Transkribering av #79: Får alla män prostatacancer?

Prostatacancer kan leda till oro men de allra flesta tumörer är ofarliga och kommer inte att påverka mannens hälsa alls. Samtidigt finns aggressiva tumörformer som kan vara dödliga. Forskaren Tobias Nordström berättar om vårdens och forskningens stora utmaning: Att kunna skilja mellan farlig och ofarlig prostatacancer. Poddavsnittet publicerades 20 oktober 2021. Här kan du läsa intervjun i textform istället för lyssna.

Detta är en transkribering av intervjun i avsnitt 79 av Karolinska Institutets podcast Medicinvetarna.

Andreas Anderson: Tobias Nordström är läkare och forskare vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Danderyds sjukhus, Karolinska Institutet. Han är ansvarig för Stockholm3MR-projektet, där man studerar om en kombination av blodprov, bilddiagnostik och MR-undersökningar, alltså magnetkameraundersökningar, och så kallad riktad vävnadsprovtagning kan ersätta traditionell utredning för prostatacancer och målet är förstås att förbättra diagnostik och behandling av prostatacancer. Och första frågan som Cecilia ställde till Tobias Norström var, varför har män ens en prostata?

Tobias Nordström: Prostata, eller blåshalskörteln som den traditionellt heter på svenska, är en liten körtel som sitter nedanför urinblåsan och som producerar ämnen som hjälper spermierna till befruktningen.

Cecilia Odlind: Blåshalskörteln, det är det inte många som säger.

Tobias Nordström: Precis, visst är det ett fint gammalt namn, men som också faktiskt säger någonting om att den sitter nedanför blåshalsen i bäckenet, lite lagom svåråtkomliga för att behandla till exempel.

Cecilia Odlind: Och där kan man få cancer?

Tobias Nordström: Där kan man få cancer. Under en mans liv är det vanligt att man får helt ofarliga små tumörhärdar. Så tittar man hos män i hög ålder, till exempel i 80-årsåldern är det väldigt vanligt med små tumörer som är helt ofarliga. Men en del prostatacancer utvecklas också till farliga cancerfall som behöver behandlas för att gagna män.

Cecilia Odlind: Så hur många av alla 80-åringar har prostatacancer?

Tobias Nordström: Den absoluta majoriteten av alla män i 80-årsåldern har någonstans i sin prostata en liten tumörförändring. Det är till och med så att man har tittat på män som har avlidit av helt andra orsaker i den åldersgruppen, då ser man att 80 procent har en sådan här liten förändring.

Cecilia Odlind: Men hur stor andel av dessa är ofarliga tumörer som inte kommer att påverka de här männens hälsa?

Tobias Nordström: Den absoluta majoriteten av dem här förändringarna, som är små och som har hittats sent i livet, de är helt ofarliga för den mannen.

Cecilia Odlind: Vem är det då som drabbas?

Tobias Nordström: Det är vanligt, det är vanligt i Sverige jämfört med en del andra delar av världen och det är vanligare med åldern. Men i övrigt är det ganska utspritt bland stora grupper av män och det finns inte någon riktigt tydlig faktor som vi kan identifiera som gör att man kan förebygga det.

Cecilia Odlind: Genetik?

Tobias Nordström: Det är klart att ärftlighet spelar en stor roll. Det finns inte några tydliga gener som ger en ökad risk just om man har precis den genen, det är ganska ovanligt, utan snarare är den en bred ärftlighet. Många genetiska komponenter som samverkar och skapar en ärftlighet.

Cecilia Odlind: Och hur är det med livsstilsfaktorer?

Tobias Nordström: Det här har många undersökt, bland annat i Sverige finns det många stora studier som har tittat på det, och det är många olika födoämnen som har föreslagits och så, men det här förändrar faktiskt bara risken på marginalen. Så när jag pratar med mina patienter brukar jag säga att det är viktigt med en hälsosam livsstil som är fysiskt aktiv och som är rökfri, men det påverkar bara risken för prostatacancer på marginalen. Men det är viktigt för hälsan generellt.

Cecilia Odlind: Är det där lite ovanligt? Att man inte hittar riskfaktorer. Oftast, med många sjukdomar, radar man upp alla de här riskfaktorerna. Brukar man inte oftare hitta riskfaktorer?

Tobias Nordström: Nej, precis. Och det är klart att man kan säga en massa riskfaktorer som har föreslagits. Det har varit allting från sojainnehållande livsmedel till vissa typer av tomater till om kaffe ökar eller minskar risken. Men för den enskilde mannen gör den här skillnaden, man kan inte säga åt män att de ska dricka mer eller mindre kaffe och på så sätt kunna förändra sin risk för prostatacancer på något tydligt sätt. Därför pratar vi inte om det då, utan snarare pratar vi om vad som är positivt för hälsan generellt.

Cecilia Odlind: Och visst sa du att det varierar i världen?

