Transkribering av #93: Utmattningssyndrom: Vad vet vi idag?

Diagnosen utmattningssyndrom har fortsatt att öka. Vad vet vi egentligen om gränssättningen mellan utmattning och depression, och har forskningen svar på vilken behandling som ger hjälp? Psykologen och forskaren Elin Lindsäter har ofta deltagit i diskussionen, när hon inte arbetat klinisk med bland annat stressrelaterad psykisk ohälsa i primärvården.

Detta är en transkribering av intervjun i avsnitt 93 av Karolinska Institutets podcast Medicinvetarna.

Cecilia Odlind: Elin Lindsäter är psykolog och forskare vid Institutionen för klinisk neurovetenskap på Karolinska institutet. Hon har jobbat med utbildning, metodutveckling och implementering av evidensbaserad behandling för olika vanliga psykologiska tillstånd som depression, ångestsyndrom och stressrelaterade besvär.

Andreas Andersson: Min första fråga till Elin Lindsäter var: Hur definieras begreppet utmattningssyndrom idag?

Elin Lindsäter: Begreppet utmattningssyndrom är ju en medicinsk diagnos i Sverige idag som introducerades i början på 2000-talet och 2005 så blev diagnosen accepterad som en medicinsk diagnos. Det vill säga man kan få sjukpenning och bli sjukskriven för diagnosen. Den karakteriseras framförallt av en ihållande svår trötthet eller utmattning som inte går över, även om man kanske vilar och försöker få tillbaka energin. Och ofta har man svårt att komma ihåg saker. Man upplever att man har svårt att koncentrera sig och reagerar väldigt kraftigt på stress och kan vara väldigt känslomässigt svajig. Ofta är det kopplat till att man har ångest över de egna reaktionerna. Man kan få fysiska besvär och ofta är det också kopplat till en nedstämdhet för att man inte klarar av att göra sådant som man tidigare har gjort.

Andreas Andersson: Ibland har man begreppet utmattningsdepression. Är det samma sak eller är det en variant?

Elin Lindsäter: Det var nog så man pratade om det i ett tidigt skede att man tänkte sig att det var som en depression. Det är ju väldigt snarlikt en depression, men att det framför allt karaktäriserades av utmattning och man tänkte att det var stressutlöst. Det begreppet finns inte i dag som en medicinsk diagnos, men man kan fortfarande prata om det. Om man till exempel uppfyller kriterier för en depression, även då utmattning som centralt symtom.

Andreas Andersson: Vad vet vi om orsakerna till det här? Varför drabbas folk?

Elin Lindsäter: Nu pratade jag lite om diagnosen och det som är ganska speciellt för diagnosen är att kriterierna i sig uttalar sig om tänkta orsaker. De orsakerna ska då vara att man har upplevt så kallade identifierbara stressorer. Man tänker sig att symtomen som jag beskrev skulle inte ha uppstått om det inte vore så att man hade upplevt stressfaktorer i sitt liv som har förelegat under minst sex månader. Så det finns en sådan tanke om att symtomen måste vara nära kopplade till externa faktorer. Och det ju till viss del tycker jag problematiskt och uttala sig om. Eller att ha en tanke om en tydlig orsak och verkan när man pratar om psykisk ohälsa. För det är i själva verket väldigt komplext såklart. Det finns inte vissa faktorer eller händelser som per automatik orsakar vissa symtom hos människor, utan det är även en jättekomplex bild av vem. Vem är jag? Vad har jag för sårbarheter med mig? Vilka resurser har jag under en speciell period i mitt liv som gör att jag blir mer eller mindre känslig? Det finns genetiska faktorer och inlärningsfaktorer som påverkar hur vi reagerar på händelser i vår omgivning. Så egentligen är det ganska svårt att prata om orsaker. Man vill ofta också peka på orsaker som en stressande arbetsmiljö. Det kan vara en viktig faktor för många, men en stressande arbetsmiljö gör inte att alla får utmattningssyndrom, utan det är en väldigt stor individuell variation.

Andreas Andersson: Vi ska prata mycket mer om hur man definierar den här diagnosen och den debatt som har förevarit när det gäller det. Men ungefär hur många är det som får den här diagnosen i Sverige per år?

Elin Lindsäter: Ja, det finns ingen stor epidemiologiska studie på populationsnivå, som ger tydlig information om det. Väldigt många upplever ju svåra symptom på stress och emotionell utmattning. Det har man sett i studier att det är mellan 13 till 18 procent av befolkningen. Och om man tittar på en primärvårdspopulation av alla som söker vård i en studie så såg man att 30 procent självskattade symtom som liknar utmattning. Men när man sedan gjorde kliniska bedömningar så var ungefär 9 procent av dem som sökte vård i primärvård som uppfyller kriterier. Det var en ny studie nu som frågade 3000 personer om vilken diagnos de hade. Det var 4,2 procent som uppgav att de hade fått diagnosen utmattningssyndrom, vilket kommer ganska nära antalet som uppgav att de hade fått depressionsdiagnos som var fem procent.

Andreas Andersson: Går det att säga något om hur många som blir sjukskrivna?

Elin Lindsäter: Nu har inte jag det exakta antalet som blir sjukskrivna, men jag vet att det har fyrdubblats under de senaste åren. Men jag kan inte säga exakt hur många.

Andreas Andersson: När du säger att det var nio procent som fick en klinisk bedömning, medan 30 procent uppgav i självskattningsformulär och så där. Hur ser de kliniska kriterierna ut för de här nio procenten? För fortfarande tänker jag så här och jag säger det därför att jag under en period var själv väldigt stressad och hade lite för mycket att göra. Jag gjorde just ett sådant självskattningstest. Det var verkligen inte så sök vård nu, men det var ändå jättenära ändå att jag fick rådet att söka professionell hjälp för det här. Så som jag mådde då i alla fall under den perioden så var det ju helt uppenbart för mig att det inte var riktigt nyttigt. Då blev man nyfiken på att förmodligen, om jag hade gått till en läkare så hade jag blivit sjukskriven och jag skulle inte bli sjukskriven heller. Men vad är det då som avgör om man tillhör de nio procenten eller bara att jag, de trettio procent som jag kanske tillhörde då?

