Transkribering av #72: Har du jobbiga känslor?

Starka känslor kan både vara underbara och skrämmande, men för en del kan känslor leda till svåra livskonsekvenser. Psykologen och psykoterapeuten Hanna Sahlin har ägnat många år åt att forska om behandling av borderline personlighetssyndrom och självskadebeteende. Avsnittet publicerades 14 juli 2021.

Detta är en transkribering av intervjun i avsnitt 72 av Karolinska Institutets podcast Medicinvetarna. 

Cecilia Odlind: Hanna Sahlin är psykolog, psykoterapeut och specialist i klinisk psykologi. Hon är också studierektor vid Karolinska Institutets psykoterapeutprogram och har i många år jobbat med patienter som har diagnosen borderline personlighetssyndrom och självskadebeteende. Hennes forskning handlar framför allt om emotionsreglering, självskadebeteende och borderline emotionellt instabilt personlighetssyndrom. Och din första fråga till Hanna Sahlin var, i all enkelhet, vad är en känsla?

Hanna Sahlin: Det är en väldigt enkel fråga som man tänker att man borde ha ett enkelt svar på. Vi alla vet ju när vi har en känsla, när vi känner en känsla, vi vet precis vad det är mot när vi inte är känslostyrda eller påverkade av en känsla. Men det är uppenbarligen en fråga som är oerhört svår för forskare och teoretiker att svara på. Vissa säger att en känsla är bottom-up, alltså nästan en sensorisk retning, en kroppslig aktivering som sedan går upp i hjärnan och tolkas, där en del av det är basic emotions, eller grundkänslor, det finns vissa situationer som alltid väcker en viss känsla och den känns på ett visst sätt i kroppen och har ett specifikt fingeravtryck i kroppen och en speciell neurologisk aktivering i hjärnan och så vidare. Det är en inriktning. Sedan finns det andra inriktningar som säger, nej men känslor är top-down. Det vill säga att det är en tolkning. Någonting händer utanför dig och utan din tolkning av situationen finns det ingen känsla.

Andreas Andersson: Vilken stämmer då?

Hanna Sahlin: Ja det är inte för mig att svara på kan jag säga.

Andreas Andersson: Jag fattar.

Hanna Sahlin: Och sedan finns det förstås lite olika syner på vad känslor är däremellan. Men en teori som har kommit de senaste åren, eller framför allt 2017 när Lisa Feldman Barrett, en hjärnforskare från USA publicerade sin bok ”Så skapas känslor”, så slog hon mycket undan fötterna på den tidigare förhärskande populärvetenskapliga teorin om vad en känsla är, nämligen den här om grundkänslor. Att vi är födda med vissa typer av känslor och de tar sig samma uttryck över hela världen. Vi ler när vi är glada, vi gråter när vi är ledsna och vi rynkar ögonbrynen när vi är arga och så vidare. Hon kom med sin mycket omfattande hjärnforskning och genomgång av tusentals studier, och lanserade vad som kallas för en konstruktionistisk teori på vad en känsla är. Och hon menar mer att känslor är hjärnans sätt att sammanfatta kroppsliga sensationer och koppla det till tidigare erfarenheter av liknande situationer, och egentligen är en typ av prediktioner som hjärnan gör för att kunna hantera den situation vi är i så bra som möjligt. Jag ska inte säga att det är en mellanväg mellan bottom-up och top-down, men det är i alla fall någonting som har skakat om och skapat mycket debatt i forskarvärlden kring vad känslor är. Men därifrån, till att säga vad en känsla är, det kan jag inte riktigt göra. Jag som inlärningsteoretiskt skolad psykolog tänker att känslor är, om man använder ett mer pragmatiskt förhållningssätt så tänker jag att en känsla ger oss information. Det är en snabb sammanfattning av en mängd olika intryck som vår hjärna får. Känslor påverkar från våra transmittorsubstanser till vår fysiologi, till våra tankar, till våra handlingsimpulser. Och känslor känns, de är behagliga eller obehagliga eller kanske neutrala ibland. Och känslor förbereder oss för att agera. Så det skulle jag säga är det sätt som jag tänker om känslorna när jag träffar patienter och arbetar med patienter, vilket jag tänker är ganska hjälpsamt. För det handlar mycket om att känslor är funktionella, det vill säga att de uppstår i en kontext. De kommer inte från ingenstans, utan det är alltid någonting som triggar i gång en känsla. Och en känsla handlar alltid om någonting. Och den är ofta kopplad till våra personliga mål i stunden. Vad det än kan vara.

Andreas Andersson: Men kan man se de känslorna, om man säger så. Om man tänker sig att man gör en MR-scan på en persons hjärna, som till exempel är arg eller ledsen. Går det att se någon skillnad på den hjärnan jämfört med en som är mer neutral, eller har det ens försökts?

 

Hanna Sahlin: Ja, det är en del utav Lisa Feldman Barretts forskning, just att det inte finns något sådant fingeravtryck. Det finns inte någon sådan typisk aktivering. I alla fall inte i tillräckligt hög grad för att man skulle kunna säga att så här ser en ledsen hjärna ut, utan det hon menar är att det är så många delar av hjärnan som ständigt är aktiva och som rör sig när vi upplever och uppfattar olika saker. Så det går inte att säga att hjärnan har ett specifikt mönster vid till exempel ledsenhet. Hon har som exempel tagit amygdala, som i allmän tanke är kopplad till rädsla. Men när man tittar på studier kan man antingen bara se att amygdala aktiverade kanske 30 procent utav studierna. Och det är inte tillräckligt starkt ens en gång för någonting som är så vedertaget att det är amygdala som reagerar vid rädsla eller att den ska signalera eller aktiveras vid rädsla. Så återigen, det här är kanske inte mitt specialistområde men det verkar inte som att det finns den här typen av specifika aktiveringar för specifika känslor i hjärnan, utan det är mycket mer komplext.

