Transkribering av #61 Covidrehab - vad vet vi idag?

Ett drygt år in i coronapandemin står det allt mer klart att vissa drabbas av mycket långvariga följdsymtom. Malin Nygren-Bonnier är sjukgymnast och docent på Karolinska Institutet. Hon har ägnat en stor del av det gånga året åt att starta en multidisciplinär tvärprofessionell uppföljningsmottagning på Karolinska universitetssjukhuset för patienter som haft covid-19. I Medicinvetarna berättar hon om vad vi vet idag om rehabilitering för patienter som lever med långtidscovid.

Detta är en transkribering av den långa intervjun med Malin Nygren-Bonnier i avsnitt 61 av Karolinska Institutets podcast Medicinvetarna. 

Andreas Andersson: Vi har pratat med Malin Nygren-Bonnier som är docent i fysioterapi på institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle på Karolinska institutet. Hon är också anställd på Karolinska universitetssjukhuset. Hon forsknings- och utvecklingsansvarig på tema kvinnohälsa och hälsoprofessioner och hon har under det här pandemiåret varit med och byggt upp en tvärvetenskaplig och multidisciplinär uppföljningsmottagning för patienter som har vårdats på sjukhus covid-19 eller som har haft långvariga symtom.

Cecilia Odlind: Till att börja med undrar vi hur det senaste året har varit.

Malin Nygren-Bonnier: Ja, det här var ju ingenting man kunde förvänta sig för typ ett år sedan exakt utan det var ju precis då man började höra talas om att det var ett virus som fanns. Man kanske inte trodde att det skulle få de här effekterna i Sverige och i hela världen. Det började sprida sig i Sverige och vi fick patienter som blev svårt sjuka. Jag har en förenad anställning med Karolinska universitetssjukhuset så jag hur mycket kontakt där och är också FoU-ansvarig så då börjar man genast fundera. Vad kommer det här att innebära för oss fysioterapeuter och andra hälsoprofessioner efteråt? I och med att det var en sådan kris och det behövdes personal så gick jag också in och var inne och jobbade på en intensivvårdsavdelning och fick ju då se hur vilken behandling och vilken roll fysioterapeuten hade och har. Det var någonting man aldrig hade upplevt tidigare. Jag har sett svårt sjuka patienter men att se så många på en gång och i samma situation, att ligga djupt nedsövd med muskelavslappnande medel och ofta och intuberad som de var i våras så förstod jag tillsammans med mina andra kollegor att det här såklart skulle få effekter. Det har tidigare också funnits patienter som har legat på IVA som också har haft besvär efteråt och som man har behövt följa. Så det har ju funnits en post-IVA-mottagning och då började vi tänka: Är det något liknande vi borde göra med de här patienterna också? Det satte igång väldigt många tankar direkt. När det är en ny sjukdom behöver man lära under tiden man flyger eller vad man ska säga. När man inte vet något så måste man försöka ta reda på så mycket som möjligt i stunden.

Andreas Andersson: Hur tänker man som fysioterapeut i det läget med alla de här IVA-patienterna?

Malin Nygren-Bonnier: Då tänker man tillbaka på tidigare evidens som finns för hur patienter som har haft till exempel ARDS, alltså acute respiratory distress syndrome. De har också haft besvär som man har behövt följa och det har påverkat både lungor och när man ligger djupt nedsövd under en längre period så tappar man mycket muskelmassa och det brukar vara IVA-relaterad muskelsvaghet. Det tror jag man redan hade med sig. Alltid när man ska bygga ny kunskap så behöver man börja från det som vi redan vet. Sars och mers är exempel på tidigare sjukdomar som vi har lite erfarenhet om, även om det var betydligt färre som drabbades av det. Då börjar man tänka, som en fysioterapeut, att det är just vilka funktioner som vi drabbas av och hur det påverkar patienterna i livet, i arbete och när det gäller livskvalitet, såklart, på längre sikt.

