Transkribering av #171: Kollar du dina prickar?

CECILIA

Hildur Helgadottir är senior forskningsspecialist och docent i onkologi vid institutionen för onkologi och patologi vid Karolinska institutet. Hon är också överläkare vid Karolinska universitetssjukhuset. Hennes forskning handlar om melanomgenetik, melanomsjukdomens epidemiologi, prevention och prognos. Alltså hur man kan förebygga och förutsäga hur sjukdomen utvecklas. Hon har också forskat om immunterapi, målriktad terapi  och strålterapi vid melanom. Hildur Helgadottir är ordförande i Svenska Melanomstudiegruppen.

ANDREAS

Min första fråga till henne var lika mycket en fråga  som en uppmaning faktiskt, nämligen: Påminn oss. Vad är malignt melanom?

HILDUR

Malignt melanom är en tumörsjukdom som helt enkelt uppstår från början från melanocyterna. Melanocyterna är ju de cellerna som tillverkar vårt pigment och är ju till exempel de som släpper pigment när vi solar och som gör att man blir lite brun i solen. Och en stor del, eller majoriteten, av våra melanocyter har vi i huden. Så den vanligaste typen av melanom är hudmelanom. Men melanocyter finns också på andra ställen som i ögon eller till och med i slemhinnor. Som i munhåla, näsan, tarm eller de genitala regionerna. Så sällan kan man också få melanom på de ställena. Men allra vanligast är melanom i huden.

ANDREAS

Det är helt enkelt hudcancer, om man tänker hur folk i allmänhet uttrycker sig.

HILDUR

Ja, melanom är en av hudcancrarna. Det finns flera andra. Skivepidelcancer i huden och basalcellscancer. De är båda två betydligt vanligare. Melanom i huden, där har vi cirka 5 000 fall per år. Skivepidelcancer i huden 13 000, ungefär tror jag de senaste siffrorna var. Och basalcellscancer som också är underrapporterad. Men där har vi kanske 50-60 000 fall per år. Men skillnaden på dem är att även om de kan bli lokalt avancerade och svåropererade också för att de sitter ofta på svåra ställen som i huvud och halsområdet och i ansiktet och så. så är det ju de som väldigt sällan orsakar fjärrspridning  eller död i sjukdomen, utan det är därför också som melanom är så starkt kopplat till  att det är just det som är hudcancer, för det är där vi också får spridd sjukdom och patienter som faktiskt dör i den sjukdomen.

ANDREAS

Men du säger att malignt melanom faktiskt är en sjukdom som man kan dö av. Hur många varje år i Sverige ungefär gör det?

HILDUR

Ja, det är ungefär 500 personer, lite drygt nu enligt de senaste siffrorna. Och den siffran har faktiskt nu under de senaste åren varit ganska stabil. Att det har varit ungefär 500 personer per år som har dött i sjukdomen.

ANDREAS

Och dör man direkt av sitt malignt melanom  eller att den sprider sig till andra vitala organ?

HILDUR

Ja, det är ju väldigt ovanligt att själva primärtumören blir så pass avancerad att man blir så påverkad av den att det leder till det. Utan den absolut vanligaste typen av hur den här sjukdomen går framåt, det är att den sprider sig, ja kanske först till de närmaste lymfkörtlarna. Och sedan vidare till andra ställen som till lungor eller lever, eller det allvarligaste spridningsmönstret är till hjärnan. Där tyvärr melanom är en sjukdom som verkar ha någon slags förkärlek för att också kunna sätta sig där, vilket är väldigt allvarligt.

ANDREAS

För mig som verkligen inte är läkare, men jag är väl medveten om att man brukar säga att huden är kroppens största organ. Absolut, men det är ändå svårt att föreställa sig att en hudförändring skulle kunna ta livet av hela det som är den här organismen.

HILDUR

Ja, det är ju en väldigt bra punkt du tar upp. Men det som är ganska speciellt med melanom, jag brukar säga att de är väldigt ettriga. För vi räknar ju storleken i våra tumörer under millimeternivå. Vi brukar prata om att tumörer som är under en millimeter, att de är tunna, ganska ofarliga, sällan sprider sig även om det kan hända. Men är de sen över en millimeter, bara 1,1 eller tjockare, att då blir sannolikheten allt större att de kan sprida sig. Och över fyra millimeter anser vi vara väldigt avancerade tumörer. Att jämföra till exempel med bröstcancer, som ju förstås är väldigt känd och välstuderad och drabbar många kvinnor. Men där pratar man ju om centimeter istället. Så att de är så ettriga ändå de här tumörerna som uppstår. Att de har den kapaciteten.

ANDREAS

Och generellt då, för det här brukar man ju se titt som tätt tycker jag. I media och inte minst i kvällspressen. Artiklar av typen. De här hudförändringarna ska du se upp med. De här behöver du inte bry dig om. Tycker du att de så att säga genomgångarna brukar vara rimliga och vettiga? Kan man lita på dem i allmänhet?

HILDUR

Ja, alltså både ja och nej. Det som jag ändå tror är det positiva med sådana genomgångar är att det är nog bra med sådana påminnelser. Dels syftet med de preventiva insatserna, att man lite får det här kanske på våren också, att just det, nu kommer den här varmare säsongen, solen blir starkare, jag behöver vara medveten om att skydda mig mot solen och så. Men också att vara medveten om den egna huden och uppmärksamma om det kommer någonting nytt. Så att bara i sig så tror jag att det är bra för att det väcker lite uppmärksamhet kring de här frågorna. Men sen hur precis det är att det når fram, att man ser bilder och att gemene man ska kunna se själv, det är ju kanske svårare. Men jag tror att väcka uppmärksamhet på de här frågorna, det tror jag är positivt.

ANDREAS

För du pratar om under en millimeter. Det är väldigt litet, tänker jag  om man ska ha en chans att upptäcka det själv.

HILDUR

Ja, fast där är en viktig faktor att det som jag pratar om det är faktiskt millimetertjockleken. Så inte i själva hudplanet, utan diametern, det vill säga förändringen som sitter på huden, den kan vara större. Den kan vara en halv centimeter eller större eller mindre än det, som ett födelsemärke. Så att på så sätt så finns det ju en större diameter av en förändring som man ser i huden. Men det hur vi mäter hur allvarliga de är, det är faktiskt inte så kopplat till den här storleken. Utan det är just den här millimeterangivelsen hur långt ner i huden och lager där under som det går. Så det är det där som är den här millimeterangivelsen.

ANDREAS

Jag tror mig minnas att jag någonstans i någon sån där genomgång har läst någonting om att ett märke som inte buktar ut, det behöver man inte bry sig om. Eller möjligen tvärtom. Stämmer det?