Andreas Andersson: Men vad ska vi ha dem till då, de här känslorna? Rent evolutionärt, vad har vi haft för nytta av att ha känslor?

Hanna Sahlin: Ja, känslor hjälper oss människor att förhålla oss till varandra. Att orientera oss i en social kontext. Så känslor har ju uppenbart haft ett väldigt starkt överlevnadsvärde för oss människor, för annars skulle de inte vara kvar och vara en så oerhört stor del av våra liv. Känslor präglar egentligen allting vi gör och allt vi inte gör. För känner vi ointresse eller avsaknad av lust så gör vi inte saker. Det kan vara väldigt svårt att få oss själva att göra saker om vi inte vill eller känner för det, och så vidare. Så det har ett väldigt starkt kommunikativt värde. Vi signalerar ju till varandra genom ansiktsuttryck, genom hur vår röst låter, genom icke verbala uttryck. Men det är också så att känslor, som jag pratade om innan, känslor handlar alltid om någonting och är relevanta för våra personliga mål. Och om vi inte brydde oss om varandra och inte brydde oss om våra barn eller våra gamla och svaga, så skulle vi inte ta hand om dem. Om vi inte brydde oss om vår familj eller vår flock så skulle vi kanske inte gå ut och samla mat till dem. Vi skulle bara samla mat till oss själva, och så vidare. Så känslor genomsyrar allt mänskligt varande. Och därav tänker jag att det har haft ett så stort evolutionärt värde, för det har fått oss att överleva som flock, som grupp. Hjälper oss förstås, om vi tänker oss att, som man säger, att människans främsta uppgift är att föra sina gener vidare så är förstås känslor av kärlek och omtanke eller lojalitet eller flocktillhörighet eller grupptillhörighet. Det är oerhört viktigt för vår egen överlevnad.

Andreas Andersson: Vilka känslor finns det? Går det att dela upp dem, så där entydigt?

Hanna Sahlin: Jag tror att det går att dela upp känslor i oändligt fina nyanser. Även här finns det då olika teorier. Om man tänker de som pratar om grundkänslor, så menar de att vi föds med sex känslor – glädje, ledsenhet, ilska, rädsla, äckel eller så. Det kan vara lite olika grundkänslor beroende på vilken forskare man läser och så. Och sedan tänker man sig då att man lär in vissa mer socialt betingade känslor som avundsjuka eller skuld och skam och så vidare. Så man tänker sig att det finns ungefär 6–13 känslor som vi har medfött eller lär in under tidiga år. Och sedan har vi en annan modell där man pratar om att känslor existerar på ett kontinuum mellan valens, alltså hur behaglig eller obehaglig känslan är, och arousal, det vill säga hur aktiverande och hur deaktiverande känslan är. Den kallas för circumplexmodellen och i den är det de fyra axlarna, och sedan finns det ett enormt spann av olika typer av känslor beroende på en interaktion mellan negativ och positiv valens och låg och hög arousal. Och då kan man säga att det finns nästan ett oändligt antal typer av känslor. Det är en svår fråga att svara på också, för jag tänker att lite beroende på hur många ord vi själva har för känslor också avgör hur finkorniga vi är i vår upplevelse, hur väl vi också kanske kan beskriva och sätta ord på det vi upplever. Det har man också sett, att barn utvecklar den här finkornigheten med åren. Och det tänker jag också har med den här sociala träningen som görs. Det vill säga att vi i mötet med en omgivning som hjälper oss att sätta namn på det vi känner, så kommer vi få ett finare och finare utvecklat vokabulär för olika typer av känslor där man kan skilja mellan, jag kände mig blyg och jag kände mig tillbakadragen eller att jag känner mig rädd eller jag känner mig nervös eller irriterad. Eller att jag känner alla de här känslorna samtidigt. Och det gör ju också att det inte finns en fast mall för hur mycket olika nyanser av olika typer av känslor som man kan känna. Och sedan är det också så att vi har vissa ord för känslor som vi använder oss av. Men vi har också olika ord för känslor i olika länder och olika kulturer. Vi har också olika kulturella sätt, vad som är okej att uttrycka och inte. Så det kommer ju också avgöra hur du benämner det du upplever. Och sedan i också ytterligare en komplexitet, att oavsett vad du sätter för namn på känslan kan den ju kännas väldigt olik. Om jag säger att jag är arg och om du säger att du är arg, så har vi kanske två ganska olika upplevelser av den här ilskan. Men vi kategoriserar ändå den här känslan som att så här känns det för mig när jag är arg.

Andreas Andersson: Vilka problem kan uppstå där då? För det är precis som du säger förstås, att vi upplever känslorna olika men vi kanske trots allt bara har, även om det finns många olika ord, så är det ändå ett begränsat antal ord vi har att beskriva det med. Och så kanske vi egentligen har väldigt olika känslor du och jag, men vi har samma ord för dem här. Vad kan uppstå då?

