Kramar och ramar – föräldraskap med forskningsstöd
Hur ska man vara som förälder för att ens barn ska må så bra som möjligt? Och hur kan man hjälpa så många som möjligt att lyckas med det? Läs om forskarna som studerar föräldraskapsprogrammen.
Text: Annika Lund, först publicerad i tidningen Medicinsk Vetenskap nr 2/2021.
För drygt 40 år sedan, 1979, blev Sverige först i världen med att införa ett förbud mot barnaga. Därmed hade en ny syn på föräldraskap letat sig ända in i lagboken. Det auktoritära föräldraskap som var normen under 1900-talets första hälft hade då bytts ut mot ett mer demokratiskt orienterat familjestyre. Det berättar Martin Forster, kliniskt verksam psykolog och forskare vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet.
– Den tidiga föräldraforskningen upptogs av sådana här frågor, som att rakt av beskriva hur olika föräldrastilar ser ut. Det blev då tydligt att vissa förhållningssätt var mer gynnsamma för barns utveckling och hälsa, säger Martin Forster.
På 1960-talet beskrev forskare fyra föräldrastilar, baserade på hur tydligt de är orienterade mot värme och gränssättning. I det auktoritära föräldraskapet finns en hård gränssättning, utan värme. Där förekommer straff och en betoning på lydnad. Den demokratiska föräldrastilen kännetecknas av både värme och gränser – men gränserna sätts mindre skarpt och i ett varmt och vänligt klimat. Därutöver brukar ytterligare två stilar beskrivas: låt-gå-föräldrar, där gränser saknas men värmen är stor, och negligerande föräldrar, som varken sätter gränser eller engagerar sig.
Enligt Martin Forster finns massivt stöd för att den demokratiska föräldrastilen är mest gynnsam för barn. Det gäller barn i alla kulturer och sammanhang där saken har undersökts. Det är också väl belagt att barn mår bra av att ha en trygg anknytning till sina föräldrar. En sådan växer fram om föräldern är närvarande, lyhörd och förutsägbar; det ska vara begripligt och väntat för barnet hur föräldern agerar och reagerar. Det skapar förtroende mellan föräldrar och barn, en trygg bas i tillvaron – och att växa upp i ett sådant sammanhang präglar individen, genom tonåren och upp i vuxen ålder, säger Martin Forster.
– Det finns alltså grundforskning som tydligt talar för ett demokratiskt föräldraskap och föräldrar som är närvarande, lyhörda och förutsägbara. Nästa fråga blir hur man gör för att hjälpa fler föräldrar att vara så. Det har jag ägnat mig mycket åt. Det är där föräldraskapsstöden kommer in i bilden, säger Martin Forster.
Föräldraskapsprogrammet Komet
Han var med och utvecklade ett av de mest spridda föräldraskapsprogrammen, Komet. Det syftar till att minska bråk och konflikter i vardagen genom att föräldrar i grupp får lära sig att göra just så som beskrivs ovan – sätta gränser i en varm kontext, där föräldern är närvarande, lyhörd och förutsägbar.
Ett viktigt inslag i Komet är ”Barnets stund”, där förälder och barn återkommande ska göra roliga saker tillsammans. Andra viktiga delar är att föräldern ska förbereda barnet inför jobbiga saker, som att lägga bort mobilen på kvällen eller komma i väg på morgonen, och uppmärksamma när barnet gör bra saker i stället för att bara tjata och notera fel.
Men i dag finns det en uppsjö av föräldraskapsprogram. Den som surfar in på en av Sveriges minsta myndigheter, Myndigheten för familjerätt och föräldraskapsstöd, möter en färsk genomgång, gjord i november 2020, av tillgängliga stöd. 30 olika program presenteras, men inte ens det är hela repertoaren.
Programmen heter till exempel ABC, Aktivt föräldraskap, Cool Kids, Ledarskapsträning för tonårsföräldrar, Mamma och pappa trots allt, Pappa kom hem och Triple P. Ett vänder sig till familjer där fysisk misshandel har förekommit, ett annat till föräldrar med flyktingbakgrund. Flera syftar till att minska bråk och konflikter, vissa handlar mer om att skapa medvetenhet kring barns behov. Några grundar sig på anknytningsteorier, andra på KBT-baserade principer. De vänder sig till föräldrar med barn i olika åldrar och de förvaltas på olika sätt – av regioner, kommuner eller privata aktörer.