HILDUR

Nej, det stämmer nog inte. Det kan vara både och. Det kan vara ett märke som buktar ut som är helt ofarligt. Men absolut, en subgrupp av melanom, sådana här nodulära melanom, de har absolut en komponent som sticker upp. Men allt som allt, man brukar prata om de här A, B, C, D-kriterierna. Men där är ett e också, evolved, som betyder att de andra ABC är lite mer med storlek och färg och om de är oregelbundna i sin form och så. Men just det här e-kriteriet, evolved, det vill säga har det ändrats över tid? Det är det som är nästan den viktigaste parametern. Är det nytt eller någonting som ändrats över tid är det den viktigaste parametern i det.

ANDREAS

Du nämnde bröstcancer, den vanligaste cancerformen bland kvinnor och prostatacancer är den vanligaste hos män. Kolorektal är den näst vanligaste hos både kvinnor och män. Men var på en sån där lista placerar sig malignt melanom?

HILDUR

De ser ju lite olika ut de listorna om man slår ihop det för båda könen eller om man tittar på könen var för sig. Men om man slår ihop det så ligger melanom på, ska vi se, det är bröst och prostata och kolorektal och sen kommer melanom.

ANDREAS

Okej, så det är så pass högt bland cancerdiagnoserna. Jag antar att det här kan skilja sig ganska mycket mellan olika åldersgrupper, hur många som är drabbade, eller?

HILDUR

Ja, det skiljer sig både mellan åldersgrupper men det är också olika mönster bland kvinnor och män. Medianåldern för att insjukna i melanom den ligger nu på dryga 60 år. Men det som vi ser är att melanom är absolut en sjukdom som vi ser ibland hos yngre, 40-åringar, 30-åringar, också 20-åringar, sällan hos yngre än så även om det förekommer. Men det som är lite speciellt är att kvinnor har generellt ett yngre insjuknande. Så att vi har fler yngre kvinnor, men sedan fler äldre män. Totalt blir det ungefär lika många. Som i Sverige ungefär 2500 plus 2500. Men ålderskurvorna ser olika ut för könen.

ANDREAS

Vad beror det på?

HILDUR

Ja, det finns ju både forskning och teori kring det. En faktor är ju det här att, och det är liksom varför får vi melanom och hudcancer som är kopplat till UV-strålning? Att kvinnor kanske har varit lite mera benägna, i alla fall på senare år, att exponera sig och sola och sola solarium och den biten. Så det tror man är en del av det, men faktiskt den större delen är nog hormonellt. Att det är en hormonell faktor som vi ser där. Det kan vara kopplat till kvinnliga hormoner, kvinnliga könshormoner. Till exempel så ser man att graviditet  har studerats som en viss riskfaktor för att få melanom.

ANDREAS

Du presenterade ju så sent som i höstas, vi spelade in det här våren 2025, men i höstas så presenterades lite hoppfulla siffror som visar på, ja vadå?

HILDUR

Ja, det vi tittade på då var att vi använde svenska melanomregistret som är ett, skulle jag säga, helt fullständigt eller ja, närmast fullständigt register över alla melanom som diagnostiseras och det är ju som du säkert har hört, att det vi tycker är väldigt bra i Sverige är våra register, inklusive ett register som det här. Vi kan titta på det här på väldigt precist och noggrant sätt jämfört med många andra länder. Och kunde då se att melanom fortsätter att öka hos de som är 50 år och äldre och det följer ju samma trend som vi har nu sett år för år i Sverige och många andra länder. Melanom och annan hudcancer ökar. Men nu såg vi för första gången att just hos vuxna under 50 år, det vill säga upp till 49 år, att då ser vi att det var en incidenstopp runt 2015 och sen faktiskt på åren efter så går incidensen ner. Och det här är ju första gången vi ser det i Sverige. Det är första gången det är beskrivet på det här sättet i Europa. Det var för ett antal år sedan liknande som man presenterade från Australien. Mera som en utplaning då av det här insjuknandet hos just de här yngre vuxna.

ANDREAS

Vad tror man att det beror på?

HILDUR

Ja, efter att ha försökt att titta på det här från olika håll, då ska man säga att det här är en epidemiologisk studie som inte direkt tittar på vad var och en har gjort och inte gjort. Men det vi tror ändå är mest sannolikt är att ja, i Sverige var det kampanjer som till exempel den här Sola Sakta-kampanjen som var den första nationella kampanjen som riktade sig till hela befolkningen, där det trycktes mycket på det att man skulle skydda barn, se till att barn inte brände sig. Och det tror jag faktiskt att man har efterlevt. Man ser ju inte det längre att det är små barn som är helt sönderbrända med blåsor och fjällande. Vilket ändå, på 70-, 80 och in på 90-talet var ganska vanligt. Så det tror vi nu att de barn som då har växt upp och är nu unga vuxna, att där ser vi att de har mindre benägenhet än generationerna tidigare.

ANDREAS

Jag vet att det finns en historia i min familj  om när jag som mycket liten blev riktigt ordentligt solbränd och hur jag inte ville sluta skrika. Betyder det att jag löper större risk att utveckla melanom?

HILDUR

Ja, det kan man ju säga att varje sån här händelse tror vi ju är kopplad till att, eller den är rent statistiskt sett kopplad till en ökad risk att få melanom. Men sen är det ju, som du också vet, att det är otroligt svårt att säga på individnivå vad detta betyder för dig som individ. Utan sådana samband kan man ju bara göra liksom mera på en generell nivå.

ANDREAS

Du nämnde Australien där. Är det här någorlunda jämnt fördelat över världen, den här diagnosen. Eller är det nånting som är typiskt för oss som är någorlunda ljusskinnade?

HILDUR

Ja, det är ju det. Det är ju nordeuropéer som framför allt är drabbade av melanom. Även om så ser vi när vi går ner i Europa till södra Europa så har de ju också en viss risk för melanom som definitivt ändå är högre än till exempel de som har sitt ursprung från Afrika eller Asien. Men européer, ja, i första hand, och det är ju tydligt kopplat till pigmentegenskaper. Och just det här australiensiska exemplet, att det är ju så typiskt där som att Australien befolkades av till stor del invånare från de brittiska öarna som är ju ökända för sitt ljusa, ljusa typ av hud och rött hår och är ju den liksom känsligaste hudtypen i ett tropiskt klimat. Och det var ju i Australien som de tydliga första varningssignalerna kom ifrån, där de uppmärksammade det här. Och det var ju därför också som de var tidigare än vi med. De drev ju redan i början på 80-talet den första sån här kampanjen. En stor kampanj i TV och radio, Slip slap slop, hette den kampanjen. Och det är därför också vi tror att de, jag har ungefär 15 år tidigare sett den här vändningen som vi nu ser hos oss.