Hanna Sahlin: Ja, jag tänker att det är ganska mycket olika saker som kan uppstå, därför att om vi återigen går tillbaka till Feldman Barretts teori, om jag tolkar det jag känner i en interaktion med dig, att jag är arg, så kommer också idéer om hur man beter sig när man är arg, tidigare situationer där jag har varit arg, tidigare situationer när andra har varit arga där jag har lärt mig om ilska kommer också aktiveras för mig. Och jag kommer antagligen få en ännu starkare upplevelse av ilska och agera på ett argt sätt. Men det kan vara så att jag också känner mig rädd. Vår interaktion har gjort att jag kanske också är rädd för att du inte ska tycka om mig efter det här bråket, men jag kanske missar den upplevelsen för jag tänker bara att den där upphetsningen jag känner är ilska, vilket gör att jag går till attack, och det gör att jag skäller på dig och gör allt det som ingår i att vara arg, i den beteenderepertoaren som ingår i ilska. Vilket skulle kunna ha till effekt att du tycker att jag är så pass obehaglig att du faktiskt går. Så det jag tycker är viktigt och det jag tycker är väldigt intressant med känslor är att det oftast inte bara är en känsla. Det kan också vara lättare för oss att till exempel känna oss arga än att känna oss rädda. För när du är arg kan du känna dig ganska kraftfull, det är en känsla som kan driva dig att få igenom saker. Medan rädsla kan vara en mycket mer sårbar känsla där jag inte har lika mycket kontroll, jag kan inte riktigt styra vad du tycker om mig och du kanske är viktig för mig, den här rädslan kan också signalera att jag verkligen inte vill förlora dig. Och att lyssna på den skulle leda till ganska andra typer av beteenden, kanske mer prosociala, vårdande beteenden. Men om jag tolkar min rädsla som ilska, för det känns ungefär likadant den här aktiveringen i kroppen, och jag har lärt mig, jag kanske har blivit speglad som, är du arg nu eller var inte så arg. Så jag har inte fått ord, jag har inte kunnat sätta ord på att det också egentligen finns en rädsla här som gör att jag just nu känner mig väldigt arg. Det kan ju leda till att man får väldigt många problem med relationer till exempel, och att jag vore mycket mer hjälpt av att kunna benämna att jag kanske egentligen är mest rädd. Men rädslan skrämmer mig så mycket att jag går över i ilska. Det här kan man jobba med, och jag tycker det är väldigt intressant, för när man ställer den här typen av frågor och kan stanna kvar lite med känslor med människor då kan de ofta se, hur hade det blivit om du hade agerat på rädsla? Då hade jag sagt, det känns jättejobbigt för mig att vi har den här konflikten, jag vill verkligen inte bråka med dig, jag tycker verkligen inte likadant som du. Men jag känner också att jag blir väldigt rädd för att det här kommer att påverka vår relation, vilket ju är något helt annat att göra än att skrika på någon och säga, du har fel, du vet inte vad du snackar om. Är du med?

Andreas Andersson: Absolut.

Hanna Sahlin: Så det här kan leda till väldigt olika yttre beteenden beroende på vad man tolkar att man har för känslor eller vad man faktiskt lägger märke till. Och där tänker jag också att där handlar det mycket om hur vi blir skolade, hur vi blir speglad av vår omgivning under uppväxten. Om någon när jag blir rädd säger, sluta larva dig nu, och gång på gång invaliderar eller inte bekräftar den upplevelsen, så kommer till slut inte jag riktigt kunna använda mig utav den känslan. Den kommer inte ge mig information, den kommer inte hjälpa mig, den kommer inte berätta någonting för mig i situationen. Utan i stället kommer jag bara vilja trycka undan den reaktionen, för den är så att säga fel.

Andreas Andersson: Samtidigt, tänker jag då, i just det här exemplet som du tog här, med en relation och man grälar, och att den ena parten kanske i grund och botten är mer rädd än arg, så tänker jag att om man är den andra parten som blir utsatt för den här yttre ilskan, om man då börjar säga, men lilla vän är det inte i själva verket så att det här är en känsla av att du är rädd för att förlora mig snarare än att du tycker att jag är en idiot. Då riskerar man ju att spä på den här ilskan ganska kraftigt. Har jag en känsla av.

Hanna Sahlin: Ja ganska kraftigt.

Andreas Andersson: Det är inte lätt.

Hanna Sahlin: Precis, det är verkligen inte lätt. Och det skulle kunna vara att man heller absolut inte är i läge att lyssna på det just då. Och sedan tänker jag också att man kanske inte ska säga lilla vän.

Andreas Andersson: Jag hårdrog det lite.

Hanna Sahlin: Jag förstår, jag skojar bara. Nej men precist, absolut. I ett sådant läge skulle man behöva att personer själv identifierar det. Och man skulle kanske behöva ta upp det när situationen har lugnat sig, och kanske själv då snarare beskriva, att när du skriker mig på det där sättet, det känns inte bra för mig. Jag skulle vilja att vi hittade ett annat sätt att prata om den här typen av situationer. Typ så.

Andreas Andersson: Finns det fler exempel när vi blir lurade av känslor eller där vi tror att vi har en känsla, men det kanske är någonting annat i botten?

