot patienterna, utan tvärtom så gör vi allt vi kan för att jobba med dem. Men jag tror att kan man inte kommunicera det så kommer det förstås alltid finnas en misstro när man är i en sådan situation att man har allt att vinna och inget att förlora.

Andreas Andersson: Åter till de drabbade, hur ser livskvaliteten ut hos de drabbade?

Caroline Ingre: Det här är verkligen en viktig fråga för för några år sedan, i samband med att jag startade de här andra forskningsstudierna som vi har pratat lite om, så startar jag också ett vårdkvalitetsregister, just för att jag ville att vården skulle vara densamma, lika hög kvalitet och utvärderbar på alla platser i Sverige där man vårdar de här patienterna. Och då tittar vi på livskvalitet som en faktor. Den är väldigt svår att utvärdera, eftersom när man tappar olika funktioner i vardagen, talet eller rörelseförmågan, så förminskas livskvalitén, och ju mer beroende man blir av en annan människas hjälp för småsaker, desto mindre livskvalitet får man. Så det är väldigt svårt det här med att utvärdera livskvaliteten. För de insatserna vi gör, de är ju bra och de ger ju patienten en bättre livskvalitet. Men livskvaliteten kommer ju ändå fortsätta att gå ner eftersom sjukdomen fortsätter att ta över kroppen. Jag skulle säga att det som är intressant är att det är förhållandevis få patienter som tar livet av sig. Då kan man ju argumentera för att i slutet är man så förlamande att hur ska man ta livet av sig ens om man vill? Men på något sätt så är det så att sjukdomen går så fort att man är lycklig för de dagarna man har kvar i livet. Sen är det ändå så att många av patienterna och anhöriga har nedstämdhet, depression och det är viktigt att titta efter och det är viktigt att aktivt fråga efter. Så det är en väldigt svår fråga. Många patienter känner sig glada för att fortsätta få leva förstås. Men det är klart att livskvaliteten är låg och förtvivlan är stor i den här gruppen, och många försöker och många vill och många hoppas på att det ska finnas något utomlands. Och en av mina mål har varit att forskningen, vården, omsorgen och behandlingen ska vara så bra i Sverige, eller åtminstone där jag jobbar här på Karolinska, men förstås vill jag att det ska vara så i hela Sverige, att man inte ska behöva åka någon annanstans för att få bättre. Samtidigt är det också så att då finns det inget annat alternativ, utan det som finns i Sverige är också det sista, det senaste och det bästa. Och då finns det ingen annan instans åka till. Så det är lite dubbelt. Men det är en väldigt tuff sjukdom både för patienterna och för anhöriga, och de anhöriga känner sig oftast väldigt maktlösa eftersom sjukdomen fortsätter att utvecklas trots alla ansträngningar både från patienten och de anhöriga.

Andreas Andersson: Frågan om dödshjälp då, det var ett fall förra sommaren med en ALS sjuk man som fick hjälp att ta sitt liv. En professor emeritus tror jag på KI, som gjorde detta. Det kan man googla om och läsa mer om om man är intresserad. Vad är din ståndpunkt.

Caroline Ingre: Jag tycker att det är otroligt bra att diskussionen förs. Jag skulle önska att man diskuterade det här mer. Det här är ju patienter som drabbas mitt i livet, oftast inga andra sjukdomar, vet att de ska dö i förtid och vill gärna ha kontroll över hur man ska dö själv i stället för att bli som många beskriver, helt beroende av andra personer och en belastning. Jag tycker att den här debatten måste föras på ett plan tillsammans med både läkare, forskare och patienter. Samtidigt så är jag oroad över om det är så att det finns läkare som ger aktiv dödshjälp utan att förankra det, vilket det var i det här fallet, oförankrat med själva behandlande läkare. Samtidigt så är det så att eftersom aktiv dödshjälp inte får finnas så kan man inte förankrat det hos behandlande läkare. Så det är en väldigt komplicerad situation. Min ståndpunkt är att jag vill gärna diskutera det och jag tycker möjligtvis att det ska finnas, men det ska i så fall finnas väldigt strikta kriterier som man går igenom för att vara säker på att det här är patientens beslut och ingen annans beslut. För det som jag är rädd för som läkare, det är vad händer om de där gränserna suddas ut och man kan gå till en läkare som tar ditt liv? Du kanske inte ens är dödligt sjuk. Du kanske har en nedstämdhet som går att behandla. Det kanske är någon anhörig som vill att du ska dö. Gränserna där blir lätt suddiga. Och som läkare så är vårt mål att patienter ska leva, inte att patienter ska dö. Men samtidigt har jag i många år vårdat och behandlat de här patienterna och någonstans så är det konstigt att man inte har rätt att bestämma över sitt eget öde. Så det är en väldigt dubbel känsla det här, och jag skulle önska att det var mer diskussion kring det. Och jag tror att det var det man ville skapa i det här fallet. Så jag hoppas att det är det som blir följden också. Att man mer öppet diskuterar det här och också lyssnar mer på patienterna. För patienterna är ju också invånare, det är ju inte bara läkarna och forskarna som är invånare. Och det ska ju vara någon typ av demokrati i de besluten vi har.

