Transkribering av #191: Drabbad av KOL eller astma?

CECILIA

Hanna Sandelowsky är alltså docent och anknuten forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle vid Karolinska institutet. Hon är också läkare och specialist inom allmänmedicin vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge.

ANDREAS

Hon har länge engagerat sig i olika sätt att förbättra vården för astma och KOL-patienter. Hon doktorerade med en avhandling  som handlade om brister i vården för KOL-patienter, särskilt i deras kontakter med primärvården. Och min första fråga till henne var helt enkelt hur yttrar sig astma och KOL?

HANNA

Astma, om vi börjar där, handlar om att luftrören drar ihop sig. Det blir svårare att andas, både in och ut. Framförallt utandningen kan bli svår. Pip, väs, hosta, slembildning, huvudsakligen andfåddhet. KOL, ungefär detsamma. Möjligtvis ännu mera andfåddhet. Dygnet om andfådd, det släpper aldrig riktigt, och med minsta lilla ansträngning så förvärras det. Och där så finns det ju många patienter, ungefär en tredjedel av KOL-patienterna, som har liksom huvudsakligen väldigt mycket slemhosta. Och den är också kronisk. Hela tiden. Så astma är ju varierande. Där kommer ju symtomen och går. Men i KOL så är det ju kroniskt, det vill säga hela tiden.

ANDREAS

Ja, det står ju för kronisk obstruktiv lungsjukdom, eller hur, KOL?

HANNA

Precis. Kronisk obstruktiv lungsjukdom, till och med. Så det är inte bara att sjukdomen i sig är kronisk, men också att obstruktionen, alltså luftvägssammandragningen är kronisk. Och det får man tänka på, att det är liksom 24-7. Det är ju alltid svårt med andningen.

ANDREAS

Just det. Medan vi astmatiker, för det har jag berättat om förr i den här podden, att jag är en av dem tror jag, vi kan liksom gå i perioder och inte ha några symtom egentligen alls, och sen kan det komma ett anfall typ.

HANNA

Absolut. Och där är det ju det typiska med astma, och det är så man ofta skiljer mellan de här två tillstånden rent kliniskt också, är att det varierar. Både inflammationen och graden av obstruktioni luftvägarna varierar. Medan då vid KOL är det mycket mer stabilt illa hela tiden.

ANDREAS

Kan man ha både astma och KOL?

HANNA

Mm, det kan man ha. Oftast är det personer som har astma i grunden. Men sen har rökt till sig en KOL-sjukdom också.

ANDREAS

Hur hänger det här ihop med allergier då?

HANNA

Astma hänger ihop med allergier, huvudsakligen. Eftersom ungefär hälften kanske av astmapatienterna har ju så kallad allergisk typ av astma. Och framförallt barn och ungdomar har ju typiskt en sån här allergisk astma. Även allergisk astma kan ju bli försämrad av andra triggers, som förkylningar och fysisk ansträngning och diverse luftvägsirritanter. Men det finns en form av astma som kallas för allergisk astma, som huvudsakligen triggas av olika allergener.

ANDREAS

Vilka är de vanligaste där? Pollen och pälsdjur kommer jag att tänka på direkt.

HANNA

Precis. Pollen, pälsdjur är vanliga luftburna allergener. Men sen så finns det ju även kvalster. Inte så mycket här uppe i Stockholmstrakten dock, men söder om Stockholm och sydligare länder. För kvalster kräver 50 procents luftfuktighet för att överleva året om. Vi började precis nyligen komma in i det tack vare klimatförändringar att även här uppe i Stockholmstrakten kan kvalsterallergi ge astma för patienter. Men det är de vanligaste luftburna allergierna. Också några mögelsorter, växtmögel framför allt. Men sen kan man också få astmatiska besvär av matallergier och andra allergier, bi- och getingallergi till exempel och sånt.

ANDREAS

Nu blir jag jättenyfiken här, därför att jag fick ju höra att jag var allergisk mot kvalster när jag var liten på 70-talet i Katrineholm. Men du säger att det är först nu som vi verkligen har börjat få kvalster i den här delen av Sverige.

HANNA

Men alltså man kan ha blivit sensibiliserad mot kvalster någon gång under sitt liv. Och det betyder att man får då i praktiken positivt allergitest där man då ser att IGE -antikroppar som är allergiantikroppar, de är positiva för kvalster nu till exempel. Men för att utveckla allergi så måste man ju ha mer än bara sensibilisering eller ett laboratoriefynd. Man måste också exponeras för det här allergenet. Det är precis samma sak som med katt och hund. Du kan vara allergisk och du kan ha ett positivt allergitest, men om inte du någonsin möter katt eller hund så har du inga problem. Och samma sak med kvalster,  för det är också ett djur som lever i sängkläderna, men kvalster kräver ju 50 % luftfuktighet  för att överleva. Och sådana förhållanden har inte vi haft  i Stockholmsregionen eller norr om Stockholm särskilt länge. Så det är precis först nu som vi har börjat få faktiskt mera kvalsterallergi även för personer som bor och lever i Stockholm. Så man uppskattar att det är ungefär 15 % av hushållen som har faktiskt kvalster numera i Stockholm också.

ANDREAS

Så hela den här processen med att lägga min kudde i  frysen några timmar innan jag skulle gå och sova. Det var egentligen helt onödigt då?

HANNA

Nej, nej, inte alls, utan kvalster dör i minusgrader. Och det är också en anledning varför vi då inte haft så mycket kvalster i Stockholmsregionen eller norr om Stockholm, eftersom på vintrarna så dör kvalster. Vi har för torrt och vi har för kallt. Inte så att det är minusgrader inomhus förstås, men inomhusluften har varit för torr  i Stockholmstrakten. Men nu med klimatförändringar så har allt det här börjat rubbas och vi ser faktiskt mer kvalsterallergiska patienter även här i Stockholm.

