Forskningen på Ersta sjukhus syftar till att förbättra vården för de breda patientgrupper som behandlas vid denna enhet. Fokus ligger på att förstå orsaker till och därigenom minska risk för negativa effekter av kirurgisk behandling
Stor bukkirurgi är en stor påfrestning för patienten. ERAS-programmet har hittills fokuserat på att minska stressen under och efter operationen. Men det finns forskning som visar att patienter också behöver förberedas på bästa sätt för att snabbt återfå hälsa och funktion efter ingreppet. En operation leder alltid till en minskning av fysisk kapacitet, och graden av denna minskning beror på hur omfattande ingreppet är. Vår hypotes är att om man kan förbättra den fysiska funktionen innan operationen (prehabilitering), så behöver inte den minskning som ingreppet medför nå en kritisk nivå där risken för komplikationer ökar; den så kallade "Disability threshold", se figur 1 nedan.
En grupp som skulle kunna dra särskild nytta av prehabilitering är de som genomgår bukkirurgi för Crohns sjukdom, vilket drabbar cirka 500 personer per år i Sverige. Crohns sjukdom (CD) är en kronisk tarmsjukdom som orsakar inflammation i både tunntarm och tjocktarm, och som ofta leder till undernäring och bukinfektioner. Behandlingen av Crohns sjukdom innebär att dämpa immunförsvaret. På grund av detta är patienter som opereras för Crohns sjukdom ofta mycket svaga, med liten muskelmassa, och löper högre risk för komplikationer och förlängd återhämtning jämfört med de som opereras av andra skäl, som exempelvis cancer.
Trots dessa utmaningar finns det begränsad kunskap om hur man kan förbättra resultaten vid operationer för Crohns sjukdom, och det finns inga studier om effekterna av prehabilitering inför dessa operationer. För att undersöka detta genomförs nu en klinisk studie i samarbete mellan Ersta sjukhus och McGill University Health Centre i Montreal, Kanada, som är ett världsledande centrum inom prehabilitering.
Studieprotokoll: Totalt 80 patienter lottas till antingen fyra veckors prehabilitering (uthållighets- och styrketräning fem dagar i veckan) eller till sedvanliga förberedelser utan specifik fysisk träning. De två grupperna jämförs sedan med avseende på fysisk funktionsförmåga (styrke- och uthållighetstester för armar och ben), postoperativa komplikationer samt återhämtning. Återhämtningen mäts genom parametrar som vårdtid på sjukhus och hur snabbt patienten återgår till normala dagliga aktiviteter. Särskilt fokus läggs på patientens egen upplevda livskvalitet via validerade självskattningsinstrument.
Studieprotokollet har godkänts av Etikprövningsmyndigheten. Kompletterande finansiering har säkerställts och nödvändig träningsutrustning har införskaffats. Studien är öppen för rekrytering och ett drygt tjugotal patienter har redan inkluderats, trots pandemins påverkan på operationsvolymer. Studien fortskrider enligt plan. Tyvärr har gruppen i Montreal tvingats avbryta sitt deltagande i studien, men vi har inlett ett samarbete med Professor Gabriele Baldini vid Universitetssjukhuset i Florens. Baldini samarbetar nära med gruppen i Montreal och kommer snart att börja inkludera patienter i studien. Vi hoppas att detta samarbete kommer att öka antalet inkluderade patienter betydligt.
En viktig faktor som ökar risken för komplikationer efter operationer hos äldre patienter är skörhet, även kallad "frailty". Detta begrepp är väl definierat och bekräftat som en faktor som påverkar resultatet efter stora kirurgiska ingrepp. I denna delstudie undersöker vi om ett bredare optimeringsprogram kan förbättra resultaten efter bukkirurgi för patienter över 70 år som uppfyller kriterierna för skörhet enligt Clinical Frailty Scale (CFS).