Tobias Nordström: Förekomsten av prostatacancer varierar stort i världen. Det är vanligt i Sverige. Dödligheten i prostatacancer är också lite högre i Sverige, och den är lägre till exempel i Asien. Och det beror både på ärftlighetsfaktorer, att befolkningen ser annorlunda ut, men det beror också på någonting som har med livsmedel och livsstil att göra. Så det finns sådana faktorer som är viktiga, men det finns inte ett livsmedel som gör den stora skillnaden.

Cecilia Odlind: Jaha, så egentligen måste det ändå vara någonting med livsstilen, men vi har inte riktigt knäckt det än, eller?

Tobias Nordström: Nej precis, och framför allt beror det nog på många olika faktorer, till exempel har mjölkprodukter också föreslagits påverkar risken för prostatacancer. Men frågan är hur mycket bara mjölkprodukterna gör skillnaden. Det är också någonting annat i livsstilen.

Cecilia Odlind: Men fysisk aktivitet skyddar mot många sjukdomar. Hur är det med prostatacancer?

Tobias Nordström: När det gäller prostatacancer skyddar fysisk aktivitet framför allt mot progressionen av prostatacancer. När man redan har en tumör skyddar det mot att den tumören blir mer elakartad. Det är det vi har mest kunskap om. Sedan finns det många positiva effekter av fysisk aktivitet och kanske skyddar det även lite gran för utvecklandet av prostatacancer, men där är det mycket mer skakiga data.

Cecilia Odlind: Så om man väl har fått prostatacancer är det bra att motionera. Hur mycket kan man påverka sjukdomsförloppet?

Tobias Nordström: Jamen det finns många positiva effekter av att motionera och hålla kroppen i fysisk god form, kanske särskilt när man har en cancertumör diagnostiserad redan. Och sedan kan man minska sin risk för progression. Sedan är det kanske till en mindre del, kanske till och med på marginalen, men den effekten finns verkligen där.

Cecilia Odlind: Screening, det vill säga organiserad testning, planeras i vissa delar av landet. Vad visar forskningen om effekterna av screening för prostatacancer?

Tobias Nordström: Det här är ett omdiskuterat område där det finns mycket åsikter. Men det finns ändå en samsyn brett nu om att det finns positiva sidor med organiserad prostatacancer-testning eller screening, där man genom att delta i ett sådant här program kan minska sin risk för att avlida i prostatacancer eller utveckla allvarlig prostatacancer i framtiden. Problemet är att det också finns negativa sidor och det är därför Socialstyrelsen har tyckt att de här negativa sidorna överväger de positiva så här långt. Så vi har ingen rekommendation kring screening än, men man har ändå uppmuntrat initiativ, där har man regionala initiativ, till exempel i Göteborg och i Skåne som har varit framgångsrika, där man utvärderar om organiserad testning ändå kan göras på ett sätt som både är effektivt och säkert och minska de negativa sidorna som finns.

Cecilia Odlind: Vilka negativa sidor menar du då?

Tobias Nordström: Att när man deltar i ett screeningprogram innebär det upprepade tester. Det innebär kanske oro inför de här testresultaten, det kan innebära upprepade vävnadsprovtagningar och sidoeffekter av dem som infektioner. Det kan också innebära att man får en diagnos med prostatacancer där den här lilla tumören som man har faktiskt inte skulle påverka en själv under hela sin livstid. Det är det vi brukar kalla överdiagnostik, och det är det enskilt största problemet, att så många män skulle få en diagnos där den här tumören inte skulle ha påverkat dem.

Cecilia Odlind: Så då får de reda på att de har cancer, men egentligen är den inte farlig och den kommer inte heller att påverka dem alls under deras liv. Så då blir de väldigt oroliga.

Tobias Nordström: Exakt, och det riskerar också att man, när man har fått den här diagnosen, utsätts för utredningar och behandlingar som i sig egentligen bara är skadliga eftersom sjukdomen inte var farlig. Och man får sidoeffekter till exempel av en behandling som kanske inte hade varit nödvändig.

Cecilia Odlind: Vilka biverkningar rör det sig om?

Tobias Nordström: De vanligaste biverkningarna till botande behandling av prostatacancer är att man får problem med en erektionsförmåga efteråt, och det finns också problem beskrivna med urinläckage och ibland besvär ifrån tarmen, där det senare kanske mest rör sig om när det gäller strålbehandling.

Cecilia Odlind: Okej, vi återkommer till det. Så knäckfrågan blir då att kunna skilja mellan farlig och ofarlig cancer?

Tobias Nordström: Exakt, och det är det som är utmaningen både för forskningen och vården. Ska man formulera det på ett annat sätt måste vi upptäcka mycket av den cancer som sedan blir allvarlig och farlig, men undvika att upptäcka den cancern som faktiskt inte skulle ha blivit farlig i framtiden. Och på så sätt har moderna verktyg med förbättrade blodprover och magnetkameraundersökningar varit ett stort steg framåt. Det är också det som har hänt de senaste åren och därför har man gjort de här initiativen i bland annat Göteborg och Malmö, som hittills är väldigt lovande.