Andreas Andersson: I just det här fallet så hade den här ALS-patienten bokat en tid för åka till Schweiz på en sådan här självmordsklinik. Men det stoppades på grund av pandemin. Så det finns ju också med i den här vågskålen. Jag är inte helt säker på att det rent juridiskt har nått vägs ände i just det fallet. Och noterbart i sammanhanget, så hörde jag i nyheterna om det var i morse eller igår, att en undersökning visar att 40 procent av läkarkåren i Sverige ändå kan tänka sig aktiv dödshjälp i någon form. Så det känns ju ändå som att den här diskussionen har växt och är aktuell på ett sätt som den kanske inte var för ett par år sedan.

Caroline Ingre: Ja, för det är väldigt viktigt att det här inte bli en klassfråga. Att de som har möjligheter att skaffa sig de här intygen får åka till Schweiz och betala flygbiljett och möjligtvis summan på Dignitas. De får göra det här, de andra blir kvar. Det vore väldigt olyckligt.

Andreas Andersson: Berätta mer om själva förloppet när man drabbas av ALS.

Caroline Ingre: Det typiska är att man får en svaghet, och den här svagheten kan drabba olika delar av kroppen och det gör att det är svårt att upptäcka sjukdomen. En ovanlig sjukdom och den kan se olika ut. Det betyder att husläkaren, som ofta är första instansen som träffar patienterna, kanske bara träffar en patient som ser ut på ett sätt under hela sin karriär. Så två tredjedelar av patienterna insjuknar med svaghet i extremiteter, alltså armar eller ben. Om man får det i armen, då får man det i handen, det är oftast en hand, inte båda. Det kan vara varierande, men det här är oftast. Man får svårt att öppna burkar, kanske öppna med låset eller att hålla i saker och greppa. Och sedan sprider sig sjukdomen uppåt mot överarmen. Hos de som insjuknar i benen, de får oftast svårt att vinkla fotleden. Man börjar snubbla, svårare att gå i trappor, eller om man då är en atletisk person kan det vara så att man snubblar när man är ute och springer eller att man får svårare att cykla.

Andreas Andersson: Men jag måste fråga. Jag sitter här och vinklar fotleder och försöker knyta händer såklart. Hur markant är det här? Det blir det konstiga stickningar också? Jag tänker så här för min personliga del, att hur stark jag är på öppna burkar med inlagda gurkor, det kan nog variera lite med dagsform.