Andreas Andersson: Vi kanske ska säga det också, som en tidsstämpel, att vi sitter och spelar in den 21 januari 2021. Vaccineringarna börjar dra igång och vissa riskgrupper har redan blivit vaccinerade men de flesta av oss har inte. Så ser verkligheten ut när vi sitter här och pratar. Du pratade om det här med att du var inne och jobbade i vården av covidpatienter ganska direkt. Hur skiljde sig första gången från andra vågen, våren mot hösten, om du jämför?

Malin Nygren-Bonnier: Jag fick gå in och bara jobbar extra men jag har också varit inne runt jul och nyår och det man märker var väl att patienterna är lite mer vakna. Man kanske inte heller har intuberat, alltså stoppat ner en slang i halsen, utan man kan också ha det vi kallar för noninvasiv ventilation, att man har en mask i stället och också att man jobbar med mycket syrgasflöden, så att man kanske kan förskjuta den här intuberingen eller kanske inte alls behöver den. Man kan liksom sätta in de åtgärderna lite tidigare så att när man kanske kommer till IVA så kanske man inte måste intuberas man kan avvakta. Vi vänder ju många patienter till bukläge när de var sövda för att man ser att ventilation och perfusion får bättre förutsättningar i det läget. Så det var liksom en avgörande behandling som också fysioterapeuterna ägnade en stor del i att utbilda personal och så, för det har vi jobbat med tidigare. Nu jobbar man kanske också mer med att få patienten själv att lägga sig och det gjorde vi även i våras. Men nu i mycket större utsträckning jobbar man med ett aktivt bukläge, att patienten själv lägger sig i ett framstupa sidoläge eller ett strikt bukläge.

Andreas Andersson: Men det måste varit en väldigt brant lärdomskurva under det senaste året?

Malin Nygren-Bonnier: Oja. Också att just den här öppenheten, att man har delat med sig av sina kunskaper. Vi startade faktiskt också en nationell plattform för fysioterapeuter om covid-19. Det var ju vi tillsammans med vårt förbund och andra sjukhus som tänkte att vi behöver samla allt på ett ställe. Redan i april tror jag det var så hade vi byggt upp en plattform. Hela Sverige har hjälpt till att inkomma med material så att vi kan sprida den kunskapen. Det var otroligt viktigt.

Andreas Andersson: Om vi leker med tanken och bortser från allt negativt det här har inneburit. Dels naturligtvis i form av lidande och dödsfall, men också massa människor som lider av isolering etcetera. Men ur ett strikt forskningsperspektiv så måste det här har varit en ganska unik erfarenhet i alla fall att få vara med om.

Malin Nygren-Bonnier: Att få vara med om en ny sjukdom som precis som du säger är hemsk att det över huvud taget har behövt hända, men man lär sig så mycket och att kunna sätta igång med forskning direkt. Det är ju väldigt intressant, om man ska uttrycka sig så, att få vara med om.

Andreas Andersson: Du är engagerad i en multidisciplinära och tvärvetenskaplig uppföljningsmottagning för patienter som haft långvariga symtom eller vårdats på sjukhus. Vilken är din roll?

Malin Nygren-Bonnier: Den kanske var mer aktiv i början i och med att vi hade bestämt att vi behövde göra den här uppföljningen och då började samarbeta med andra teman och funktioner på sjukhuset och då var jag väl med i den uppstarten både för att det är mitt forskningsområde men också för att jag leder det forskningsprojektet som vi inom hälsoprofessioner startade. Det var en mycket uppstart att få till de här testerna och undersökningarna av formulären som vi ville få till och att koordinera det med de andra professionerna. Det som vi kanske inte räknade med var att det kom en så stor andra våg så att de patienterna som har varit svårt sjuka nu under hösten kommer att komma och behöva sin uppföljning. En sak som också var ny som vi inte alls hade förväntat oss det var att vi började få remisser från primärvården men de som inte har varit på sjukhus.

Andreas Andersson: Men som upplevde de här långvariga symtomen?

Malin Nygren-Bonnier: Ja precis. Så det var en grupp som vi kanske inte hade förväntat oss att vi skulle se så mycket av men som vi då började se mer av. Vi kände att vi behövde, eller de läkare vi jobbar med att vi behöver ta in och se vad de har för besvär och då tänkte vi att vi gör exakt samma undersökningar och tester som vi har gjort med de som fått sjukhusvård.