ANDREAS

Jag tänker att den här sjukdomen kan ju inte vara ny. Det här måste ju ha drabbat människan i alla tider. Vet man någonting om det historiskt hur vanligt det var? Å ena sidan tänker jag mig att en mycket större andel av befolkningen i till exempel Sverige arbetade inom jordbruket och utomhus och utsatt sig för sol. Å andra sidan så hade folk alltid nånting på huvudet förr i tiden. Vet man nånting om hur mycket malignt melanom som förekom, säg till exempel på 1800-talet?

HILDUR

Vi vet ju att det var en ovanligare sjukdom. Cancerregistret går ju tillbaka till 1958, så vi kan ju följa tydligt incidensen så långt. Men vi vet också anekdotiskt att det var en ovanlig sjukdom även om det finns tydliga beskrivningar om den här sjukdomen redan från 1700-talet som är mera säkra. Det kan ju vara tidigare beskrivningar men det är mera säkert beskrivet från 1700-talet. Men där kommer många faktorer in. Varför har det ökat? Även om det du beskriver att folk arbetade utomhus, då pratar vi mera om den här kroniska exponeringen. Och den är ju då mer att man går ut lite. Ju varmare det blir från våren och framåt, ju mer är man ute. Och man hade ju också mera kläder på sig, kanske inte bara hatt, utan att kvinnorna bar väl ändå kanske inte så vanligt, att man exponerade så mycket av huden som man gör nu. Och just också den här kroniska exponeringen, att den är ju då mera kopplad till melanom när vi blir äldre. Just en typ av melanom som heter lentigo maligna melanom, som man också får då mera i huvud och halsområdet, som drabbar mera äldre. Men då ska vi också tänka på det att medianåldern, alltså populationens ålder har ju signifikant ökat. Så att det att bli så gammal helt enkelt att man hann få ett sånt melanom var nog inte jättevanligt. Och det då jämfört med den här kontrasten att vi exponerar oss mycket mera och ofta från allt till inget. Att man åker mitt i vintern på en solresa eller där man kanske exponerar nästan hela kroppen.

ANDREAS

Just det. Hur mycket genetik finns det med här? Eller är det rent bara en fråga om soltimmar?

HILDUR

Det är jättemycket genetik. Fast jag brukar säga att melanom är den sjukdom av alla cancersjukdomar som har mest både genetisk bakgrund och en bakgrund i omgivningen, kopplad till UV-strålningen. Men just vad gäller den här genetiken, vi brukar grovt dela upp det i två typer av genetisk bakgrund. Dels är det den komplexa genetiken som ligger bakom det här att vi ser olika ut vad gäller våra pigmentegenskaper. Från hur solkänslig hud man har, färgen på huden. Och färgen också på håret och ögonen, alla de här pigmentegenskaperna som vi har. Så det är dussintals gener som faktiskt styr det i olika grader. Och då pratar vi inte om några mutationer, utan det här är helt normal variation som finns i populationen. Bara du och jag som sitter här, vi har ju olika varianter i de här generna, som gör att när man tar ihop det så har man också i kombination med kanske hur mycket man har bränt sig och exponerat sig ökade risker. Sen den andra typen av ärftlighet, det är mera högriskgener  där man då kan ha specifika mutationer. Det här är ofta tumörsuppressorgener, det som kallas för onkogener där det blir specifika mutationer. Och de som är bärare av de här mutationerna har då kanske upp till hundrafaldiga risker med att få melanom. Och de här mutationerna kallar vi mer för cancersyndrom där man också oftast har risk för andra cancertyper. Men det domineras av melanom men det finns också andra cancertyper involverade.

ANDREAS

Kan man se då att folk som kommer från en släkt där det förekommer väldigt mycket cancer kan ni se via register och så vidare vilka individer som borde verkligen se till att akta sig för solen, om du förstår vad jag menar. Går det att identifiera de där individerna innan de utvecklar en tumörsjukdom?

HILDUR

Alltså man skulle potentiellt kunna göra det, nu använder vi ju inte registren riktigt på så sätt, men man skulle kunna. Det finns till exempel flergenerationsregistret som vi har använt, men kanske inte just på det här sättet. Så man skulle kunna titta hur mycket finns det i familjen och så skicka hem ett brev. “Ja vi har sett att det här finns i din familj och därför har du fått den här kallelsen för en screening.” Utan hur vi arbetar med det är ju mer att får man ett melanom så är det alltid en väldigt viktig kontrollfråga. Finns det någon i familjen som har haft melanom? Då har vi olika kriterier till det som vi kallar för familjärt melanom. Då går man på utredning för det, man gör ett genetiskt test, och att man får råd vad gäller hudcancerprevention, och vissa går också på kontroller.

ANDREAS

Innan vi går in på behandlingen och hur behandlingen utvecklas och så. När det gäller sånt där som vi vanliga kan göra för att skydda oss från solen. Typ se till att inte sola. Men liksom solskyddsprodukter till exempel. För det första, är de effektiva?

HILDUR

Ja men det är de. Ibland kommer det skrönor om att solkrämer är farliga eller är i sig cancerframkallande. Det är de inte. Utan faran med dem är att det kan bli en viss falsk trygghet. Det vill säga att man sätter på sig krämen och man tror att man är trygg och säker. Och istället vistas längre ute i solen. Och den andra faran är att man sätter faktiskt mycket mindre kräm än vad man egentligen behöver för att få det här skyddet som det står på förpackningen. Så det är väl det som är farorna, att det ger lite falsk trygghet helt enkelt och att de används för att kunna vara längre ute och exponera sig mera. Och det är därför vi brukar också säga att arbeta mera med skugga, kläder, tid på dygnet. Att det är mycket tryggare än solkrämen.

ANDREAS

Det känns ändå, tycker jag i alla fall, som att det finns en helt annan medvetenhet idag  än vad det kanske fanns för 30 år sedan. Om det här med faran av att sola för hårt. Håller du med om det?

HILDUR

Ja, det håller jag med om. Det är en helt annan medvetenhet. Och jag tror att den uttrycker sig inte minst i det att vi ser till att barn och unga, eller våra egna barn, så länge man kan ha kontroll på det, ser till att de inte bränner sig. Eller överexponerar sig i solen. Men jag tror att ungdomar och unga och även vuxna har lite svårare att, även om man är medveten om det, så är det kanske inte alltid som att man kan leva efter det här fullständigt. För vi ser ju på stränder och i parker hur mycket folk ändå exponerar sig och vi ser att folk är väldigt bruna och bränner sig. Så jag tror att vi är medvetna om det och det finns absolut en del som är väldigt försiktiga. Men det finns ganska många som vet om det men inte riktigt klarar att motstå att ändå exponera sig ganska mycket.

ANDREAS

Det finns fortfarande det där idealet  att man ska vara brun liksom?

HILDUR

Ja, det finns det och det kommer ju i vågor det här. Det var ju nyligen den här TikTok-trenden som man pratade om att man skulle använda UV-index tvärtom för att kunna vara så mycket ute i solen som möjligt när det var som allra starkast UV. Och det är ju förstås helt fel sätt att använda någonting sånt redskap som är tänkt som någonting bra egentligen. Så att man behöver hela tiden vara lite på tårna med det här och se till att den här medvetenheten finns kvar.