Elin Lindsäter: Det är en jättebra fråga. Det är så man också oftast har studerat eller försökt studera prevalens av utmattningssyndrom i populationen. Det är via självaskattningsskalor och ofta då självskattningsskalor som kanske var framtagna för att studera burnout som är ett mer internationellt begrepp. Och då kan man se att väldigt många upplever den här stressen och tröttheten och svårigheter kopplade till det. Vad är det som skiljer de som sedan får en diagnos? Jag tror faktiskt att dels kan det göra med vad man själv söker vård för kanske. Så många som söker vård för olika typer av symtom, kanske inte själva presenterar symtombilden eller problemen i termer av att det har varit så mycket för mig sista tiden. Och då kan man slussas runt lite i vården och få hjälp för olika typer av besvär och olika diagnoser. När man ställer diagnosen utmattningssyndrom vill man gärna titta bakåt i tiden och kartlägga hur det sett ut över tid. Vad är det för situationer som du har upplevt som stressande? Hur har symtomen utvecklats? Egentligen är inte så värst svårt att uppfylla kriterier faktiskt, för det räcker med två veckor av att man har upplevt ihållande trötthet och energibrist, mental och fysisk energibrist och förlängd återhämtningstid. Har man upplevt det under två veckor som klinikern kopplar till yttre händelser, och sen ska man uppfylla fyra kriterier på en lista som kan vara till exempel svårigheter med minne och koncentration, irritabilitet, sömnproblem, fysiska symtom, stresskänslighet under två veckor. Då kan man sägas uppfylla kriterier. Det är en utmaning för många att bedöma vilka som faktiskt uppfyller kriterier för diagnos och vilka som är alla de här som har symtomen. Men där det kanske är otydligt exakt vad det beror på och också om det kommer gå över inom några veckor.

Andreas Andersson: Du nämnde det här begreppet, burnout. Det är också en sak vi ska återkomma till det här med att utmattningssyndrom är en svensk diagnos. Men vad skiljer burnout mot det vi pratar om här i dag?

Elin Lindsäter: Men det begreppet kommer mer från ett mer arbetspsykologiskt och sociologiskt begrepp som är tydligt kopplat till arbetsstress kommer från USA. Där finns andra komponenter med också. Emotionell utmattning en del. Men man ska också uppleva cynism och minskad glädje i arbetet. Minskat engagemang, avtrubbning. Men det är väldigt tydligt kopplat till arbetsplatsrelaterade faktorer, medan det som man gjorde då när man introducerade diagnosen utmattningssyndrom var att man breddade det på gott och ont. Saker som hände på arbetet sker sällan isolerat på arbetet. Det kan i sig få konsekvenser för vårt privatliv och sådant som händer i vårt privatliv får såklart konsekvenser för hur vi fungerar på arbetsplatsen. Så för vår svenska diagnos så är det bredare. Då kan det vara stressorer inom vilka områden som helst i livet egentligen.

Andreas Andersson: Men visst är det väl ändå så att även i en svensk kontext så är det ju nästan alltid arbetet vi tänker på. Att folk bränner ut sig på jobbet eller?

Elin Lindsäter: Ja, det är nog lätt att vi tänker så. Och det är nog också väldigt vanligt. Som kliniker kan jag säga att det är ganska svårt att i vissa fall är det tydligt, men i många fall så är det lite otydligt hur arbete och privatliv påverkar varandra. Många har ju också så att stressorerna ackumuleras så att om du har det stressigt på jobbet men sedan visade sig att din dotter också börja skolka och din pappa får en stroke. Och sen mitt i alltihop så tröttnar din partner och vill ta ut skilsmässa. Ganska ofta så ser vi en sådan komplex bild av utmanande händelser som leder fram till att man till slut inte alls orkar längre.

Andreas Andersson: Men har du varit med om någon gång att en person som råkar ut för typ den kategorin händelser som den som du listar där nu liksom i privatlivet, kan hamna i ett läge utmattningsläge utan att även ha ett stressigt jobb?

Elin Lindsäter: För många kanske jobbet är det enda som utgör en frizon i personens liv att få komma till jobbet är ett sätt att få ta en paus från kanske barn med olika svårigheter. En hemmiljö som är katastrofal på olika sätt och där man får ett väldigt fint stöd på arbetsplatsen. Men man kan ändå utveckla precis de här symtomen som ingår i kriterierna för utmattningssyndrom. Det kan i sig också bli ett problem, ett arbetsrelaterat problem därför att för en del personer som upplever arbetsplatsen som så viktig kan det bli att de att de inte vill gå därifrån. Även om det känns skönt att vara på jobbet och kanske till och med plocka fram jobbet på kvällen som ett sätt att få lov att gå undan och sitta för sig själv så är det ju hjärnan som arbetar hela tiden och det kan ändå bli en belastning. Lösningen där är kanske inte att sjukskriva på heltid och plocka bort den viktiga komponenten ur en persons liv, men däremot så kan man behöva se över om det faktiskt kan bidra till att upprätthålla en hög stressnivå för att man liksom engagerar sig i jobbet hela tiden.

Andreas Andersson: Varför tror du att diagnosen har ökat så mycket? Varför är det så många som får det jämfört med för?

Elin Lindsäter: Jag vet att problem med upplevd stress på arbete eller privatliv och även den här tröttheten är ett problem internationellt. Det är ett vanligt förekommande symtom runt om i världen och kanske framför allt i västvärlden. Och när vi öppnade porten för att det här skulle bli en medicinsk diagnos, då blev den väldigt attraktiv för många personer som vi kanske inte har vetat hur vi ska diagnosticera förut eller som har fått andra diagnoser, fibromyalgi eller bara symtomdiagnoser eller somatoforma diagnoser kanske plötsligt hade en tydligare plats inom vården. Så det tror jag en anledning till att många känner igen sig. Det är också ganska lätt att hitta stressorer i människors liv retroaktivt, som många som känner tröttheten oberoende av egentlig orsaken kan man blicka tillbaka och säga: Ja men det här händer ju. Och så händer ju faktiskt detta. Så det är en tacksam diagnos och många känner igen sig. Jag tror att det är en felaktig tolkning att fler och fler mår mycket sämre i dag än vad de gjorde förut. Jag tror snarare att det till stor del förmodligen rör sig om att vi diagnosticeras på ett annorlunda sätt i dag. Och det har skett ett skifte.

Andreas Andersson: Vad är ens symtomdiagnos och vad är somatomorf diagnos, var det så du sa?

