Transkribering av #180 Yr i bollen?

CECILIA

Taciana Tomanovic är anknuten forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska institutet. Hon är också läkare vid öron-näsa-halskliniken  på Karolinska universitetssjukhuset Huddinge, där hon framför allt behandlar patienter med kristallsjukan.

ANDREAS

Min första fråga till henne var, hur fungerar egentligen den mänskliga balansen? Och just det. Ett litet påpekande. Jag tror att vi blandar ihop det i intervjun. De här kristallerna man har i örat, de mäts i mikrometer, inte nanometer. Det kan ni ha med er.

TATJANA

Balansen är ett väldigt komplex system och mänskliga balansen är en, ska jag säga, sinnesfunktion där vi samlar in alla intryck från omgivningen för att vi ska inta en bekväm position mot omgivningen  och inte känna oss störda på något sätt, så skulle jag förklara balanssinne, eller balansen.

ANDREAS

Just det, för balanssinne, det är egentligen kanske inte ens rätt uttryck, eller hur?

TATJANA

Ja, men precis. Jag har tänkt faktiskt, är det verkligen ett sinne? Vi har ju fem sinnen och vi behöver ju alla sinnessignaler för att ha bra balanssinne. Så egentligen, den ensamma, är ingenting. Egentligen är det ingen receptor. Vi har ju någon receptor i innerörat, men den är bara en del av hela systemet. Så vi behöver ju ögonen, vi behöver känsel, vi behöver lukt, hörsel, för att vi ska orientera oss väl i omgivningen.

ANDREAS

Eftersom det är så komplext som du beskriver, egentligen så behövs det ganska lite kanske, för att vi ska få problem med balansen, eller?

TATJANA

Ja, men å andra sidan, jag tänker oftast på det att det måste väl vara väldigt gammalt sinne. När jag pratar om det, om evolution och sånt, så det är faktiskt vårt intryck av var vi befinner oss i omgivningen. Väldigt gammalt system som har haft tid att utveckla sig och det som säkert många säger om evolution, att det som fungerar bra, det ändrar man inte så lätt. Och vi har nästan samma balansorgan i innerörat hos dinosaurier, så det måste väl vara ett väldigt gammalt system som har hunnit anpassa sig, utvecklas, binda olika leder och samla in alla de här sinnesintrycken för att få rätt svar. Egentligen handlar det om rätt muskelsvar. När man tappar balansen så intar man balansen genom att flytta på sig eller att göra något med musklerna för att få den tillbaka. Så jag tror att det behövs mycket faktiskt för att vara fel i balanssinnet, därför det finns ju mycket reserv i att göra istället för. Om jag ska ta ett exempel, till exempel för de som inte ser eller ser väldigt dåligt, de orienterar sig väldigt väl i omgivningen med olika andra sinnesintryck. Som känsel och hörsel. Så det finns ju väldigt mycket istället för, för att funka.

ANDREAS

Ja, just det. Man hör ju ofta att folk som mister synen, de skärper de övriga sinnena. De blir duktigare på att höra ekot av att känna på det sättet var man befinner sig.

TATJANA

Precis, precis. Och de som inte hör, med det att jag är  hörselläkare och balansläkare, de som inte hör, också hör på ett visst sätt, och orienterar sig väl, inte utifrån ljud,  men de använder ju ögonen och kommunicerar med ögonen  och på det sättet ersätter något som inte är så perfekt eller så bra.

ANDREAS

Går det att säga något om vilka delar av kroppen  som är de allra mest centrala? 

TATJANA

Jag brukar ju säga att hjärnan är det viktigaste organet, och det är verkligen viktigast, även i balansen. Men det är en samlingspunkt av alla sinnessignaler, men det kommer ju en väldigt viktig mängd av impulser från innerörat. Det är den delen av balansorganet som registrerar huvudrörelser. Och sen kommer ögonen. Det kommer väldigt mycket från ögonens rörelser, eller vad vi ser och hur vi ser, och om det rör sig någonting. Och sen är det känsel i benen och det är muskelspänning, det är känsel i lederna, i fötterna. Det är mycket sinnesintryck som samlas och sen kommer upp till, tyvärr inte till hjärnbarken, men första stationen är lillhjärnan. Och där kopplas, så allt handlar om snabba reflexer. Vi har inte tid att koppla in hjärnan och tänka, jaha, ska jag flytta på benet? Nej, då flyttar vi benet utan att tänka på det. Så allt händer ju egentligen på väldigt låg nivå av aktivitet. Eller inte låg nivå, men som min kollega, en kollega till mig, säger att det är reptilhjärnan vi använder för balansen.

ANDREAS

Jag hade en följdfråga på just den termen. Det är det här som man pratar om som den här delen av hjärnan som vi så att säga har haft längst rent evolutionärt.

TATJANA

Det är som sagt balansorganet och otulitorgan,  eller en del av innerörat där vi känner av gravitation. Det är den som evolutionärt har utvecklats först och sen har utvecklats båggångar  och sen har utvecklats öronsnäcka eller hörsel. Så evolutionärt har vi säkert på grund av olika behov i evolution utvecklat olika delar. Först av balanssinnet och sen av hörselsinnet. Och det är det som ligger i innerörat.