ANDREAS

Okej. Det riskerar att bli väldigt, väldigt mycket undertecknad i den här intervjun. Men en fråga som direkt kommer till mig, det är hur kan det här förändras under livets gång? Man pratade mycket om, minns jag, när jag var liten  att det här kommer med stor sannolikhet att bli kanske helt bra, men i alla fall mycket, mycket bättre när man kommer in i puberteten. Vilket också i mitt fall stämde. Berätta, hur kan en sån här livslång resa med astma se ut?

HANNA

Astma kan ju förstås börja tidigt i livet också. Och allergisk astma i synnerhet. Och då går det ofta hand i hand med atopiskt eksem och kanske hösnuva. Och det här som vi kallar för en atopi. Och därmed finns det nåt som vi kallar för atopisk marsch. Det vill säga ett barn börjar med eksem kanske i kroppen, sen så kommer hösnuvan, ögonproblemen med allergierna och sen någonstans i förskoleåldern kommer även astman. Och sen så utvecklas det här ofta till  att just astmadelen kanske kan bli lite bättre under tonåren. Det är ingen som riktigt vet varför det är så. De övriga delarna, eksem och hösnuva, kan ju leva sitt liv också. Men astman tenderar  av någon anledning bli lite, lite lugnare för många under tonåren. Och det tackar vi för, för tonåringarna är inte så enkla att behandla. De vill inte sticka ut och då kan det vara lika bra att de inte har så mycket problem. Och sen så, någonstans efter 20 års ålder så kan det ju tillta igen med astma. Men det här varierar förstås väldigt, väldigt mycket. Men det här är det som kallas för atopiska marschen. Att man får mer astmasymptom sedan som vuxen igen, kanske lite mindre eksembesvär jämfört med barndomen. Och hösnuva, ögonklåda, allt det här med allergiska  kan ju variera från individ till individ.

ANDREAS

Ska vi reda ut, jag vet att vi pratade om det  i ett avsnitt nyligen när Marianne van Hage  var här och berättade om köttallergi. Men det här med atopiker, vad är nu en atopiker  och hur hänger det ihop med allergiker?

HANNA

Nej men atopiker betyder ju då  att man har just den här triagen, som jag nämnde förut, att man har allergisk hösnuva och ögonproblem. Att man har eksem. Atopiskt eksem kallas det för. Som också kan triggas lite grann utav allergier, men behöver inte alltid göra det. Det är en hud och slemhinnetyp som i sig behöver inte vara så sjukligt, men den hänger ihop med astma, ögon, näsproblem, allergier hos en atopiker.

ANDREAS

Och det har med immunförsvaret, immunsystemet, att göra. Eller hur?

HANNA

Ja, men den är lite annorlunda än kanske den typiska. Jag brukar säga att om man är en atopiker, då har man helt enkelt en annan typ av känsligare, torrare,  mer reaktiv slemhinna och hud i hela kroppen. Luftvägarna särskilt.

ANDREAS

Men man kan vara atopiker utan att vara allergiker och tvärtom?

HANNA

Bra fråga. Atopiker kännetecknas av att det finns  en grupp av allergier, men man kan ha atopisk  eksem utan att allergierna triggar dem särskilt.

ANDREAS

Om man tittar på befolkningsnivå, hur många är det som drabbas av astma och KOL, ungefär?

HANNA

Båda är ju folksjukdomar, för det första, så det här är väldigt vanligt förekommande sjukdomar. Astmaprevalensen beräknas vara ungefär 10 procent i befolkningen. Nu är det inte så att alla är kända av sjukvården, eller ens kända för personen själv. Så om man ska titta till exempel på vårdcentralerna, primärvården, som ändå tar hand om de allra flesta patienter med astma och KOL, så är det ungefär kanske 2 procent av patienterna  på en vanlig vårdcentral, som har diagnosen astma, jämfört med då prevalensen 10,  så att det är många som inte är kända inom sjukvården, det vill säga har inga läkemedel eller söker inte, men kanske har lindriga symtom och lever med det. Och KOL, där är ju prevalensen 7 procent, och den är också, på samma sätt som vid astma, en beräknad prevalens. Så patientantalet och prevalensen på en vårdcentral är ju inte två procent. Den är typ en procent eller en och en halv. Så där är det liksom samma sak lite grann. Många går utan att veta om sin diagnos. Många går med lindriga symtom och inte söker vård.

ANDREAS

Och vad betyder prevalens nu igen?

HANNA

Förekomst i populationen, hur många procent av befolkningen  som har den här åkomman.

ANDREAS

Just det. Det här stora mörkertalet, hur många av dem tror du skulle kunna få en bättre livskvalitet om de faktiskt sökte för astma eller KOL?

HANNA

Sannolikt de flesta, alla gånger. Båda sjukdomarna går ju med kroniska, alltså återkommande eller om inte dagliga symtom från luftvägarna, och det här är någonting som man vänjer sig vid när det inte finns det någon dramatik i det. Så att den här stora gruppen lindriga astmor och lindriga KOL, det är ju en utmaning för oss inom primärvården  eller sjukvården överhuvudtaget, eftersom de har anpassat sig  till sina symtom, förstår nog att de är lite krassliga i luftrören  eller de har alltid den här hostan, eller att förkylningarna  alltid blir jättelånga. Men de vet inte om någonting annat, eller att de alltid  har det lite tungt i idrotten, eller som känner att de alltid är lite sämre  än någon annan, eller att de blir målvakt istället för utespelare  på fotbollen och så där, va. Men så är det. De vet inte om något annat  när det inte har varit någon dramatik, så att egentligen som läkare och sjukvårdspersonal så är det mycket lättare att ha att göra med de som har svårare astma och svårare KOL, för de är så medvetna om sin sjukdom och känner sig motiverade  att behandla den. Och har fått uppleva  den här förbättringen som man får med rätt behandling.