Hanna Sahlin: Absolut, jag tänker att det händer oss människor varje dag höll jag på att säga. Ilska är en helt vanlig så kallad sekundär känsla. Det vill säga en känsla som antingen har förstärkts genom uppväxten, det vill säga att när du är ledsen så ska skammas du, men när du visat ilska kanske människor har lyssnat eller backat eller du har sluppit krav och så vidare. Så det är en väldigt vanlig känsla som kan ställa till det ganska mycket. Många upplever ilska som en ganska frigörande känsla. Du känner dig kraftfull och du känner dig stark. Ledsenhet är en känsla som människor tvärtom ofta inte vill ha. Ledsenhet är en känsla som för med sig en känsla av sårbarhet, av viljelöshet, av matthet. Vilket är precis det den har till uppgift att göra. Den har ju till uppgift för oss att stanna upp och tänka efter och analysera lite djupare och så vidare. Men det är ju en känsla som många inte vill ha och som man gärna kanske går in i ilska i stället för. Återigen, det här tänker jag inte är medvetet, utan det här mönster vi lär in över tid så att säga. Men utöver det tänker jag att skam också är en känsla som man ofta kan ha som en sekundär känsla. Som kanske lite är motsatsen till ilska. Så i stället för att reagera med ilska eller så, så kanske man skäms väldigt mycket för det man känner. Man skäms över att man blir ledsen, eller man skäms över att man blir rädd. Och skam funkar väldigt bra på kort sikt. Impulsen med skam är att dölja det du håller på med. Och om det du håller på med är att känna ledsenhet eller att känna rädsla, så kommer skam ganska snabbt stänga ner den känslan. Vad dum jag är, vad larvig jag är, så där borde jag inte känna, det är så typiskt mig, jag är så överkänslig. Och du kommer direkt försöka svälja ned vad det än är för känslor du har, och uppvisa ett mer blankt ansiktsuttryck eller uppvisa mindre affekt. Det här kan ju vara väldigt bekvämt för omgivningen till en början. Det vill säga, jamen vad bra, nu slutade hon gråta eller nu slutade hon larva sig eller nu slutade hon gnälla. Så det kan också bli väldigt förstärkt utav omgivningen. Men det här är förstås fruktansvärt destruktivt för individen att reglera sig med hjälp av skam. Det vill säga att så fort man känner en känsla som ju har någonting att säga, som säger någonting om hur man uppfattar situationen, som är funktionell, att de känslorna inte får komma till uttryck utan så fort de börjar kännas så kommer skammen och slår till och stänger ned dem. Vilket gör att vi blir väldigt trubbiga i vårt sätt att veta om det här är bra för mig, är det här dåligt för mig, vill jag det här, vill jag inte, därför att man har lärt sig att ingen är intresserad av det. Och det jag känner är inte viktigt för jag känner fel. Det är en mycket problematisk känsla som också kan vara väldigt svår att bryta hos de patienter och personer som kämpar med det. Och jag har jobbat många år med framför allt kvinnor med emotionell instabilitet eller borderline, och där kan man ju se att skammen är liksom hela jag är fel, skammen har generaliserats till att innefatta alla delar av både hur man upplever sin kropp eller sina känslor eller vad man tycker eller den man är. Och skam är en ytterst problematisk känsla. Jag menar, funktionen med skam är att dölja sig själv. Och i slutändan kan det bli för många att skammen är så överväldigande att man tänker att man borde dö, eller man behöver straffas, eller man är vidrig, eller man är värdelös. Den typen utav tankar och uppfattningar kan shapeas fram i kontakt med omvärlden.

Andreas Andersson: Vi kan återkomma till din forskning och ditt arbete med borderlinepatienter, men först tänkte jag bara. Det brukar ofta sägas att vi män har dålig kontakt med våra känslor. Är det korrekt? Och vad innebär det i så fall?

Hanna Sahlin: Ja. Å ena sidan kan jag inte säga att jag vet att det är så. Jag har inte sett någon sådan forskning, det är mycket möjligt att den finns men jag har inte läst in mig på den. Däremot så tänker jag lite det vi har pratat om innan, och det kanske inte är så, det kanske är mina fördomar, men jag tänker att det ändå tycks som att man kanske pratar mindre om vad man känner med pojkar. Jag tänker lite den här beskriver jag drog förutom om att man speglas som arg när man kanske är rädd. Eller att man speglas som larvig, alltså att vi har en ton eller ett sätt att prata med killar. Eller har haft, jag hoppas verkligen att det håller på att ändras nu. Men där man kanske inte pratar om känslor med pojkar på samma sätt som man kanske gör med flickor. Och framför allt pratar kvinnor med varandra om känslor. Och varför det är så vet jag inte, men det här håller ju på att luckras upp. Det finns verkligen utrymmen för män att prata om känslor och att få ha tillgång till hela sitt känsloregister nuförtiden tänker jag. Men om man tänker traditionellt, så har det kanske funnits färre arenor för män att just sätta olika ord på olika nyanser av känslor. Att det blir någonting som man tänker inte rör mig. Det är den kvinnliga domänen, där kvinnor har känslor, kvinnor är överkänsliga. Medan män, jag tänker att det finns många känsliga pojkar och män som inte har fått tränas tillräckligt i att sätta olika typer av namn på olika känslor, och att det sedan också gör att man kanske inte har så många känslonamn att sätta på sina upplevelser. Så man tänker att, jag är inte ledsen i alla fall, nu är jag arg eller nu är jag stressad. Men man kanske inte har så många begrepp för att sätta namn på de olika upplevelser man har. Men det betyder inte att man inte har dem. Jag vet inte. Vad säger du själv?
Andreas Andersson: Jag säger att som uppvuxen i en mindre industriort, nämligen Katrineholm på 70- och 80-talet med de normer som rådde då, så kan jag bara säga att jag relaterar väldigt kraftigt. Jag känner verkligen igen det där. Vad leder det till för problem då?