ANDREAS

Är det samma funktion som om man kanske snubblar på en tröskel  och faller, så tar man ofta emot sig med händerna. Det är ingenting man tänker på att nu ska jag göra det här, utan det händer bara.

TATJANA

Och det är intressant att i forskning har man tittat hur faller en  tonåring och hur faller en över 60 eller 70 år gammal människa? Så det sättet att man faller ändras ju över tiden. Och det är det som talar om för oss hur man faller eller hur man tar sig emot när man faller. Att man har kommit lite upp i ålder och att reflexerna inte är lika snabba. Så oftast äldre roterar och ramlar åt sidan. Unga ramlar direkt och tar sig emot med händerna framme.

ANDREAS

Jag tror att jag kan ha berättat det här i podden förut, men i vintras så var jag ute och åkte långfärdsskridskor. Bland annat så åkte jag en slinga som de hade plogat utanför Sigtuna. Den var på ungefär 10 kilometer. 15 var det nog, det spelar ingen roll. Men i alla fall, jag åkte två varv på den där banan. Och det gick bra, om det nu var 15 kilometer, så gick det bra i 29,5 kilometer. Men sen när det var 500 meter kvar, då fastnade min skridsko i en spricka i isen. Och paff, så låg jag där. Och typiskt nog så var det precis framför Sigtuna stad. Så hela Sigtuna kunde titta på min patetiska tillvaro där jag låg på isen. Men det som får mig att tänka på det är att jag noterade själv att jag lite instinktivt försökte landa på axeln, snarare än att fara rakt fram och i värsta fall slå näsan i isen. Är det ett tecken på att jag är 50 plus?

TATJANA

Jag vet inte. Men som sagt, man har tittat på det i någon forskning. Sättet att ramla är olika och därför skadar man oftast höften när man ramlar som en äldre.

ANDREAS

Okej. Vilka är de vanligaste orsakerna till balansrubbningar?

TATJANA

Det mest vanliga är faktiskt, i min värld, jag jobbar ju med innerörat, det är kristallsjuka. Så det mest vanliga är, man kallar det kristallsjuka, men det är egentligen en godartad lägesrelaterad yrsel. Och ordet kristaller kommer från de här kalciumkarbonatstenar som vi alla har i innerörat. Så för att försöka förklara vad det är som händer så använder man begreppet kristallsjuka. Kalciumkarbonatstenarna har flyttat på sig och så börjar de rulla runt i andra delar av balansorganet och där orsakar de störningar eller de anses vara på fel ställe. Och det är det mest vanliga. Sen kommer det virus på balansnerven och sen kommer det Ménières sjukdom. Men det kommer också en väldigt kanske okänd eller inte så välbeskrivet tillstånd som är följeslagare av många balansstörningar, eller inneröresjukdomar och det är den här fobiska eller funktionella yrseln. Eller att man faktiskt har yrsel men det har varit någon historia, men inte längre, men ändå är det minnet kvar. Eller att man tolkar något som inte stämmer i balanssinnet som att det är yrsel men det är något annat, som har med ångest och depression att göra. Så det är väldigt komplext. Även det, hur själen reagerar på störning i balansorganet.

ANDREAS

Jag har noterat själv, sen jag blivit tvungen att använda… Jag är i grund och botten närsynt. Jag har kontaktlinser sen många år, men på senare år har jag fått sämre seende på nära håll. Men då uppskattar jag att se på långt håll så då använder jag läsglasögon istället. Men ibland så kan jag, särskilt om jag har dem på nästippen sådär, så kan jag uppleva att jag får lite sämre balans  och jag kanske är rädd för att missa ett trappsteg  om man går i en trappa eller så. Det har någonting med brytningen att göra. Det måste också vara väldigt, alltså hur man faktiskt ser och hur synen hänger ihop med...

TATJANA

Precis. Det är också en jätteviktig del av balanssystemet. Och det roliga i det hela är att när jag undersöker balanssystemet så tittar jag på ögonen. All min utrustning är riktad mot att titta på den här reflexen som kopplar ihop balansorganet och ögonen. Patienternas reaktion är oftast att jag var hos ögonläkare och jag ser bra. Men det är inte det man tittar på, man avläser vad som händer i balansorganet  genom att titta på ögonen, därför ögonen och balansorganet  kommunicerar med snabbaste reflexer och absolut, allt som händer med ögonen  påverkar balansen och tvärtom.

ANDREAS

Men om vi återvänder till kristallsjukan då,  som du jobbar mycket med. Du pratade om de här små stenarna som vi har i öronen. Vad är det som gör att de plötsligt hamnar på fel ställe?