Elin Lindsäter: Somatoform. En symtomdiagnos är kan man inte bli sjukskriven för, utan det mer än en diagnos kod som beskriver bara själva symtomen. Trötthet, till exempel, stress. Och det säger ingenting om etiologi eller hur man förväntar sig förloppet. Somatoforma diagnoser, det kan jag inte säga att jag vet jättemycket om, men det är också när man tänker sig att till exempel somatoform autonom dysfunktion är när man tänker sig att en inre stress bidrar till att man får olika fysiska symtom som är oförklarliga rent biologiskt, vilket ju är utmattningssyndrom, på sätt och vis är vi kan inte säga exakt att man har en fysisk sjukdom och likaså med många smärttillstånd, men man tror att det hänger samman med en autonom dysfunktion.

Andreas Andersson: Men kan man inte se låga nivåer av olika hormoner och sånt i hjärnan vid utmattningssyndrom, går inte det att påvisa.

Elin Lindsäter: Jamen, det är exakt en sån sak som många har försökt att påvisa. Man tittar på hjärnan på olika sätt, både strukturellt och funktionellt och olika hormonnivåer. Och när det gäller kortisol, till exempel, de studierna där man faktiskt har tittat på patienter med diagnostiserade med utmattningssyndrom så har resultaten gått i lite olika riktning. Det är svårt att dra några säkra slutsatser. Vi kan inte säga att för personer specifikt med diagnosen utmattningssyndrom så ser det annorlunda ut än vad det gör för både friska kontroller, faktiskt i vissa fall, men också för andra diagnostiska tillstånd eller medicinska tillstånd.

Andreas Andersson: Kortisol är stresshormoner, eller hur?

Elin Lindsäter: Ja.

Andreas Andersson: Vi lite grann kretsar som den berömda katten runt den heta gröten. Men det har funnits och finns en diskussion kring den här diagnosen om att kriterierna inte är tillräckligt fastslagna för vad det här är för någonting. Du har ofta förekommit i den här diskussionen. Vari består kontroversen?

Elin Lindsäter: En kontrovers och kontrovers. Jag tror att jag tillsammans med flera andra forskare är väldigt intresserade av att titta på empirin bakom själva diagnosen därför att diagnosen har fått ett stort medialt intresse och det finns många idéer och uttalanden om diagnosen som att den skiljer sig tydligt från andra sjukdomstillstånd. Man letar efter unika biologiska tecken och många uttalanden, såsom att personer med utmattningssyndrom har en hjärna eller förändringar i hjärnan som kan påminna om en hjärnskada till exempel. Eller att man ser tydliga hormonella förändringar. Det har varit intresserad av att titta på. Jag tror att anledningen är att när diagnosen introducerades för första gången 2003 i en rapport från Socialstyrelsen. Då fanns det en ödmjukhet kring att vi vet inte så mycket om det här och det stod att man kan tänka sig att stressorer kan vara en förklaring till varför man utvecklar den här typen av symtom, till exempel. Men att rapporten uppmuntrade väldigt aktivt till fortsatt forskning kring hur diagnosen eventuellt skiljer sig från andra sjukdomstillstånd, som depression till exempel. Och när vi har tittat. Jag tror att vi har velat lyfta en kritisk diskussion kring vad som har hänt från 2003 eller 2005 fram till nu. Jag tror att debatten eller den mediala uppmärksamheten har föregått vetenskapen, men det är ingen som verkar vilja titta på det eller prata om det. Det finns faktiskt kunskapsluckor som är viktiga att lyfta fram och det försöker vi göra för att nyansera bilden och faktiskt titta på vad som har hänt i Sverige.

Andreas Andersson: Rätta mig om jag har fel, men de människor som upplever de här symtomen, de upplever de här symtomen.

Elin Lindsäter: Absolut. Det finns inget tvivel om saken. Och de symptomen är vanliga vid flera olika typer av tillstånd. Om man har levt med en hög inre stress och en ångest. Man kanske oroar sig väldigt mycket för allt möjligt och har gått med det under flera år så är det ju i sig en typ av stress som påverkar oss och gör att vi spänner oss. Vi kan få smärt problematik. Vi kan bli väldigt, väldigt trötta, sova dåligt. Det skulle kunna vara så att det är en generaliserad ångest, generaliserat ångestsyndrom som bidrar till att utveckla den typen av symtom. Samma sak om man har posttraumatiskt stressyndrom. Man har varit med om en fruktansvärd eller kanske livshotande händelse som man sen får minnesbilder av som det är en ständig stress för oss. Vi går, spänner oss och får svårt att orientera oss. Det är också sådant som utgör en stress som kan bidra till den här typen av symtomutveckling. Om man har ADHD till exempel så är det i sig en stress för vårt system och gör att vi kan ha svårt att sålla bland intryck. Händelser på arbetsplatsen eller i skolan kan upplevas som väldigt svåra eller mer stressande än vad de skulle göra om man inte hade den typen av sårbarhet och kan då också bidra till att man spänner sig hela tiden och sover dåligt och utvecklar den här typen av symtom.

Andreas Andersson: ADHD och PTSD skulle kunna tänkas vara försvårande underliggande tillstånd eller gör att risken ökar i alla fall att man hamnar med de här symtomen.

Elin Lindsäter: Det tror jag absolut. Och det som väl är en relevant fråga tycker jag det är. Ska vi diagnosticera alla de personerna med utmattningssyndrom för att de utvecklar symtom på ihållande trötthet och koncentrationssvårigheter. Tjänar vi på det? Om vi kan identifiera de här underliggande problemområdena, det kan också vara personlighetssyndrom till exempel. Hur hjälpsamt är det att vi lägger till en diagnos som vi dessutom då talar om, som är en avskärmad diagnos som har egna orsaksfaktorer, nämligen händelser och stressorer i vår omgivning. Jag tror att så ser det ofta ut i dag att så fort man utvecklar den symtombilden så är det väldigt lätt att ställa diagnosen utmattningssyndrom, vilket gör att väldigt många får den diagnosen. Och vi kanske faktiskt inte ens går vidare med att titta på de här underliggande tillstånden där det i vissa fall finns bra behandling.

Andreas Andersson: Många, många som får diagnosen, till exempel ADHD, oavsett hur gammal man är. De blir ju väldigt glada för att de har fått den därför att de får en nyckel till att förstå varför de funkar som de gör. Eller kanske en autismdiagnos, eller vad det nu kan vara. Kan inte vara på samma sätt. Att de som får diagnosen utmattningssyndrom får ett kvitto på att det är skönt. Det är inte mitt fel. Det är inte jag som en dålig människa, utan de här symtomen kommer av att jag varit utsatt på ett eller annat sätt. Kan det vara bra för de individerna på samma sätt?