Andreas Andersson: Ser ni några skillnader på de två grupperna?

Malin Nygren-Bonnier: Ja det gör vi väl på sätt att vis det är ju lite olika och de som har legat inne på sjukhus eller framför allt de som har varit på IVA. Det finns studier publicerade nu om att det kanske varit framför allt män kanske medelålder, runt 60, ofta om man har underliggande sjukdomar. Men de som vi får remisser på från primärvården är oftast kvinnor. Majoriteten kvinnor och lite lägre ålder eller om man ska ett spann från 25 till runt 50 och kanske inte några underliggande sjukdomar och varit ganska aktiva inom träning eller med ett jobb som kräver.

Andreas Andersson: Vad är det som är speciellt med långtidseffekter av just covid-19?

Malin Nygren-Bonnier: Fortfarande säger båda grupperna, både de som har fått sjukhusvård och de som vi kallar och för icke-sjukhusvårdade, att man kan ha kvarstående symtom som varierar i grad men också på flera organsystem. Jag själv, som då kanske mest har jobbat inom det vi kallar för andning/respiration, tänkte ju att det var mycket lungorna, och det är det, men det är också andra system i kroppen som hjärta, njurar och hjärnan och så vidare. Det kan man liksom inte förutse heller, eller det vet vi inte om vi genom forskning kommer att få svar på varför vissa fick de här symtomen. Den här gruppen som har varit icke-sjukhusvårdade har också kvarstående symtom. Men kanske mer att de fluktuerar, att de har kunnat tillta eller liksom att det har tillkommit symtom också efter längre tid. Men om man tittar på båda grupperna så kan man ändå se att man kan ha funktionsnedsättningar, att man har svagare muskulatur eller att man har något sänkt lungfunktion, och så vidare. Det kan man nog se i båda grupperna. Jag har nog svårt att säga säkert exakta skillnaden, men det varierar i båda grupperna. Vi har ju så klart patienter som har varit ganska svårt sjuka som kommer tillbaka och har återhämtat sig väldigt väl vilket vi såklart inte får glömma. Dock så är det ju de patienterna som har de kvarstående som blir vår utmaning att försöka ta reda på varför och hur vi kan ta hand om dem.

Andreas Andersson: När det gäller just långtidseffekter av covid-19 hur diagnostiserar ni det? Hur vet ni vem som är vem i det här patientmaterialet?

Malin Nygren-Bonnier: Vi har ju ett väldigt stort undersökningsbatteri liksom. Det är allt från läkare, fysioterapeut, psykolog, sjuksköterskor och de andra hälsoprofessioner som kan gå vidare med fördjupade bedömningar så att just fysioterapeuten testar till exempel ett gångtest när man ska gå så långt man kan på sex minuter och då mäter vi vad som händer med syresättningen och pulsen och det är då vi ofta upptäckt exempelvis att pulsen har varierat väldigt mycket eller att vissa fortfarande har en sänkt syresättning vid aktivitet. Det är där vi fångar upp och screenar patienten för vad man behöver utreda vidare. Till exempel man kanske behöver skicka vidare på olika röntgenundersökningar och det ingår också att vissa standardiserade men man kanske behöver utökade undersökningar. Sedan testar vi muskelstyrka som är generell med uppresningstest, testar handgreppsstyrka och spirometri, lungfunktionen är också viktig det är också det fysioterapeuter gör. Det har vi också sett att flera också har en sänkt lungfunktion i alla fall vid första återbesöket och det är ju det som vi får följa nu, om det kvarstår eller om man har återhämtat sig.

Andreas Andersson: Hur många av de som drabbas av covid-19 är det som upplever långtidseffekter?

Malin Nygren-Bonnier: Det är också en bra fråga. Det finns en del studier även från andra länder som visar på, jag tror att det handlar om några procent, Någon studie som visar två och någon som fem procent som då har kvarstående symtom eller att man har drabbats av covid att man då kan ha kvarstående ett tag. Det är också det vi inte vet. Det har inte ens gått ett år så att vad är kvarstående och vad är kroniskt är frågan. Innan när vi pratar om andra tillstånd och sjukdomar så börjar vi prata om kroniskt kanske efter sex månader. Det är ju egentligen där vi är nu så det är egentligen nu vi kanske kan börja se att det kommer studier. Det är ju otrolig utveckling av kunskap och artiklar som publiceras. Det görs olika sammanställningar hela tiden så vi får väl se lite vad det visar helt enkelt.