TATJANA

Ja, precis. Ja, ingen vet. Men som sagt, man har märkt att de som har hamnat i slagsmål  eller som har ramlat på huvudet eller som har legat länge på intensiven kan drabbas av kristallsjuka. Så trauma mot huvudet kan vara en orsak. Men för de som inte har råkat ut för trauma, man har hypotes att det handlar om att stenarna byggs hela tiden. Och att de byggs på felaktigt sätt genom åren och därför passar de inte längre in på det här membranet där de sitter i ett nät och så ramlar de därifrån. Och systemet, eller det är också hypotes, men systemet är okänsligt för att 5-6 stenar som ramlar, därför att de byts ut hela tiden varje vecka. Men om det hamnar ut i båggångarna, typ 100 stenar, då är det problem. Så det måste ju finnas en viss massa eller insamling av stenar som rör sig tillräckligt in i vätska där som kan orsaka störning i sinnescellerna  som registrerar vätskans rörelse i innerörat. Ja, det är lite mer invecklat nu när jag har kommit in i örat. Men jag ska försöka förenkla.

ANDREAS

Ja, men jag blir ändå nyfiken. Hur små är de här stenarna egentligen och hur många har vi?

TATJANA

Det är en nanometer det handlar om. Jag vet inte om jag minns rätt, men det är några tusen. 5000-6000 tror jag, jag är inte så säker.

ANDREAS

Ja, men ändå. Det ger ju en bild. Det här stället där man ska ha dem, hur stort är det?

TATJANA

Ja, det är en kvadratmillimeter. Det kallas för otolitmembranet och det är hörcellerna som sitter på en plats, på makula och trikoli som det kallas. Så det är hörceller. Och ovanpå hörceller, på toppen, ligger en mukopolysackaridmembran och i det membranet är det här nätet av kollagen och in i nätet sitter de stenarna som byggs av stödceller runtomkring och sedan hamnar på det här membranet. Och de rör sig i olika vinklar när vi rör oss. Säg att mina vänster balansorgan eller otulitorgan får mer stenar i yttre delen när jag lutar mig till vänster. Och på höger sida är det tryck på inre delen av det högra balansorganet. Så de fördelar sig över otulitmembranet för att jag ska känna av hur mitt huvud rullar eller lutar sig mot jorden.

ANDREAS

Just det.

TATJANA

Så de registrerar min huvudrelation till gravitation.

ANDREAS

Ja, det var ett par ord där som jag inte förstår exakt. Men jag förstår vad det är du beskriver, tror jag. Festligt nog, när vi sitter och spelar in det här, så går det en reklamkampanj  som jag får höra när jag lyssnar på olika poddar. Dock inte den här, som är reklamfri såklart. Men det är reklam för en känd nöjespark i Göteborg. Och där säger speakerrösten ungefär att om du har en tendens att bli åksjuk när du åker berg och dalbana  så prova att luta huvudet i riktning av den kurva som du är på väg in i  för då brukar det kunna bli bättre. Och hjälper inte det så finns det piller. Välkommen till... Ni förstår alla vilken nöjespark det här är. Men det är precis det systemet som du just beskrev.

TATJANA

Ja, men precis, precis. Jag vet eller har hört att det finns ett forskningsarbete där man byggde bana eller när man byggde järnväg från Stockholm, och sen höghastighetståg. Då måste den, för att man ska bli mindre yr  eller mindre känslig för resan, att man har tänkt just på hur tåg lutar till höger och vänster och minska irritation på just den delen av balansorganet. Så man har tänkt på det när man har byggt tåg.

ANDREAS

Jag vet själv att när man kommer från Stockholm och åker till just Göteborg, tidigare nämnt. Sista milen in så är det väldigt kurvigt där. Det blir ganska kuperat i landskapet. Och jag vet att jag har upplevt att jag har blivit åksjuk just där. Jag är annars inte jättekänslig för det. Men då fick jag tipset någon gång att prova att ha öronproppar i. Just den här kritiska delen. Och det blev mycket bättre.

TATJANA

Jaha, okej.

ANDREAS

Det var inte ett knep som du har hört rekommenderas?

TATJANA

Ja. Allt kan hjälpa. Funkar det så funkar det.

ANDREAS

Det här med åksjuka då. Du beskrev hur balanssinnet fungerar med de här stenarna som ligger och känner av hur gravitationen är. Varför blir vissa väldigt lätt åksjuka och andra inte?

TATJANA

Det finns säkert en genetisk förutsättning för att bli mer åksjuk än andra. Så man har tittat på en hel population och sett att vissa är extremt åksjuka och andra är väldigt okänsliga. Och de som är extremt åksjuka, de är väldigt åksjuka som barn och sen fortsätter de med samma känslighet för rörelse i vuxen ålder. Och det är den population som senare blir kandidater för att utveckla migränrelaterad yrsel eller en överkänslighet för stimuli som kan kombineras med huvudvärk. Den patientgruppen har en överlag överkänslighet för alla stimuli, så för dem kan vara  väldigt mycket för balanssystemet genom att bara titta på mycket rörelse eller kanske titta på ljuset som blinkar eller lysrör  eller känslighet för ljud. Så det kan finnas väldigt olika. Även om man åker tåg och väldigt mycket träd på sidorna kan också orsaka yrsel. Så det är en grupp av patienter som utvecklar återkommande yrselanfall som liknar väldigt mycket en inneröresjukdom. Men här hittar vi ingen skada i balansorganet som att balansorganet i öronen stör för det. Men det är ändå en felaktig missmatch i upplevelse och överbelastning av hjärnan med sinnesintryck.