ANDREAS

Ska vi gå in på det då när det gäller behandling? Jag minns att jag blev lite chockad en gång när jag som barn såg en lista över de vanligaste dödsorsakerna i Sverige. Det här var i slutet av 70-talet, kanske runt 1980. Så blev jag lite chockad över att astma låg på,  om jag minns rätt nu, sjätte eller sjunde plats som vanlig dödsorsak i Sverige. Och jag blev chockad därför att jag visste ju att jag hade astma. Idag är jag helt  är det oerhört mycket ovanligare att folk faktiskt dör av astma. Så berätta, vad är det som har hänt med behandlingen  från det att jag blev diagnostiserad på 70-talet fram till idag?

HANNA

Det som hände där på 80-talet, kanske kring 85 var att inhalationskortisonläkemedlen kom in. Innan dess, många decennier, om inte hundratals år  så har man haft olika typer av preparat som vidgar luftrören. Man har inhalerat, man har fått dem i sprutor och på olika sätt har man behandlat inom sjukvården, för att vidga luftrören i det här akuta läget när luftrören drar ihop sig. Men sen så förstod man att det här grundar sig i en inflammation i luftrören, kronisk inflammation som måste liksom behandlas och botas. Precis som om du tänker att du har eksem på handen eller armen eller någonstans så behöver du smörja dig med någon kortisonkräm för att få bukt med det, så samma sak, så gör man,  man smörjer invändigt i luftrören med inhalerad kortison. Det här revolutionerade helt astmavården och människors syn på astma. Det kom inte över en natt såklart, men om du som  på 70-talet och 80-talets början har varit  symtomatisk och sjuk och rädd och till och med kanske stigmatiserad av astma på ett sätt om du gått i skolan och så  så är det här, det där är ju helt borta nu. Så att när jag till exempel träffar studenter, läkarstudenter, och så går vi igenom astmabehandling och så där, så de är ju ganska ointresserade, och de tycker att det här är en lindrig sjukdom. Och varför ska man behöva följa upp en patient med astma för? Och det här är någon slags konsekvens av hela samhällets ändring, även vi inom läkarkåren. och alla människor runt omkring oss betraktar astma numera  som en lindrig sjukdom. Så att när jag gick i plugget till exempel,  så det här var ju 90-talets början, så då kunde vi fortfarande få in patienter på akutrummet,  akut med astmaanfall, och det var bland det jobbigaste,  mest ångestgivande som en ung doktor kunde få in, därför att de kunde ju dö där. Det kunde leda till död fortfarande. Idag vet inte läkarstudenter vad man pratar om. Det kommer aldrig någon sådan som faktiskt potentiellt skulle kunna dö. Jo, det händer ibland fortfarande. Det finns några dödsfall, men det är oftast inte på grund av en renodlad, dåligt behandlad astma. Det går nästan alltid att häva på något sätt, utan det är i så fall astma i samband med anafylaktiska skador. chockreaktioner, alltså svåra allergiska reaktioner,  till exempel bi eller getingsting. Och att man då utvecklar ett svårt astmaanfall och då kan man avlida. Men det är precis som du säger,  det är inte många fall.

ANDREAS

Jag har tidigare berättat i podden här om  när jag blev skickad till akuten på grund av min astma  av en forskarkollega till dig på Karolinska institutet, bara på ett telefonsamtal, för hon hörde pipljuden när jag pratade med henne. Så det händer att det dyker upp en och annan astmatiker. Jag blir sittande där hela kvällen, vilket är ett mycket tydligt tecken på att jag absolut inte var i närheten av att dö. Men vilka biverkningar kan kortison ge?

HANNA

De här inhalerade kortisonsorterna har ju ganska lite biverkningar. Och det är väl det som är så fantastiskt med dem, att de häver själva inflammationen som är boven i dramat, som gör då att astmapatienter mår huvudsakligen bra idag. Och biverkningsprofilen är ganska låg i de doserna som vi använder. När man behöver höja inhalationskortisondoser så kan biverkningar börja komma fram. Och de biverkningarna liknar ju de som man får av kortison i tablettform eller i sprutform, alltså systemiska kortisoner. Och biverkningarna sträcker sig ifrån olika organsystem eftersom i de höga doserna så sprider de sig  ifrån luftvägsslemhinnan till resten av kroppen. Så de vanligaste biverkningarna är ju då kardiovaskulära biverkningar, det vill säga högt blodtryck, man kan få även högt tryck i ögonen, glaukom, man kan få påverkan på njurarna, binjurebarken,  olika hormonella störningar där. Ökar risken för diabetes? Ökar risken för benskörhet? Det var väl de som var vanligast.

ANDREAS

Viktuppgång också? Jag har läst om det.

HANNA

Ja, viktuppgång kan man få, men inte riktigt sådant som att man har sett det med inhalerade kortisonsorter. Då ska man komma ihåg att om man då inte behandlar sin astma regelbundet med sin inhalationskortison, då ökar risken att man får akuta anfall av astma. Den är inte stabil, och akuta anfall behandlas fortfarande på akutmottagningar till exempel, inte bara med akuta inhalationer, men också tabletter av kortison, det vill säga systemiska behandlingar med kortison. Och ju mer sådana här systemiska behandlingar man har fått  under sitt liv, desto högre risk för att utveckla biverkningar. Viktuppgång kan man ju få om man står regelbundet  på tabletter till exempel eller  injektioner av kortison, så att man får en kontinuerlig dos  under längre tid och då kan man ju få en viktuppgång.

ANDREAS

Mm. Och det är såna här Betapred och såna där saker? Det är såna tabletter?

HANNA

Precis. Betapred och Prednisolon brukar de heta. 

ANDREAS

Nu har vi ändå rett ut att astma kan i de allra flesta fall kontrolleras och behandlas på ett väldigt bra sätt idag. Men hur ser det ut med KOL då? Patienterna som är drabbade av det, är det lika effektiva läkemedel som finns där?