ANDREAS

Just det. Men hur mycket kan man, går det att säga nånting om det? Hur mycket solning är riskfritt?

HILDUR

Nej, det kan man inte. Det kan man inte. Det är ju väldigt svårt att säga det. Det man får helt enkelt trycka på är att se till att inte bränna sig och att inte exponera sig så att man blir helt brun. Det beror ju på vad man har för hudtyp också, hur man reagerar på solen.

ANDREAS

Det behöver liksom inte vara brännskador i form av blåsor och sådär utan det är redan vid den här rodnaden som man kan få lite solsveda. Det är att ha bränt sig helt enkelt. Är det värre nu på våren med UV-strålningen?

HILDUR

Nej, det är inte värre vad gäller själva styrkan eller UV-index, att det skulle vara starkare. Utan det är mera det att då är de flesta så pass bleka att det blir ju värre på det sättet. Att man är helt utan något skydd. Så att då blir det ju mera risk att folk bränner sig. Att man blir lite tagen på sängen med den här solen och hur stark den kan vara på våren.

ANDREAS

Men också att folk har längtat efter solen under de mörka månaderna. Tar solen mer vid havet?

HILDUR

Ja men det gör det eftersom både sand och ännu mera vatten reflekterar UV-strålarna. Så det är det som gör att det blir starkare.

ANDREAS

På senare år har jag hört så har solarierna börjat komma tillbaka. Det kändes som de var på väg ut fullständigt. Jag antar att du inte tycker att det är bra?

HILDUR

Nej, det är inte alls bra och det vi ser är att det blev ju en tydlig, under senare 90-talet och ända till nu, att då har detta reglerats mycket mer tydligt. Det är förbjudet med solarier för de som är yngre än 18 år. Kommunala anläggningar som badhus eller idrottshallar ska ju inte ha tillgång till solarier, vilket var ju annars ganska vanligt tidigare. Men däremot ser vi de här privata aktörerna som vi ser på olika gathörn, oftast obemannade sådana stationer eller vad man ska kalla det. Och det är någonting som är väldigt oroväckande och jag tror att vi som jobbar inom professionen, vi har ett önskemål om att solarier ska förbjudas helt och hållet. Och det har man gjort till exempel i Australien.

ANDREAS

Hur har man lyckats förbjuda nånting sånt? Har man helt enkelt bestämt sig för att det är så farligt?

HILDUR

Ja, det är reglerat då i deras lag. Det är som att man kan förbjuda droger eller så kan man också göra det. Man har förbjudit det. Man kan inte ha det.

ANDREAS

Det var länge sen, men jag har varit i Australien och det är verkligen påtagligt, som du var inne på, hur en mycket stor del av befolkningen där  är väldigt ljushyad och rödlätt. Så det är fascinerande ändå att det ska behövas ett förbud för solarier för att de ska ha insett att man kanske inte bör utsätta sig för det.

HILDUR

Folk brukar fråga också, hur mycket kan jag sola utan att det ska vara farligt? Och då är egentligen svaret på det, man ska inte sola. Man kan vara utomhus men inte sola i sig, att man lägger sig på en bänk i en bikini eller badbyxor för att sola. Det ska vi helt enkelt ta bort. Det är den typen av beteendemönster.

ANDREAS

Men är det okej att man ligger på en sån här strandstol under parasollet vid havet?

HILDUR

Ja, det kan man tänka sig. Men då, det ser jag kanske inte som att sola direkt. Men då använder man skuggan och så. Även om man inte är helt utan strålning då, men skugga hjälper mycket.

ANDREAS

Du var inne på att förutom solkräm och att akta sig för att utsätta sig, men att även kläder har en skyddande effekt. Hur mycket skyddar kläder? Om man tänker sig en vanlig t-shirt, en bomulls t-shirt. Hur mycket hjälper en sån?

HILDUR

Man kan göra en jämförelse som att om man har en tunn t-shirt jämfört med att smeta in sig med ganska mycket solkräm så är det kanske ungefär likadant. Det har lite att göra också med hur tätt sömmarna är i den här t-shirten och så. Men det som är skillnaden är att t-shirten sitter ju där den sitter. Medan krämen, även om det ska vara vattenmotstånd i de här krämerna och så, så är det helt tydligt när man svettas och så är det ju inte lika stabilt som själva t-shirten. Så det är väl därför som det är ett bättre råd att använda det.

ANDREAS

Så om vi tänker oss någon slags standard t-shirt då från någon av de stora kedjorna i bomull. Vilken solskyddsfaktor skulle du säga att den ger?

HILDUR

Oj, det finns faktiskt egna solskyddsfaktorer för kläder. Det finns en egen skala för det. Men jag tror att det är en bra liknelse att säga att en t-shirt kanske ändå kan liknas med att ha full, liksom, 50, vad gäller solkräm. Men som sagt, stabiliteten över tid är en helt annan.

ANDREAS

Och alla som någon gång har befunnit sig i solen och utsatt sig för solen med en t-shirt på och har insett vilken skillnad det blir i bränna. Det är ju ett jättetydligt exempel på att det fungerar. Ska vi gå in på behandling och diagnostik och sådär? Om du skulle plocka fram en typisk patient. Hur går en patientresa till? Är det oftast patienten själv som upptäcker en hudförändring? Eller är det kanske en partner, ens barn eller ens läkare? Hur brukar det se ut?

HILDUR

Ja, det är ju en jätteintressant fråga. Det är faktiskt så att det vanligaste sättet att ett melanom upptäcks, det är av patienten själv. Och det kan ju vara precis som du säger, att det kan vara partner eller kanske man har varit hos frisören, men att det upptäcks  liksom av en, det är en patient som söker för någonting som man själv och inte en läkare har upptäckt. Och det ska ju sägas att folk söker ju för massor med hudförändringar hela tiden som också inte är någonting. Och det är det som är hela svårigheten i det här att det kan vara förändringar som till och med de duktigaste dermatologerna, hudläkarna, kan inte vara helt säkra vad det är för någonting. Men det är också kanske därför som vi pratade om tidigare, hur vanligt melanom är och att det kan vara en dödlig sjukdom. Varför har vi inte screening, precis som vi har för bröstcancer? Vi är på väg att införa det för prostatacancer och tarmcancer och så. Och det är helt enkelt att det har gjorts initiativ, framförallt i Tyskland, för att se om man har mer populationsbaserad screening. Kan man minska dödligheten? Man har inte sett att man har fått någon skillnad på det sättet. Och det har med det att göra att de andra tumörerna som vi nämnde att de växer ju ändå på insidan av kroppen, mycket mera svårt att upptäcka. Medan melanom, ändå, de är på utsidan av kroppen och oftast är det förändringar som ändå är avvikande eller de kliar eller det kan bli sårigheter eller börja blöda. Så att de brukar ju liksom ge sig till känna på det sättet. Så att fortfarande är det, det kommer olika siffror från olika studier, men 80-90% av alla melanom är inte någon form av allmän hudläkarkontroll utan det är för att patienten själv har sökt för någonting som man, eller i dennes omgivning, har upptäckt.