ANDREAS

Det påminner om att jag fick sluta spela sådana här first person shooter datorspel,  för jag blev åksjuk. Jag sitter på rumpan framför en dator, bara stirrar på en skärm  och lyckas bli åksjuk.

TATJANA

Och jag tror att det här med VR, att en sak rör sig framför ögonen, en annan sak talar för min kropp. Så det är total missmatchn i sinnesintryck. Vi måste på något sätt ha ett samspel mellan olika sinnesintryck för att känna oss trygga. Och när vi får olika, ja då är det helt fel. Så blir man yr och obalanserad. Det kan till och med trigga ett riktigt yrselanfall.

ANDREAS

För att återvända till kristallsjukan, vad kan man göra då för den som är drabbad av kristallsjuka?

TATJANA

Det goda i kristallsjuka är… Ja, vi pratar inte om det dåliga i kristallsjukan, men det goda i kristallsjukan är att det är en mekanisk störning,  så den lämnar inga spår efter sig. Så om man har haft kristallsjuka  och sen det gick över, det finns inget sätt att lista ut om det var kristaller som var på villovägar. Så man har haft kristallsjuka, man kanske har tendens att drabbas flera gånger av att stenarna ramlar och stör i andra delar av balansorganet men egentligen är det inte något kroniskt tillstånd, det är ett akut tillstånd. Och det är just då är man yr, och just då kan man förklara var stenarna ligger och vilken båggång de har hamnat. Och just då kan man behandla. Men allt efter det är omöjligt att bekräfta att man har haft kristallsjuka eller att det var något fel. Men det att som jag berättade tidigare, att systemet är vant vid att ta hand om gamla stenar. Så alla de stenar som har kommit på villovägar och sen har  slingrat sig ur båggångarna, där de oftast irriterar båggångar, då tar systemet hand om dem och de löses upp av vätska. Systemet rensar sig självt och det blir inget mer efteråt.

ANDREAS

Innan vi går in på behandling, bara för tydlighetens skull. Hur ser symptomen ut?

TATJANA

Väldigt olika. Det kan vara väldigt milda till väldigt dramatiska. Och det typiska för kristallsjuka är att man vaknar en morgon och vänder i sängen och tittar på väckarklockan eller vänder sig för att stiga upp, och så börjar hela världen snurra runt. Man blir väldigt rädd och det första man tänker på är stroke. Det är inte obefogat. Varje rörelse med huvudet utlöser ännu mer yrsel  och varje försök att komma ur sängen gör en ännu mer yr och så kommer panik i det hela och sen när systemet blir väldigt retat på hjärnstamnivå så börjar man må illa och kräkas. Ögonen hoppar. Det kan bli väldigt dramatiskt och det kan vara också väldigt odramatiskt men störande när man vaknar på morgonen, har lite yrsel, men det går över på någon sekund. Man sätter sig på sängkanten och så fortsätter sin dag. Utan att märka något särskilt.

ANDREAS

Och den här senare gruppen som du beskriver, de gissar jag, de kanske inte ens någonsin kommer få reda på att de har haft kristallsjuka?

TATJANA

Det kan ju vara så. Nu har vi en pågående studie  på en vårdcentral där vi tittar hur många äldre som  har någon kronisk yrsel, har egentligen kristallsjuka. Och där har vi sett på ett mindre antal människor eller äldre som söker att de har kristallsjuka utan att man har diagnostiserat det. Och de har gått med kronisk yrsel och obalans  eller känslighet för huvudrörelser, men man har aldrig konstaterat att det är kristallsjuka. Absolut kan det finnas, speciellt hos äldre kan det finnas det problemet. Hos yngre… ja, yngre tolererar mer, så de söker oftast inte vården och inte ens klagar på det. Man oftast tittar på nätet och så gör man de här övningarna som finns på Youtube. Och så det går över och det är ingen stor grej.

ANDREAS

Okej. Vi kan återkomma till de övningarna, men annars för den här svårt drabbade gruppen  när det bara snurrar och man kräks och allting känns fruktansvärt, brukar de kontakta vården direkt och brukar de få rätt diagnos direkt? Eller hur ser det ut?

TATJANA

Oftast blir det en inkallad ambulans och så hamnar de på akuten. Och det viktigaste  just vid det tillfället är att skilja åt stroke från yrsel kommande från innerörat. Och det är väldigt hårfin gräns där som oftast är det svårt, väldigt svårt att sätta gräns mellan ena eller andra. Och därför blir det väldigt omfattande undersökning många gånger. Trots att man har bara yrsel och inga andra symptom att man kör datortomografi, angio eller MR och olika undersökningar. Och sen när man inte hittar något tecken på stroke så landar man i att kanske är det innerörat. Möjligen skulle det kanske kunna vara bättre att man undersöker redan direkt när man kommer till akuten för kristallsjuka  därför att det är en väldigt enkel undersökning och får direkt bekräftelse att det är kliniskt så man behöver inte gå vidare. Men som sagt, väldigt svår avgränsning mellan stroke och yrsel. Så är det kanske på säkra sidan att undersöka patienten ordentligt  än att ställa diagnos redan från början.