Cecilia Odlind: Hur mycket hälsoekonomisk forskning är gjord som man kan ta stöd av när man då funderar på om man ska införa screening?

Tobias Nordström: Det finns gott om hälsoekonomiska studier, både på traditionella verktyg för till exempel prostatacancer-screening. Det finns också hälsoekonomiska studier på att använda nya blodprov eller magnetkameraundersökningar. Sedan håller vi nu på med att göra en jättespännande studie där vi kombinerar de moderna verktygen för prostatacancer-screening och gör en samlad hälsoekonomisk bedömning. Och den ser väldigt lovande ut, och den kommer vi faktiskt komma ut med nu under hösten.

Cecilia Odlind: Litauen och Kazakstan är, såvitt jag förstått på dig, de enda länder som du känner till som idag har infört PSA-screening, det vill säga screening med hjälp av enbart PSA-testet. Har man kunnat lära sig något av att studera hur väl det fungerar i de här länderna?

Tobias Nordström: Jag skulle nog säga att det vi har lärt oss om screeningen, det kommer från stora screeningstudier och de initiativen som vi genomför här i landet. Hur det ser ut i just de här initiativen så är det sjukvårdssystemet som ser helt annorlunda ut än i Sverige, så vi har inte kunnat dra några stora slutsatser därifrån.

Cecilia Odlind: En fjärdedel av dem som får diagnosen dör i sin sjukdom, och andra kan leva ett helt liv utan att ens känna av den här cancern. Varför är det så olika utfall för olika individer?

Tobias Nordström: Ja, det där är verkligen tusenkronorsfrågan. Hur skiljer vi ut dem här männen som egentligen har en helt ofarlig sjukdom från dem som blir sjuka och utvecklar en allvarlig cancersjukdom som vi måste behandla på ett offensivt men ändå säkert sätt för att de ska må bättre? Och det är helt enkelt så att som vi gör sjukvård nu så upptäcker vi även ofarliga tumörer tillsammans med de farliga och har svårt att riktigt särskilja vilket som är vilket.

Cecilia Odlind: Och vi vet inte heller varför, alltså på vilket vis de här skiljer sig?

Tobias Nordström: Vi har flera olika verktyg för att kunna säga till en man vilken typ av prostatacancer han har. Det kan vara att man mäter till exempel PSA-provet eller man ser vilken utbredning tumören har på en magnetkameraundersökning eller på hur cellerna ser ut när vi gör vävnadsprover. Så vi har gott om verktyg för att utvärdera det här, men trots det har vi svårt att riktigt skilja ut de som kommer bli farliga från dem som är helt ofarliga.

Cecilia Odlind: Är det alltså så att man kombinerar flera olika test?

Tobias Nordström: Precis, och det är så man måste göra eftersom vi inte har något test som riktigt ger oss facit så tar vi information från så många källor som vi har tillgång till. Och antalet sådana här informationspunkter ökar. Och det är därför som vi också blir duktigare och duktigare på att kunna beskriva en individuell tumör som en man har för att kunna ge den mannen rätt behandling, eftersom det finns, både när det gäller utredning och behandling, många olika att välja mellan.

Cecilia Odlind: PSA-test har man hört talas om. Kan du berätta vad det är?

Tobias Nordström: PSA är ett ämne som produceras i prostatan hos alla män, det har en biologisk funktion. Och det läcker ut till blodbanan till en liten del, och då kan man mäta det här. Och om PSA-värdet är förhöjt, då indikerar det ibland att man har en prostatacancer. Tyvärr så är det här ett ganska ospecifikt test, det kan vara förhöjt av många skäl. Det finns också de prostatacancertumörer som inte ger något utslag på PSA-testet. Så det har varit väldigt värdefullt, men det har också sina tydliga begränsningar. Och det är därför bland annat vi, men också andra forskargrupper, har jobbat med att hitta en ersättare till PSA-testet som är mer precist och som kan indikera att man har en ökad risk för prostatacancer.

Cecilia Odlind: Men den ersättaren har vi inte än, eller?

Tobias Nordström: Jo, den ersättaren finns i allra högsta grad. Det vi har arbetat med, ett vanligt blodprov som heter Stockholm3-testet som inte bara bygger på ett protein utan då tittar vi på flera proteiner, vi tittar på kliniska faktorer, som hur gammal man är och om man har varit med om någon utredning tidigare, och även en del genetiska faktorer. Och så slår vi ihop det till en gemensam beräkning av hur risken för att man har en behandlingskrävande cancer ser ut. Den här har vi utvärderat nu och presenterat i två stora studier som kom i somras, så det känns jättespännande och roligt.