HANNA

Numera så finns det bra läkemedel även mot KOL. Det här är en utmaning för oss som försöker utbilda och utveckla vården och delta i undervisningen av studenter och även undervisning av våra kollegor. Att få det här skiftet att ske, att det faktiskt finns numera bra grejer man kan göra även för KOL-patienter. För det har varit så utbrett i så många år bland sjukvården och läkarkåren i synnerhet att det är en lite hopplös grupp att behandla. Vad finns det att göra? Hur kan jag hjälpa KOL-patienter? För det finns inga läkemedel som riktigt fungerar. Det här kanske grundar sig i att att vi inte kan bota KOL. Den skadan som är skedd i lungorna, luftvägarna, tack vare mångårig KOL-utveckling, den går inte att reversera. Och har man börjat få symptom, då har man oftast ändå  symptom mer eller mindre dygnet om. Så det är ju otacksamt på det sättet, men numera finns det faktiskt bra läkemedel,  både sådana som underlättar för andningen, minskar andfåddhet och också minskar inflammationen,  som också hos KOL-patienter finns där i luftrören, och framför allt sluta röka. Det är den viktigaste behandlingen  för KOL, eftersom den ändå startar från att man har rökt,  för de allra flesta fall.

ANDREAS

Just det. Det faktum att det i de allra flesta fall beror på rökning, kan det ha bidragit på något sätt, tror du, till att vården kanske har, lite grann ett tänk av skyll dig själv. Kan den inställningen ha funnits lite grann från vården?

HANNA

Absolut. Men jag har i mitt jobb märkt det många gånger. Och det var också lite grann grunden till varför jag började forska kring just mina kollegors inställningar mot patienter med KOL. Och hur vi allmänläkare tar hand om patienter med KOL. Vi tar ju hand om 90-95 procent av alla Sveriges patienter med KOL ändå och vården brister och vi följer inte riktigt riktlinjerna  så jag började fundera på varför är det så? För att vi vet ju vad KOL är och de flesta kan ju läsa sig till snabbt olika behandlingsrekommendationer, så att informationen finns där. Men vad är det som gör att vi inte ändå följer rekommendationerna? Då fick jag ju fram också  att det är ju mycket riktigt så att mycket hänger på inställningar, attityder. Även vi är en produkt av vårt samhälle och påverkade av det här med att KOL är stigmatiserande och att man får skylla sig själv  om man har rökt till sig en sjukdom. Det påverkar vår kommunikation med våra patienter  så att patienterna känner sig stigmatiserade och vågar inte ta upp det och skäms  och har skuldkänslor för att de har gjort det här och vill inte besvära vården med sina bekymmer. Så det är beklagligt, för vi ska ju naturligtvis inte ha någon slags översteprästers roll här, utan vi ska ju erbjuda dem den hjälp vi kan erbjuda. Det är vår skyldighet. Så att absolut är det så att man är stigmatiserad. Numera så vet ju folk mer om KOL, alltså patienterna också. Den har ju fått en riktig boost de senaste 20 åren och det har ju gjort att nu börjar patienterna faktiskt söka med den frågeställningen ibland,  och det hände ju aldrig förut. Så man är intresserad och så att det finns hopp.

ANDREAS

De här behandlingarna då som du nämnde  som funkar kanske i bästa fall ganska bra idag, skiljer de sig mot astmabehandling, eller är det något speciellt just som man ger till KOL-patienter?

HANNA

Alltså, KOL behandlas på två sätt, två principiella sätt att behandla, icke-farmakologiskt och farmakologiskt. Det här betyder då att Läkemedelsverket till exempel har lyft, trots att de pratar om läkemedel och sköter den biten, så de har lyft den icke-farmakologiska behandlingen över den farmakologiska behandlingen just vad gäller KOL. Det här är jätteviktigt, som vi som läkare inte får glömma bort, att KOL behandlas, till skillnad från astma, huvudsakligen med helt andra metoder än läkemedel. Det vill säga rökstopp, träning, alltså fysioterapi, olika anpassningar i livet för att kunna använda sina lungor, kunna träna bättre. Och det här kombinerar man med läkemedelsbehandlingar som också har blivit bättre på senare åren. Så icke-farmakologisk, olika typer av lungrehabiliterande insatser tillsammans med läkemedel som både lindrar symptomen och minskar risken för fortsatt inflammation  och för försämringsperioder.

ANDREAS

Och de är lite överlappande med astmamedicineringen, eller?

HANNA

Läkemedlen är ju väldigt överlappande. Det är samma inhalatorer vi sysslar med. De har lite olika användningsområden  och olika tider där man sätter in dem och sådär. Men i princip samma inhalatorer, ja.

ANDREAS

Om du skulle beskriva, typiskt sett, hur påverkas livskvaliteten för drabbade?

HANNA

Ja, men den påverkas ju oerhört mycket, förstås. Tänk dig själv att ha andfåddhet och slemhosta hela tiden som KOL-patient, eller alltid vara lite småorolig för försämringar och växlingar som en astmapatient kan känna. Så på olika sätt så påverkar det livskvaliteten väldigt mycket. Jag skulle säga, för KOL-patienten så påverkar det ju mer påtagligt i vardagen, alltså att man kan gå från punkt A till B, att man kan göra sina vanliga sysslor hemma, man kan gå och duscha, att man kan gå uppför trappan, alla möjliga saker, att man kan äta utan att bli andfådd, så att det blir väldigt påtagligt, att man kan ha ett vanligt samliv till exempel. Sådana här områden i livet påverkas ju väldigt tydligt  för en patient med KOL. För en astmatiker så blir det på ett annat sätt väldigt besvärande för att där så har vi sett mycket ångest kring just de här försämringarna, triggersen. Vad händer om jag går ut nu? Vad händer om jag går till en kompis som har en hund som jag är allergisk mot? Och det här leder till undvikande beteende och isolering och hälsoångest på ett annat sätt. Rädsla för de här attackerna som kan vara jättejobbiga eller till och med farliga. Så absolut så påverkar det livskvalitet och val vad vi gör här i livet, man känner sig inte fri.

ANDREAS

Jag tycker mig ha hört att astma kan vara psykosomatiskt,  stämmer det och hur hänger det ihop?