Elin Lindsäter: Jo, jag tror att det ofta är en lättnad. Det skulle kunna vara en lättnad att få en diagnos, men jag tänker på ett exempel. Det kom en patient som hade varit inom psykiatrin länge och fått en bipolär diagnos och var väldigt deprimerad också. Men så hade en läkare i stället diagnosen utmattningssyndrom. Och så kom patienten till mig och då upplevde jag att det blev ett problem att ha ställt en extra diagnos. Man kunde förstå symtomutvecklingen utifrån de diagnoser som redan fanns. Men det som händer ibland när man får diagnosen utmattningssyndrom är att de kommer med ett paket av förväntningar och idéer om förlopp och idéer om vad som kommer hända, som också kan påverka förväntningar om förlopp, till exempel påverkar också förlopp. Idéer om att hjärnan är skadad till exempel, kan också påverka hur vi kan, hur lyckad en behandling kan bli. Man tar gärna den diagnosen till sig och jag tror att det kan upplevas som hjälpsamt. Men det faktum att vi inte vet så mycket om den diagnosen och att vi faktiskt inte heller har några evidensbaserade behandlingar, så vet jag inte om det egentligen är så hjälpsamt. Eftersom det ofta kommer högre upp i en prioriteringsordning för patienten. Den patient jag beskrev precis med bipolärt syndrom till exempel, ville framför allt ha behandling för sin utmattning. Och det ser ganska ofta att personen som fått diagnosen fokuserar väldigt mycket på den och vill ha behandling för den diagnosen som vi då inte riktigt vet vad det ska vara och att det sker en identifikation och man läser på. Man tar del av den mediala bilden och jag tror att det får konsekvenser för individen som inte nödvändigtvis är positiva.

Andreas Andersson: Finns det rent av ekonomiska incitament för att ställa den här diagnosen? Det var en artikel i magasinet Filter där du bland annat var intervjuad, men där man så att säga eller inte så att säga. Man pekade på det faktum att det finns en hel del företag, inte minst här i Stockholmsregionen som erbjuder behandling mot utmattningssyndrom, en väldig flora av olika typer av behandling. Men ingen vet riktigt egentligen evidensbaserade och vetenskapligt vad som i så fall fungerar. Men de här företagen tjänar väldigt mycket pengar på att behandla folk som har den här kanske lite luddiga diagnosen. Så min fråga är: Finns det ekonomiska motiv till att så många får diagnosen?

Elin Lindsäter: Jag tror att en ekonomisk förklaring på så vis att sjukvården är väldigt pressad i sig och att tiderna som läkare har för att göra en bedömning är väldigt korta tider, kanske ibland tjugo minuter. Man hinner ofta inte reda i alla symtom och möjliga förklaringar som kan finnas. Och då, när de här många vårdbolagen har slagit upp portarna och det finns ett vårdval, då ligger det nära till hands, tror jag. För att avlasta läkarmottagningen att man skickar en remiss. På så vis så blir den enskilde läkaren av med en patient med ganska komplex problematik och också sjukskrivningsfrågan som tas över av de här specialiserade enheterna, så det tror jag kan innebära en lättnad för vården. Och problemet handlar mycket om att det inte finns resurser på den reguljära läkarmottagningen, till exempel. Och absolut inte inom psykiatrin där man inte alls har tenderat att ta emot de här patienterna. I alla fall inte i Stockholm. Och då är det en lättnad att skicka vidare. Ekonomiskt motiv låter illvilligt på något sätt. Jag tror att alla har försökt lösa det här på bästa sätt, men att vi egentligen kanske inte har löst problemet.

Andreas Andersson: Men är det inte väldigt märkligt ändå att vi har en ordning där skattemedel går till en massa privata aktörer som erbjuder behandlingar som saknar vetenskapligt stöd? Hur kan det få funka så?

Elin Lindsäter: Jo, det är märkligt. Det är det faktiskt.

Andreas Andersson: Men vad är det för behandlingar som finns att tillgå? Om vi bortser från vad vi vet. Vad är det för olika behandlingar som förekommer?

Elin Lindsäter: Ganska vanligt runt om i Sverige är nog att man tänker sig att de här patienterna behöver en ganska komplex multimodal behandling och det betyder att man tas om hand av ett team som är multi professionellt, ofta av läkare, någon typ av samtalsterapeut, arbetsterapeut, kanske någon rehabiliteringskoordinator eller någon som jobbar mot arbetsplatsen. Och att insatserna som man får är ofta någon typ av gruppbehandling. Det kan vara för sömn, stresshantering. Sen kan man få gå till sjukgymnast. Ibland finns det fysisk aktivitet i grupp. Det kan finnas österländska inslag av qigong, mindfulness och sen medicinering som ofta förekommer parallellt när det finns behov.

Andreas Andersson: Och vad är det för mediciner man får då?

Elin Lindsäter: Men ofta SSRI till exempel och kanske sömnmedicin, antidepressiva läkemedel. Sådana här program brukar innebära att en patient behöver komma till den här mottagningen, kanske ibland uppemot fyra gånger i veckan, och delta många timmar per gång. De är otroligt kostsamma. Det finns egentligen inget vetenskapligt stöd för att den här typen av paket kan bidra till att man ska återhämta sig snabbare eller bli bättre. Det finns till och med en del forskning som visar på att när man lägger till fler komponenter så har det ingen bonuseffekt utan snarare tvärtom. Och det de kan göra om något är att fördröja arbetsåtergång.

Andreas Andersson: För jag trodde mig ha förstått att det var vila som var nummer ett när man hamnat i här.

Elin Lindsäter: Det är nog förlegat att tänka så. Så pratade man nog väldigt mycket i början. Att det var, bli sjukskriven, gå hem, lägg dig på soffan. Vila. Det kan vara så att en del personer behöver göra just det under en kort period initialt. Men det är inte så enkelt. Många har en extrem inre stress och försök att gå hemåt och slappna av på en soffa till exempel eller sova mycket mer kan vara väldigt svårt. Man behöver mer verktyg för hur man ska kunna komma ner i varv. Men framför allt också verktyg för hur man ska kunna succesivt bygga upp sitt liv igen så att den här typen av passivitet som det kan leda till och man blir sjukskriven utan någon typ av verktyg. Det skulle kunna innebära en ökad risk för att man också utvecklar en depression eller att man kommer längre bort från arbetslivet. Det kan innebära social isolering. Och det i sig. Det kan ha en ganska dålig prognos då. Men du frågade vad det finns för behandlingar tillgå.