Cecilia Odlind: Men är PSA en av de faktorerna, eller?

Tobias Nordström: Ja PSA ingår i det här testet, och det finns också andra test som fungerar på det sättet. Där man mäter flera olika komponenter i blodet för att göra en bättre prediktion, som vi säger, av risken att man har en behandlingskrävande cancer. Och PSA är en viktig beståndsdel. Det är bara det att vi tar in flera olika saker för att göra ett bättre sätt att beskriva risken.

Cecilia Odlind: Hur säkert blir det då, och om man tar Stockholm3 i stället för PSA?

Tobias Nordström: Det blir helt klart mer precist. Och som vi har valt att formulera det så säger vi att vi ska hitta minst lika mycket behandlingskrävande cancer som om vi hade använt PSA. Men det innebär också att vi kan minska antalet män som behöver vara med om till exempel ett vävnadsprov eller som behöver vara med om en magnetkameraundersökning eller som behöver vara med om andra utredningar och behandlingar. Och på så sätt kan vi minska den här överdiagnostiken som vi pratade om tidigare. Och det är sättet som vi angriper hindret för att införa screening på. Att vi försöker minska de negativa sidorna med screening.

Cecilia Odlind: Varför heter det Stockholm3? Det är ett lite konstigt namn, tycker jag.

Tobias Nordström: Man kan alltid undra hur namn uppstår. Det vi gjorde var att vi började göra en studie som hette Stockholm0. Och sedan kom naturligt nog Stockholm 1 efter den. Och sedan har vi fortsatt att arbeta i den här gruppen, och sedan utvecklat ett test. Och det var i samband med studien Stockholm3, och då har testet helt enkelt fått det namnet.

Cecilia Odlind: Så studien är gjord i Stockholm?

Tobias Nordström: Ja precis. På vår institution.

Cecilia Odlind: Men den är inte bara för stockholmare?

Tobias Nordström: Absolut inte.

Cecilia Odlind: Och det finns ett patent på Stockholm3-testet, och du är delägare i ett bolag som har rättigheter för utvecklingen av det här testet. Kan det påverka hur positiv du är till testet?

Tobias Nordström: Det är klart att jag har jobbat med den här frågan och med det här testet i mer än 10 år. Och det är klart att någon måste tillverka ett test för att det ska kunna komma till klinisk användning och för det behöver det också finnas ett patent. Sedan baserar de studier vi har gjort sig på data från män i Stockholmsregionen, och de visar det de visar. Sedan hur man värderar den kunskapen och de studierna, det tycker jag att det är jätteviktigt att det är externa personer som gör. med den kunskapen vi har, den är helt opartisk och giltig.

Cecilia Odlind: Det vill säga, om man ska använda det här testet för att införa allmänskrivning hos män, det bestäms inte av forskare utan av Socialstyrelsen.

Tobias Nordström: Precis så, men det vi har gjort, det är att vi har tagit fram den kunskapen som behövs för att man ska kunna fatta de besluten.

Cecilia Odlind: Finns det massor av andra, nästan liknande tester?

Tobias Nordström: Det finns flera olika blodprover som man kan använda för att titta på om man har prostatacancer. Det finns ett som heter Prostate Health Index, det finns ett som heter 4KScore. Och på samma sätt finns det andra tester för andra sjukdomar. Och hur man har utvecklat de här testerna och sedan tillverkat dem, det ser ut på ett likartat sätt som här.

Cecilia Odlind: Okej, så då är tanken att man tar ett sådant här Stockholm3. Vad händer sedan?

Tobias Nordström: Det en sådan här kedja börjar med, det är alltid att man får eller ger information på ett bra sätt så att den enskilde mannen kan ta ställning till om man vill vara med om testning. Och så gör man ett blodprov, i det här fallet Stockholm3-testet. Och om det då är förhöjt, då går man vidare med en fördjupad utredning som innehåller en magnetkameraundersökning, där man undersöker om man kan identifiera den här tumören på röntgenbilderna och sedan ta riktade vävnadsprover på precis de förändringarna som ser misstänkta ut på undersökningen.

Cecilia Odlind: Och kan det fortfarande vara så att man missar cancer?

Tobias Nordström: Det finns alltid en risk att man vid ett enstaka tillfälle inte hittar något litet, det kan vara en liten tumör som ännu inte har utvecklats eller ännu inte uttrycker den här typen av olika ämnen som vi mäter. Men i alla typer av sådana här testningsförlopp ingår det också en återkommande testning. Att efter två eller fyra eller sex år kommer man tillbaka, och på det sättet kan man fånga upp även långsamt växande små tumörer, om de ska utveckla sig. Och det är det som är poängen med ett screeningprogram, att det inte är ett enstaka tillfälle utan ett program som man genomgår precis på samma sätt som till exempel mammografiskrivningen.