HANNA

Ja men astma kan påverkas av just den här överhängande ångesten, på det sättet att det kan ju bidra till att astmasymptomen upplevs som sämre. Stresshormoner kan ju trigga astma. Det är känt sedan många, många år tillbaka. Så att, så hänger det ihop.

ANDREAS

Så rädslan för att man ska få en astmaattack kan i sig, så att säga, utlösa en astmaattack?

HANNA

Ja, särskilt om det är kombinerat med stress och oro annars också i livet. Så att det finns ju olika personligheter här som ligger olika illa till vad gäller just den psykosomatiska triggern. Så är man orolig eller har mycket stress eller är deprimerad eller annars liksom psykosocialt belastad, så ligger man ju sämre till vad gäller just triggers.

ANDREAS

Kan man då tänka sig att psykologisk behandling skulle kunna hjälpa astmapatienter till exempel?

HANNA

Det gör det faktiskt. Det finns en alldeles pinfärsk studie från Karolinska institutet som man har gjort. Och där så hade man testat eller nyttjat en sån här internetbaserad KBT för en grupp patienter med astma. Och där kunde man ju se förbättringar vad gäller just livskvalitet och det här undvikande beteendet och ångestpåslag överlag på grund av astma. Däremot så kunde man inte se någon förbättring i själva lungfunktionen, men med det sagt så är det ju trots allt som så  att astma är ju en inflammatorisk luftvägssjukdom och det måste behandlas vederbörligt så, men den här forskargruppen som gjorde studien de hade ändå sett att patienterna som fick den här KBT-behandlingen började följa bättre sin ordination av läkemedelsbehandling också. Så att det blev lite win-win där, även på den fronten. Så att man började följa ordinationen, man förstod bättre sin sjukdom, och då började man behandla den även farmakologiskt något bättre, vilket är ju jätteviktigt förstås.

ANDREAS

Mm. Allt hänger ihop. Och placebo funkar ju också, vilket har bevisats åtskilliga gånger. En fråga från en kollega, vilket kommer att bli uppenbart  när jag ställer den. Så här. Min erfarenhet är att astman blev betydligt bättre under tiden jag var gravid och ammade. Kan det stämma och vad beror det på i så fall?

HANNA

Ja, det kan stämma. Ungefär en tredjedel av kvinnor blir bättre. En tredjedel blir sämre och en tredjedel är helt oförändrade vad gäller astman under graviditeten. Varför vissa blir sämre och bättre, det vet man ju inte varför just de individerna drabbas för det ena eller andra, men man tror att det hänger ihop med hormonella skiftningar förstås, att hormonella skiftningar under graviditeten kan bidra, att inflammationen dämpas för de som blir bättre till exempel, eller tvärtom, så att det är ju inte särskilt beforskat, utan man tror att det hänger på hormonella skiftningar.

ANDREAS

Okej. Så det är lite lotteri då nästan?

HANNA

Ja, så kan man säga.

ANDREAS

Samma kollega undrar det här: Hur kommer det sig att astman så ofta drar igång på natten när man sover? Eller så upplever jag det i alla fall. Är det ofta så? Att det är nattetid som det drar igång?

HANNA

Ja men har man en i grunden något okontrollerad astma, alltså inte fullt så optimalt behandlad, att den triggas av dittan och datten, som fysisk ansträngning till exempel, och sådär, så kan en sån här nattlig upplevelse också vara vanligare än hos den som är kontrollerad. Och det kan bero på olika saker. Kroppsläget är väl det vanligaste. Man ligger och då ventileras, alltså man andas sämre, eftersom luftrören är lite tillplattade i liggläge. Och även övre luftvägarna kan ju ställa till det. Man kan snarka eller man kan ha någon knyckning i halsen  som gör att luftpassagen inte är så fri. Så det kan också trigga detta då. Men sen så finns det även hormonella saker som kan hända på natten  och man tror att histaminfrisättning är triggad lite. Den är känsligare på natten än någon annan tid på dygnet till exempel.

ANDREAS

Och histamin, jag vet ju att jag tar antihistamintabletter varje dag,  men vad är nu histamin?

HANNA

Histamin är ett ämne som finns hos alla oss i våra allergiceller, eller mastceller som det heter. Alla har vi sådana, och det är ett ämne som frisätts vid allergier till exempel, eller av andra tillstånd. Olika människor är olika känsliga  för att frisätta histaminer. Vad histamin gör när den frisätts från våra celler, jo det ger klåda, rodnad  och även då hos astmatiker ökade astmasymptom, att luftrören blir lite irriterade av det här. Och då kan man uppleva astmasymptom. Och antihistaminerna fungerar mot klåda och sånt förstås.

ANDREAS

Och mastcellerna, sitter de lite var som i kroppen?

HANNA

De sitter i slemhinnorna huvudsakligen.

ANDREAS

Jag vet att jag har hört nånting om mastceller och lungorna. Finns det nånting man som förälder kan göra för att minska risken att ens barn ska drabbas av astma och luftrörsinfektioner?

HANNA

Om man har en allergisk bakgrund i familjen  så är det ju viktigt att vara medveten om det och förstå att då har man kanske en ökad risk att ens barn också kan få allergi eller astma. Idag så har man ju förstått att undvikande av allergener, alltså att inte vara i närheten av en hund eller katt  eller någonting sådant där, det fungerar faktiskt inte. Utan det är precis tvärtom, att man ska introducera små mängder av alla typer av allergener som man kan tänka sig att bli allergisk mot. Redan i små mängder, ganska tidigt under barndomen. Så att bara för 20-30 år sedan när vi hade småbarn, höll jag på att säga, så fick vi höra något helt annat. Man skulle inte smaka på nöt eller någonting på ett år. Fisk fick man inte ge förrän barnet hade fyllt ett år. Men numera så rekommenderar man  faktiskt de vanligaste matallergenerna, det vill säga fisk, mjölk, nöt, soja, redan vid fyra, fem månaders ålder senast. Nu har jag inte siffran precis i huvudet, men tidigt i uppväxten i alla fall, för att liksom utveckla en tolerans mot det här.