Andreas Andersson: Precis, precis.

Elin Lindsäter: Då är det här ganska vanligt med komplexa behandlingar för svårare tillstånd. Sådana ges inte i primärvården allra oftast, utan där kan det nog vara väldigt spretigt vilken typ av hjälp som patienter får. Så jag skulle vilja påstå att en ganska osäker situation om man får diagnosen i primärvården. Där de allra flesta får diagnosen först. Vi har sett precis nu i en studie att 65 procent av personer som har fått diagnosen utmattningssyndrom har ungefär 700 som vi har studerat vänder sig i första hand till sin husläkarmottagning. Där kan det vara så att beroende på vilka resurser som finns kan en del få stödsamtal hos en kurator. En del får träffa en arbetsterapeut. En del får gå i mindfulnessgrupp. En del får individuell psykoterapi, träffa en psykolog och en del handläggs av läkare som fortsätter att följa upp eventuell medicinering och sjukskrivning.

Andreas Andersson: Vilket av det där verkar fungera bäst?

Elin Lindsäter: I Göteborg håller man på att kartlägga hur det ser ut med vilka insatser som faktiskt ges i primärvården. Internetbehandling för stresshantering har också seglat upp som något som förekommer. Men vi vet inte så mycket om den reguljära vården. Det första steget när man kanske får diagnosen. Det är ett problem såklart. Det beror på var man bor i landet, vem man träffar, vilken vårdpersonal. Väldigt, väldigt olika typer av utbud, förmodligen som inte har studerats och som ganska sällan tyvärr följs upp på något systematiskt sätt. Kanske med självskattningsskalor eller någon typ av utvärdering av insatserna.

Andreas Andersson: Då har vi ändå inte löst det första problemet att vi inte alldeles säkra på vad som händer hos de här patienterna när de får symtomen.

Elin Lindsäter: Nej, men precis. Så det är en osäkerhet.

Andreas Andersson: Ganska ordentlig osäkerhet. Berätta mer om din egen forskning.

Elin Lindsäter: Jag har ju jobbat och jobbar fortfarande inom primärvård och där har jag fokuserat de senaste 13 åren specifikt på behandling för patienter med stressrelaterad psykisk ohälsa, lite lindrigare slag men även utmattningssyndrom. Och det är en otydlighet i Socialstyrelsens riktlinjer kring behandling. Så vi har försökt att liksom hitta en struktur för hur vi ska jobba med patientgruppen som inleddes mer som att vi att vi jobbade fram en manual i vår kliniska verksamhet. Men sedan sen sedan ungefär 2012 2013, så har vi också bedrivit klinisk behandlingsforskning i primärvård i Stockholm och då är det en KBT-behandling som vi har tagit fram och forskar på. Och KBT är ofta ett inslag även i de här multimodala behandlingarna och används kanske framför allt internationellt så är det den vanligaste typen av behandling som man har beforskat för att minska stress. Men då finns ju inte utmattningssyndrom så tydligt definierat. Men vi tänker också att KBT kan vara en rimlig behandlingsmetod med anledning av att det är en evidensbaserad behandlingsmetod för depression till exempel och olika ångestsyndrom som hänger nära samman med utmattningssyndrom. Även insomnia, är KBT en bra behandling för.

Andreas Andersson: Hur går behandlingen till?

Elin Lindsäter: Min uppfattning är att det finns väldigt många fördomar om KBT. Att det är som one size fits all och att det är väldigt ytligt. På tal om kontroverser som du tog upp innan en kontrovers som jag tror finns, det är just när det förekommer den här typen av kommentarer. Att KBT kan vara direkt skadligt för patienter och speciellt KBT med inriktning på depression. Det är också en sån sak som vi faktiskt inte har något underlag för. Kanske snarare tvärt om så har vi sett i våra studier att KBT verkar kunna hjälpa människor med utmattningssyndrom i ganska stor utsträckning när det gäller att minska symtom på utmattning, nedstämdhet, ångest och insomni över en 12 veckors period och även vid uppföljning. Behandlingen är inte one size fits all utan jag skulle vilja påstå att KBT så som vi använder den är mer en struktur för att åstadkomma förändring, alltså som ett ramverk, och inom den ramen så finns det stora möjligheter för individuella anpassningar därför att det finns inget recept där man säger att alla patienter med utmattningssyndrom ska nu börja träna tre gånger i veckan och de ska träna på det här sättet och sen ska alla ta pauser vid de här tillfällena under dagen. Alla ska prova att ta ett bad på kvällen till exempel. Den behandlingen som jag forskar på inleder med en ganska omfattande kartläggning där patienten får registrera hur dagarna ser ut och lägga märke till om det finns fluktuationer i symtom.

Elin Lindsäter: Ofta upplever man att det är som en dimma med ihållande trötthet och det kan också vara. Men vi ser också att det är ganska vanligt att det finns små fluktuationer som hänger samman med olika aktiviteter som man har under dagarna så man börjar titta på hur ens symtom ser ut, när man upplever glädje? När känner man sig återhämtad? Och hur hänger det ihop med olika saker som man gör under sina dagar? Och så får man identifiera specifika stressituationer, situationer där det blir extra jobbigt att man kanske känner man vill undvika någonting eller beter sig på ett speciellt sätt och med hjälp av de egna erfarenheterna som patienterna gör under denna kartläggningsfasen så får de en egen förståelse för vad man kan behöva justera. Vad saknar jag i mitt liv? Vad skulle jag behöva göra mer av för att få mer energi och känna mer meningsfullhet och vad jag är för mycket av och då inte. Det gör för mycket av att jag jobbar för mycket eller stressar för mycket, utan det kan vara att jag gör för mycket av att lägga mig på soffan när jag blir trött. Skulle jag kunna variera det skulle jag kunna. Hjälper det mig att bli piggare eller blir jag ännu tröttare av det?

Andreas Andersson: Så det är ganska konkret egentligen?