ANDREAS

En väldigt grundläggande fråga som vi kanske borde ha dragit tidigare. Men vad betyder malignt i malignt melanom? Du säger melanom hela tiden, men det är malignt melanom som är det farliga, eller hur?

HILDUR

Ja, det är en väldigt bra och relevant fråga. För det är faktiskt så att vi använder inte ordet malignt melanom längre. Så det är borta. För det finns inget benignt melanom, det finns inget godartat melanom. Så det är, ja varför säger vi inte malign lungcancer eller malign bröstcancer? Allt melanom är en malign sjukdom. Det finns förstadier till melanom, det som vi kallar för in situ melanom. Det finns också förstadier till andra tumörformer som bröstcancer och lungcancer. Så att malignt sitter kvar, jag tror att det ligger lite skönt i munnen på något sätt att folk säger malignt melanom. Men vi säger melanom. Vi pratar om hudmelanom, slemhinnemelanom, ögonmelanom. Men malignt melanom, just då malignt, behöver man inte säga längre utan det är bara melanom.

ANDREAS

Vad härligt. Ytterligare en vecka i Karolinska institutets tjänst.

HILDUR

Lite förenkling.

ANDREAS

Ja, men också att man får lära sig  så mycket när man har mitt jobb. Men okej, jag har en hudförändring. Jag tycker den ser lite konstig ut. Jag går till min vårdcentral. Hur duktig är man där på att identifiera?

HILDUR

Väldigt duktig skulle jag säga. Det har ju blivit så över tid att  nu är det närmast alla vårdcentraler i Stockholm som har tillgång till det som kallas för teledermatoskopi. Och det innebär att kommer det in någonting som är anmärkningsvärt på det sättet så kan de direkt via ett sådant här så kallat dermatoskop som är kopplat till en telefon skicka bilder av  förändringarna i ett speciellt system till proffs hudläkare som på löpande band då tittar på de här förändringarna och kommer med en bedömning, en väldigt strukturerad bedömning av förändringen utifrån dess utseende och struktur och annat och ger en rekommendation om den ska tas bort eller inte. Så det är ju en av ingångarna som man kan ha.

ANDREAS

Hur länge har det systemet funnits?

HILDUR

Alltså det har varit under uppbyggnad nu, ja i Stockholm skulle jag säga nu, under de senaste 10-5 åren.

ANDREAS

Okej. För jag drar mig till minnes att jag för 15-17 år sedan någonting sånt där, plötsligt upptäckte någonting på benet som jag inte kände igen. Då gick jag till en  som jag minns det, det var inte en läkare ens utan en sjuksyrra som sa att den där ska vi nog ta bort, så får vi kika på den. Vilket hon gjorde då. Så bara med lokalbedövning, karvade loss den där, sydde ihop, stoppade det i ett kuvert,  föreställer jag mig, och skickade in det någonstans, och sen så gick det några dagar eller ett par veckor eller vad det var, och sen så ringde hon och sa att det där var ingenting att bry sig om. Däremot har jag ju funderat sen dess på vad det var då, för någonting var det ju.

HILDUR

Ja, alltså mest sannolikt, det kan ju ha varit bara det som vi kallar för ett banalt födelsemärke, ett helt vanligt födelsemärke. Ju äldre man blir så börjar man ju få de här åldersvårtorna, seborroiska keratoser som det heter, och de är annars, för de kommer ju som nya förändringar också då med åren när man blir äldre. Så det är ju annars den vanligaste differentialdiagnosen. De kan se ganska speciella och ibland lite åt det mörkare hållet och skorviga och ibland lite märkligt utseende helt enkelt. Som vi som jobbar, nu är inte jag hudläkare utan jag är ju onkolog men förstås man ser ju mycket hud. Men för oss som jobbar med det ganska ändå enkelt att skilja, men för gemene man så är det ju inte helt lätt att se någon skillnad. Så jag skulle gissa antingen ett vanligt födelsemärke eller en seborroisk keratos, men ja, om man har sagt att det är helt ofarligt.

ANDREAS

Åldersvårta. Det låter inte lika trevligt på något vis. Men jag tar det till mig. Men okej, vi har en patient som har gått till sin läkare. Man har identifierat att det här är någonting som vi behöver följa upp. Vad är nästa steg i vårdkedjan?

HILDUR

Ja, nästa steg är ju förstås den här viktiga patologiska bedömningen. Först är det ett melanom eller inte? Har man kommit fram till ett melanom, då är det just det här med tjockleken av den här förändringen. Och då är nästa steg, om det är ett melanom, att det är att göra en utvidgad excision. För det man gör, det som är lite speciellt med melanom jämfört med andra tumörer, om vi nu tar igen exemplet på bröstcancer, då är det ju ofta så att när du går igenom själva operationen, då vet du att du ska gå in och du ska operera dig för en bröstcancer, så är det ju nästan alltid, man har gjort de undersökningarna innan. För melanom är det ju så att själva diagnostiken, den sker ju då i samband med det att du tar bort förändringen. Så innan man gör operationen så vet man ju inte vad det var. Man tar bort förändringen bara med en liten marginal, men dock i sin helhet. Och sen när man då tittar på den, det är då man får veta om man har ett melanom eller inte. Och sen är det då i nästa steg, var det ett melanom? Det är då man bestämmer, behöver vi göra en utvidgad excision? Vilket man gör då oftast om det är ett melanom som man har hittat. Och är det en sån här förändring som är över en millimeter, de här kriterierna som vi pratade om tidigare för att kunna klassa hur allvarligt det är. Då gör man också det som kallas för portvaktskörtelingrepp. Vilket innebär att, till exempel, satt melanomet på armen, då sprutar man in kontrast och en radioaktiv isotop där  för att se i vilken lymfkörtel, oftast då i armhålan, detta upptaget har skett. Och då tar man bort den också och undersöker den för att se om det fanns några tecken till att det finns celler från melanomet också där.

ANDREAS

Och sen, okej, excision?

HILDUR

Excision, ja det är att operera bort, ta bort.

ANDREAS

Ja, jag förstod det av sammanhanget, men jag tänkte hellre en dum fråga för mycket. Om man då hittar cancerceller i lymfkörteln där, vad är nästa steg då?