I korthet – de är svåra att överblicka och hålla isär.
– Det finns tyvärr ingen organisation eller myndighet som äger frågan om föräldraskapsstöd på en övergripande nivå. Olika kommuner kan plocka upp olika program som de tror på eller för att det finns någon lokal koppling till någon forskare. Det är en skillnad mot hur det är i till exempel Norge, där det finns en statlig styrning av de här insatserna och ett påbud att alla kommuner ska erbjuda vissa insatser. Här i Sverige kan varje kommun göra på sitt sätt – en del har byggt ut stödet till en omfattande verksamhet, andra erbjuder knappt detta, säger Martin Forster.
Vad tycker du om det?
– Att det är dåligt. Föräldraskapsstöd är identifierat som en viktig del av folkhälsoarbetet. Precis som BVC har ansvaret för det tidiga stödet till föräldrarna borde vi ha riktlinjer och en utpekad huvudman för hur det fortsatta föräldraskapsarbetet ska ske, säger Martin Forster.
Under 2014 presenterades en studie där fyra av de mest spridda programmen jämfördes. I studien lottades föräldrar till drygt 1 100 barn i åldrarna tre till tolv år till något av programmen Connect, Cope, Komet och De otroliga åren. De som stod på väntelista utgjorde kontrollgrupp.
Enligt studien blev både barn och föräldrar hjälpta av att delta i de här programmen. Mer än nio av tio barn fick positiva beteendeförändringar inom några månader, föräldrarna fick färre ilskna utbrott och mindre straffande beteende. Viss effekt var bestående fortfarande efter två år.
Men det fanns egentligen ingen skillnad mellan de olika stöden – effekten var ungefär lika stor, oavsett vilket program som föräldrarna deltog i.
– Det viktiga är att föräldrar får träffas, ta del av ett strukturerat material och möjlighet att jobba med saker på hemmaplan. Det ger föräldrar en chans att förändra sitt sätt att vara som förälder. Men givetvis bör verksamheter som erbjuder föräldraskapsstöd välja program eller insats där forskning stödjer hur det är utformat och att det har effekt, säger Martin Forster.
Minska bråk och konflikter
Ett väldigt vanligt mål med föräldraskapsstöd är att minska bråk och konflikter. Det är till exempel inriktningen i tre av de fyra nämnda programmen. Även om alla föräldrar är välkomna vänder sig Cope, Komet och De otroliga åren i första hand till familjer där det förekommer mycket trots och vresig vardag – kort sagt, bråk. Eller, på psykologspråk – beteendeproblem. Och alla program lyckades minska bråk och konflikter i familjernas vardag, i upp till två år.
Men vad föräldrastödsprogrammen har för effekter på mycket lång sikt, genom tonår och upp i vuxen ålder, är ännu inte visat. En sådan fråga hänvisas till resultat från grundforskningen, som den om föräldrars olika beteenden. Om föräldern till exempel är auktoritärt sträng och tror på straff som uppfostringsmetod, då kan det påverka barnet negativt på mycket lång sikt, till exempel genom svårigheter med självkänslan i vuxen ålder.
Annan grundforskning visar att barn med viss problematik, som koncentrationssvårigheter och täta konflikter med omgivningen, löper ökad risk att få problem med skolresultat och kompisar. Det är i sig riskfaktorer för allvarligare psykisk ohälsa, som till exempel missbruk.
I vilken utsträckning just föräldraskapsstöd kan styra livet åt bättre håll i de här sammanhangen är alltså ännu inte visat. Men det är visat att föräldrarnas beteende spelar roll för hur deras barn mår, även senare i livet.
Hur stor roll som föräldrarna egentligen spelar har dock omprövats efter hand, säger Martin Forster.
Genernas betydelse
– På senare år har vi kunnat väga in genernas betydelse. En del av det vi tidigare beskyllde föräldrarna för har vi numera insett handlar om gener. En del barn har en sårbarhet för att utveckla bråkighet eller ångest eller depression, oavsett vad föräldrarna gör. Med denna kunskap kan vi minska skuldbeläggningen av föräldrarna, som varit påtaglig under tidigare decennier. Samtidigt har föräldrarna en viktig roll, vilket i synnerhet gäller för barn med sårbarhet. Barn med anlag för bråkighet, ångest eller depression behöver mer än andra barn föräldrar som är kompetenta att möta dessa svårigheter, säger Martin Forster.