Caroline Ingre: Det är en bra fråga. När det gäller den här sjukdomen, då är det egentligen bara styrkan. Det är ingen känselpåverkan, inga stickningar, inga domningar. Utan det är bara den här styrkepåverkan som successivt blir sämre och sämre. Jag ska säga att en tredjedel, de har den här svagheten först kring talet. Då är det så att det är tungan som blir påverkad först och att man har svårt att uttala vissa bokstäver som sedan blir mer som ett sluddrigt tal. Och sedan får man också en svaghet runt munnen och i svalget. Man kan också få en ökad salivproduktion. Och då är det ju oftast så, precis som du säger, att man har haft den här svagheten under ett visst tag beror ju på hur snabbt den utvecklas. Till exempel om man börjar med det här sluddriga talet så upplever man ju själv att vad konstigt jag kan inte riktigt uttala den här bokstaven T. Men sedan tar den några månader och sedan till slut känner man att nu är jag kanske faktiskt sluddrigt i talet. Och så frågar man sin dotter. Ja, du är faktiskt sluddrig i talet, jag tycker att det började runt midsommar eller något sådant. Och sedan tar det en månad till tills du kommer till husläkaren och sedan tar det några månader till, och så vidare. Så när man väl kommer till oss på en specialistenhet har det ofta gått ett år i medeltid, från första svaghetssymtomet tills diagnosen ställs. Så det tar lång tid för varje person att förstå att den här svagheten är någonting som faktiskt inte kommer gå över eller associerat med någon trötthet eller att man har sovit dåligt eller legat på armen eller någonting sådant. Det kan ju förstås variera beroende på hur snabbt sjukdomen utvecklas. Har man en väldigt snabb utveckling, då förlorar man den här styrkan så pass snabbt att man till slut kanske till och med hamnar på akuten för att man förlorar styrkan så snabbt. Men när man ha en lite mer beskedlig utveckling, då kan det ta lång tid innan du verkligen känner att, nämen nu kommer den här styrkan inte tillbaka. Och i den här sjukdomen då, vad som händer, det som vi pratade om först, att nervcellen i ryggmärgen eller i hjärnan dör. Och så finns det utskott som går, det som vi kallar för nervtrådar som tillbakabildas, och den här muskeln får inte informationen som den ska få. Så svagheten som patienten upplever är en effekt av att muskeln tillbakabildas. Så när man då tittar på händerna eller fötterna och underbenen, då kan man också se att muskeln oftast har minskat i omfång och blivit mindre. Den tillbakabildas helt enkelt. Så det brukar vara så att man behöver både svaghet och att den här muskeln ska vara tillbakabildad. Och i många fall så har man även små ryckningar i muskulaturen som brukar vara ett tecken på att nerv och muskel inte länge har den här kommunikationen som vi vill att de ska ha. Och dem letar man också efter och de kallas för fascikulationer. Det finns vid andra sjukdomar också, men det är betydligt ovanligare och vanligare vid den här sjukdomen. Så kommer man till sjukhuset med både svaghet, tillbakabildad muskel och fascikulationer, då finns det stor anledning att misstänka att det är ALS.

Andreas Andersson: Men det här att det kan ta upp till ett år från att de allra första symtomen visar sig till att man får en korrekt diagnos. Spelar det så himla stor roll då? Om det ändå inte finns just några verksamma behandlingar än så länge.

Caroline Ingre: Alltså det som både forskningen och som vi märker, det är att osäkerheten kring vad man har, den är i många fall värre än när man fått själva diagnosen. Det som är med våra specialistenheter, det är att det finns både läkare, sköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, dietist, logoped, tandläkare, kurator och så vidare. Det finns många olika funktioner. Så alla olika funktioner som kan bli påverkade eller alla olika typer av hjälpmedel man behöver. Kompetensen samlas på en plats, man behöver inte leta efter vem man ska kontakta för att få hjälp med olika saker. Så det blir en väldigt stor trygghet för patienten att vara på en plats. Och från att man har gått till husläkaren flera gånger och fått gehör eller inte fått gehör till att hamna på en plats då där allting kretsar kring att livskvaliteten och livet ska vara så bra som möjligt, det är en väldigt stor skillnad för patienterna. Förhoppningsvis är det ju så också, att nu när vill lansera fler experimentella, men ändå läkemedelsbehandlingar. Så ju tidigare du kommer till oss, desto snabbare kan du komma in i en läkemedelsstudie. Och på det sättet kanske ändå potentiellt få en bromsande eller botande behandling. Och jag ska säga det för dem som lyssnar, som inte bor i Stockholm, att när det här kvalitetsregistret grundades. Eftersom det var byggt på en donation av en av mina patienter och hans hustru och det var de som hade samlat de här pengarna, så sade han att jag vill att det ska finnas en rättvis och likvärdig vård, så det betyder att hälften av alla patienter som inkluderas i läkemedelsstudier ska vara från Stockholm där jag är och där han är. Men hälften ska vara utomlands ifrån, så att andra patienter också har möjlighet att få behandling. Så alla behandlingar som vi startar, där hedrar vi fortfarande den uppfattningen, att vården ska vara jämlik och att man ska kunna ha möjlighet att få behandling oavsett var man bor.

Andreas Andersson: Vad är kvalitetsregistret?