HILDUR

Ja, då är nästa steg att i det skedet kommer man till onkologen. För att det som vi har haft aktuellt nu sedan några år tillbaks, det är att ge en sån här efterbehandling. Det vill säga att då får man, vi har ju inte kommit in på det men vi har ju nu de senaste tio åren ungefär fått helt andra onkologiska behandlingar för melanom. Från att tidigare så hade spritt melanom nästan inga behandlingar och det var en icke botbar sjukdom. Först fick vi de här behandlingarna för de som var mest avancerade med spridd sjukdom. Men allteftersom har man också provat att ge det i ett mer tidigt stadie. Så sen 2018 så har vi haft att man överväger också att ge en efterbehandling för att förhindra att det kommer tillbaka. Och då har vi gjort en röntgenundersökning med en sån här datortomografi och sett att det inte finns tecken på någon annan spridning. Men utifrån själva riskbedömningen så finns det ändå en risk för att det finns kanske celler som har spridit sig någonstans som man inte har fått bort. Och då är själva hypotesen att man ska kunna ge en sån här efterbehandling för att förhindra det. Det har man ändå kunnat se i stora studier att man kan förhindra att man får nya återfall, om man gör det. Så det är väl det som har varit aktuellt de senaste åren. Man har kommit till onkologen för uppföljning och för ställningstagande till om det är aktuellt med en sån här efterbehandling för att minska risken. Men det ska jag säga att det är också ett stort område och det finns en viss kontrovers inom det här området hur bra det egentligen har varit med den här efterhandlingen. Så det finns också mycket, och det är också nånting som jag har varit ganska involverad i att studera, att det är det här med hur bra är det egentligen med den här efterbehandlingen? Och är det så att vi kanske överbehandlar eller ger behandlingarna, att vi borde spara dem till det här senare skedet när vi verkligen behöver dem? Så det är ett fält som har varit väldigt dynamiskt och där vi fortfarande håller på att lära oss mer.

ANDREAS

Två följdfrågor. Ett, hur ser de här efterbehandlingarna ut rent konkret? Och två, vad lutar du åt? Ges det för mycket behandling? Men till att börja med, beskriv metoderna.

HILDUR

Ja, vi kan börja med att säga såhär att cellgifter, det är ju annars när man pratar om onkologisk behandling för cancer, det är ju den vanligaste typen av behandling. Cellgifter har, och också olika kombinationer av cellgifter som man ger för olika cancrar, har aldrig visat sig vara speciellt effektivt mot melanom. Ingen cytostatika eller cellgiftspreparat som har visat sig kunna förlänga överlevnaden i melanom. Så därför var det tills vi fick, från 2011 och framåt, nya behandlingar, så var spritt melanom en helt obotlig sjukdom. Sen efter det så har vi fått två typer av nya behandlingar. Det ena är det som vi kallar för immunterapi, och det är specifika antikroppar som man får direkt i blodet på droppform, lite beroende på vilken typ av behandling det är. Det brukar vara var tredje eller var fjärde vecka  oftast som man får den typen av behandling. De här antikropparna de är kan man säga immunstimulerande. De sätter sig på specifika bromsar som vi har i immunsystemet och tar ut dem och gör att immunsystemet får en mer fri passage att verkligen sätta igång och känna igen de här små förändringarna som finns på tumörceller. Annars är immunsystemet mer riggat för att känna igen bakterier och virus, sånt som är helt främmande, men det går med de här antikropparna så sätts det igång en kaskad som gör att immunsystemet kommer igång också på de här små skillnaderna som finns i tumörceller  och kan identifiera dem och ta bort dem. Så det är den ena typen av behandling. Den andra typen av behandling är att det har varit stora framsteg med det här att på molekylär nivå kunna specifikt undersöka de här tumörerna, sekvensera vad gäller genetiska mutationer och så. Och då har man kunnat se att i melanom så är den absolut vanligaste typen av mutation som är drivande och gör att det faktiskt utvecklas till ett melanom, det är en mutation i en gen som heter B-raf, och den finns i en signalväg som kallas för Map kinase signalvägen. Nästan alla melanom har någon typ av överaktivering just i den här signalvägen, som gör att melanocyterna som utvecklar sig till melanom börjar dela sig helt okontrollerat. Då har man hittat att ta fram små, små molekyler. De tar man på tablettform varje dag. Och jag brukar beskriva det som små nycklar, små molekyler, små robotar, liksom nycklar som känner igen just de här mutationerna som då är som en förändring i proteinet. Och då går de liksom på den här överaktiveringsmetoden då som tumören har och liksom tar bort den. Så det är de två typerna av behandlingar som vi har fått som vi då använder på lite olika sätt. Men just i det här skedet att man har opererat bort melanom, man har opererat bort en lymfkörtel, att då har det varit att man har gett efterbehandling, antingen den här immunterapin eller den här behandlingen som kallas för Beraf och MEK-hämmare, för att hindra den här signalvägen.

ANDREAS

Vilka biverkningar och nackdelar har de här respektive metoderna?

HILDUR

Ja, immunterapin det är ju, skulle jag säga, ett helt eget fält. Det med biverkningar skulle jag kunna sitta här och prata om hela dagen. För det handlar också om att man tänker att onkologer, att det är mycket cellgifter och man kan allt det här om cellgifter som handlar om det här med att man tappar håret, man blir infektionskänslig, illamående och allt det där. Så det är det man förknippar mycket med onkologi. Men immunterapi är ju ett helt annat fält. Och jag skulle säga att nu har ju immunterapi, den kom först in på melanom, men sen är det flera andra tumörområden där den också har kommit starkt in, även om jag skulle säga att hudcancer fortfarande är det område där vi använder mest. För att det helt enkelt är den sjukdomen där vi ser vad som har tydligast effekter. Men jag skulle säga att vi onkologer som arbetar mycket med immunterapi, vi har ju blivit mer immunologer i vårt arbete. Vi arbetar jättemycket med just det här med immunitet. Och vad händer när man får ett helt överaktiverat immunsvar. Och det kan ju liknas mest med de här olika autoimmuna sjukdomarna som man kan få. Och det är ju allt från att vara, ja ökad autoimmunitet i tarmen. Då får man en inflammation i tarmen och diarré. I huden, ja med olika eksemförändringar och klåda och annat. Vi brukar säga att alla organ i kroppen kan ju drabbas av de här autoimmuna vi kan få i leder och i olika körtlar. Så vi följer ju allt detta väldigt noga. Även om det här låter som väldigt mycket så är det faktiskt de flesta som tar de här antikropparna, om man nu är arbetsför, så fortsätter man att jobba och mår alldeles utmärkt. Men vi har väldigt stark beredskap att hela tiden provtagning, symptomkontroll för att fånga upp om vi börjar se känningar, att det börjar gå åt det hållet och att då sätta in olika insatser för det. Så det är den typen av biverkningar. Men det som är med de här biverkningarna är att vi ser också sådana som man får leva med hela livet. Till exempel man kan få diabetes, påverkan på sköldkörtelfunktionerna, på andra körtel och hormonfunktioner, artrit, det vill säga ledbesvär och sånt som blir bestående. Och det är därför som det för oss har kommit också det här att vi ska använda behandlingarna när vi verkligen behöver dem. Sen de här andra, B-raf mek, de har en annan biverkningsprofil som kan vara ganska besvärliga. Men de är mera av det slaget att sätter man ut de här tabletterna så går de tillbaks efter några dagar. Och blir inte bestående på samma sätt.