Elin Lindsäter: Absolut. Men man inleder ändå med att ge tydlig information om vad som händer i kroppen och egna stressbeteenden som man har som kan hjälpa eller stjälpa i olika situationer. Återhämtning är en viktig del initialt. Det är inte samma för alla utan det är väldigt individuellt vad som hjälper en att komma ner i varv. Men sedan är det just beteendeaktivering som är en erkänd behandling vid depression. Det är inte bara att man ska göra mer, utan det handlar om att först titta på vad som är viktigt för mig. Och hur skulle jag vilja att livet såg ut och utifrån det? Vilka förändringar skulle jag behöva göra? Att ta steg och göra de förändringarna. Det som är essensen i beteendeaktivering är att man behöver ta vissa steg innan det känns helt bra innan man känner sig helt redo för. Risken är att man går och väntar och väntar och väntar på att när jag får mer energi, då ska jag göra de här förändringarna. Och vi tror då att om man börjar ta en del små små steg, då kan man sätta den förändringen i rullning och man kan påverka det med sina egna beteenden.

Elin Lindsäter: Men inte så att man går över alla sina gränser och du är helt utmattad och jag säger att du ska ut på disko utan det är ju en jättenära kommunikation med patienten och utifrån vad som är viktigt för den enskilde individen. Så det är en stor del av behandlingen och då stöter man ofta på olika typer av undvikanden och rädslor. Och då kommer man också till den här komponenten, exponering som är en vanlig behandling vid olika typer av ångesttillstånd. Och det handlar om att förstå hur man ska hantera när det kommer obehagliga känslor så att de inte blir ett hinder för sådant som man egentligen skulle vilja kunna göra? Så då får man information om det. Man får träna på hur man kan göra någonting som är viktigt för en. Även om det initialt väcker obehag därför att på längre sikt så tror man att det kommer att göra att man blir friare i sitt liv, att kunna agera så som man vill.

Andreas Andersson: Det är lite sånt som man kanske som lekman tänker sig med KBT som man hört talas om och folk som kanske har ormskräck. En gradvis skala till att man faktiskt kan hålla i en utan att tycka att det är obehagligt.

Elin Lindsäter: Ja.

Andreas Andersson: Är inte den bilden av KBT som lite ytligt och lite väl enkelt färgas inte den lite grann av den äldre, mer kanske freudianska psykoanalysen där du ska ligga på en soffa två gånger i veckan i en timme i några år och reda ut ditt liv. Man tänker sig att det inte kan vara så enkelt som att jag ska träffa en KBT-terapeut tio gånger och sedan så är mitt liv okej.

Elin Lindsäter: Jo, det kan absolut finnas en sådan förklaring. Jag tror också att en vanlig idé om KBT är att man inte alls väger in. Vem är jag? Vad har jag för historia och vad är det som påverkar mig som har hänt tidigt i mitt liv? Till viss del stämmer det att vi lägger fokus på hur saker och ting fungerar nu och hur vi ska hjälpa dig att få det att fungera så som du vill. Men i det så flätas ju dina tidigare erfarenheter in och idéer som du har om vad du får och inte får göra och hur man kan bete sig. Men genom att agera i sitt liv så det är först när vi börjar göra saker tror jag som vi kommer i kontakt med den typen av tidiga idéer och minnen som kan bli hinder för att göra en förändring och då får man hantera det. Men det handlar om att kunna påverka sitt liv. Även om vi har sett i våra studier att den här sortens behandling kan hjälpa väldigt många så vet jag också att det finns personer som har väldigt svårt att genomföra övningar i sin vardag till exempel. Eller att göra förändringar på egen hand som faktiskt kanske behöver mer konkret träning. Som får mycket mer hjälp av att gå till en grupp där man faktiskt tränar på medveten närvaro, till exempel. Eller en grupp där man faktiskt genomför fysisk aktivitet tillsammans. Så det finns ju olika typer av format som passar olika personer bättre eller sämre, i alla fall utifrån ett primärvårdsperspektiv så tror att det är väl värt att inleda med den här typen av struktur för att se vilken typ av förändring kan vi hjälpa dig med? Vad är viktigt för dig? Och sen får man se. Alla symtom går kanske inte heller över under en period om tre månader. Det är många som har kvarvarande symtom, men det vi försöker komma åt är att bryta en negativ spiral där vi fortsätter med samma gamla beteenden som kanske faktiskt bidrog till att vi hamnade och utvecklar de här symtomen från början. Symtomen kommer och går också genom livet. Men om vi har någon typ av riktlinjer för hur behöver jag bete mig för att kunna ha en god hälsa? Då har vi större chans att kanske hantera utmaningar på sikt också.

Andreas Andersson: Hur påverkas benägenheten att behöva läkemedel? Är det här ett sätt att behandla utmattningssyndrom? Är det fortfarande så att dina patienter behöver insomningstabletter eller är det mindre än med andra metoder? Vet man det?

Elin Lindsäter: Nej, man vet inte det i vår kliniska verksamhet så det är inte alls så ovanligt att personer som står på SSRI när de inleder behandling eller att det händer någonting under behandlingen då de faktiskt kanske försämras och vi bedömer att det är lämpligt att sätta in SSRI om personen blir väldigt deprimerad. Men generellt så tror jag det är bra att inte labba med att göra stora förändringar i medicinering parallellt med att man jobbar systematiskt med en psykologisk behandling. Det blir också väldigt svårt för individen själv att veta. Var det för att jag gjorde de här förändringarna eller var det bara för att jag började medicinera? Det blir svårt att tillskriva en förklaring till de olika förändringarna.

Andreas Andersson: Men en intressant sak är ju ändå att det här är en svensk diagnos. Hur ser det ut internationellt om man tittar på hur många människor som har dessa stressymptom? Är det bara vi svenskar som blir utmattade? Eller hur ser det ut där egentligen?

Elin Lindsäter: Nej, absolut inte. Jag har precis börjat ge mig i kast med forskningsområdet fatigue och hur man pratar om det. Det är lite svårt att liksom samla fältet på något sätt för att det går under så många olika benämningar. Och burnout och det forskningsfältet är ju bara en riktning som är väldigt stressfokuserad. Men sen finns ju hela det här andra fältet där man ser att många har precis den typen av symtom som vi känner igen vid vårt svenska utmattningssyndrom. Men det går under olika täckmantlar och sammanfattas ibland under fatigue. Men det kan också vara de här somatoforma autonoma dysfunktion som vi tog upp inledningsvis, fibromyalgi. Problemen finns överallt och i ganska hög utsträckning.

Andreas Andersson: Vilka andra diagnoser kan man säga överlappar utmattningssyndrom? Jag tänker särskilt på depression. Vad skiljer de egentligen?