ANDREAS

Man vet ju, och det vet våra lyssnare eftersom vi har haft avsnitt om det, men att tidsfaktorn är så otroligt avgörande vid stroke, det kan handla om minuter för hur svår följd det ska bli. Men hur diagnostiserar man då kristallsjukan?  Du sa att det var ganska enkelt.

TATJANA

Ja, ganska enkelt är det. Därför jag berättade att det är lägesrelaterad yrsel. Så det är att man lägger patienten i en viss position med båggångarna i rätt fysiologisk position. Då framkallar man yrsel eller förstärker man den yrsel man redan har. Det testet som är mest avgörande kallas för Dicks-Hollpike. Det kom på 50-talet från en forskare. Det är Marguerite Dicks och Charles Hollpike. De berättade att bakre båggången, eller en av båggångarna som är mest drabbad vid kristallsjuka, som är upp till 80 procent av fallen, är vinklad 45 grader mot mitten på huvudet och därför vrider man huvudet 45 grader åt sidan och så lägger man patienten ner och då provocerar man de här stenarna att röra på sig. Och då får man väldigt mycket yrsel, både objektiva tecken att ögonen rör sig och att patienten skriker att ja, jag är yr eller nu har du framkallat yrsel. Så det är väldigt avgörande att ha både subjektiva och objektiva fynd. Det betyder att patienten berättar, nu är jag yr, och sen att vi ser att ögonen rör sig på ett visst sätt. Och då är diagnosen ställd. Så det är inte mer än två minuter, kanske tre.

ANDREAS

Teoretiskt kan det vara avgörande minuter om det är stroke också.

TATJANA

Ja, stroke har vi kanske lite mer tid än.

ANDREAS

Men för mig då, som aldrig har upplevt kristallsjukan, du säger att man provocerar genom att lägga huvudet i en viss vinkel  och lägga patienten ner, men för den som är drabbad,  betyder det då att graden av yrsel varierar liksom? Att beroende på hur man rör sig eller vilken position man har  så kommer det att snurra olika mycket?

TATJANA

Precis. Och det beror också på vilken båggång som är drabbad. Oftast, de som har väldigt dramatisk yrsel  har stenarna hamnat i mellersta båggången. Och då är det varje rörelse till höger och vänster provocerar yrsel. Så det är oftast den typen av yrsel som patienterna ringer och  kommer med ambulansen till akuten. Och där rör sig ögonen  beroende på hur vi rör på huvudet. Och den här riktningsväxlande ögonrörelsen  kan också vara tecken på att det är något fel med, eller att man har fått stroke i, lillhjärnan. Så det är det som gör det inte så enkelt. Men om det är en variant av bakre båggång där  om man håller huvudet stilla och sitter, då är det ingen yrsel. Så fort man rör huvudet lite fram och bak, då uppträder yrsel. Så det beror på vilka båggångar, och sen kan det vara olika kombinationer. Det kan vara bakre, det kan vara lateralt, mellersta, det kan vara främre. Så de kan kombineras. Och det kan också finnas både på höger och på vänster samtidigt.

ANDREAS

Okej.

TATJANA

Så det är inte alltid så enkelt.

ANDREAS

Jag förstår. Men hur kan man behandla det här då?

TATJANA

Precis, det är också väldigt intressant. Det är en av väldigt få sjukdomar som behandlas med kunskap och övningar. Så man behöver ingen medicin, ingen injektion, inget speciellt läkemedel. Så om man vet, eller ställer rätt diagnos och vet var stenarna finns, var de har hamnat, i vilken båggång, så väljer man behandling utifrån den båggången som är drabbad. Så det finns olika manövrar. Den mest vanliga bakre båggången kallas för Epleymanövern. Det är utifrån John Epley, det är en forskare som först publicerade 92 sin manöver för kristallsjuka. Så du kan förstå, mellan 1950 till 1992  har vi vetat om att det är något som händer i kristallsjuka, men ingen har kunnat behandla det. Och sen finns det andra manövrar, som Semontmanöver, Gufonimanöver. Olika varianter som man använder utifrån vilken båggång man fått stenar att hamna i.

ANDREAS

Du säger manöver, men det handlar om rörelser eller vad?

TATJANA

Det handlar om att flytta från den båggången  som är drabbad, ut från båggången. Därför båggången har två öppningar och en öppning är stängd och den andra öppen. Och då måste vi leda från båggången ut till den öppna öppningen för att komma ut till säcken  där de inte orsakar någon sinnessignalstörning.