ANDREAS

Att sätta ut i det här sammanhanget betyder att man tar bort medicinen?

HILDUR

Ja, att man slutar ta tabletterna. Man kan också gå ner lite i dos.

ANDREAS

Under covid-19 pandemin så minns jag en term som var cytokinstorm som handlade om när liksom hela immunförsvaret gick fullständigt bananas. Finns det någonting, kan det liknas vid det här som du beskriver? När man aktiverar immunförsvaret och du får ett sånt här väldigt påslag?

HILDUR

Alltså, ja och nej. Båda är förstås någonting som någonting som kommer ursprungligen från immunsystemet. Men en cytokinstorm är en annan typ av immunsvar än det vi pratar om här faktiskt. Men vi har andra typer av läkemedel som vi har fått nu, det som kallas för bispecifika antikroppar. Som vi använder framförallt mot melanom i ögat. Eftersom, ja det är en annan historia, men det är en speciell subtyp av melanom  som inte svarar på de här nya immuncheckpointhämmarna  vilket är immunterapin som vi pratar om. Och där ser vi cytokinstormar. Men just de här biverkningarna som vi pratar om, de är mera baserade på en annan typ av immunförsvar, mera från T-cellerna och så, mer än den här cytokinstormen.

ANDREAS

Just det. För den som är nyfiken så finns det  en väldig mängd avsnitt av denna podd  som handlar om immunförsvaret och T-celler och så där. Det är bara att ni letar er bakåt, för vi pratade väldigt mycket om det naturligtvis under pandemin. Men du, det här med melanom i ögat, hur vanligt är det och hur yttrar det sig?

HILDUR

Melanom i ögat, där pratar vi kanske om att det är någonstans mellan 80 och 100 personer per år som får melanom i ögat. Den vanligaste typen av ögonmelanom är det som vi kallar för uvealt melanom. Utan att gå för långt in i exakt vad det innebär, men det är den typen av melanom. Även om vi säger att det är 100 fall per år så är det ändå som på onkologen, så ser vi ganska mycket av de här patienterna för att ungefär hälften av dem får återfall, oftast i levern och kommer då till oss på onkologen. Men där har vi varit mycket mer handfallna vad gäller behandlingar. Vi har inte haft lika bra effekt som vi haft med hudmelanom jämfört med ögonmelanom. Det beror på olika faktorer. Hudmelanom är ju mycket kopplat till det här med just de här UV-skadorna som vi ser på DNAt gör också att det finns ändringar i arvsmassan som gör att det blir ändringar som immunsystemet kan känna igen. Det är mycket det som driver att hudmelanom är så pass känsliga för immunterapi. Och som sagt, det finns också de här mutationerna som jag pratade om, i B-raf, där vi har specifika behandlingar. Vad gäller ögonmelanom så är det dels det att de är inte UV-associerade på samma sätt, så vi har inte de här UV-skadorna. Samtidigt är det som att ögonmelanom utvecklas lite inom en annan, lite mera hemlig immunologisk miljö som inte är lika liksom synlig för hela immunsystemet. Och sen har de inte heller de här mutationerna som vi pratar om som är behandlingsbara som vi har med hudmelanom, det här B-raff. Så att det gör att vi, som sagt, ännu så länge så har vi väldigt begränsade behandlingar. De svarar inte på de här som vi har för hudmelanom. Men däremot så har vi precis fått en typ av behandlingar som är bispecifika antikroppar som man kan ge just för den här sjukdomen.

ANDREAS

Jag tänker också att jämfört med om man har fått ett melanom på armen till exempel så är själva ingreppet, att ta bort det, det är liksom inte så värst handikappande, men ett melanom som sitter på insidan av ögongloben liksom, rätta mig gärna om jag har fel, men det kan inte vara särskilt lätt att kirurgiskt göra någonting åt det.

HILDUR

Nej, alltså det är ju mycket svårare ingrepp. Det finns två sätt att handskas med det i stora drag. Det ena är en form av strålbehandling med en lokal strålkälla i ögat, så kallad sån här brachyterapi. Eller att ta bort hela ögat. Så det är de två typerna av behandling  man ger för just den här uveala typen av ögonmelanom.

ANDREAS

Det kom en nyhet någorlunda nyligen i alla fall. Att forskare vid Lunds universitet har funnit ett samband  mellan östrogenbehandling och malignt melanom. Jag utgår från att du har sett den studien. Vad har du att säga om den?

HILDUR

Ja, alltså det man kan säga om den att dels är det ju det att även om man såg där att det var signifikanta samband, och då har man ju specifikt tittat på läkemedelsregister och risker för att utveckla melanom hos de som har fått förskrivet till exempel de här hormonpreparaten, som oftast ges för klimakteriebesvär till exempel. Att det är att de skillnaderna, det man såg var att det är ungefär drygt 20% ökad risk för att få melanom. Och vad är 20% i ökad risk? Det är en ganska liten riskökning, så vi pratade tidigare till exempel om man har en viss gen, att då har man hundrafaldig riskökning. Och det här är ju då en riskökning som är 0,2 jämfört med det. Så att det är ju någonting som är bra att vara medveten om att tar man hormoner så är det lite ökad risk att öka riskökning för hudcancer men att den ändå är förhållandevis liten. Det är inte på den nivån att man skulle säga att du behöver gå på specifika kontroller utan ja men det ger liksom en viss riskökning. Och det kanske också det som vi var inne på tidigare när vi pratade om både det här med olika åldersspann vad gäller insjuknande och kanske koppling till graviditet och sådär. Att det är lite kopplat också till det här med hormoner, att det finns någonting där med själva den här  hormonbalansen.

ANDREAS

Berätta mer om din egen forskning, eller berätta om din egen forskning, för den har vi inte pratat så mycket om, eller har vi det?