Studieprotokoll: Patienterna delas slumpmässigt in i två grupper: en kontrollgrupp som får sedvanlig vård enligt ERAS-programmet, och en interventionsgrupp som får samma standardvård men med tillägg av ytterligare insatser. Dessa insatser innebär en omfattande geriatrisk bedömning som involverar läkare med geriatrisk expertis, sjuksköterska, dietist och fysioterapeut. Baserat på denna bedömning ges individuella rekommendationer för att optimera patientens medicinska tillstånd, förbättra näringsstatus och öka fysisk prestationsförmåga.
Kontroll- och interventionsgrupperna kommer att jämföras med avseende på olika utfallsmått. Det primära måttet är 90-dagars överlevnad. Sekundära mått inkluderar 12-månaders överlevnad samt andra parametrar som postoperativ återhämtning och risk för negativa resultat, liknande de som anges i den tidigare studien.
Vid operationer där en stomi läggs fram på bukväggen, framför allt vid tarmoperationer på grund av cancer, uppstår ibland bukväggsbråck när stomin tas bort. Dessa bråck kan orsaka smärta och i värsta fall kräva akut operation. Hur ofta dessa bråck uppstår och om det går att förhindra dem med ett nät, är inte känt.
a) I ett första steg undersökte vi förekomsten av bråck hos alla patienter som fått en stomi vid rektalcanceroperation på Ersta sjukhus, Södersjukhuset eller Södertälje sjukhus mellan 2010 och 2013 och som sedan fått sin stomi borttagen. Röntgenbilder från treårskontroller granskades för att se om det fanns bråck. Patienterna fick även svara på frågor om symptom och livskvalitet. De som visade tecken på bråck fick göra en extra röntgenundersökning. Resultaten, som publicerades 2020, visade att 7,4 % av patienterna fick bråck inom 30 månader, vilket var högre än förväntat.
b) I ett andra steg genomför vi en studie för att se om bråck kan förebyggas med ett nät. 160 patienter som ska få sin stomi borttagen vid Ersta sjukhus, Södersjukhuset eller Södertälje sjukhus deltar i studien. Patienterna delas in i två grupper: en där bukväggen sys ihop som vanligt och en där ett lättviktsnät sätts in samtidigt. Patienterna följs upp med röntgen efter ett och tre år och svarar på frågor om symptom och livskvalitet. De som misstänks ha bråck kallas till ett extra läkarbesök. Vi jämför sedan grupperna för att se om nätet minskar risken för bråck och påverkar smärta, tarmfunktion och livskvalitet. Studieprotokollet har publicerats och rekryteringen av patienter är klar. Uppföljning pågår.
Om resultaten visar att nätet kan minska risken för bråck utan allvarliga biverkningar, bör rutinen ändras. Detta kan minska lidandet för patienter och minska sjukvårdens resursanvändning.
Det har föreslagits att risken för läckage i tarmen kan påverkas av hur mycket så kallat tarmkäx som tas bort under en operation för ändtarmscancer. I en studie undersöktes detta genom att samla in data från patienter som opererats vid elva olika sjukhus i Sverige mellan 2014 och 2018.
Resultaten visade att en endast delvis borttagning av tarmkäx minskar risken för läckage jämfört med att ta bort allt tarmkäx. Studien visade också att en avlastande stomi minskade risken för läckage. Dock kan denna minskade risk bero på att läckaget upptäcks senare hos patienter med avlastande stomi, vilket behöver undersökas vidare i framtida studier.
Fetma är ett stort hälsoproblem som ökar i hela västvärlden. I Sverige har andelen personer med fetma (definierat som ett BMI över 30 kg/m²) fyrdubblats under de senaste 25 åren, från cirka 5 % till mer än 20 %. Fetma är starkt kopplat till många andra sjukdomar som typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, depression, nedsatt livskvalitet, ledbesvär och kortare livslängd.