Caroline Ingre: Ja, för ett tiotal år sedan bildades någonting som hette neuroregister eller egentligen MS-registret och då var det forskare kring MS-forskning som skapade ett kvalitetsregister. Och för mig innebär det att det är ett strukturerat sätt att följa vården. Ett strukturerat och utvärderbart sätt. Så när vi träffar patienterna har vi medicinska journaler, där det är som en boksida. Det bara beskrivs uppifrån och ner, ungefär hur patienten mår. Det kan vara med olika sökord, men det är fortfarande väldigt svårt att få en överblick av hur patienten har varit tidigare jämfört med nu, och framför allt hur patienter har varit tidigare jämfört med nu. För du kan aldrig få en överblick över alla patienter, det går inte att söka på det sättet i medicinska journalsystem, tyvärr. Så det här startades för att man ville följa vården utifrån ett kvalitativt perspektiv. Är det vi gör det bästa för patienten? Och hur är det det bästa för patienten? Så man har skapat olika typer av variabler, till exempel som vi har pratat om, livskvalitet. Det kan vara vikt, det kan vara kognitiv förmåga, det kan vara de här olika typer av skalor som mäter hur ens dagliga livsfunktioner fungerar. Och så mäter man det här över tid. Sedan kan man då också mäta olika typer av insatser, som att man sätter in andningshjälpmedel eller att man sätter in en slang om man inte längre kan svälja, alltså en PEG, eller att man sätter in olika typer av behandlingar. För MS har ju utvecklingen av läkemedel varit helt fantastiskt de senaste 10–15 åren. Och där kan man nu på ett väldigt översiktligt sätt se när man sätter in behandling, hur många patienter som har förbättrats av den specifika behandlingen och inte, på ett övergripande sätt som man inte kan se på i ett medicinskt journalsystem. Så då startade jag det här och ALS registret i samma plattform som MS-registret eftersom ute i landet, där man kanske inte är lika subspecialiserad som man är i just Stockholm, där man ofta har olika inriktningar på patienterna man tar, så tar kollegerna både MS-patienter och ALS-patienter och det är bättre att jobba med ett system där man är förtrogen med plattformen. Så vi har gjort precis så. Vi har satt ihop en styrgrupp med ALS-läkare från hela Sverige och vi tittar på de variablerna som har mest betydelse för patienten. Andningssvikt, att inte kunna svälja, det som kallas för ALS functional rating scale, alltså hur vardagen går till, vad kan vara kan man själv göra och vad behöver man hjälp med? Och depression är en av de skalorna som vi följer, till exempel. Nu är det ännu så att vi inte har någon effekt på skalorna annat än att de gå ner, förstås, eftersom vi inte har någon aktiv behandling. Men till exempel andningsfunktionen och mat eller BMI eller vikt, där kan vi ju förstås se en förändring när vi sätter in våra hjälpmedel. Så fort vi har ett läkemedel som har effekt så kommer man ju också kunna se det på en befolkningsnivå. Fram till att vi har det här läkemedlet så fungerar också kvalitetsregister som en mall för vad man ska fråga patienterna om och vad man ska följa över tiden för att patienterna ska få den absolut bästa vården. Registrerar man patienten i det här ALS-registret, eller motorneuron-registret, och följer de variabler som finns väldigt enkelt, så vet man att man frågar alla frågor som behöver besvaras, och att man vet att man inte missa någonting som är väldigt viktigt för patientens vård. Vi kommer också i framtiden att använda ALS-registret som en bas för att hitta lämpliga patienter. För en av frågorna som vi har fått idag, det är ju om det finns specifika läkemedel som hjälper specifika undergrupper av patienterna. Och så hoppas vi på att framtiden blir, att vi har ett läkemedelsätt, vi har ett läkemedel som behandlar inflammation, som sitter kring nervcellerna som sitter just i hjärnan. Då kanske det bara är patienter med vissa uttryck av sjukdomen som kommer vara betjänta av just det läkemedlet. Då måste vi hitta dem patienterna på ett smidigt sätt i Sverige. Och det skulle man kunna göra med hjälp av att patienterna ligger i ALS-registret. Varje patients läkare, alltså på orten där patienten är registrerad, är ju förstås med på forskningen så att säga. Ingenting sker ju bakom kollegornas rygg, utan allting är helt transparent. Men att de kan identifiera de patienterna som motsvarar det här läkemedelsbolagets önskan om patienter. Som vi vet kommer få en effekt, just den lilla gruppen. Då kan man hitta de fem patienterna i Sverige. De behöver inte gå hos oss i Stockholm, och de kan ändå plockas upp. För då finns de här variablerna inne i registret. När man fick sin sjukdom, var sjukdomen drabbade kroppen först, när fick man sin diagnos? Och hur har den här skalan sett ut? Alla de här värdena finns. Då kan vi enkelt identifiera patienterna och erbjuda dem den här riktade behandlingen, det är ju drömmen.

Andreas Andersson: Det har ju funnits en del väldigt kända personer som har drabbats av det här. Till exempel fysikern Stephen Hawking, som var en sådan som lever väldigt länge med sjukdomen. Vi hade SVT-journalisten Ulla-Carin Lindquist också. Hur viktigt är det för forskningen kring ALS att ha de här kända ansiktena?