Cecilia Odlind: Du nämnde att ett problem med PSA var att den inte ökade vissa former av cancer. Men med Stockholm3 så plockar man upp fler.

Tobias Nordström: Precis. Och när man genomfört Stockholm3-testet analyseras det även för de män som inte har ett förhöjt PSA, och på det sättet kan man fånga upp de här männen som har en cancer trots att den inte uttrycker det PSA-värdet så högt.

Cecilia Odlind: Vi har fått en lyssnarfråga­: Diagnostik och behandling av prostatacancer kan innebära att patienten behöver ta ställning till olika dilemman. Frågan om man ska testa sig är inte alltid självklar eftersom svaret kan vara svårt att ta ställning till. Vad är egentligen problemet?

Tobias Nordström: Det här är en spännande och bra fråga. Och jag skulle säga att egentligen är två problem. Det första är att man behöver tänka efter lite innan man bestämmer sig för att testa sig. Det finns verkligen fördelar med att testa sig, precis som vi diskuterade alldeles nyss, men det finns också begränsningar. Där det kan vara så att man får en tumördiagnos och sedan hamnar i en diskussion om det här verkligen är någonting som behöver behandlas. Så mitt råd är att man helt enkelt tar emot den informationen som finns och tänka efter lite grann innan man bestämmer sig för att testa sig. Det andra problemet är att det traditionella PSA-provet som vi har använt har gett en siffra, en koncentration i blodet, och det finns inte något riktigt tydligt sätt att säga om testet är förhöjt eller inte, utan det är en gråskala. Det här har vi försökt att arbeta med så att man tydliggör rekommendationen både för de läkare som arbetar med det här, och de männen som får resultatet, så att det blir en tydlig rekommendation om hur man ska gå vidare. För att underlätta den här typen av svåra beslut som det innebär att välja att testa sig för prostatacancer.

Cecilia Odlind: Så vilka har tillgång till Stockholm3-testet och vilka har tillgång till PSA?

Tobias Nordström: Generellt i vården använder vi PSA-testet, det är grunden som vi har. Vi har också en del andra verktyg som vi kan använda för att göra det här testet mer specifikt. Sedan har det kommit initiativ med Stockholm3-testet där man använder det på vissa sjukhus i Stockholm, man använder det i vissa regioner i Norge, men det här är fortfarande en snabbt utvecklande process. Vi får se hur samhället går vidare.

Cecilia Odlind: Så en man som lyssnar på det här och kanske funderar på och vill testa sig, kan han få ta del av Stockholm3 eller är det PSA som gäller ännu?

Tobias Nordström: För de flesta så gäller fortfarande PSA-testet. Sedan kan man få tillgång även till Stockholm3-testet, men i nuläget får man ofta bekosta det själv. Sedan tror jag att den här situationen kommer att se annorlunda ut inom kort, och det finns också andra test som kan bli aktuella än just det här testet. Men att någonting som är bättre än bara PSA, det tror jag kommer att bli tillgängligt. Men det kommer vara en process kring det.

Cecilia Odlind: Och du säger att man ska läsa på och fundera själv. Om man till exempel är oroligt lagd person, då skulle det kunna vara så på ett sätt att man vill veta. Å andra sidan riskerar man då att hamna i det här att man vet att man har en form av cancer, men sannolikt är den kanske inte farlig, kanske läkaren kan säga. Men man vet inte helt säkert, så då kan man bli väldigt orolig av det.

Tobias Nordström: Ja, det är precis det. Och jag tror att innan man bestämmer sig behöver man ha en känsla för att det kan vara så att man får en diagnos med en prostatatumör som sedan inte behöver behandlas. Och vet man om det innan, då blir ofta problemet med oro mycket mindre. Så som med all information är det mycket bättre att ha den innan så att man kan fatta ett bra beslut. Sedan får man inte glömma att genom att vara med om ett screeningprogram kan man faktiskt minska sin risk för allvarlig sjukdom och till och med att dö i prostatacancer, vilket ju är ett starkt skäl för att vara med om testning.

Cecilia Odlind: Kan man använda AI för att förbättra den diagnostiken på något sätt?

Tobias Nordström: Det är klart att utvecklingen kommer att fortsätta framåt. Jag tror att AI kommer att revolutionera hur man gör till exempel när man läser resultat från vävnadsprover och hur vi analyserar magnetkameraundersökningar. Däremot tror jag alltid att det kommer att finnas ett inslag av att den enskilde personen behöver få information och fatta sitt eget beslut. Och där spelar det ingen roll hur mycket AI som vi lägger till, utan det ligger hos den enskilda människan och att man får en bra och allsidig information för att kunna fatta ett bra beslut.

Cecilia Odlind: Vid mammografi, där är kanske det här inte alls samma problem, för ser man en cancer är det oftast en farligare form av cancer, eller?