ANDREAS

Som sagt, du antydde ärftligheten där. Hur stor andel spelar den faktorn för vem som kommer att bli allergiker eller astmatiker?

HANNA

Risken är ju mycket större för ett barn som  har två föräldrar som har astma och allergi  att också få astma och allergi. Sen vet man ju inte vilka ämnen man kan få astma och allergi mot. Men att risken finns, den är alldeles säker.

ANDREAS

Mm. Den där tropen har man ju hört, att allergierna ökade  när vi började bo mycket mer modernt och kunde städa  på ett mer effektivt sätt och så. Att det liksom var, ja, för 150 år sedan när alla svenskar bodde på en mer eller mindre skitig bondgård, så var det inte så många som blev allergiska. Är det korrekt till att börja med?

HANNA

Ja, men det där kallas för hygienteori som förklaringsmodell till ökad prevalens av astma och allergier. Man har diskuterat det. Det kan finnas någon gnutta sanning i det. Den har vi inte kunnat säga någonting emot heller. Och framför allt kanske indirekt har man kunnat se att barnen som är uppväxta i bondgårdar och omgivna av olika pälsdjur till exempel, och ätit familjens mat hela livet redan från början, att de faktiskt utvecklar mindre allergier och mindre astma. Så om man vänder om det på det sättet  så verkar det kunna finnas en sanning i det.

ANDREAS

Det är väl ändå så att det är oerhört mycket vanligare  med allergier idag än det var för kanske 50 eller 100 år sedan?

HANNA

Jo, och man har också försökt att förklara det  med immunsystemet som då triggar allergierna, att den har blivit lite sysslolös  med att vi har mindre infektioner och att vi har mindre  parasiter, vi har mindre retningar för det här immunsystemet,  som normalt ska retas, att det ska utvecklas. Och då har kroppen flippat ur på något sätt  och immunsystemet hittar på sådana här. Vi börjar då istället fightas emot saker som vi egentligen borde tåla. Vi borde kunna tolerera hundar och katter och pollen  och olika matvaror förstås. Så det är ju inte normalt  att kroppen reagerar mot dem. Så den teorin finns ju också, att kroppen börjat reagera på ett konstigt sätt, därför att det har inget annat att göra, för vi har mycket mindre infektioner och parasiter runt omkring oss.

ANDREAS

Vilket också gör att vi lever längre, därför att de här infektionerna tog ju livet av en massa människor förr.

HANNA

Absolut! Jag tror nog att vinsten är ännu större än tvärtom. Också för att vi har ju faktiskt bra, effektiva behandlingsmetoder mot astma och allergi nuförtiden.

ANDREAS

Så man kan säga att det är ett pris vi betalar som människor för att vi inte behöver utsätta oss för en massa farliga infektioner till exempel?

HANNA

Det är en teori, ja.

ANDREAS

Nästan som parallellfall till de ökande cancertalen som ju är ett resultat av att vi lever så länge de flesta av oss  så att vi hinner få cancer. Därför att för hundra år sedan då hade hälften av oss varit döda  vid 60 års ålder i hjärt-kärlsjukdom.

HANNA

Ja men visst, precis.

ANDREAS

Eller infektioner. Berätta mer om din egen forskning.

HANNA

Jag har ju forskat sedan jag gick SD-utbildningen, höll jag på att säga. Då började det. Intresset började med just från mina egna upplevelser, från hur vi jobbar med patienter med KOL. Astman har kommit med lite med åren där, i och med att astma och KOL slås ihop inom primärvården,  där jag har arbetat. Men det finns ju astma och KOL-mottagningar numera, och särskilda sjuksköterskor som jobbar tillsammans med läkare med de här patienterna, så att astma och KOL är sammanslagna inom primärvården. Så då började jag forska om KOL till en början, titta lite grann hur allmänläkare jobbar med KOL, och sen så har jag börjat titta lite grann  på hur astma-KOL-mottagningar fungerar, hur patienter med astma tas om hand också. Jag har också varit med i olika epidemiologiska studier och registerstudier med andra aktörer där vi tittat på stora mängder av patienter med astma och KOL och hur de tas om hand. Just nu så är jag projektledare i ett projekt som heter Scopic, som har en lite annan ingång till KOL-sjukdomen  än vad jag tidigare sysslat med, och det är att vi tittar på  inflammationsmarkörer hos patienter med KOL. Inflammationsmarkörer i blodet då, för att det här är ju en kronisk inflammatorisk sjukdom. Vi saknar idag blodprov eller andra sådana här verktyg  som vi skulle kunna använda i vardagen för att monitorera  de här patienterna eller bestämma över prognosen eller välja läkemedel eller så, utan idag så baseras ju bedömningen av KOL-patienter  väldigt mycket på egen anamnes, alltså vad patienten säger om sina symtom helt enkelt, egna symtomskattningar, och också lungfunktionen. Inget av det här avspeglar inflammationens grad i den här sjukdomen som egentligen är i grund och botten en inflammatorisk sjukdom. Så jag med andra forskare tittar på inflammationsmarkörer i KOL  genom blodprov helt enkelt, så att syftet är att vi ska kunna bidra  till att hitta ett enkelt prov, det vill säga blodprov, som kan tas var som helst inom sjukvården,  för att kunna monitorera, ungefär som man gör med diabetespatienter med HBA 1C eller någonting sådant där, som alla skulle kunna ha nytta av. Jag har också upplevt att mina kollegor, allmänläkare särskilt, att man önskar, man är ute efter, man vill ha något lite mer konkret att kunna bedöma patienterna på än vad som erbjuds idag.

ANDREAS

Mer än bara att patienten säger att jag mår rätt okej?