Andreas Andersson: Vi får se om ett år.

Malin Nygren-Bonnier:  Precis. Då kanske vi vet mer.

Andreas Andersson: Typiskt sett i alla fall av det ni vet hittills, vilka symtom är det som de flesta drabbas av när det gäller långtidskonsekvenser av covid-19?

Malin Nygren-Bonnier: Om jag skulle säga några är ju den här tröttheten eller fatigue som vi kallar det en. Den kan ju vara både fysisk och mental. En del pratar också om nån slags hjärndimma. Man känner sig liksom trött i att tänka helt enkelt och det kan bli svårt till exempel beroende på vilket jobb man har, att kunna återgå. Det är väl absolut vanligast men sedan är det ju fortfarande att man kan känna det här att man har något slags tryck över bröstet, ett band som spänner kan många beskriva det som. Också att man kände av den här erfarenheten som kan komma. Man kan ju fortfarande ha lite muskel- och ledvärk. Saker som man kanske har kunnat göra väldigt lätt eller det beror på vad man har haft för aktivitetsnivå tidigare med både fysiska aktivitet och jobb. Många upplever att det är ganska svårt att komma tillbaka fullt, man kanske börjar men att det tar lite längre tid.

Andreas Andersson: Finns det några fler symtom i detta som ni behöver se upp med och som man behöver se upp med?

Malin Nygren-Bonnier: Man kan ha en sänkt andningsmuskelstyrka, den inspiratoriska muskelstyrkan i andningsmusklerna och det är också någonting som man kanske kan träna. Vi har också olika tekniker som vi fysioterapeuter kan instruera om och så vidare som man tränar just vanlig träning fast för andningsmusklerna helt enkelt ungefär som man tränar styrketräning för benen så kan man träna träning andningsmusklerna.

Andreas Andersson: Hur går det till?

Malin Nygren-Bonnier: Man har ett motstånd som man andas in mot och får ha en viss procent av sitt max, precis som man räknar ut med vanlig styrketräning och så kanske man tänker att du ska göra 30 gånger två sådana här inandningar, kanske varje dag till och med. Så får man mäta och öka upp träningsmängden som vid vanlig träning.

Andreas Andersson: Lite som att blåsa upp en riktigt motvillig ballong fast tvärtom?

Malin Nygren-Bonnier: Precis, du känner motståndet i den här. Det finns olika träningsapparater som man kan använda för att få till den inspiratoriska muskelträningen. Det kan vara en grej men då får man också ha råd och gå igenom det nogsamt och vara utredd ordentligt.

Andreas Andersson: Finns det fler symtom som förtjänar att nämnas?

Malin Nygren-Bonnier: Lukt- och smakbortfall är det flera som drabbas av och är ett väldigt vanligt symtom tillsammans med de andra som fatigue och så vidare.

Andreas Andersson: Är det extra jobbet för den här gruppen som du pratade om tidigare, de här något yngre kvinnorna som inte har sjukhusvårdats och som varit ganska fysiskt aktiva? Här kommer mina fördomar men den här genomsnittliga manliga IVA-patienten, som kanske har diabetes typ två och kanske dras med övervikt. Jag får inte för mig att det i första hand är Vasaloppsåkare i den gruppen medan däremot de här kvinnorna som drabbas kanske faktiskt är just Vasaloppsåkare före detta och plötsligt orkar de ingenting. Det måste vara värre för dem på något sätt.

Malin Nygren-Bonnier: Ja, det är precis det när vi pratar om livskvalitet, för det är väldigt individuellt vad man själv skattar som viktigt. Det är nog väldigt frustrerande. Det jag tror man upplever där är att man själv försöker ta sig tillbaka till det man har gjort tidigare och så sätter man igång kanske och tränar på egen hand och så kommer de här bakslagen. Det tror jag kan vara ganska frustrerande, att man vill så gärna och man mår ju bra av det annars. Då vill man ju fortsätta med det. Eller just att man är i arbetsför ålder och det kanske även de som varit på IVA är. Att inte riktigt kunna fungera som man har gjort tidigare. För dem som har kvarstående problem är det säkert väldigt jobbigt och besvärande såklart.