ANDREAS

Jag förstår. Och du antydde att man kan se en del av det här på Youtube. Men om du skulle beskriva till exempel, sa du Applemanövern?

TATJANA

Epleymanövern, John Epley.

ANDREAS

Om du skulle beskriva hur den går till?

TATJANA

Ja, det är så att man lägger patienten i den här positionen, Dicks-Hollpike, som jag berättade. Så man vrider, säg att jag ska undersöka höger bakre båggång. Då vrider jag huvudet till höger och så lägger jag patienten så att huvudet hänger över kanten 30 grader ner. Och då uppträder yrsel och då börjar ögonen hoppa upp och patienten säger att ja, doktorn, jag är yr eller jag är yr nu. Och så går det över inom en minut max. Och sen vrider jag långsamt huvudet från sjuka till friska sida. Och in i den rörelsen kan yrsel uppträda också. Och när man hamnar på den friska sidan så kan patienten få också lite yrsel. Men det är bara tecken på att stenarna har fortsatt röra sig i samma riktning. Och sen flyttar jag patienten att lägga sig med hela kroppen på den friska sidan med armen under kroppen. Och så har man näsan mot golvet. Så det är position tre.

ANDREAS

Okej.

TATJANA

Och där ligger man två minuter, tre minuter, en stund  för att låta stenarna fortsätta röra sig i den riktningen. Och sen får man upp patienten sittande på sidan och där kan vissa av dem uppleva mycket mer yrsel eller ingen yrsel alls. De som upplever yrsel på något sätt har fått bekräftelse på att stenarna har rört sig och äntligen slingrat sig ner till rätt ställe. Men det behöver inte alltid vara fallet. Och sen behöver man upprepa flera gånger med det att jag vet inte hur många stenar har jag lyckats flytta med den manövern. Jag kanske behöver göra två eller tre manövrer. Därför det är över hundra stenar. Så kanske i ett svep flyttar jag tjugo eller tio. Eller kanske alla hundra, det vet jag inte. Och därför kollar jag varje gång efter 10-15 minuter igen för att se  har jag flyttat alla eller behöver jag göra om?

ANDREAS

Det är en otroligt mekanisk hantering.

TATJANA

Väldigt mekanisk.

ANDREAS

Mina tankar går direkt till nån slags laser  eller avancerad sådär. Men här vrider och vänder vi på patienten  för att det ska ramla ut stenar åt rätt håll. Det är fascinerande. Ska vi gå in på vilka det är som drabbas i första hand? Jag gissar att det finns riskfaktorer, som till exempel ålder eller kön.

TATJANA

Ja, äldre drabbas ju oftast av kristallsjuka. Jag har inte sett eller undersökt något barn yngre än 14 år att ha kristallsjuka. Så att ställa diagnos kristallsjuka hos barn är nästan omöjligt. Eller, jag kanske har fel. Men som sagt, min yngsta patient har haft 14 år. Och det är väldigt sällan, så fram till 30-årsåldern är det också väldigt sällan att man har kristallsjuka. Men efter 30-årsåldern börjar det dyka upp någon enstaka och sen tar det fart. Och vid 50 är det väldigt ofta, efter 60 mer och mer. Så en studie från Göteborg har visat att efter 75 var tionde har upplevt någon gång kristallsjuka eller besvär med kristallsjuka. Om jag minns rätt, siffrorna.

ANDREAS

Är det någon skillnad på kvinnor och män?

TATJANA

Ja, det är oftast kvinnor. Men det behöver inte vara. Det är väldigt liten skillnad mellan män och kvinnor. Det handlar om kanske 5-10 procent. Men det är inte så stor övervikt av kvinnor,  men det förekommer mer, eller kanske kvinnor söker vård  kanske mer, just för kristallsjuka.

ANDREAS

De symtomen som du har beskrivit  får ju mig att förstå att det här kan vara väldigt handikappande  för den som är drabbad. Siffrorna du nämner får mig också att förstå  att det är många som är drabbade. Du är specialist inom det här. Hur tror du att medvetenheten är generellt? inom vården. Hur stor är chansen att man ska få rätt hjälp  om man, hittar jag på nu, kanske är bosatt på en mindre ort  i Norrlands inland eller nånting sånt där?

TATJANA

Jag nämnde att på 90-talet blev det första publikationen  angående kristallsjuka och behandling för kristallsjuka. Så vi har vetat om det i 30 år, säg så, eller lite mer än 30 år. Trots det har vi försökt sprida kunskapen till alla som finns i vården för att kunna känna igen och hantera kristallsjuka, med just den anledningen att det är mekanisk störning  och att det inte är så dyrt och behandlingen går ut på att man gör rätt med patientens huvud eller kropp för att få rätt. Så vi har försökt sprida kunskap om det och vi vill att kunskapen ligger mer i primärvården. Så att redan då när patienten söker för yrsel, att man kollar, är det kristallsjuka, då kan vi behandla. Möjligen kan det finnas så att man utbildar sjuksköterskor, undersköterskor. Övningen är inte så komplicerad. Sen är det många fysioterapeuter som besitter den kunskapen. Många kiropraktorer som har den här kunskapen. Och det finns ju också information på internet eller på Youtube. Väldigt bra gjorda filmer där man visar hur man testar, hur man utför manövrer. Det kan inte skada att testa och få se, får man hjälp, okej, bra. Då har jag gjort rätt. Eller får jag inte hjälp, då söker jag vård. Om det är någon lättare variant som inte behöver akutvård.