Det gör det extra viktigt att föräldraskapsprogrammen är tillgängliga för alla. Men så är inte riktigt fallet i dag. En del föräldrar har svårt att ta till sig stöden så som de vanligen ges – i grupp. Det berättar Tatja Hirvikoski, chef för Habilitering & Hälsa i Region Stockholm och forskare vid KIND vid Karolinska Institutet. Hon har arbetat med att ta fram ett föräldraskapsstöd speciellt anpassat för föräldrar med adhd. Det kallas IPSA, Improving parenting skills – adults with adhd.
– En återkommande kommentar vi fick från föräldrar med adhd var att de visserligen hade gått Komet eller ABC eller något annat program, och de förstod allt som sades och höll med om allt – men när de skulle tillämpa dessa kunskaper i sin vardag, då tog det stopp. Det gick inte. De här föräldrarna behöver få ett föräldraskapsstöd som är anpassat utifrån de behov som finns för just dem, säger Tatja Hirvikoski.
Det finns två områden som den här föräldragruppen ofta kämpar med. Det ena handlar om att få till rutiner och struktur i vardagen; att ha koll på barnens aktiviteter, komma ihåg att köpa nya stövlar, se till att det finns frukost och skicka med matsäck till skolutflykten. Det andra handlar om känsloreglering, att hitta strategier för att bevara sitt lugn när stressnivåerna stiger i en vardag med kaos.
– Det här går hand i hand, det vet alla. Vi blir mer irritabla och konfliktbenägna när vi utsätts för stress och kaos, det är allmänmänskligt. Men föräldrar med adhd hamnar mycket lättare i stressiga och kaotiska situationer än andra föräldrar, säger Tatja Hirvikoski.
IPSA är anpassat för föräldragruppen på flera sätt. Till exempel får alla individuella möten med en arbetsterapeut vid sidan om gruppträffarna. Arbetsterapeuten hjälper till med att tillämpa de strategier och praktiska lösningar som föräldrarna lärt sig på gruppträffarna. En sådan lösning kan vara att planera in mikropauser, så att det fylls på med energi inför krävande situationer, som eftermiddagspasset med hämtning på förskola, hemgång och matlagning. Det kan handla om något så litet som fem minuter med avslappningsövning och mellanmål på en parkbänk på väg till förskolan.
– I IPSA börjar vi med att jobba med föräldrarna själva, vi fokuserar på deras stress- och energinivåer. Först när förutsättningarna finns går vi vidare med andra delar i programmet, saker som att man ska förbereda barnet innan något ska göras och att man ska välja sina strider. En annan viktig sak är ”Barnets stund”. Men det krävs ork och visst lugn i vardagen för att få till på utsatt tid, med utlovat innehåll, säger Tatja Hirvikoski.
IPSA ges nu till nio föräldrar per termin i Region Stockholm, inom ramen för en studie. Grupperna fylls på fort och behovet av särskilt stöd för den här gruppen är ”enormt”, säger Tatja Hirvikoski.
– Det finns en lång rad studier som visar samma sak – föräldrar med adhd kämpar med föräldraskapet och vill utvecklas i föräldrarollen.
Hur skulle du vilja att det var för den här föräldragruppen?
– Oj. Jag har en lång önskelista. Jag skulle önska att det på samhällsnivå fanns en större förståelse och kunskap. Ett konkret exempel: Om ett barn i ett fotbollslag eller skolklass ofta uteblir eller kommer för sent eller har med sig fel grejer, då behöver man inte fördöma föräldrarna och säga att de är oengagerade, ovilliga och lata. Man kan tänka att det där är en förälder som av någon övermäktig anledning har svårt att få vardagen att fungera och sedan fundera över hur man ska göra för att få barnet att komma i tid med rätt saker, säger Tatja Hirvikoski.
– Man kan hjälpa till i stället för att fördöma. Det är väldigt vanligt att folk tänker att ett barns svårigheter beror på att föräldrarna är röriga – men det kan handla om en delad genetik, att föräldrar och barn brottas med samma typ av svårigheter. Om fler förstod det skulle livet bli mycket lättare för de här föräldrarna – och för barnen.