Hanna Sahlin: Jamen det är det jag tänker, att det blir svårt. Om du är färgblind så kan du ju inte spegla när någon säger, åh titta på den här vackra solnedgången. Nej men den är inte vacker, den är gråsvarta. Det blir ju svårt att leva dig in i, att ha tillgång till ditt eget känsloliv. Det är jättejobbigt att ha mycket känslor, men det är också jätteroligt att ha mycket känslor. Jag menar, en resa över bron mellan Slussen och Gamla Stan är så wow vad vackert det är, oj vad härligt. Du kan ju få väldigt mycket vardagskickar om du har tillgång till ditt inre känsloliv. Och jag tänker, varför ska inte pojkar ha det likväl som flickor? Sen är det förstås inte hela lösningen, för flickor har jättemycket ångest och mår sämre än pojkar på många sätt. Men jag vet inte. Jag tänker att vi är gjorda för att ha känslor, och det känns väldigt onödigt att vi inte ska, utav kulturella eller sociala normer, ge alla våra ungdomar möjlighet att ändå ha tillgång till det här registret. Och sen vad man gör utav det, det något annat. Men jag tänker att du kommer ha en mycket större möjlighet att tolka nyanser i situationer. För det är svårt att säga åt någon, lägg av, om du faktiskt själv också kan sätta dig in i och känna det de känner. Och det är en del av att vara känslomässigt kompetent eller ha ett känslomässigt register. Då smittas ju känslor, du känner det den andra känner. Men om det är stumt härinne, då blir det bara så, varför håller du på? Sluta. För det händer ingenting i dig när den andra personen reagerar.

Andreas Andersson: Om man fastnar i en känsla då? Hur ska man ta sig ur det, om man går och ältar någonting och har svårt att släppa saker så?

Hanna Sahlin: Ja precis. Ältande, ruminering och oro. Alltså ältande handlar om att man ältar saker som har varit, oro är att man oroar sig för saker som kommer. Det är ju vad man brukar kalla en maladaptiv känsloregleringsstrategi. Det vill säga, att älta eller oroa sig reglerar faktiskt känslor i stunden. Det som kännetecknar maladaptiva strategier är att de fungerar på kort sikt, och vi människor är framför att styrda av kortsiktiga konsekvenser. Men de leder till problem på längre sikt. Så ältande är till exempel om du tänker på någon du har förlorat, till exempel, och i stället för att känna smärtan av sorgen, av att någonting har gått förlorat eller att den här personen har gått förlorat, så kanske du i stället börjar älta varför. Och man mår ju sällan bättre av att älta, så det kan kännas svårt att tänka sig att det här är en strategi som funkar. Men om man tänker sig första gången man börjar älta, man tänker då återigen inlärningsteoretiskt, så distraherar ditt ältande som är en typ av någon sorts problemlösningar eller någon sorts tänk kring hade jag kunnat göra så här? Det är ett sätt du kan få en känsla av kontroll, eller du kan ändå gå in och laborera med, hade jag gjort så här hade det blivit annorlunda. Eller tänk om jag hade. Så om man tänker sig att du egentligen har en pågående akut sorg och när du går över till att börja älta i stället så minskar du faktiskt, i stunden, kontakten med när sorgen och i stället går du över i någonting som är mer kognitivt, om man säger så. Du håller på och börjar fundera på, tänk om jag hade kunnat göra så här och varför gjorde jag inte så? Det gör ju också ont. Så ältande är inte oproblematisk på något vis, men det lindrar på kort sikt kontakten med den akuta sorgen. Men på längre sikt så fördröjer den kanske ett sorgearbete som behöver göras. Ältande är som alla strategier som är kortsiktigt effektiva men långsiktigt negativa, det skapar ett nytt lidande och blir till slut ett problem i sig själv. Och samma sak gäller för oro som då mer kanske än ett framåtriktat, tänk om det blir så här och vad ska jag göra då? Det kan också vara en falsk känsla av att jag håller på att lösa problemet, men egentligen är du väldigt inaktiv, väldigt passiv. Du kanske inte gör någonting i situationen utan fastnar i en oro. Där kan det också vara väldigt viktigt att lära sig att lägga märke till oro och försöka bryta det. Antingen genom att agera på det som oroar dig, alternativt att rikta uppmärksamheten mot någonting annat.

Andreas Andersson: När ska man söka hjälp på?

Hanna Sahlin: Man ska söka hjälp när man upplever att ens liv inte riktigt funkar längre på grund av att man har problem med känslor. Att det är vissa känslor som dyker upp, som stör, som gör det väldigt svårt för en att kanske ta sig i väg till skola eller arbete, hantera relationer, ta sig upp ur sängen, ja, hantera det som ändå ingår i ett liv. Man brukar prata om att psykiatriska diagnoser antingen är att du har ett signifikant lidande eller en funktionsnedsättning för att det ska klassificeras som en psykiatrisk diagnos. Man behöver inte ha en diagnos för söka hjälp, men jag tycker att om man märker att jag inte kommer vidare. Jag har försökt och försökt bryta det här, jag har försökt på flera olika sätt, men de här känslorna står i vägen för mig och hindrar mig från att göra saker som jag egentligen vet att jag vill och behöver.