Tobias Nordström: Jag skulle säga att det här som vi diskuterar nu, det är giltigt även för mammografi.

Cecilia Odlind: Okej.

Tobias Nordström: Att man ska tänka över om man vill vara med om det också. Man har en ganska tydlig uppmaning när man går ut i mammografikallelsen, och nu har vi inte infört prostatacancer-screening än. Jag tror att hade vi infört prostatacancer-screening för länge sedan, då hade vi kanske inte pratat så mycket om för- och nackdelar som vi gör nu. Och det ställer förstås stora krav på den enskilda personen att man kan ta emot de här för- och nackdelarna och kan göra sitt eget val. Jag tror ändå att det är nödvändigt för att kunna ge en bra vård.

Cecilia Odlind: Så även vid mammografi hittar man cancer som kanske inte är så farlig, men man tar bort den?

Tobias Nordström: Man kan säga att det här är ett generellt dilemma som inte är särskilt för prostatacancer. Effektiviteten med ett screeningprogram är ganska liknande mellan prostatacancer och när man screenar för bröstcancer med mammografi. Sedan är det klart att panoramat av sidoeffekter av behandlingen som vi har när vi behandlar prostatacancer, den ser helt annorlunda ut än den gör när man behandlar bröstcancer.

Cecilia Odlind: Och det gör det här lite mer komplicerat?

Tobias Nordström: Ja, jag tror att det påverkar hur man diskuterar det. Sedan är det också två helt olika fält, besluten har tagits vid olika tider i historien till exempel, men det finns fler saker som förenar prostatacancer-screening och bröstcancer-screening än som skiljer, skulle jag säga.

Cecilia Odlind: Så i de här fallen när man får diagnosen men ändå lever länge med den. Hur är det?

Tobias Nordström: Ja, det är väldigt olika. Jag har träffat män som har levt med en diagnos, med en liten och vad vi tror är helt ofarlig tumör under många år och säger att det inte påverkar dem det minsta. Jag träffar också män som jag tror har en liten ofarlig tumör, som inte står ut med det och som verkligen vill behandlas. Och då kan jag tycka att det är lite synd att de har fått leva med den oron under så lång tid att det driver dem in i att bestämma sig för en behandling som kanske är onödig. Men sedan kommer ett helt spektrum, till att jag också träffar män med allvarlig prostatacancer, som vi egentligen har behandlat eller ska behandla på ett offensivt men också säkert sätt. Och de här männen kan ha symptom från sin cancer som kan se väldigt olika ut.

Cecilia Odlind: Får man bli opererad fast läkarna tror att den inte är farlig, cancern?

Tobias Nordström: Nej, det här är alltid en diskussion som man har med alla patienter. Det är väldigt ovanligt att man genomgår en behandling som syftar till att bota en patient mot någonting som vi är övertygade är helt ofarligt. Men det är klart att det också är en gråskala. Ibland driver patienten på och önskar en behandling som jag kanske inte är helt övertygad om är helt nödvändig. Så det är ovanligt, men samtidigt är det här någonting man kom överens om tillsammans med sin läkare.

Cecilia Odlind: Vi har också fått en annan lyssnarfråga: Jag har två äldre släktingar som båda fick och levde länge med prostatacancer innan de metastaserade till skelettcancer, alltså cancern spridde sig till skelettet, som de kort därefter dog av. De opererades aldrig för prostatacancer, utan fick läkemedel som skulle bromsa cancern. Är det så att ganska få män faktiskt opereras för prostatacancer och i så fall varför?

Tobias Nordström: Nej jag skulle säga att det snarare är så att det är många män som opereras för prostatacancer. Sedan är det så att för att vi ska operera någon så är det vanligaste att vi då syftar till att bota en patient. Och har man redan spridning från sin tumör, då kan man inte botas genom en operation. Utan då är det oftare så att man ger medicinsk behandling, precis som de här personerna har fått. Men det är också det som är spännande och glädjande nu, att de senaste åren har antalet bromsade behandlingar som vi har tillgång till ökat jättemycket. Så vi har tillgång till en helt annan arsenal av behandlingar nu än vad vi hade bara för några enstaka år sedan.

Cecilia Odlind: Men finns det några studier som visar hur operation versus annan typ av behandling, alltså strålning eller läkemedel, påverkar livslängd och livskvalitet efter en diagnos?

Tobias Nordström: Det här är en vanlig diskussion som man har tillsammans med sina patienter. Och vi vet att genom att till exempel operera en patient med robotassisterad kirurgi förlänger vi livet på patienten, som har en behandlingskrävande prostatacancer. Många tumörer kan behandlas både med kirurgi och med strålning. Anledningen till att det är så är helt enkelt att ingen av de här sätten att behandla prostatacancer riktigt har visat sig vara bättre än de andra. Och de har lite olika panorama av sidoeffekter som man diskuterar med patienten. Men många män kan välja den behandling som passar just den mannen bäst.