HANNA

Precis. Och där vet vi också att patienterna säger ofta att jag mår helt okej. Återigen på grund av stigmatiseringen och att man vänjer sig. Säg att vi har en patient inne för en akut KOL-försämring, då säger ju nog ingen att jag mår helt okej. Det hör till sakens natur, annars tas man inte in på sjukhuset. Och då kanske man ligger inne på sjukhuset några dagar,  man skrivs ut, och sen är det tanken att man ska följa upp patienten inom sex till åtta veckor. Och se över behandlingen, följa upp patienten, se till att man får kontakt med sjukgymnasten och alla de här övriga aktörerna i sjukvården för KOL. Och där, när man frågar patienten, ja men hur mår du idag? Ja, jag mår som vanligt, brukar de säga. Så man har redan inom ett par månaders tid hunnit glömma bort hur det var när man var jättesjuk och låg på sjukhuset. Och det här är jätteviktigt att vi inte går på, utan vi måste förstå att varje gång det här händer så kommer patienten ändå säga ungefär likadant, jo men jag mår väl bra, och då kommer som en överraskning  att sedan en vacker dag så dör den här patienten av sin KOL.

ANDREAS

Kommer osökt att tänka på när jag träffade en öron-näsa-halsspecialist  för mina igenväxta bihålor, men han sa just det att det är ganska vanligt att man drabbas av det successivt  under lång, lång tid, så man tänker inte på det. Man vänjer sig vid att det är väl så här det känns.

HANNA

Precis, man vänjer sig vid sin egen lungfunktion  och sin egen funktionsförmåga, så att de här förändringarna, förbättringarna och försämringarna  kommer oftast över en längre tidsperiod  och då hinner man ju vänja sig och inte märka det. Både astma och KOL har ju typiskt nog i sjukdomsbilden  sådana här akuta försämringsperioder. Det här är också någonting som framförallt KOL-patienterna  oftast inte riktigt vet vad det är, att det ingår i sjukdomen. Har man reumatisk sjukdom så vet ju alla reumatiker  att man har skov, som det kallas för. Har man astma  så brukar de flesta veta att ja, men då kan man få en astmaattack, men en patient med KOL vet inte vad en försämringsperiod betyder, eller en exacerbation, som vi säger då inom sjukvården. Vi har försökt att översätta och utbilda patienter  och prata om lungattacker till exempel, eller KOL-attacker i samma linje som astmaattacker. Men det är väldigt många som fortfarande inte riktigt förstår  att det här är en del utav sjukdomen, utan man pratar kanske om att man har legat inne  för lunginflammation, eller jag var dålig och behövde gå till vårdcentralen och inhalera lite extra, Men man saknar förståelse  över vad en sån här försämringsperiod faktiskt innebär, för den är ju dödlig. Den är extremt farlig. Så fort man har börjat få sådana här exacerbationer som det kallas för, så ska en röd flagga komma upp hos alla. För att det är där och då det går utför. Så många patienter, ungefär en fjärdedel av alla patienter med KOL  slipper exacerbationer, alltså försämringsperioder. Då har de ju en ganska stabil och relativt mild KOL hela sitt liv. Men tre fjärdedelar får faktiskt under någon gång av sin KOL-resa  så får de sin första KOL-exacerbation. Och det är i högsta grad fullt allvar då. För att efter ett år av sin första sjukhuskrävande exacerbation så är 20 procent av de här personerna döda. Det är en jättehög dödlighet när man kommer dit.

ANDREAS

Och vad är det man dör av, konkret?

HANNA

Oftast så dör man av en hjärtinfarkt. Eller man kan få en stroke eller nånting sånt där. Så det är det som också är kruxet. Hjärta och lunga är ju egentligen ett och samma organ. Hjärt-lunga. Men vi skiljer på dem. Kanske ibland helt i onödan för att det förvirrar både sjukvården och patienterna. Utan hjärta finns ingen lunga och tvärtom. De är till och med anatomiskt ganska nära varandra.

ANDREAS

Verkligen.

HANNA

Ja, så att oftast så dör man av just hjärt och kärlkomplikationer. Och den här risken är maximal ungefär en månad efter en exacerbation. Så fortfarande efter att du har blivit utskriven och du kan andas något bättre för att kunna bli utskriven från sjukhuset. Så efter en kolexacerbation så är det en väldigt skör tid, åtminstone en månad efter, men vissa studier visar  att ända upp till tre månader så är det en skör tid, då man har en kraftigt förhöjd risk för både hjärtinfarkt och stroke.

ANDREAS

Rekommendationen då för den här patientgruppen  är ju att försöka komma igång och träna och hålla igång så mycket lungfunktion som möjligt. Men du vill ju inte kanske komma upp för mycket i puls och så, anstränga dig för mycket om det är så att du har en överhängande risk för en hjärtinfarkt.

HANNA

Jag förstår rädslan, den är rimlig. Och den grundar sig enligt mig just för att vi är allihopa så fokuserade på hjärtat. Vi vill inte känna obehaget med hjärtklappningar eller andfåddhet, det är ju jobbigt. Men all forskning säger att det är precis det som behövs. Pusha lite gränser. Och ju fortare efter, eller i samband med en sån här exacerbation. Du ligger på sjukhuset,  börja redan där, och då kan man ju förstå att man inte kan orka och gå på en promenad, eller anstränga sig på det sättet,  men komma upp från sängen, göra övningar regelbundet  några gånger per dag, det är en god start.

ANDREAS

Tåhävningar var det någon som nämnde, tror jag?

HANNA

Ja, tåhävningar, vi kan börja med det, absolut. Men där har man sett väldigt bra effekt  mot just de här komplikationerna efteråt, skyddande effekt. Det finns en forskargrupp i Finland som har gjort intervjustudier  på patienter med KOL, där man har frågat varför de inte tränar trots ordination. Ungefär 70 procent har svarat på grund av andfåddhet. Då är det ändå på grund av andfåddhet man har fått ordinationen,  för att den minskar andfåddhet. Så det är ju motigt. Det är jättemotigt att göra något som känns obehagligt såklart.