Tyvärr är resultaten efter traditionella metoder för att behandla fetma, såsom livsstilsförändringar och läkemedel, ofta otillfredsställande, särskilt på lång sikt. Den stora svenska SOS-studien har dock visat att kirurgisk behandling av fetma, även kallad bariatrisk kirurgi, leder till bestående viktnedgång, förbättring eller bot av relaterade sjukdomar och en minskad dödlighet med cirka 30 % över tid. Antalet ingrepp för fetmakirurgi har ökat kraftigt de senaste åren och är nu en av de vanligaste operationerna i Sverige.
Traditionellt har gastric bypass (GBY) varit det vanligaste kirurgiska ingreppet, men under det senaste decenniet har sleeve gastrektomi (SG) blivit allt vanligare och står nu för över 50 % av operationerna i Sverige. Det saknas dock data som säkert visar om någon av dessa metoder är bättre när det gäller långtids viktnedgång, effekt på relaterade sjukdomar eller risk för komplikationer.
I Sverige har vi en unik möjlighet att genomföra en omfattande jämförande studie mellan SG och GBY, tack vare det nationella registret för fetmakirurgi (SOReg). Här registreras data på över 99 % av alla ingrepp som utförs i Sverige. Vi genomför nu en stor skandinavisk randomiserad studie där dessa två metoder jämförs med fokus på viktutveckling efter fem år och komplikationer på kort och lång sikt. Genom att koppla data till andra nationella register kan vi också undersöka eventuella skillnader i effekt på diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och hälsoekonomiska aspekter.
För att tydligt kunna påvisa skillnader mellan metoderna behöver vi totalt 1 700 patienter, vilket innebär 850 patienter i varje grupp. Inklusionen i studien är avslutad och de sista patienterna opererades under 2022. Våra initiala data visar att båda metoderna är säkra att utföra, utan skillnader i komplikationer eller dödlighet 30 respektive 90 dagar efter operationen. Vi bearbetar nu data från tvåårsuppföljningen.
Professor Anders Thorell, som är huvudsökande och ordförande i studiens styrgrupp, har tillsammans med Ersta sjukhus inkluderat flest patienter. Vi räknar med att resultaten från denna stora studie kommer att få avgörande betydelse för de många patienter som genomgår fetmakirurgi, både nationellt och internationellt.
Det saknas data från randomiserade studier beträffande långtidseffekten av gastric bypass (GBY) jämfört med sleeve gastrektomi (SG) med avseende på bot av diabetes o näringsintag. I en mindre, randomiserad studie jämförde vi därför detta på överviktiga patienter med diabetes som genomgick operation med endera metoden. Efter fem år var viktminskningen större hos GBY än de som opererats med SG trots betydligt större självrapporterat näringsintag. Det förelåg ingen statistiskt säkerställd skillnad mellan grupperna beträffande bot av diabetes. Det kan dock inte uteslutas att avsaknaden av dessa skillnader var, åtminstone delvis beroende på ett alltför lågt antal inkluderade patienter.
Under operation med gastric bypass bildas öppningar i tarmkäxet varigenom tunntarm kan passera och klämmas in, så kallat inre bråck. Detta är ett potentiellt farligt och till och med livshotande tillstånd. Det har tidigare saknats kunskap om man kan minska denna risk genom att försluta slitsarna under operationen. I en stor registerbaserad randomiserad kontrollerad studie visade vi att risken för inre herniering minskade med cirka 70% efter tre år om slitsarna förslöts. Detta har medfört att i stort i alla nationella och internationella riktlinjer rekommenderas att slitsarna bör förslutas. För att utvärdera långtidseffekten av slitsförslutningen kompletterade vi med ett uttag ur registret där all studiedata registrerats. Våra analyser visade att effekten med avseende på minskad risk för inre herniering var bestående över minst tio år, vilket ytterligare styrker att slitsförslutning bör rekommenderas under gastric bypass.