Andreas Andersson: Kan det i sig utlösa psykologiska problem och konsekvenser?

Malin Nygren-Bonnier: Efter man har gått igenom något sådant här, oavsett om varit på sjukhus eller inte påverkar det ens liv. Det är normala reaktioner att man kan bli nedstämd och så vidare. När vi pratar med våra psykologer så är det någonting som man försöker bekräfta att det är helt okej att man känner såhär för att det vore nästan konstigt om man inte reagerade. Däremot får man ju följas och det är ju det vi kan göra med olika frågeformulär och sådär som vi gör i kliniken. Man får ringa in om det börjar bli större svårigheter för patienten för då behöver man ju fånga upp det och verkligen behandla kanske på det sätt man kan. Det kan ju finnas även de som har posttraumatiskt stressyndrom efteråt.

Andreas Andersson: Många i gruppen yngre kvinnor, utan tidigare underliggande riskfaktorer, verkar drabbas av POTS. Vad står förkortningen för?

Malin Nygren-Bonnier: Det står för posturalt ortostatiskt takykardisyndrom.

Andreas Andersson: Men hur kommer det sig då, tror man, att många yngre kvinnor drabbas av detta?

Malin Nygren-Bonnier: Det stämmer liksom att det är kvinnor och kanske lite yngre. Sedan vet jag inte hur vi ska definiera många heller, men just när de remitteras till oss, vi har en mer högspecialiserad nivå så att det är klart att när man inte vet riktigt hur man ska utreda dem, om de nu har sökt hjälp någon annanstans, så är det viktigt att man gör hela den här utredningen. Det är någon slags påverkan på det autonoma nervsystemet alltså någon slags autoimmunitet som påverkar både hjärtklappning med ökad puls så att det blir väldigt stora pulsvariationer. Bara från att resa sig så kan det bli en jättepulsstegring som inte är normal. De känner ju också den här väldiga tröttheten fatiguen, det är också typiskt. De kan också uppleva obehagskänslor i bröstkorgen och det finns också ett symtomspektrum där det gäller POTS. Men det vanligaste är ju att man gör något slags tilttest kallar vi det för när vi kollar puls- och blodtryck, hur det påverkas. Det är då man kan ställa diagnoser. Det är många man misstänker sedan kanske inte alla får själva diagnosen men man kan ju också ha liknande symtom som ju såklart också besvärande. Man blir väldigt yr man har svårt att vara i upprätt läge och det är det som blir utmaningen sen då man ska träna de här patienterna.

Andreas Andersson: Tidigare innan covid, vilka var det då som kunde få den här diagnosen?

Malin Nygren-Bonnier: Tidigare var det ju just att det kunde utlösas av virusinfektioner. Som sagt jag hade inte hört talas om detta innan det här kom. Det här är ett nytt område, även om det finns många forskare här även i Sverige som har tittat närmare på det tidigare.

Andreas Andersson: Vad finns det att göra för den gruppen som får den här diagnosen och som har en diagnos som är väldigt snarlik?

Malin Nygren-Bonnier: Det finns ju vissa rekommendationer och det är också tidiga studier, det här med salt- och vätskeintag och till exempel kompressionsstrumpor, sova med höjt huvud. När det gäller träning så finns det en del studier och det handlar ofta om att man behöver börja träna i liggande position svettig, det är det man tolererar. Men att det ändå är någon slags aerob träning, att det är vanliga övningar, som vi alla människor kan ha gjort någon gång men som man då behöver göra i liggande. Till exempel liggande cykling och så vidare. Det krävs ofta en ganska lång period av det och att man framför allt i början kan se bakslag av att börja. Då behöver man ha den här balansen, hur mycket man kan ändå fortsätta och hur man kan stegra den här träningen och förhoppningsvis då att man initialt kanske ändå blir lite sämre att man ändå kommer upp på den nivån som man kan fortsätta med träningen och sen såklart fortsätta är sittande och sedan ha en vanlig träning. Det vet vi inte så mycket om än så det är väl det vi behöver ta reda på och forska om mer även om det finns en del studier sen tidigare.