ANDREAS

Samtidigt har rökningen gått ner jättekraftigt,  särskilt i Sverige, möjligen tack vare snus, eller i alla fall som en bidragande orsak att vi ägnar oss åt det. Minskar antalet KOL-fall också? Eller kommer de minska i framtiden?

HANNA

Det gör de. De har redan blivit färre. Senaste 20-30 åren så har rökningen gått ner oerhört mycket, alltså från typ 35 procent av befolkningen som rökte till 6-7 procent som det är idag, de senaste åren. Så det här har vi naturligtvis kunnat se på KOL-prevalensen, det vill säga KOL-förekomsten har gått ner också. Så bara för 20 år sedan var KOL-prevalensen, alltså estimerad prevalens kring 9 procent och nu senaste mätningarna 7 procent. Så den har redan börjat gå ner. Och framför allt ser vi färre patienter med de här svåra, typer av KOL, så att patienter som ska behöva läggas in på sjukhus eller behöver syrgas eller något sådant där, de kommer att minska. Så vi hoppas.

ANDREAS

Har du något drömprojekt som du skulle vilja forska på? 

HANNA

Alltså, jag är så inne i mitt eget projekt just med det här med KOL och inflammationsmarkörer. Så att jag på något vis, mina drömmar är ju där just nu. Kanske lite såhär önskedrömmar att jag ska kunna genomföra det här projektet med hedern i behåll. Eftersom det här projektet, det sker alltså inom den normala sjukvården i Stockholm idag. Vi rekryterar patienter genom den vanliga, normala, rutinsjukvården på vårdcentraler. Och det här är den största utmaningen som man kan tänka sig som forskare, att rekrytera patienter. Real world-studier, som det heter. Det är på ett sätt mycket enklare att göra en avskalad experimentell studie någonstans på något labb och fiffla där ett tag med olika provrör och så, än att faktiskt få tag på riktiga, levande patienter genom sjukvården. Nu för tiden med all GDPR, all juridik kring det där, så är det ju en utmaning. Så att det är en och annan gång jag har haft den här drömmen, att måtte det här nu bara ros hem. Så att jag vill gärna genomföra klart den här studien, för att jag tror att det kommer att ge så mycket som bidrag till att vi kanske kan någon dag hitta ett blodprov som kan styra våra bedömningar om patienter med KOL,  nånting som helt saknas idag.

ANDREAS

Apropå blodprov. En person som jag känner är lite irriterad på sin vårdcentral som hela tiden tjatar på henne att hon ska gå på spirometri, där man alltså mäter lungkapaciteten med en särskild apparat, och hon menar på den här kollegan att hon vet väl för katten hur hennes lungor känns och mår  och vad hon därför behöver ha för mediciner, att hon ska behöva gå och blåsa i ett rör med jämna mellanrum. Förstår du hennes resonemang eller tycker du hon är bara envis?

HANNA

Nu vet jag inte om personen har astma eller KOL. Astma har hon då. Och där använder vi ju faktiskt spirometrin väldigt mycket  för att följa upp behandlingen. Så att för patienter med astma så är det viktigt att göra spirometrier, för att det är ju ett sånt här mått, ett av de få objektiva måtten som vi kan faktiskt använda  för att förstå vad det är som händer med luftrören. Målet är ändå att luftrören ska må bättre,  att vi ska få bättre lungfunktion vid astmabehandlingar. Däremot om man har KOL så händer det inte så jättemycket, så där behöver man ju inte gå varje år  om man då inte har fått sådana här försämringsperioder, man har varit inlagd på sjukhuset, alltså lungattacker som det heter. Då vill vi också tittar på lungfunktionen, för att de här lungattackerna är ju den största riskfaktorn  att lungfunktionen börjar dala ordentligt vid KOL, så att det blir permanenta nedsättningar efter varje  sån här inläggning på sjukhus.

ANDREAS

Vilka är det typiskt sett som drabbas? Jag har varit inne på att det för många debuterar redan i barndomen, att det också kan komma senare. Kan man säga någonting om riskfaktorer i form av kanske kön, ålder, socioekonomi?

HANNA

Vad gäller astma så tycks det ju vara som så att pojkar är mer benägna att ha astma än flickor, alltså under barndomen. Sen så händer det någonting vid, säg tjugo års ålder. Så att i vuxenliv så är det ju flera kvinnor än män som har astma. Och framförallt, i den här gruppen svår astma som behöver extra läkemedel  och moderna, avancerade, biologiska läkemedel så är det ju flera kvinnor än män. Sen händer det nånting också med astma efter menopaus, alltså hormonella skiftningar bidrar till att astman kan försämras  eller förbättras. Så den här menopausala tiden är ju väldigt spännande  egentligen utifrån sjukvårdspersonal åtminstone när man tittar på patienter. För patienten blir det mindre spännande att blir sämre i astman förstås. Men tiden precis när man går in i klimakteriet, det kallas för peri eller pre-menopausal tid. Där är det ofta så att hormonerna, könshormonerna, skiftar upp och ner och är helt crazy. Och den här labiliteten i hormonnivåerna tycks påverka astman väldigt negativt. Så att man kan få plötsliga anfall, plötsliga försämringsperioder och svårt att hantera sin medicinering. Sen så när man har passerat den tiden och är menopausal, när man då faktiskt inte längre har menstruation, då stabiliseras det oftast igen. Och därför så tror man att de här svängningarna under pre och perimenopausal tid är ju av ondo. Och också så finns det teorier om att just därför så kan sådana här Hormone Replacement Therapy, det vill säga använda östrogener och andra hormonpreparat under klimakteriet, att det skulle gynna patienten med astma,  så att det gör den lite stabilare helt enkelt.

ANDREAS

Man får en stabilare hormonnivå?

HANNA

Ja. Vad gäller KOL så är det ju så att det är ungefär hälften och hälften. Det hänger så mycket på vem som röker i samhället. För de allra flesta KOL-fallen är ändå på grund av rökning. Och i vårt samhälle så är det ju faktiskt lite fler kvinnor än män som röker, eftersom så många i Sverige snusar istället. Men globalt sett så kan det