Eftersom inte alla individer med fetma utvecklar metabol eller hjärt/kärlsjuklighet finns det anledning att tro att vissa specifika egenskaper hos fettvävnad skiljer sig åt mellan individer. Bortsett från att ökad mängd fettmassa i sig medför förhöjd risk för metabol/hjärt-kärl-sjuklighet är det ofullständigt känt vilka eventuella egenskaper hos fettväv som är kopplat till sådan sjuklighet. Att öka kunskap inom detta område är utomordentligt viktigt; dels för att öka förståelsen för hur dessa tillstånd uppkommer, dels för att finna nya behandlingsmetoder för denna växande patientgrupp, t.ex. i form av farmakologiska preparat.
Vi har sedan länge ett väl etablerat samarbete med professorerna Peter Arners och Mikael Rydéns grupp på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge. Den övergripande målsättningen har varit att förstå betydelsen av olika egenskaper hos fettvävnaden för utveckling av samtidig sjuklighet. Detta samarbete har under de senaste fem åren kunnat utvidgas till att även inkludera professor Kirsty Spaldings grupp vid samma universitet. Genom tillgång till data på såväl normalviktiga individer som överviktiga patienter med och utan samsjuklighet har vi möjlighet att besvara ett mycket stort antal grundläggande frågeställningar som belyser detta område. Principen har varit att patienterna/försökspersonerna rekryteras på Ersta sjukhus för provtagning av blod och vävnad, noggrann kartläggning av relevanta karaktäristika samt i vissa fall genomförande av metabola eller andra funktionstest. Provmaterialet analyseras därefter hos våra samarbetspartners varefter resultaten bearbetas tillsammans inför publicering. På så sätt har ett stort antal fynd kunnat rapporteras.
Trots att vi inte kunnat rekrytera lika många patienter att inkludera i våra studier som tidigare har vi fortsatt detta samarbete under år 2021. Tillsammans med Professor Spalding har vi således kunnat fortsätta att bedriva studier som syftar till att öka förståelsen för på vilket sätt fettvävnad kan bidra till utveckling av kroniska sjukdomar såsom diabetes och hjärt-kärlsjukdom.
Det har tidigare antagits att färdigutvecklade (mogna) fettceller inte har förmåga att genomgå celldelning eller ens att gå in i den så kallade cell-cykeln där celldelning sker. I en studie där patienter med fetma ingick, kunde vi dock visa att mogna fettceller oväntat kan återgå i cellcykeln och att denna företeelse var associerad till fetma och förhöjda insulinnivåer, dvs tecken på diabetes. Vidare fann vi att detta skedde samtidigt med ökad storlek samt DNA-innehåll i fettcellerna, vilket är starkt kopplat till graden av fetma. Intressant nog var förhöjda insulinnivåer associerat till utträde ur cellcykeln, vilket i sin tur medförde för tidigt åldrande av fettcellerna, så kallad ”senescence”. Däremot kunde ett vanligt förekommande läkemedel mot typ 2 diabetes (Metformin) blockera nybildning av senescenta fettceller samt utsöndring av inflammatoriska mediatorer. Senescence har nyligen identifierats som en viktig mekanism bakom ökad inflammation och våra fynd kan därför förväntas öka förståelsen bakom associationen mellan fetma och olika sjukdomstillstånd.
En betydande svårighet har dock tidigare varit att försöka karaktärisera och kvantifiera senescence i enskilda fettceller (adipocyter). Inom ramen för vårt samarbete med professor Spaldings grupp har vi nu utvecklat en ny metod som utnyttjar reflekterat ljus för att kunna mäta sesnescence – associerad så kallad beta-galaktosidas (SABG) färgning. Vi har funnit att detta medger betydligt noggrannare och bättre karaktärisering av senescence i isolerade celler jämför med så kallad western blot som tidigare använts. Dessa resultat är publicerade i tidskriften Aging Cell och vi räknar med att detta kommer att bidra till ökad kunskap om senesence, vilket i sin tur kan komma att ge information om mekanismer bakom kardiometabola sjukdomstillstånd, framförallt typ 2 diabetes
Cirka 15% av alla patienter med uttalad fetma drabbas av diabetes, vilket i sin tur medför risk för allvarliga komplikationer såsom hjärtinfarkt, stroke, nedsatt syn, njursvikt, påverkad nervfunktion, fönstertittarsjuka och svårläkta fotsår.