Caroline Ingre: Jo men det är väldigt viktigt. Det har ju blivit en ökad medvetenhet om ALS den senaste tiden. Dels är ju det för att det finns kända personer som insjuknar, därför att man får någon typ av anknytning till sjukdomen. Sedan var ju den här ice bucket challege väldigt viktig för ALS-forskningen också. Den ökade också medvetenheten väldigt mycket. Men jag tycker också att Ulla-Carin och Stephen Hawking, det är väldigt intressanta fall. För Ulla-Carin hade en ganska snabb variant. Medan Stephen Hawking hade en ganska långsam variant, och bara genom att titta på dem förstår man också hur otroligt olika sjukdomen kan drabba. Det finns en väldigt intressant forskning som har pågått i Europa bara de senaste åren, där man har gjort en statistisk modell för att räkna ut hur varje patients faktiska sjukdomsutveckling ska vara. Och när man i den modellen lade in Stephen Hawkings värden så kunde man se redan innan att han skulle leva så här länge. Så om man då tänker att man så att säga har möjlighet att lägga in alla patienter i den här kurvan och sedan behandla de här patienterna med olika läkemedel. Och så utvärderar man effekten baserat på om den patienten fick en effekt eller inte. Då kommer man ju bort från det här problemet att patienterna kan ha olika kurvor. Då kan man ju se effekten hos varje individ.

Andreas Andersson: Om du i framtiden får Nobelpriset, vad skulle du då få det för tror du?

Caroline Ingre: Jag tror i så fall att jag skulle få det för upptäckter som har skapats av det här fantastiska samarbetet som jag har med många forskare på KI, men även utanför KI, i Europa och världen. För det ska säga är nästan det finaste med ALS-forskningen, det är att under den senaste tiden har det skett en förändring i hur man ser på hur man ska samarbeta. Det är ett enormt samarbete som pågår mellan forskare på KI, men också inom Sverige med de olika sjukhusen och universiteten inom Europa men också med Australien och med USA. Det är faktiskt fantastiskt. Väldigt fint och väldigt roligt. Så vad jag tror att Nobelpriset skulle handla om, det skulle vara att vi har tagit en teori som vi har och bevisat den först i cell, och så i djur. Och sedan validerat den, alltså bekräftat den hos mina patienter. Och sedan skapat ett läkemedel av det och låtit det gå igenom de här faserna som vi har pratat om. Att man kanske börjar i mindre skala och sedan gör det till en multicenterstudie, där man tittar på det här läkemedlet hos flera patienter, och sedan i slutändan bevisar en effekt hos patienterna. Med vetskapen om att patienterna är olika och att läkemedlet då ha olika effekt på de här olika grupperna. Det tror jag också skulle vara det finaste att få ett Nobelpris för. Med den här långa forskningen, gedigna forskning där man har tittat på läkemedlet, kanske från alla olika håll och kanter och jobbat tillsammans. För jag tror att det är i mötet mellan personer som storheten föds. Man måste inte kunna allting själv. Men man måste förstå att man kan jobba tillsammans för att belysa problemen från olika vinklar. Jag tycker att det är väldigt mycket forskning för mig. Så det vore roligt om priset speglade den forskarvärlden. För det är den forskarvärlden man vill vara en del av.

Andreas Andersson: Hur kom du in på ALS-forskning överhuvudtaget?

Caroline Ingre: Jag gjorde en del av min specialistutbildning i Norrland. Och då träffade jag professor Peter Andersen, som är professor inom ALS vid Umeå universitetssjukhus. Och då blev jag introducerad till en ALS-patient. Och jag blev så fascinerad av den här patienten. En patient som både är döende och frisk. Jag var alldeles tagen efteråt. Och med det menar jag att patienten kommer till mig med en svaghet i en arm, hand eller fot. Egentligen lever personen precis som vanligt, mår kanske inte ens dåligt, utan det är bara den här delen av kroppen som är svag. Kommer till mig och får den här diagnosen som en dödsdom. Så samtidigt som patienten är ganska frisk och lever sitt liv ganska mycket som vanligt, så är patienten också döende samtidigt. Det är den kontrasten som fortfarande fascinerar mig. Och det betyder också att om vi lyckas stoppa det så lever också patienten bara vidare. Det är inte så att hela kroppen är engagerad i början och alla organ är friska. Det är bara det där jäkla nervsystemet som vi måste kunna bota. Resten av kroppen fungerar bra. Den här kontrasten mellan den döende och helt friska patienten, den fastnade jag så mycket för att sedan dess har jag bara varit intresserad av ALS egentligen.