Cecilia Odlind: Vi är fortfarande inne på samma lyssnarfråga här och hen undrar: Är det vanligt att en prostatacancer som "får vara" efter en tio-tjugo år metastaserar till exempelvis skelettcancer? Lyssnaren hade då två släktingar som drabbades av precis det.

Tobias Nordström: Jag skulle säga att det snarare är ovanligt. Jag vet inte hur länge sedan det här var och jag vet inte hur just de här patienternas tumörer skulle se ut. Men bland de män som har det vi brukar kalla en lågrisktumör, då är det synnerligen ovanligt att de senare utvecklar spridd sjukdom som då skulle vara livshotande.

Cecilia Odlind: Så det här är ett ganska ovanligt förlopp?

Tobias Nordström: Det är det. Det är ett ovanligt förlopp om det var så att de här tumörerna var det vi kallar en lågrisktumör när de upptäcktes.

Cecilia Odlind: Och när båda de här var lite yngre och fick diagnosen bedömdes cancern inte vara så allvarlig och därför avrådde läkaren från operation. Men när de blev gamla och cancern orsakade en hel del problem, som svårigheter att kissa, då ansågs de för gamla och skröpliga för operation. Något av ett moment 22. Hur ska man tänka där?

Tobias Nordström: Jag tänker att det här illustrerar svårigheterna och utmaningarna för vården när det gäller prostatacancer. Och att man är i behov av bättre verktyg för att identifiera de män som man behöver behandla tidigt. Uppenbarligen vad de här två männen hade varit gagnade av, är en tidigare behandling än de faktiskt fick, och att man då inte var medveten om hur allvarlig sjukdomen faktiskt var. Det här har vi blivit duktigare på senare år, men det finns fortfarande en potential att vi ska kunna utveckla det här och ge vården bättre verktyg.

Cecilia Odlind: Om vi pratar behandlingar då, vad finns det för behandlingar?

Tobias Nordström: Behandlingen för prostatacancer om den är lokaliserad till själva prostatakörteln, det är antingen att man syftar till att bota med strålning eller med kirurgi. Och bägge de här behandlingarna har blivit alltmer skonsamma de senaste åren. Men det finns också möjligheten att man säger att den här tumören tror vi inte kommer att bli livshotande för dig. Då går man i det man kallar ett aktivt övervakningsprotokoll med upprepade undersökningar, för att försöka skjuta upp en behandling och till och med slippa den på lång sikt. Anledningen till att man gör det här är att det finns sidoeffekter av all behandling av prostatacancer, oavsett om det är strålning eller kirurgi. Och genom att använda aktiv övervakning kan man skjuta upp de här sidoeffekterna.

Cecilia Odlind: Och vilka sidoeffekter är det?

Tobias Nordström: De vanligaste sidoeffekterna är dels att man får en påverkan på erektionsförmågan. Och det är vanligt efter kirurgi, även om det har blivit mindre vanligt när vi har infört alltmer skonsam kirurgi, till exempel med robotteknik. Det finns också en liten risk att man påverkar förmågan att hålla tätt för urinen. Och det här är ovanligt, men när det händer så påverkar det livskvaliteten väldigt mycket. När det gäller strålning så har det ibland en mindre risk för påverkan på till exempel risken för inkontinens, men kan å andra sidan ha en effekt på tarmslemhinnan i ovanliga fall. Så det finns sidoeffekter som man behöver ta hänsyn till när man väljer sin behandling.

Cecilia Odlind: Hur pass vanliga är de här idag? Du sa att det har blivit förfinat.

Tobias Nordström: Ska man sammanfatta hur vanliga de här sidoeffekterna är, så är det vanligt att man får en påverkan på erektionsförmågan. Det är fler än hälften av patienterna som vi behandlar som får det. Men det är ovanligt att man får en påverkan på förmågan att hålla tätt för urinen. Det kanske rör sig om en på tio ungefär. Sedan finns det ett helt annat panorama av behandlingen om man har en avancerad sjukdom. Då gör man oftare strålning mot prostatan. Men man behandlar också om man har eventuella spridningshärdar, det gör man med ett flertal olika mediciner där många påverkar det manliga könshormonet, testosteron, och nivån av det som faktiskt kan bromsa tumörutvecklingen.

Cecilia Odlind: Okej, men hur påverkas testosteronnivåerna av behandlingen?

Tobias Nordström: Man sänker dem.

Cecilia Odlind: Ger det biverkningar? Sänkta testosteronnivåer, kan det påverka mannens mående?

Tobias Nordström: Ja, det får flera olika biverkningar. Man kan till exempel bli trött eller få blodvallningar. Det har också långsiktiga konsekvenser för benbildning och kanske risken för diabetes, men då ska man också betänka att behandlingen sker för en avancerad prostatacancer.