Hos patienter med diabetes sker en dramatisk förbättring av metabol kontroll efter fetmakirurgi, och i många fall botas patienterna helt från sin sjukdom. Dessa effekter på diabetes är så uttalade att fetmakirurgi har föreslagits som behandlingsmetod av diabetes, även för patienter som inte uppfyller de sedvanliga kriterierna beträffande grad av fetma. Mekanismerna bakom dessa uttalade effekter av fetmakirurgi på hjärt-kärlsjukdom och diabetes är dock ofullständigt beskrivna.
Blodets koagulationssystem innefattar ett mycket finstämt samspel mellan blodproppsbildning (hemostas) och nedbrytning av koagler (fibrinolys). En störning i detta samspel kan leda till allvarliga komplikationer i form av blödning eller blodproppar. Det är känt att patienter med fetma, särskilt de med samtidig diabetes kan ha störningar i koagulationssystemet, framförallt i form av ökad blodproppsbildning. Detta medför i sin tur ökad risk för i stort sett samtliga allvarliga komplikationer som diabetespatienter drabbas av. I samarbete med Professor Håkan Wallén och Docent Anna Ågren, Danderyds sjukhus genomför vi en studie som syftar till att beskriva de förändringar som sker i koagulationssystemet efter kirurgiskt inducerad viktnedgång. Inom ramen för detta projekt vill vi således undersöka i vilken utsträckning och på vilket sätt som störningarna i koagulationssystemet förbättras efter fetma-kirurgi hos patienter med och utan diabetes. Övergripande målsättning är att pröva hypotesen att minskad metabol och kardiovaskulär risk efter fetmakirurgi hos patienter med typ 2 diabetes är associerat till minskad störning i koagulationssystemet.
Arbetsplan
28 patienter med och 33 utan tablett- och/eller insulinbehandlad typ 2 diabetes som opereras pga. fetma vid kirurgkliniken, Ersta sjukhus ingår i studien. Studien har pågått tre år och vi har nu inkluderat samtliga planerade patienter med och utan diabetes som har genomgått fetmakirurgi. Före och efter operationen sker blodprovstagning för omfattande analys av koagulations- och fibrinolytiska systemen. Analysarbete pågår där förändringar i dessa variabler relateras till samtidiga förbättringar i kliniska data och riskfaktorer för metabol och hjärt-kärlsjuklighet. I ett första arbete rapporterar vi att kirurgiskt inducerad viktminskning är associerat med gynnsamma förändringar i biomarkörer för så kallad glykokalyx och endotelfunktion utan skillnader mellan patienter med eller utan typ 2 diabetes. Detta talar således för att viktminsknings i sig är av stor betydelse för förbättrad koagulationsprofil efter bariatrisk kirurgi. Dessa resultat är publicerade. I nästa steg analyser kommer analyser att innefatta biomarkörer för fibrinolytisk funktion, inflammatorisk aktivitet samt så kallade microvesikler
Vi förväntar oss att vi med detta studieupplägg ska ha möjlighet att få ny och unik information om bakomliggande orsaker till komplikationer till fetma och diabetes samt mekanismerna bakom förbättringar efter kirurgiskt inducerad viktminskning. I en förlängning kan sådan kunskap även komma att bidra till utveckling av nya behandlingsmetoder för denna mycket snabbt växande patientgrupp.