Andreas Andersson: Du var ju inne lite på det här men mer generellt om vi breddar blicken när det gäller även andra patienter som kanske inte just POTS men som har de här långtidssymtomen. Vad finns det speciella utmaningar, så att säga, ur en fysioterapeutisk synvinkel med just den här patientgruppen?

Malin Nygren-Bonnier: Det har nog varit just det här att även de som inte har POTS kan få bakslag ändå i och med att de har den här tröttheten. Oavsett POTS eller inte så kan man då uppleva att man försöker träna på men att man ibland får de här bakslagen som gör att man tappar lite modet. Därför är det viktigt att man får rätt råd och lägger sig på en lagom intensitet så att man inte drar på för mycket. Det finns en del artiklar också gällande till exempel för idrottare eller motionärer hur man tar sig tillbaka till fysisk aktivitet och då är det just det att kroppen måste få återhämta sig efter att man har haft en infektion eller sjukdom. Man kanske initialt behöver ligga lite lägre liksom nästan under måttligt, alltså på en lätt nivå för att successivt trappa upp. Man behöver vara utredda, liksom ser något där som det här med tryck över bröstet med pulsslag känner man att hjärtat ska vara utrett ordentligt så att man inte förvärrar någonting. Jag tror att det är osäkerheten. Vid andra sjukdomar som vi kan otroligt mycket mer om så vet man hur man kan gå på och så vidare. Här behöver vi lära oss medans vi bygger.

Andreas Andersson: Det har ju ibland framförts, inte minst medialt, att den här gruppen råkar illa ut därför att man bara får sjukersättning i sex månader i allmänhet och sedan så ställs det andra krav. Är patienterna ifrågasatta?

Malin Nygren-Bonnier: Jag tror i början visste man kanske inte så mycket om det och då vet man kanske inte alltid heller vad det är man möter. Men jag tror att ju snabbare kunskapsutvecklingen sker så kommer ju fler också bli tagna på allvar. Det är väl vissa såklart som upplever att man kanske inte har fått den hjälp man behöver men det beror väl mer på att man inte kan så mycket ännu och vet vad man ska göra. Jag tror att det är därför det blir så otroligt viktigt när man kan med resultat från forskning och evidens verkligen veta hur man ska både utreda och sedan behandla patienterna. Så att en del, absolut. Det blir ju också en massa osäkerhet för patienten att inte veta. Just för att ingen annan har svar heller.

Andreas Andersson: Du forskar själv, när du inte är helt insvept och uppslukad av covid-19 och sådär, om interventioner vid nedsatt lungfunktion. Vad kan det handla om för någonting?

Malin Nygren-Bonnier: Då tänker man egentligen alla sjukdomar och skador som kan påverka lungfunktionen så det kan ju vara allt från de sjukdomar som finns som kol, astma, cystisk fibros och så vidare. Sedan kan det också vara när du opereras till exempel. Då påverkas lungfunktionen när man är sövd och att man faktiskt kanske är i närheten av lungor och opererar. Då forskar vi väldigt mycket om både vad man kan göra innan operationen för att förbättra patientens funktion och hur tidigt kan man komma upp efter en operation. Är det möjligt att komma upp inom två timmar för att förbättra syresättningen och så vidare? Hur ska vi stimulera patienterna till att fortsätta till exempel om man kommer på en vårdavdelning att börja röra sig mer, att gå i korridoren? Har vi verktyg till det? Sedan kanske man fortsättningsvis behöver träna i primärvården. Hur får vi till hela den här kedjan? Det kan man säga är flera olika forskningsprojekt som är det som jag jobbar med. Också andra sjukdomar som neuromuskulära sjukdomar till exempel, som ALS, kan också påverka andningen på ett annat sätt och då kan det vara andra interventioner som man behöver. Någonting som kallas för hostmaskin till exempel, hur man kan använda det för att få bort slem och så vidare.