HILDUR

Jo, men det har vi faktiskt gjort, för att mycket av de här områdena som vi pratar om är ju som en del av min forskning, så det är allting från just det här mera epidemiologiska, som de här studierna som vi har tittat på. Det som vi tittade på senast var hur det har sett ut med just insjuknandet och att det har vänt hos de yngre. Vi har också tidigare tittat på andra epidemiologiska incidensparametrar som hur risken ser ut att om man har fått ett melanom att få ytterligare ett melanom. Vi kunde se att det också ökat väldigt mycket över tid. Och att just det här med genetiken är ju också någonting som jag är väldigt intresserad av och har forskat mycket på. Både de här specifika generna, jag har forskat mycket på familjer som har en mutation i en gen som heter CDKN2A. Där vi har speciella familjer i Sverige. som har det som vi kallar för en founder mutation, vilket innebär att även om vi har ett hundratal familjer i Sverige som har den här mutationen, så är de alla egentligen släkt med varandra. Vi vet inte exakt hur, vi vill studera det närmare, men ett antal generationer tillbaka så vet vi att det levde en person där den här mutationen uppstod. Och sen har den individen då, ja, all den avkomman som kommer från den individen att då finns den här genetiska avvikelsen. Och det vi vet är att den här individen, att den levde i Småland och att familjen har hållit sig ganska mycket i de trakterna. Om man ser som ett spektrum, ju längre man kommer därifrån ju mer sällsynt är det. Men vi har absolut en ganska stor grupp i Stockholm, Göteborg och också i Skåne. Men mindre till exempel i Norrland.

ANDREAS

Otroligt fascinerande. Historiskt detektivarbete, det ligger mig mycket varmt om hjärtat. Men ungefär hur många individer som lever idag handlar det om här? Du säger att det finns i både Småland, Stockholm och Norrland.

HILDUR

Jag skulle säga att om vi tittar specifikt på den här CDKN2A mutationen. Någonstans mellan tummen och pekfingret skulle jag säga att det är säkert, ja, kanske 500 levande individer som bär den här mutationen.

ANDREAS

Och går det då att dra någon slutsats kring hur långt tillbaka den här individen i Småland förmodligen levde som gav upphov till den här mutationen?

HILDUR

Ja, alltså, jag kan säga utan att gå för mycket in i det, men vi har initierat ett projekt som innefattar släktforskning, där vi ska titta närmare på det. Det har gjorts sedan tidigare en genetisk studie där man tittade mer på olika genetiska markörer kring den här genmutationen, men jag tror att det finns fel i den studien som gör att man antog att den här mutationen har skett för mer än tusen år sedan.

ANDREAS

Oj, wow.

HILDUR

Och det passar inte, att alla de smålänningarna inte skulle ha flyttat på sig på tusen år. För då skulle man ha sett det i USA, man skulle ha sett det i Danmark eller, ja övriga norra Europa. Men just för att man har ju aldrig hittat någon utanför Sverige som har det här, utan det är just väldigt kopplat till Sverige.

ANDREAS

Man kan ju också tänka sig att det är 500 och inte 10 000. Det tycker jag också, och det säger jag för att jag har släktforskat en del. Det får mig ändå att tro att det kan inte vara 1000 år, utan snarare kanske 300-400 år någonstans i det häradet.

HILDUR

Jag tror, om jag ska gissa, så är vi någonstans där vid 1700-talet.

ANDREAS

Jag lovar att följa det. Har du något drömprojekt som du skulle vilja göra inom forskningen?

HILDUR

Man kan väl säga att just nu så håller jag på med ett drömprojekt  som vi ska sätta igång. Det har inte börjat ännu. Men vi håller just då på att titta på det här med jag pratade tidigare om den här efterbehandlingen som vi ger för att minska risken för att få återfall. Vi har ju ganska nyligen börjat med det att inte bara ge efterbehandlingar utan för de som presenterar med lymfkörtelmetastaser, att istället för att ta bort dem, att ge lite behandling innan. Och sen operera bort dem och sen följa dem, eventuellt ge efterbehandling också. Så vi initierar nu här i Stockholm en studie som vi har initierat via Svenska Melanomstudiegruppen, där jag är ordförande, men tillsammans med mina kära kollegor där så har vi satt igång en studie som kommer gå också till att börja med i Göteborg och i Lund. Där vi tittar på olika sätt att ge det som vi kallar för neoadjuvantbehandling, det vill säga hjälpbehandling innan man opererar. där vi ska titta på olika regimer av de här antikropparna. Regimer, det är olika behandlingsupplägg vad gäller de här antikropparna, och vi vill se då hur mycket behandling behöver man faktiskt ge, vad är tillräckligt, var är den här balansen?

Vi vill precis kunna sätta igång det här immunologiska svaret så att det ska attackera tumören utan att man ska få för mycket biverkningar. Eller kostnader, kostar ju också väldigt mycket de här behandlingarna. Samtidigt så samlar vi in tumörer och blod och ska titta på vad som händer på väldigt många olika nivåer. Så jag skulle säga att driva igenom den här studien är ett väldigt viktigt projekt.

ANDREAS

Hur lång tid kommer det att ta tror du?

HILDUR

Vi hoppas  kunna starta studien nu under våren och att det kommer att ta kanske drygt två år att inkludera alla de patienter som vi vill inkludera. Men sen med uppföljningen så pratar vi om fem eller tio år efter det. Så det är flera år.

ANDREAS

Det gäller att ha tålamod om man ska se resultat av sin forskning. Om man vidgar blicken då lite grann och tittar på din forskargrupp. Hur stor är den? Vad gör ni för någonting?

HILDUR

Ja, som det är nu så är vi med alla, inklusive kliniker och de som jobbar på laboratorier och studenter, upp mot en 15 personer. Men det är väldigt bred inriktning. Vi har kliniker som jobbar inom dermatologi, patologi, onkologi och sådana som fortfarande är under utbildning, ST-läkare och AT-läkare. Vi har även de som jobbar på labb. Så det är en väldigt bred inriktning i gruppen där jag skulle säga att vi är nästan intresserade av allting som har med melanom att göra.

ANDREAS

Jag fattar. Skulle du säga att det är kliniknära, den här forskningen? Jobbar ni hela tiden med att försöka omsätta resultat?

HILDUR

Helt och hållet. Den är helt och hållet translationell, som vi säger. Det är verkligen från patienten och forskning som vi baserar på det. Och sen resultat och fynd som vi får där som vi implementerar och hjälper oss att förstå och behandla patienterna bättre.

ANDREAS

Skulle du säga att vården av  patienter med melanom har revolutionerats under dina år i yrket?

HILDUR

Helt och hållet. Jag kom ändå in så pass tidigt att jag hann vara med under den eran då vi faktiskt inte hade några effektiva onkologiska behandlingar. Och det var ju en tid då patienterna  var ganska kort hos oss på onkologen. Medianöverlevnaden var ett år. Så det var ju korta tider och det var palliativ behandling. Men under den här perioden så har vi ju gått från det att överlevnaden var ju från det att vara inte botbar till att det är faktiskt ungefär hälften av patienterna som blir långtidsöverlevare eller botade från spritt melanom. Så att även om det finns mycket att jobba med, att det är fortfarande hälften som inte överlever så har man ju helt andra möjligheter att prata med patienten och ge hopp  att det faktiskt inte är en helt hopplös situation, långt ifrån.