Andreas Andersson: Kan man jobba med KBT för att bryta sådana här saker?

Hanna Sahlin: Absolut. KBT handlar väldigt mycket om att just identifiera de här kortsiktiga konsekvenserna och de långsiktiga konsekvenserna och att motivera till att börja göra det som faktiskt är långsiktigt effektivt. Till exempel kring ruminerande och ältande finns det en väldigt effektiv metod som heter beteende aktivering där man har rumination queued activation, det vill säga att lägga märke till att du ältar och då aktiverar dig till exempel. Så olika sätt att bryta. Att inte fastna i det som är kortsiktigt förstärkande eller som känns bra, inom citationstecken, i stunden men som är dåligt för en på längre sikt. Så det jobbar KBT väldigt mycket med och framför allt kring känslor av ångest och nedstämdhet. Däremot har KBT inte varit så intresserat av att arbeta med känslor. Det är ju just specifika känslor eller diskreta känslor som man säger, där har ju KBT kanske inte varit så intresserad. Man prata mer om ångest eller nedstämdhet eller fobier, som ju är en överdriven rädsla för olika saker, så det är klart, man arbetar med begrepp som rädsla, och nedstämdhet skulle man kunna säga på ett sätt är en typ av ledsenhet, men har många karaktärsdrag som faktiskt verkligen är långt ifrån ledsenhet. Så att KBT har börjat intressera sig för känslor, det har ju hänt mer de senaste tio åren eller ännu längre då om man tänker sig specifik för personer med emotionell instabilitet eller borderline, men det har varit en variant av KBT som heter dialektisk beteendeterapi som jag har jobbat mycket med. Men innan dess, förutom då Marsha Linehan som utvecklade dialektisk beteendeterapi, har kanske inte KBT varit så intresserat av specifika känslor, tänker jag. Utan mer att jobba med ångest och depression eller fobier, det vill säga att bryta psykiatriska syndrom.

Andreas Andersson: Ruminering, vad är det?

Hanna Sahlin: Ruminering ja, det är ältande.

Andreas Andersson: Jaha okej. Ett finare ord för samma sak.

Hanna Sahlin: Ja precis.

Andreas Andersson: Bra, då redde vi ut det. Men ska vi gå in på borderline och emotionell instabilitet? Vad kännetecknar personer som har de här tillstånden?

Hanna Sahlin: Ja, det är ju då helt enkelt en psykiatrisk diagnos där man uppvisar långvariga, genomgripande drag som påverkar ens sätt att tänka, att relatera till andra människor, som påverkar ens impulsivitet och som påverkar ens självbild. Det vill säga allt det som ingår i själva begreppet personlighetssyndrom eller personlighetsstörning som det hette förut. Borderline är då en personlighetsstörning som handlar om en emotionell instabilitet, svårigheter med en konsekvent upplevelse av identitet. Man har en identitetsstörning man vet inte riktigt vem man är. Man har snabbt skiftande känslor som man har svårt att reglera. Man kan ha många problem med ilska, med tomhetskänslor, man kan uppleva tillfällen av stressrelaterad paranoia eller dissociation. Man kan ha väldigt instabila relationer. Det är helt enkelt en diagnos som kännetecknas av instabilitet både sin egen självbild, relationer till andra och ens egna emotioner. Det är också en diagnos där det är väldigt vanligt med självskadebeteende och självmordsförsök som faktiskt är ett utav kriterierna för diagnosen.

Andreas Andersson: Hur vanligt är det?

Hanna Sahlin: Det finns lite olika siffror. Man brukar säga att borderline eller emotionell instabilitet finns bland ungefär 1–2 procent av befolkningen.

Andreas Andersson: Det är rätt mycket folk.

Hanna Sahlin: Det är rätt mycket folk, precis. Och 2008 kom det ut en stor populationsstudie i USA där man hade gått och intervjuat uppemot 45 000 individer och just gjort både psykiatrisk diagnostik och personlighetsdiagnostik, och där fann man att ungefär 6 procent hade borderline. Den studien har sedan reviderats, eller det har gjorts omberäkningar på den studien där man tänker ett mer rimligt procenttal då, när man har tittat lite på de här oliks kriterierna och landade på runt 2 procent för emotionell instabilitet. Men intressant nog så är det en är mycket stigmatiserad diagnos. Kvinnor med borderline har ju setts väldigt illa inom vården. Man har pratat om dem som manipulativa och man har inte tagit deras känslomässighet på allvar riktigt. Men som sagt, jag tycker också att det är väldigt intressant att den kan vara lika vanlig bland män som bland kvinnor, för män söker väldigt mycket mindre vård. Och som vi talat lite om innan, den här synen på mäns och kvinnors känslighet, att jag tror att många män med borderline inte fångas upp av psykiatrin. Både för att de inte söker vård, och även för att de kanske får andra diagnoser som ADHD eller antisocialt personlighetssyndrom i stället.

Andreas Andersson: Vad kännetecknar de här personerna? Man kanske tänker på sin vänskapskrets. Hur kommer en person med borderline att uppföra sig annorlunda än folk som inte har diagnosen?