Andreas Andersson: Hostmaskin tror jag aldrig jag har hört talas om, vad är det?

Malin Nygren-Bonnier: Mechanical insufflation-exsufflation. Man kan säga att det är som en slags slemsugare med en maskin som ger ett högt positivt trycker in så att man öppnar upp och sedan blir det växlande till ett snabbt negativt tryck som då är tanken att man ska suga ut slammet.

Andreas Andersson: Okej, så man liksom blåser upp och suger?

Malin Nygren-Bonnier: Det är ju framför allt för patienter som inte kan hosta själva, som inte har kraften. Om man tänker en patient i ett senare stadie av kanske ALS, MS eller ryggmärgsskadade med en hög skada kan kanske behöva det. Det finns ju även de som är trötta, till exempel de på IVA, kanske inte just covid, för det är mycket med spridning men man använder den. Man får helt enkelt göra en bedömning, det är det som är det viktiga i alla sådana här delar, att man gör en individuell bedömning. Vad behöver patienten? Räcker den här interventionen eller behöver jag stegra den? Så det är hela tiden att utvärdera och göra nya bedömningar.

Andreas Andersson: Generellt och kanske inte när man kommer direkt färsk från IVA, men senare, är ju en framgångsfaktor för att fysioterapin ska lyckas är att patienten är tillräckligt motiverad. Hur jobbar ni med det?

Malin Nygren-Bonnier: Ja det är en bra fråga. Man kan säga att vi behöver använda oss av sådana tekniker, om man tänker på beteendemedicin och så vidare, hur man jobbar med motiverande samtal men man måste utgå från patienten eller individen, vad den har för önskat mål eller önskad kapacitet man vill uppnå. Och så bör man sätta upp kanske först kortsiktiga mål och så att man känner att man uppnår något. Har man för stora mål kanske patienten själv har svårt att se det då kanske man helt tappar sugen. Att sätta upp mål på vägen gör ju att man blir motiverad och att man ser att man klarar av det. Att man på något sätt får något eller en belöning. Det är ju motiverande faktor att få återkoppling och lite push hela tiden att man är på rätt väg, att man själv ser att det går bra. Alla har väl i telefonerna olika stegräknare så man själv kan se att man har uppnått olika mål. Det finns massa olika tekniker som vi kan använda och mycket kommer också digitalt. Vi kan använda olika saker till det. Man jobbar med beteende helt enkelt.

Andreas Andersson: Vi bad ju våra kära lyssnare att höra av er med frågor på Instagram inför den här intervjun och det var ju ett antal som gjorde det. Tror att det är ett engagerande ämne. Här till exempel har vi fått en fråga: Vet man på ett ungefär hur vanligt det är att drabbas av långtidseffekter av covid-19, exempelvis ansträngningsastma (även för patienter som varit sjuka länge men inte vårdats på IVA)? Och finns det tips hur man hanterar detta på ett bra sätt i relation till träning?

Malin Nygren-Bonnier: Vi vet inte riktigt om det här som kallas ansträngningsastma men däremot att man upplever symtom efteråt med att man har problem med andningen eller att man upplever en ökad andfåddhet. Så det vågar inte riktigt svara på. Sedan är det alltid viktigt i relation till träning och så att man hela tiden ser till att man känner att man har, om nu den här personen har fått till exempel medicin att man har optimalt medicinerat. Är man osäker så är det väl väldigt bra om man kontaktar en fysioterapeut och får lite råd om träning. Det är ju inte farligt att röra på sig men man kanske behöver lite tips om hur hårt man ska ta i och hitta lite skattningsskalor som man kan gå efter.

Andreas Andersson: Om man som jag är gammal barnastmatiker så vet man ganska precis när man behöver ta lite luftrörsvidgande och sedan vara rätt trygg i det. Men om man inte är van med de här symtomen och plötsligt drabbas så kan det vara ganska obehagligt kanske?

Malin Nygren-Bonnier: Om man inte är van vid det så är det ju då viktigt att man kanske får träna hos någon fysioterapeut och pröva sig fram och säga att man får bli andfådd men om man börjar uppleva det vi kallar får obstruktiva besvär då måste man antingen ta sin medicin eller så behöver man kanske pausa. Här kanske vi har andra tips och råd gällande att man behöver längre uppvärmning som är mer providerad så man inte går rakt på och börjar springa, utan man kanske behöver lite längre uppvärmning och även lite längre nedvarvning.