Hembesök för förstagångsföräldrar
Det finns andra föräldragrupper i Sverige som brottas med stora svårigheter. Det syns i övergripande statistik om olika hälsorelaterade mått och förutsättningar. I socioekonomiskt utsatta områden är barn generellt sett just utsatta. Här har större andel små barn karies, fler exponeras för cigarettrök i hemmet, fler har fetma och färre är vaccinerade.
Sedan 2013 pågår ett projekt som vänder sig till förstagångsföräldrar som bor i Rinkeby. De erbjuds sex hembesök fram tills barnet fyllt femton månader. Med på dessa hembesök är en BVC-sköterska, en familjerådgivare från socialtjänsten och vid behov en tolk. Varje hembesök är en timme långt och det finns en mall för vad samtalen ska innehålla. Vid ett hembesök delas pekbok och bibliotekskort ut, vid ett annat beskrivs förskolan och hur man ställer sig i kö. Samtidigt lämnas stort utrymme åt sådant föräldrarna själva vill ta upp.
Suget efter de här hembesöken har varit stort. Redan första året tackade 94 procent av förstagångsföräldrarna i Rinkeby ja och öppnade dörren, trots att det inom gruppen finns en allmän misstro mot socialtjänsten.
Vissa utvärderingar är gjorda. Till exempel har andelen barn med karies minskat samtidigt som vaccinationsgraden har stigit. Som en följd har hembesöken fått gott anseende och modellen har spridit sig till en rad kommuner i landet.
Men Lene Lindberg, psykolog och forskare vid institutionen för global folkhälsa vid Karolinska Institutet, är bekymrad över ett alltför snabbt införande.
– Det är viktigt att se effekterna av de här insatserna innan de permanentas. Det är svårt att randomisera sådant här i verkliga livet, men det går att hitta vägar även för det, säger hon.
Lene Lindberg håller nu på med en studie just för att utvärdera upplägget. I den studien ska förstagångsföräldrar i tio utsatta områden i Stockholmsområdet jämföras – hälften får utökade hembesök, resten får det sedvanliga BVC-programmet. Sedan ska föräldrarna intervjuas och hårda data samlas in, som olika mått kring barnens hälsa och utveckling samt sjukvårdskonsumtion.
– Min hypotes är att det ger effekt att erbjuda den här insatsen. Men den är egentligen inte särskilt omfattande sett i ett internationellt perspektiv. I andra länder görs mycket större insatser i utsatta områden. I vissa länder erbjuds hembesök ända från graviditeten fram tills barnet är fyra år gammalt. Då ser man enorma effekter som vi inte kom mer kunna se i den här studien, säger Lene Lindberg.
Föräldraskap i Sverige
Hon är också delaktig i ett annat föräldraskapsstöd som vänder sig till föräldrar som kommer från ett annat land, kallat Föräldraskap i Sverige. Det riktar sig till föräldrar med barn i åldrarna 0-18 år och omfattar fem gruppträffar med information och diskussion om olika teman. Det kan handla om till exempel könsstympning och barnaga, men också om hur man kan agera om man misstänker att ens tonåring använder droger eller är på väg in i kriminalitet.
– En del föräldrar känner sig maktlösa och har en bild av att i Sverige, där får barnen göra som de vill och föräldrar får inte göra något alls. På de här träffarna diskuteras hur man kan vara som förälder i Sverige och vilka strategier man kan använda sig av för att sätta gränser. Det diskuteras också var man kan få mer stöd från till exempel socialtjänst och polis, vilka resurser som finns i samhället för den som behöver mer hjälp i sitt föräldraskap. En del föräldrar berättar att de efter samtalen har vågat ta sådana kontakter. Andra har sökt sig vidare till andra föräldraskapsprogram, inriktade mot kanske just droger eller utagerande beteende, säger Lene Lindberg.
Föreningen BRIS har tagit på sig att utbilda gruppledarna och programmet sprids nu i många utsatta områden.
– Som forskare kan jag morra över det. Det här programmet är inte utvärderat i sådan omfattning att vi kan säga att det har så bra effekter att det borde ges i hela Sverige, säger Lene Lindberg.
Varför har det blivit så?
– Det finns en mycket stark önskan från många håll om att göra något åt saken, att vi måste testa något – nu, säger Lene Lindberg.
Läs fler spännande artiklar om medicinsk forskning
I Karolinska Institutets populärvetenskapliga tidning kan du läsa fler artiklar om det senaste inom medicinsk forskning. Bli prenumerant!