ANDREAS

Jag tror jag minns att en kollega hade, eller misstänkte att hon hade  kristallsjuka, och hon gick till en naprapat och fick fantastisk hjälp.

TATJANA

Precis, precis.

ANDREAS

Finns det någonting som man kan göra för att förebygga?

TATJANA

Ja, den frågan får jag oftast. Fast jag vet inte, jag kan inte svara på det. Nej.

ANDREAS

Det kanske är också, om man inte riktigt vet vad det beror på, då är det svårt att räkna ut vad man ska göra för att förebygga.

TATJANA

Precis, att inte hamna i slagsmål eller att inte ramla från motorcykel.

ANDREAS

Det är ett väldigt bra råd i största allmänhet.

Mer generellt, om vi pratar om balansen då, om vi backar från kristallsjukan. Jag antar att man kan träna balansen och få den att bli bättre?

TATJANA

Ja, men precis. Med det att jag berättade i början om komplexiteten av balanssinnet, så absolut är det viktigt att träna balansen. Och inte bara balansen. Det är oftast hos äldre som jag rekommenderar, trots att de har någon balansskada eller sämre balans eller sämre reflexer, att man kan ju jobba på vissa delar av balanssinnet för att förstärka, för att ersätta det som inte fungerar eller som är sämre. Till exempel att träna muskler, bodybuilding för äldre, det är inte fel att man jobbar på att få starkare muskler och med det öka bålstabilitet. Så det är väldigt bra för balansen att träna muskler.

ANDREAS

Och det kan man ju tänka sig, ganska många övningar där där man utmanar balansen också, som i sig stöder och stärker viktiga muskler.

TATJANA

Det finns ju de övningar som stärker musklerna  som är typ bodybuilding, att lyfta eller cykla eller så,  men det finns ju också övningar där man tränar på att flytta på huvudet  och flytta på ögonen och jobba på hastigheten av de här reflexerna. Så man kan ju i så fall, om det fattas någon signal från balansorganet, ersätta  ögonen kan bli snabbare i sitt svar eller i sin förflyttning genom att träna på det. Och det är det som vi också använder många gånger på de patienter som har sämre balansfunktion i inneröron. Att träna på hastigheten av huvud och ögonrörelserna.

ANDREAS

Generellt så tenderar ju balansfunktionerna att bli sämre när man blir äldre, som vi var inne på. Finns det vanliga mediciner och så som gör att balansen blir sämre? Till exempel blodtryckssänkande som väldigt många får idag?

TATJANA

Varje medicin har i sin biverkningsrapport yrsel. Så det finns, jag vet inte om det finns någon medicin som inte har yrsel. Och oftast får jag frågan om den medicinen orsakar yrseln. Den typen av yrsel som mediciner ger är en svårfångad typ av yrsel. Det är en subjektiv känsla utan att jag kan hitta något objektiv fynd, att det är något yrsel som egentligen påverkar balanssinnet på något sätt. Eller kanske våra undersökningstekniker kan inte komma åt just den typen av diffus yrsel eller diffus ostadighet eller diffus osäkerhetskänsla.

ANDREAS

Vi har varit inne lite grann på det här med ögonrörelser  och att de är viktiga. Jag tror att jag har läst någon gång  att det som gör att man kan bli illamående om man är bakfull har att göra med att ögonen rör sig på ett annat sätt då, och så blir vi illamående av att ögonen rör sig på det viset.

TATJANA

Precis.

ANDREAS

Kan man tänka sig att det finns sjukdomar kopplade till ögonen  som i sig utlöser yrsel?

TATJANA

Ja.  Det finns absolut, det finns ögonstörningar som orsakar yrsel. Och det är också en del i ögonrörelserna som är kopplade till ålder som bidrar till en obalans eller åldersrelaterad yrsel och det är att ju äldre vi blir, desto sämre är vi på att följa föremål framför ögonen. Så hastighet på ögonrörelserna ändras ju med åldern. Beträffande de här kongenitala, eller det som är medfödda ögon.., då är systemet anpassat väl till det, så även människor som har väldigt livliga ögonrörelser  upplever ingen yrsel, därför att de har lärt sig att negligera den här felaktiga informationen. Så hjärnan har installerat sig  för att inte bry sig om den information som kommer när ögonen rör sig sådär livligt. Men det finns ju också störningar i ögonrörelserna som kommer senare av någon sjukdom eller process i hjärnan  som indikerar att yrsel kommer därifrån. Så absolut är vi måna om att titta både på ögonen, hur de rör sig  och självklart på balansen och samspelet.