Andreas Andersson: Och kanske att man rent av får finna sig i att man får ägna sig åt något mindre intensiv träning i framtiden, eller?

Malin Nygren-Bonnier: Nej, forskning har visat att man kan träna ganska högintensivt och man har astma också bara man optimalt medicinerar.

Andreas Andersson: Här kommer en fråga till. Så bra ämne. Tack, tack. En självklar fråga kommer här kanske: men vet vi mer nu om huruvida långvariga symtom beror på inflammation autoimmunitet eller virus som ligger kvar latent? Och följdfrågan: Hur kan man resonera kring vaccination mot covid-19 om man har drabbats av långvariga symtom och covid?

Malin Nygren-Bonnier: Det är bra frågor som jag inte tror att vi i dagsläget har något svar på. Det är väl det vi försöker ta reda på, vad det faktiskt kan bero på. Det finns ju flera olika teorier och några av dem du nämnde är ju det som man faktiskt försöker ta reda på.

Andreas Andersson: Kanske också får hänföras till kategorin frågor som vi får ta upp vid uppföljningsavsnittet om ett år. Vi träffas och pratar om det här igen. Nästa fråga: Hur lång tid efter covid kan hjärntröttheten komma?

Malin Nygren-Bonnier: Ja, det är väldigt varierande. Det kan komma ganska direkt, till att det faktiskt kan dröja ett tag. Det är många av dem som har haft långtids eller fått långtidssymtom som kan beskriva att de har milda symtom och sedan blir de ganska bra ett tag. Och sedan kommer det lite senare och det vågar jag inte riktigt heller säga. Den tidslinjen, men från att det kan komma ganska direkt till att det kan dröja några veckor absolut.

Andreas Andersson: Intressant. Hur kan en tänka med dosering/återgång till träning när det finns postcovidsymtom såsom hjärtklappning och snabb uttröttning?

Malin Nygren-Bonnier: Det är väl just det här med hjärtklappning att det är viktigt att man har koll på att man kanske faktiskt behöver kolla upp det där, så att inte hjärtat är påverkat på något annat sätt. Annars är det ju viktigt att man har koll på pulsen när man försöker träna och man kanske börjar på en lägre intensitet. Det här med att hellre göra det i provision, att man startar på lätt. Du kan använda den här borgskalan som finns med ansträngningen 6-20 är väl den vanligaste. Om man tänker sig lättare, att man lägger sig mellan 6 och 20 på kanske runt elva. Sedan kanske just direkt efter infektionen att man kan gå på moderat, runt 13, när man har kommit en bit på vägen. Men att man liksom inte sätter för höga mål utan hellre lite lägre, så att man får chans så också utvärdera längs vägen.

Andreas Andersson: Vad är borgskalan?

Malin Nygren-Bonnier: Det är en skala som används mycket när man gör olika tester. Jag tror många som har gjort arbetsprov och även när man ska träna på rätt nivå. Det finns både att man kan skatta ansträngning på borgs RPE och på borgs CR-10 så finns det symtom. Just andfåddheten och den är noll till tio, så då kan man skatta lätt, måttlig eller mycket stark andfåddhet eller hur trött man känner sig i benen till exempel.

Andreas Andersson: Till sist: Om du fick plocka en fråga, någonting som du själv har fascinerats av kring allt det här och som du verkligen är nyfiken på, vilken är den frågan som du mest av allt skulle vilja ha svaret på?

Malin Nygren-Bonnier: Varför det drabbar alla så olika. Alltså att det finns den här jättebreda symtombilden och att det påverkar så många olika organsystem. Det hoppas jag vi får veta, vad det beror på. Kan man få predicera vilka som drabbas så man kan veta det kanske i något annat sammanhang så skulle det vara väldigt spännande. Givetvis vill jag som jobbar mycket med träning också veta vad är det bästa för de här patienterna, kan vi tänka som vi brukar eller behöver vi justera lite?