Elin Lindsäter: Om man rent krasst tittar på diagnoskriterierna för utmattningssyndrom och depression. Och så plockar man bort de första kriterierna som handlar om att man ska ha för utmattningssyndrom, att det ska ha funnits identifierbara stressfaktorer under minst sex månader. Tittar man bara på själva symtomkriterierna så är det ett väldigt, väldigt stort överlapp. Om jag skulle lyfta så skulle jag säga att det är 80 90 procent överlapp. Det är några punkter som skulle kunna skilja sig åt. Men symtombilden är väldigt lik. Vid utmattningssyndrom så har man då lagt till en sådan här förklaringsmodell som är specifik, nämligen de här yttre stressorerna. Och kanske en tydligare beskrivning av trötthet, även om det också finns vid depression. Det här är ju lite knepigt, för då handlar det om hur man presenterar symtombilden både som patient och vilka frågor man ställer som behandlare. Dessutom så vet vi att det är väldigt vanligt att depressioner är stressutlösta och jag tror att i dag, om man har en stressutlöst depression så får man oftare diagnosen utmattningssyndrom i Sverige och det bidrar till att vi ser en sådan ökning av användningen av diagnosen. Så pass att den närmar sig depression och inte minst på sjukskrivningssiffror så ser vi att antalet sjukskrivna för depression har minskat medan antalet antalet sjukskrivna för utmattningssyndrom har ökat stadigt sedan diagnosen introducerades.

Andreas Andersson: Här är en bra lyssnarfråga tycker jag: Hur många fler kvinnor än män drabbas och forskas det något på varför fler kvinnor än män drabbas? För så är det väl?

Elin Lindsäter: Så är det. Eller rättare sagt fler kvinnor än män får diagnosen.

Andreas Andersson: Viktig distinktion.

Elin Lindsäter: Vi vet ju faktiskt inte om och män kanske drabbas men är mindre vårdsökande om de söker vård, men får andra diagnoser i större utsträckning. Med all psykisk ohälsa så ser man en överrepresentation bland kvinnor. Men om vi tittar på risken för att bli sjukskriven för utmattningssyndrom, om man är kvinna så är den 40 procent högre än för män. Och om man tittar på alla kliniska studier så är det ofta över 80 procent av deltagarna som är kvinnor och man har forskat på orsaken till det här. Det finns olika förklaringsmodeller, en del är biologiska, andra är sociologiska. Man tänker sig att det kan ha att göra med en högre grad av dubbelarbetande bland kvinnor, till exempel. Men man har också tittat på en del på hormonella faktorer och menstruationscykel så där som intressanta hypoteser. Det är förmodligen jättemånga olika faktorer som bidrar. Sedan vet jag att Riksrevisionen släppte en rapport 2019 där de såg att det kan finnas skillnader i hur läkare bedömer behov av sjukskrivning hos kvinnor jämfört med män, även om de tyckte att aktivitetsnedsättningar eller aktivitet i begränsningen inte skilde sig åt, egentligen så sjukskrev de kvinnor i högre utsträckning än män.

Andreas Andersson: Vad kan det bero på?

Elin Lindsäter: Då fanns det olika hypoteser i den rapporten. En var att kvinnor kanske är mer öppna för att bli sjukskrivna utskrivna än män. Men man hänvisar också till möjliga normer och uppfattningar hos läkare om olika behov hos kvinnor jämfört med män.

Andreas Andersson: Mer forskning behövs.

Elin Lindsäter: Ja.

Andreas Andersson: Kan det bli så att hjärnan aldrig återhämtar sig igen efter ett utmattningssyndrom? Jag blev sjuk 2014. Jag behöver fortfarande energibalansera varje dag.

Elin Lindsäter: Det kan du ju säkert. Och som vi har pratat om nu jättelänge så finns det ju en sån bred diagnos så att man kan göra det. Oklart vad man har med sig i bagaget sedan tidigare som kanske påverkar ens resiliens, det vill säga förmågan att komma vidare. På gruppnivå så ser man ändå att hjärnan är väldigt föränderlig genom hela livet i princip och det gäller allas hjärnor men även utmattade hjärnor, så ser man att även om det kan finnas vissa förändringar hos personer med utmattning jämfört med friska kontroller så förbättras dem med tid eller återställs. Så på så vis är det en ganska god prognos. Jag tycker själv det är ganska svårt att veta vad det betyder med att bli återhämtad. Vad är det man jämför med? Vi åldras också över åren och det sker ju saker i våra liv kontinuerligt. Vad är det vi jämför oss med och tänka att vi ska tillbaka till? Det tycker jag är en inte helt självklar fråga.

Andreas Andersson: Finns det likheter mellan postcovid och utmattningssyndrom? Hänger de ihop på något vis?

Elin Lindsäter: Det finns ju likheter symtomatiskt på så vis att båda de här tillstånden präglas av extrem trötthet. Det är ganska vanligt med koncentrationssvårigheter, minnesnedsättningar, sömnstörningar, ångest och nedstämdhet. Så där finns ju likheter, men det finns också skillnader. Jag kollade lite nu inför samtalet om vanliga symtom vid postcovid där det var fler som jag inte alls tycker är speciellt vanligt förekommande vid utmattningssyndrom. Så ett visst överlapp. Hur de hänger ihop vet jag inte alls speciellt mycket om ännu. Jag tror att det kan vara så, men jag kan inte säga säkert. Men att det var någon registerstudie som hade sett att personer som får postcovid att det var något högre andel som hade haft utmattningsproblem tidigare. Men i alla fall ångest och depression. Att det kan vara någon sårbarhet. Men nu pågår en jättespännande studie där man har inkluderat både personer med utmattningssyndrom, MS eller kroniskt trötthetssyndrom och postcovid på basis av att de har den här ihållande tröttheten gemensamt. Då ska man följa de över tid och se hur de egentligen skiljer sig åt och om det finns grupper som kanske inte hör till diagnoserna specifikt, utan mer olika typer av beteendemönster eller inflammatoriska markörer som skiljer dem åt.

Andreas Andersson: Kan man också titta på vilka olika behandlingar som har olika utfall?

Elin Lindsäter: Det kommer nog i ett senare steg.

Andreas Andersson: Kan man tänka sig att personer som befann sig i närheten av en utmattningssyndromsdiagnos var mer benägna att utveckla postcovid efter att ha covid-19?