Hanna Sahlin: Det var en väldigt intressant och ganska svårbesvarad fråga. För säg att du har en person med emotionell instabilitet i din vänskapskrets, men det är en person som är i en kontext där hon känner sig väldigt trygg. Så tror jag att du kommer se en väldigt varm, känslig, öppen, kul, pratsam person kanske. Behöver inte vara pratsam, men en person som har mycket känslor och som jag tror kan väcka väldigt starka känslor av värme hos dig. Förtroende kanske. En person som är öppen och känslig skulle jag säga.

Andreas Andersson: Det låter ju som en fantastisk människa.

Hanna Sahlin: Precis.

Andreas Andersson: Vad är problemet?

Hanna Sahlin: Och skulle du ha en person med emotionell instabilitet i din omgivning som inte mår bra eller inte känner sig trygg, så skulle du kunna träffa på en person som är öppet aggressiv, kanske paranoid, som kanske skäller ut dig, som kanske suicidhotar, som kanske ställer orimliga krav på dig som du inte förstår och inte kan hantera och som du tycker är helt orimligt. Den här typen av krav kan man ställa på vänner, till exempel. Och som reagerar på ett sätt som känns oförutsägbart och väldigt olustigt. Och nu tar jag två extremer, så jag vill verkligen säga, så kan det vara. Så det kan vara väldigt olika och sedan, tänker jag, finns förstås hela registret däremellan också. Men jag tänker också att för de här personerna, så är de också båda de här extremerna, vilket ju förstås är extremt förvirrande. För man vet inte vilket humör man kommer vakna på. Man vet inte riktigt om jag kommer vara den kompetenta, proffsiga affärskvinnan idag eller kommer jag vara det här vraket som inte kommer upp ur sängen och som är rädd för alla och som inte vill säga någonting till någon. Så kan ju också vara. Att man är väldigt inåtriktad och fylld av självhat. Eller utåtriktad och fylld av ilska mot andra, det är väldigt olika. Men det är som att sitta på ett känslomässigt berg- och dalbana och du vet inte riktigt vart den kommer föra dig och du upplever att du inte har någon kontroll själv alls. Det är ett väldigt svårt tillstånd att vara i och det finns ett stort lidande hos den här gruppen och de söker också väldigt mycket vård. För de vill gärna, ofta desperat, ha hjälp.

Andreas Andersson: Vad finns det för sätt att hantera personer som lider av det här?

Hanna Sahlin: Ja, det finns inga mediciner. Utan det som finns och det som rekommenderas och det finns evidens för, det är olika psykosociala behandlingsmetoder som dialektisk beteendeterapi som är en metod som jag har jobbat med i många år och som är specifikt utvecklad för personer med emotionell instabilitet. Som är en KBT-baserad behandling som även bygger på zenbuddistiska meditationstraditioner. Sedan finns det mer psykodynamiskt inriktade behandlingar som mentaliseringsbaserad terapi. Och nu har det även kommit sådana mindre avancerade behandlingar, men som ändå handlar om att ge ett konsekvent hållandes av de här personerna i form av en trygg läkarkontakt, en trygg sjuksköterskekontakt och så vidare. Så att det finns flera olika behandlingsmodeller nu som structured clinical management eller good psychiatric management. Så det finns flera olika typer av behandlingar. Men det som verkar konsekvent avgörande för att en person med emotionell instabilitet som söker vård och som har möjligheten att tillgodogöra sig vård, det är att personerna som arbetar med dem positivt inställda till dem. Att man har en förmåga att ha is i magen, att man inte dras med i känslomässiga berg- och dalbanor. Att man har en god förmåga att göra suicid-riskbedömningar så att man inte blir så orolig, utan kan hantera suicidala kriser. Och även att man är konsekvent och att man finns kvar länge, men också att gruppen är konsekvent runt personen i fråga så att man får samma typ av råd. Det tycks vara avgörande för en person med emotionell instabilitet. Att det ska bli bättre med åren.

Andreas Andersson: Du har ju jobbat med sådana här patienter i många år. Vad är det hos dem som du tycker så fascinerande?

Hanna Sahlin: Alltså, det är både att patienterna är oerhört generösa, varma, kärleksfulla. Många gånger förstås, inte alla gånger. Men det har också varit den här metoden som är ganska, man arbetar ganska länge, man bygger väldigt starka band och man får verkligen ta del av deras liv och deras mödor och man kämpar verkligen tillsammans för att skapa ett liv värt att och leva som det heter i DBT, som är målet för DBT. Men det är en oerhört spännande och härlig patientgrupp tycker jag. Förstås inte alla dagar, man kan hamna i väldigt utmanande situationer också. Men det finns mycket värme, mycket hjärta och enormt mycket smärta som man förstås vill göra sitt bästa för att avlasta dem ifrån.

Andreas Andersson: Du nämnde suicidrisken, men vad kan det annars få för konsekvenser i livet att så att säga har en obehandlad borderline?