Cecilia Odlind: Och där sa du att det har kommit många nya läkemedel?

Tobias Nordström: Exakt, det vi traditionellt har haft är en eller två olika sätt att påverka hur höga nivåer av testosteron vi har i kroppen. Nu har vi ytterligare en uppsjö av läkemedel. Vi har flera cellgifter som är gångbara, vi har immunbehandlingar som är gångbara, så paletten som vi kan behandla med är så mycket bredare nu. Den är också så mycket mer effektiv och då blir utmaningen snarare vilken av de här behandlingarna är den som vi ska välja först och hur ska sekvensen av behandlingarna bli. Och där ligger forskningsfronten just nu, att hitta tester som kan indikera vilken sekvens som gynnar den enskilda patienten bäst. Förfiningen pågår hela tiden. Bara sista året eller två åren, har det kommit nya metoder hur man gör för att få ännu mindre sidoeffekter. Men jag tror att i det stora hela är det viktigare att göra ett bra val av vilken patient som behöver behandlas. För när man väl är med om en behandling finns det en risk för sidoeffekter. Så är det tyvärr. Jag tror att man kan göra dem mindre, men sättet som vi nu arbetar med, det är att gå över och eventuellt bara behandla själva tumören inne i prostatan, så vi inte tar bort hela prostatan. Det är det vi kallar fokal behandling, och på det sättet kan vi minska sidoeffekterna ytterligare. Och det här pågår det jättespännande studier på här på Karolinska.

Cecilia Odlind: Och den här risken med sidoeffekter antar jag har att göra med att det finns nerver och sådant som ligger precis nära där som man råkar komma åt?

Tobias Nordström: Ja. Anatomiskt råkar vi vara beskaffade så att precis intill prostatan ligger nerverna som styr reaktionsförmågan, precis bakom prostatan ligger ändtarmen och precis nedanför prostatan ligger slutmuskeln som gör att vi håller tätt. Så alla behandlingar som involverar hela prostatan kommer att ha en liten risk för sidoeffekter. Sedan försöker vi minimera dem. Och det nyaste sättet nu är att göra den här typen av fokala behandlingar, där man bara behandlar det man misstänker vara den viktiga tumören.

Cecilia Odlind: Men förekommer det att man som patient då önskar att man absolut helst inte vill drabbas av de här biverkningarna och därför till exempel hellre vill satsa på läkemedel i stället för kirurgi?

Tobias Nordström: Ja det här är en av de vanliga diskussionerna vi har. Hur ska man välja mellan behandlingar? Vad innebär det för den enskilda patienten? Och det spänner allt ifrån att man kanske inte behöver göra någonting under hela sin livstid till att man är hänvisad till medicinska behandlingar för man tror inte att operation eller strålning ska ha någon effekt. Eller till att det finns en valfrihet och det finns, där olika val har olika konsekvenser, och då försöker man tillsammans med patienten hitta det sätt som ska ge bäst livskvalitet på sikt.

Cecilia Odlind: Och om jag förstår dig rätt så har det här området utvecklats väldigt mycket på sistone. Dels när det gäller läkemedel, dels när det gäller den här förmågan att hitta de som har hög risk.

Tobias Nordström: Ja precis.

Cecilia Odlind: Och samtidigt undvika de som kanske inte har någon risk.

Tobias Nordström: Ja, det är det här som är så spännande nu. Att det har varit kanske tio år där det väldigt snabbt har kommit väldigt mycket vetenskaplig kunskap och där utmaningen också är att föra ut den kunskapen så att den kan förbättra vården. Det är en stor del av utmaningen, att vi vet en massa saker men vi måste också kunna använda dem i kliniken tillsammans med våra patienter. Och det här rör både hur vi väljer olika patienter så att rätt patient får rätt behandling. Hur gör de behandlingarna så skonsamt som möjligt och hur till exempel olika nya mediciner kan förlänga livet på de män som har en allvarlig cancer. Så den här utvecklingen som går snabbt, den rör alla fält samtidigt. Det är fantastiskt att vara i, men också ganska utmanande.

Cecilia Odlind: Vad är det som är utmanande då?

Tobias Nordström: Det är att utvecklingen går så fort. Vi blir alltmer subspecialiserade som läkare, just för att kunna hålla koll på utvecklingen och kunna föra den in i vården så att den kommer patienterna till godo.

Cecilia Odlind: Man kan säga att kunskapen har exploderat, men det är fortfarande ganska stora utmaningar att se till att det här förs ut i vården.

Tobias Nordström: Ja det är precis så. Kunskapen har exploderat och det är en utmaning att föra in det här i vården. Och en del av det är också av godo, att vi måste veta att det vi för in i vården faktiskt är av godo. Men generellt sett måste vi öka hastigheten så att nya rön faktiskt också kommer till användning snabbare, särskilt nu när vi har en sådan snabb kunskapsutveckling.