Elin Lindsäter: Jag vet inte och rätta mig om jag fel, men jag tror att man har kunnat se att folk har fått postcovid utan att kanske ha haft den en bekräftad infektion, så det är lite svårt. Det här är ett typiskt exempel där det blir oklart med orsaksfaktorerna, för man hade också kunnat se bara själva pandemin nu som en extrem stress för många som i sig skulle kunna förklara att man utvecklar symtom på utmattning. Också om man tror att man kanske hade någon infektion eller man hade en bekräftad svår infektion till och med så att det är svårt att separera ut vad som är vad.

Andreas Andersson: Vad finns det för viktiga varningssignaler att man är på väg att bli utmattad och hur kan man undvika att hamna i det?

Elin Lindsäter: Att sova dåligt. Insomni, är en jätteviktig del i problemet och också en viktig sak att behandla tror jag är för det är så vanligt att man sover dåligt så börjar man sova dåligt ihållande under flera veckors tid. Då är risken stor att man utvecklar precis symtom på utmattning oavsett om det är direkt stressutlöst eller inte. Sover man dåligt då kan man ta det på allvar om det pågår under lång tid. Annars kan man se att man blir kanske väldigt irritabel, svaja mycket i känslorna. Kan börja gråta för småsaker. Man kan känna tryck över bröstet som en allmänt hög stressnivå som är helt normalt under perioder av livet. Men just om det fortsätter flera veckor på raken och man får ingen riktig lättnad, då kan man behöva se över sin situation, inte nödvändigtvis söka vård. Mycket kan man göra på egen hand, men man kan behöva ta det som en signal om att man behöver någon förändring.

Andreas Andersson: Är det någon särskild personlighetstyp som oftare drabbas av det än andra? Om kanske är lite perfektionistiskt lagd?

Elin Lindsäter: Ja, man har ju titta på olika personlighetstyper kopplade till hur man skattar. Mycket är ju självskattade symtom på utmattning och perfektionism verkar kunna vara en riskfaktor. Även prestationsbaserad självkänsla och neurotisism är en personlighetsfaktor om man har lätt för att känna sig orolig och bedöma situationer som riskfyllda, hotfulla. Men man har nära till ångest helt enkelt. Då kan det också vara en riskfaktor. Jag ska inte säga att en riskfaktor för att utveckla och få diagnosen utmattningssyndrom nödvändigtvis. Men just för att reagera mer på stress och uppleva mer stress i sin vardag, vilket skulle kunna leda till, om det är ihållande, blir trött och får utveckla symtom på utmattning.

Andreas Andersson: Det finns ju helt uppenbart vissa högriskyrken. Vilka är dem och varför är de yrkena just överrepresenterade?

Elin Lindsäter: Ja.

Andreas Andersson: Du ser skeptisk ut. Hade jag fel? Finns det inga högriskyrken? Jag vill minnas att i det förra avsnittet så var det vårdyrken och skolan. Medan däremot om jag återigen försöker tänka medan jag pratar att till exempel politiker var underrepresenterade.

Elin Lindsäter: Men om vi fokuserar mer på att det handlar om en upplevelse av kronisk stress så är det ju så att precis kontaktyrken är tydligt. Där har man sett väldigt höga proportioner av personer som upplever som skattar burnout och utmattning.

Andreas Andersson: Kontaktyrken är när man träffar mycket folk eller?

Elin Lindsäter: Mycket när man jobbar med andra människor. Man ska hjälpa andra människor i skola eller inom vård, till exempel. Poliser, psykologer, läkare där man vill väldigt mycket men tiden är ofta knapp och det blir någon typ av empatistress som är ett begrepp som förekommer en del nu. Och etisk stress liksom att man ska behöva fatta snabba beslut. Men man vill gott för den andra personen. Men det är inte alltid att man räcker till och på sikt kan det bli oerhört slitsamt.

Andreas Andersson: Etisk stress har det pratats en hel del om just under pandemin med vårdpersonal som inte har känt att de har räckt till. Har man sett någon ökning i antalet diagnoser just under pandemin, för utmattningssyndrom?

Elin Lindsäter: Inte vad jag känner till, men det har inte riktigt studerats tror jag.

Andreas Andersson: Är det någonting som du tycker att jag borde ha tagit upp som inte har framkommit tillräckligt?

Elin Lindsäter: Det är lätt att man hamnar i att prata om olika saker när man pratar om utmattningssyndrom. Det som du började med att fråga begreppet utmattningssyndrom? Symtomen är så vanliga. De är ett reellt problem i Sverige och internationellt. Jag tror att det som jag vill vara väldigt tydlig med här och som jag kanske har varit tydlig med. Men nu säger jag det igen att just diagnosen som sådan, det är, liksom någonting annat, är att vi har klumpat ihop de här symtomen, gett dem en förklaringsmodell som passar väldigt många, för den är väldigt bred just när vi tittar på diagnosen. Det finns jättemycket forskning kring och inom områden som man kan tänka av om vi tittar på symtomen inom olika områden. Men den här diagnosen, där är det väldigt begränsat med vad vi vet och om huruvida den skiljer sig på något signifikant sätt från en mängd andra sjukdomstillstånd och om den bidrar med ett extra värde. Och det tycker jag är viktigt och att särskilja diskussionen om diagnosen som konstrukt. Och sen de här besvären som väldigt många människor upplever av väldigt många olika skäl.

Andreas Andersson: Vad är ditt bästa råd till en som har fått diagnosen?

Elin Lindsäter: Det är ju en spretig diagnos och den ställs på väldigt många olika personer med lite olika bakgrund och symtombild. Så jag skulle nog vilja råda till att inte direkt ge sig i kast med att läsa på och ta del av alla sociala grupper och mediala budskap som finns kring utmattningssyndrom. Man får ett helt paket av förväntningar och en idé om vad man bör och inte bör göra, vad som kan vara skadligt, vad man måste göra för att bli bra igen, hur lång tid det kan ta. Som kanske inte alls passar in på den enskilda individen och som snarare kan väcka rädslor och ökad stress.

Andreas Andersson: Så det kan vara nästan lite självförstärkande?

Elin Lindsäter: Det kan hända att man kan skapa en bild av vem man är med diagnosen som kanske faktiskt inte helt stämmer. Och jag tror att det är jätteviktigt att man vågar prova och kartlägga. Vad mår jag bra av? Är det att träna på det här sättet? Är det att göra de här förändringarna och lägga märke till hur det blir på kort sikt och på lång sikt, men inte att automatiskt köpa det här. Alla de här budskapen som finns just eftersom att de oftast inte bygger på någon stark empiri utan det är olika starka röster som har kommit att representera en väldigt stor och brokig grupp personer.