ANDREAS

Just det. Jag tänker här någonstans på vår fantastiska hjärna  och vad den är kapabel till. Och det kanske inte är precis i mittfåran av din forskning, men skulle man kunna tänka sig någon slags psykosomatisk utlösning? Att man kan, vad vet jag, många pratar om stress eller depression idag, men att det finns en koppling där till balansrubbningar?

TATJANA

Precis. På 70-talet har man börjat bli lite medveten att yrsel inte alltid är någon organisk störning. Det kan ju vara en felaktig upplevelse av egna rörelser eller kroppssvaj. Man blir mer uppmärksammad på det och sen tolkar man det för mycket och så upplever man yrsel. Och så hittar man ingen orsak och till slut blir det att det måste ju ligga något i att patienten faktiskt beskriver sina psykiska besvär med begreppet yrsel. Och då har det här begreppet först varit fobisk yrsel, sen var det subjektiv kronisk dizzyness. Nu har vi hamnat i begreppet 3PI. Det är postural perceptuell persistent yrsel. Och bara namnet säger persistent, att det är hela tiden, så det är det att man upplever hela tiden, oavsett vad man gör, var man är någonstans, man känner lite att det är något fel. Och postoral betyder att det är mer uttalat när man går än när man sitter eller ligger. Och perceptuell betyder att upplevelse av yrsel är på något sätt felaktigt eller att man upplever yrsel fast att hans kropp eller hennes kropp mot omgivningen är inte rätt till. Och det begreppet på något sätt platsar in i ångest och depression. Och det behandlas ju också med samma mediciner. Och det har visat sig att ångestdämpande mediciner gör väldigt stor nytta just om man ställer den diagnosen. Så absolut, det kanske är en överpresenterad population  för att få den diagnosen, 30-40 års ålder. Människor som är väldigt stressade, har mycket att göra, har mycket att hinna och jobba på och prestera och sånt.

ANDREAS

Spännande. Berätta om din egen forskning.

TATJANA

Ja, jag har två spår. En som jag har disputerat på var ovanliga typer av lägesrelaterad yrsel. Det är de här olika svåra varianterna där man inte vet vilken båggång, var stenarna ligger. Ligger de där eller här? Ligger de i den båggången eller här? Så där har jag en fortsättning på min disputationsfråga att jobba till och följa de patienter som har ovanliga varianter av kristallsjuka och svårbehandlade. Sen har jag också ett stort intresse för Ménière. Ménière är en kronisk inneröresjukdom som går med hörselförsämring över tiden och återkommande yrselanfall. Så det är en kronisk sjukdom där patienterna lider väldigt mycket av yrsel som kan sitta mellan en halvtimme och typ 10-12 timmar. Mår väldigt dåligt och kräks. Och där försöker jag titta på hur olika behandlingar påverkar sjukdomens förlopp. Och sen har vi  infört 2019, 2020, en ny teknik med MR för att just verifiera förändring av vätskesignal i innerörat som det inte går att upptäcka med en vanlig magnetröntgen som vi gör nu för olika frågeställningar. Här behöver man göra flera olika snitt och sen lägga på varandra och sen titta på hur just den vätska som är avgörande för balansorganet, hur den ser ut. Hur mycket är svullet där? Om det är väldigt svullet så då har vi bekräftelse att det är Ménière. Och om det är svullet i balansorganet då har patienten mer yrsel. Om det är mer svullet i öronsnäckan då är det mer hörselproblem. Så på det sättet har vi gjort ett litet framsteg för att få ett  objektivt verktyg för att ställa diagnos Meniere.

ANDREAS

Går det att behandla Meniere?

TATJANA

Ja, det finns ju olika behandlingar. Men det är också en sjukdom där den här fobiska yrseln står väldigt tätt intill. Det har man sett. Ju fler anfall, desto sämre mår man. Så de som har upprepade yrselanfall kan ju också samtidigt ha den här fobiska eller perceptuella yrseln. Så man behöver ju behandla båda sjukdomarna. Det finns ju mediciner, det är yrseldämpande mediciner. Och det finns ju också injektionsbehandlingar  där man behandlar direkt och sprutar medel i örat. Men man behandlar inte  sjukdomen, man behandlar symtom. Så man blir inte frisk från Ménière. Det är en kronisk sjukdom, men man kan ju kontrollera yrsel bäst just idag. Så yrsel kan kontrolleras med olika medel. Men hörsel är progredierande och det förekommer tinnitus och  alla blir förr eller senare hörapparatbärare.

ANDREAS

Har du något drömprojekt inom forskningen? Någonting som du verkligen skulle vilja undersöka?

TATJANA

Ja, egentligen drömprojekt för mig är att vi inför vestibulärimplantat. Det har börjat med forskning i USA och i Europa, i Maastricht tror jag. Och min dröm är att med det att vi har cochleaimplantat, det är implantat för hörsel, att vi inför på Karolinska balansimplantat. Därför det finns ju folk som har förlust av balansen på båda sidor och de har väldigt svårt med balansen. Och det är egentligen ett drömprojekt att införa vestibulärimplantat på Karolinska.