Hanna Sahlin: Jamen du får svårt att sköta saker och ting. Om du tänker dig att du bara går till skolan eller bara går till arbetet när du förmår att göra det. Det blir ju väldigt svårt. Det blir väldigt svårt att klara en utbildning, det blir väldigt svårt att klara ett jobb. Det här är personer som är intelligenta, det finns ju ingen sådan funktionsnedsättning. Och när de mår bra, när de är stabila, kommer de förstås veta, jag vill bli veterinär eller jag vill plugga till lärare eller jag vill skaffa en hund. Och så gör de det där, de börjar de där utbildningarna. Och så går det tre veckor eller två månader, och sedan faller de. Någonting händer, de klarar inte av att ta sig dit, alltså det skapar ett enormt lidande. För man vet att jag kan ju det här, men i dag får jag inte till det. Så det skapar en enorm förvirring. Jag vet att jag vill ha en hund, men nu klarar jag inte av att gå ut med den. Jag tror att man gång på gång blir besviken på sig själv om man är lagd åt det hållet.  Sedan kan man bli besviken på andra också. Det är lite olika hur man hanterar det hela, men det skapar en väldig förvirring och en väldig osäkerhet kring vad klarar jag? För det blir väldigt svårt för dem att se varför klarade jag att gå till skolan igår, men inte i dag? Det blir inte tydligt för dem. Personer med emotionell instabilitet ligger lågt vad gäller anställningsbarhet och sysselsättningsgrad och studienivå och funktionsnivå, även när man jämför med andra psykiatriska grupper på gruppnivå.

Andreas Andersson: Vet man vad det beror på?

Hanna Sahlin: Nej. Det finns en heritabilitet för det, som är relativt stark. Och den heritabiliteten är kanske framför allt för impulsivitet och negativ affektivitet, det vill säga en benägenhet att hamna i negativa känslor. Och sedan tänker man sig, eller den modellen som finns i dialektisk beteendeterapi, som heter den biosociala modellen, den beskriver ett väldigt känsligt barn som blir konstant invaliderat. Det vill säga som inte får lära sig att förstå och använda sig av sina känslomässiga reaktioner, och som behöver hjälp att reglera sina känslor men egentligen mest får från omgivningen tillsägelser att inte känna det man känner. Jag brukar säga, det är som att man har en Porsche-motor, en känslomässig Porsche-motor, man är jättekänslig, jättereaktiv, går lätt i gång, känner starkt, känner mycket. Och då behöver du ju en enorm skicklighet att känna av gaspedalen. För minsta lilla feltryck så kommer du att köra av vägen, för det är så kraftfullt. Medan om du föds med en Volvo V70-motor, så kommer du hur dålig förare du än är, så kommer du hyfsat ta dig dit du vill ta dig. Men har du den här Porsche-motorn så behöver du väldigt mycket färdigheter för att kunna hantera den. Och har du de färgerna, för du kanske är jättekänslig, men är uppväxt i en familj där man har ord och hjälp för det, och man har ork, energi och ekonomiska resurser. Fine. Ja då kommer du växa upp till en känslig människa som har strategier och kommer kunna hantera dig själv och allt vad livet handlar om. Men säg att du inte har den typen av omgivning, och dina föräldrar inte har några strategier för det. Och jag menar, i skolan är det inte validering som är det starkaste utan där får man klara sig och så vidare. Vänner behöver inte heller, när de är små, validera en utan man får klara sig själv lite grann. Så har du inte den omgivningen kan det bli väldigt, väldigt svårt. Du blir lämnad ensam och du är kanske annorlunda än andra människor. Du märker att du går i gång på allt, medan andra inte reagerar. För mig känns det som att det brinner här i rummet, medan Andreas sitter och ser lugn ut och dricker sitt kaffe, är det bara jag? Så det skapar en väldig overklighetskänsla och kan göra det väldigt, väldigt svårt. Och det i alla fall, den här biosociala modellen, man tänker att det här skulle kunna uppstå. En kombination av ett känsligt känslosystem och en invaliderande miljö som inte behöver invalidera för att de är elaka, utan bara för att det inte känns likadant inuti dem. Så man har svårt att förstå vad det här barnet behöver. Och så är det lätt att tycka, men lugna dig nu, sabba inte för oss andra. Nu vill vi bara ha mysigt här, vi vill bara titta på den här filmen. Kan du sluta gråta, ska det alltid vara någonting med dig? Det här säger ju inte föräldrar för att skapa psykiska ohälsa, utan det är så man pratar, och ett mer robust barn skulle kunna tåla det. Men kanske inte ett barn som är väldigt känslig och som behöver hjälp med allt. Då kan det där bli väldigt farligt eller giftigt för dem helt enkelt.

Andreas Andersson: Din forskning, vad skulle du vilja forska på i framtiden?

Hanna Sahlin: Ja, jag brinner ju ändå för att få ut mer kunskap om känsloreglering till människor i allmänhet. Det var för mig en sådan aha-upplevelse när jag kom i kontakt med dialektisk beteendeterapi första gången och insåg att det finns massor med ord för det här med känslor och olika typer av känslor som hjälpte mig väldigt mycket att förstå mig själv i alla fall. Och inte bara mig utan även mina patienter och jag kan se det hos mina vänner och mina barn och så vidare. Och jag har jobbat mycket med behandlingar som handlar om att förbättra känslorregleringsförmågan hos individer med antingen emotionell instabilitet eller självskadebeteende. Och har sett vad det kan göra med människor. Nu skulle jag gärna vilja sprida det ytterligare, tänker jag. Jag tänker att jag vill göra forskning som är hjälpsam för både patienter, men också människor som har upplevt att de lider utav sina känslor på något vis. Sedan vore det som sagt roligt om man kunde få fler män att lära sig om känslor, för det är som sagt kvinnor som mest söker vård. Men det vore spännande om man kunde hitta vägar så att även män kunde få tillgång till sig själva genom att lära sig mer om sina känslor och fördjupa den kunskapen helt enkelt.