Det finns få data från randomiserade studier om långtidseffekterna av gastric bypass (GBY) jämfört med sleeve gastrektomi (SG) när det gäller diabetes och näringsintag. I en mindre, randomiserad studie jämförde vi dessa metoder på överviktiga patienter med diabetes. Efter fem år visade resultaten att viktminskningen var större hos de som genomgick GBY än hos de som opererades med SG, trots att de rapporterade ett högre näringsintag. Ingen statistiskt säkerställd skillnad noterades mellan grupperna gällande bot av diabetes, men detta kan bero på det låga antalet patienter som ingick i studien.
Kirurgisk behandling av olika sjukdomar är ofta förenad med höga kostnader och risk för komplikationer, som ibland kan vara mycket allvarliga. Samtidigt utvecklas och införs nya tekniker kontinuerligt, ofta utan att de utvärderats på ett korrekt sätt. Därför är det viktigt att genomföra sådana utvärderingar ur både ett ekonomiskt och patientsäkerhetsmässigt perspektiv.
Den bästa metoden för att utvärdera nya behandlingar är att genomföra randomiserade kontrollerade studier (RCT), där deltagarna slumpmässigt tilldelas antingen den nya behandlingen eller en kontrollbehandling. Ersta sjukhus är ett centrum för vanliga kirurgiska ingrepp som bråck- och gallvägskirurgi, samt mer specialiserade diagnoser som gastroesofageal reflux och akalasi.
Gallsten är vanligt i västvärlden och kan orsaka buksmärtor eller inflammation i gallblåsan. Patienter med symtom rekommenderas ofta operation för att ta bort gallblåsan. Stenar kan även passera ut från gallblåsan till gallgången där de kan fastna och orsaka komplikationer. Under operationen kan sådana stenar i gallvägarna upptäckas genom röntgen (IOC), vilket föranleder att man i de flesta fall försöker ta bort dessa under operationen. Det finns dock olika uppfattningar om när IOC bör utföras. I Sverige rekommenderas IOC rutinmässigt, men i övriga världen görs det oftast bara vid misstanke om gallstenar. I en stor svensk studie undersöks nu detta för att ge möjlighet att utfärda evidensbaserade rekommendationer.
Efter bukoperationer uppstår bukväggsbråck i cirka 10 % av fallen, vilket kan orsaka smärta och kräva kirurgisk behandling. En ny teknik innebär att man syr ihop defekten i bukväggen innan man lägger på ett nät. En studie undersöker nu om denna metod minskar risken för komplikationer och återfall. Hittills visar resultaten från korttidsuppföljning att tekniken kan vara motiverad.
Paraesofageala bråck innebär att hela eller delar av magsäcken har förskjutits upp i brösthålan. Enda botande behandling är operation, men risken för återfall är stor. I en pågående studie undersöks nu en teknik där man gör ett hjälpsnitt i mellangärdsmuskeln (diafragman) för att minska spänningen i förslutningen och förhoppningsvis även därmed risken för återfall. En annan idé som är planerad att undersökas är om förankring av magsäcken till omkringliggande vävnad kan minska risken för komplikationer.
Akalasi är ett sällsynt tillstånd som orsakar sväljningssvårigheter. Standardbehandling är att klyva muskeln vid övergången mellan matstrupe och magsäck med titthålsteknik. En ny endoskopisk teknik (POEM) utvecklas nu, som möjligen kan minska risken för komplikationer. En studie jämför nu denna nya teknik med den traditionella för att se om den är lika effektiv och säker.
Rektusdiastas innebär att de raka bukmusklerna separeras, oftast hos kvinnor efter graviditet. Detta kan orsaka smärta och nedsatt livskvalitet, vilket i vissa fall kan kräva kirurgisk behandling . I en studie undersöks nu om minimalinvasiv kirurgi är ett effektivt behandlingsalternativ, jämfört med traditionell öppen kirurgi. Hittills har studien inkluderat nästan alla patienter som opererats och resultaten kan förväntas få stor betydelse för behandlingen av detta tillstånd i framtiden.
